育龄妇女叶酸发放及随访登记表

合集下载

育龄妇女叶酸发放及随访登记表

附件1
育龄妇女叶酸发放及随访登记表
姓名年龄家庭住址省县乡村是否结婚：①否②是（结婚时间：年月日）
既往妊娠生育史：①死胎例
②自然流产例
③出生缺陷儿例（出生缺陷名：）是否怀孕：①否（计划怀孕时间：年月）
②是（末次月经时间：年月日）
是否签订知情同意书①是②否
育龄妇女叶酸发放及随访登记卡
随访婴儿结局
本次分娩时间：年月日随访时间：年月日婴儿情况：性别：①男②女
是否有出生缺陷：①有（名称：）②无
随访者单位
附件2 年季度育龄妇女服用叶酸统计表发放单位名称发放员：
注：此表由医疗保健机构和计划生育服务服务机构留存。

2
附件3
项目县叶酸及婴儿基本信息统计表
项目县：报告时间：年
填表人：填表时间：单位负责人：。

叶酸表样

附件1 西安市增补叶酸预防神经管缺陷药品出入库登记表（县、乡级）单位：此表适用单位：区（县）级妇幼保健机构、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。

附件2 西安市增补叶酸预防神经管缺陷药品入库与发放登记表（村、站级，助产机构）单位：此表适用单位：村卫生室、社区卫生服务站。

附件3 西安市待孕（含新婚）妇女花名册（社区卫生服务站或村卫生室使用）（年10月1日---- 年9月30日）附件4 西安市叶酸服用与随访信息登记表2、叶酸服用情况随访记录：登记日期、领药日期、始服日期和末次月经时间如实填写，剩下项目划√表示相应项目已完成。

如出现既有本单位领药又有其他途径领药者，需在本单位、医疗机构、自购药品下方注明领取瓶数。

3、高危因素：如是高危待孕妇女或孕妇，应填写具体情形，如：既往生育过出生缺陷患儿或服用抗癫痫药物。

高危转归需及时进行登记。

附表5：自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书（试用）通过与实施者认真地交流和讨论，我知道神经管缺陷是指主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出一类畸形，是我国最常见的出生缺陷之一，危害严重，是造成孕妇流产、死胎、死产的重要原因之一，也是造成婴幼儿和患者终身残疾的主要原因之一。

国内外研究发现孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因之一。

育龄妇女如果从怀孕前三个月至怀孕后头三个月服用小剂量叶酸（0.4毫克/天），可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。

本次是我国政府为项目县所有育龄待孕妇女免费提供小剂量叶酸，目的在于通过实施这一适宜干预措施，可以有效地降低神经管缺陷的发生率。

我已知道叶酸片预防神经管缺陷的服用方法是：待孕妇女在怀孕前3个月开始至怀孕后前3个月内，一般待孕妇女应每天服用一次小剂量叶酸片，每次服用一片（0.4毫克/片）。

高危孕产妇服用叶酸片的量为每天4毫克。

我也知道，导致神经管缺陷发生的原因是多种的，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。

同时我也知道，服用叶酸片可能存在的不良反应，偶见过敏反应。

增补叶酸预防神经管缺陷项目

我已知道叶酸片预防神经管缺陷的服用方法是：待孕妇女在怀孕前3个月开始至怀孕后前3个月内，一般待孕妇女应每天服用一次小剂量叶酸片，每次服用一片（0.4毫克/片）。高危孕产妇服用叶酸片的量为每天4毫克。
我也知道，导致神经