叶酸发放登记表
叶酸发放进出表
0.4mg*31s
(600盒/件)
件
叶酸片
(斯利安)
北京北大药业有限公司
0.4mg*31s
(600盒/件)
件
叶酸片
(斯利安)
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叶酸发放进出表
收货单位:厦门市集美区妇幼保健院
品名
生产企业
规格
单位
入库数量
出库数量
签名
时间
备注
叶酸片
(斯利安)
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(斯利安)
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件Hale Waihona Puke 叶酸片(斯利安)北京北大药业有限公司
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叶酸片
(斯利安)
育龄妇女叶酸发放及随访登记表 (1)
随访
时间
是否
服完
随访者
第1瓶
第2瓶
第3瓶
第4瓶
第5瓶
第6瓶
随访婴儿结局
本次分娩时间：年月日随访时间：年月日
婴儿情况：性别：①男②女
是否有出生缺陷：①有（名称：_____）②无
随访者单位
育龄妇女叶酸发放及随访登记表
姓名年龄家庭住址省县乡村
是否结婚：①否②是（结婚时间：年月日）
既往妊娠生育史：①死胎例
②自然流产例
③出生缺陷儿例（出生缺陷名：）
是否怀孕：①否（计划怀孕时间：年月）
②是（末次月经时间：年月日）
育龄妇女叶酸发放及随访登记卡
叶酸Leabharlann 发放登记随访登记发放
时间
是否
怀孕
孕周
（周）
领取人
育龄妇女叶酸发放及随访登记表
附件1
育龄妇女叶酸发放及随访登记表
姓名年龄家庭住址省县乡村是否结婚：①否②是（结婚时间：年月日）
既往妊娠生育史：①死胎例
②自然流产例
③出生缺陷儿例（出生缺陷名：）是否怀孕：①否（计划怀孕时间：年月）
②是（末次月经时间：年月日）
是否签订知情同意书①是②否
育龄妇女叶酸发放及随访登记卡
随访婴儿结局
本次分娩时间：年月日随访时间：年月日婴儿情况：性别：①男②女
是否有出生缺陷：①有（名称：）②无
随访者单位
附件2 年季度育龄妇女服用叶酸统计表发放单位名称发放员：
注：此表由医疗保健机构和计划生育服务服务机构留存。
2
附件3
项目县叶酸及婴儿基本信息统计表
项目县：报告时间：年
填表人：填表时间：单位负责人：。
叶酸表样
附件1 西安市增补叶酸预防神经管缺陷药品出入库登记表（县、乡级）单位：此表适用单位：区（县）级妇幼保健机构、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。
附件2 西安市增补叶酸预防神经管缺陷药品入库与发放登记表（村、站级，助产机构）单位：此表适用单位：村卫生室、社区卫生服务站。
附件3 西安市待孕（含新婚）妇女花名册（社区卫生服务站或村卫生室使用）（年10月1日---- 年9月30日）附件4 西安市叶酸服用与随访信息登记表2、叶酸服用情况随访记录：登记日期、领药日期、始服日期和末次月经时间如实填写，剩下项目划√表示相应项目已完成。
如出现既有本单位领药又有其他途径领药者，需在本单位、医疗机构、自购药品下方注明领取瓶数。
3、高危因素：如是高危待孕妇女或孕妇，应填写具体情形，如：既往生育过出生缺陷患儿或服用抗癫痫药物。
高危转归需及时进行登记。
附表5：自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书（试用）通过与实施者认真地交流和讨论，我知道神经管缺陷是指主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出一类畸形，是我国最常见的出生缺陷之一，危害严重，是造成孕妇流产、死胎、死产的重要原因之一，也是造成婴幼儿和患者终身残疾的主要原因之一。
国内外研究发现孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因之一。
育龄妇女如果从怀孕前三个月至怀孕后头三个月服用小剂量叶酸（0.4毫克/天），可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。
本次是我国政府为项目县所有育龄待孕妇女免费提供小剂量叶酸，目的在于通过实施这一适宜干预措施，可以有效地降低神经管缺陷的发生率。
我已知道叶酸片预防神经管缺陷的服用方法是：待孕妇女在怀孕前3个月开始至怀孕后前3个月内，一般待孕妇女应每天服用一次小剂量叶酸片，每次服用一片（0.4毫克/片）。
高危孕产妇服用叶酸片的量为每天4毫克。
我也知道，导致神经管缺陷发生的原因是多种的，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。
同时我也知道，服用叶酸片可能存在的不良反应，偶见过敏反应。
南昌县增补叶酸项目叶酸发放情况登记表
4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。
”5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
南昌县增补叶酸项目叶酸发放情况登记表2.老人们都笑了，自巨石上起身。
而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。
4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。
”5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”2.老人们都笑了，自巨石上起身。
而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。
叶酸发放登记表
叶酸发放登记表
（此表供区、乡两级发放叶酸时使用）
农村妇女免费增补叶酸知情同意书
国内外研究发现孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因之一。
育龄妇女如果从怀孕前三个月至怀孕后头三个月服用小剂量叶酸（0.4毫克/天），可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。
导致神经管缺陷发生的原因是多种的，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。
同时，服用叶酸片也可能存在一些不良反应，偶见过敏反应。
有些妇女长期服用叶酸后可出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。
如果您是准备怀孕的农村妇女，愿意参加本次服药，请在本知情同意书上签名。
如果本次服药后尚未妊娠，请在医生指导下自购药继续服用。
本次服药要持续六个月，我们将竭诚为您提供服务，并对您的个人信息给予保密。
我已了解预防神经管缺陷的有关知识、方法和服用小剂量叶酸片的注意事项等。
同意参加服药。
签名:
日期:
武汉市农村妇女增补叶酸发放随访登记册
填报单位：
备注：高危是指既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药的待孕妇女；规律服药是指连续服药6个月，累计漏服时间不超过2周。
填表人：审表人：填表日期：
武汉市农村妇女增补叶酸项目季报表
年季度
备注：1.服药情况填报发放公共卫生服务卡半年后的情况;高危妇女是指既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药的待孕妇女;规律服药是指连续用药6个月，累计漏服时间不超过2周。
2.此报表为季度报表，按照妇幼卫生信息报告制度上报逐级上报至市项目办。
（联系电话：82433172，82433127。
邮箱：whfyxmb@）
填表人：审表人：。
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附件1
叶酸发放登记表
（此表供区、乡两级发放叶酸时使用）
附件2
农村妇女免费增补叶酸知情同意书
国内外研究发现孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因之一。
育龄妇女如果从怀孕前三个月至怀孕后头三个月服用小剂量叶酸（0.4毫克/天），可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。
导致神经管缺陷发生的原因是多种的，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。
同时，服用叶酸片也可能存在一些不良反应，偶见过敏反应。
有些妇女长期服用叶酸后可出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。
如果您是准备怀孕的农村妇女，愿意参加本次服药，请在本知情同意书上签名。
如果本次服药后尚未妊娠，请在医生指导下自购药继续服用。
本次服药要持续六个月，我们将竭诚为您提供服务，并对您的个人信息给予保密。
我已了解预防神经管缺陷的有关知识、方法和服用小剂量叶酸片的注意事项等。
同意参加服药。
签名:
日期:
附件3
武汉市农村妇女增补叶酸发放随访登记册
备注：高危是指既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药的待孕妇女；规律服药是指连续服药6个月，累计漏服时间不超过2周。
填报单位：
填表人：审表人：填表日期：
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武汉市农村妇女增补叶酸项目季报表
年季度
填报单位：
备注：1.服药情况填报发放公共卫生服务卡半年后的情况;高危妇女是指既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药的待孕妇女;规律服药是指连续用药6个月，累计漏服时间不超过2周。
2.此报表为季度报表，按照妇幼卫生信息报告制度上报逐级上报至市项目办。
（联系电话：82433172，82433127。
邮箱：whfyxmb@）
填表人：审表人：。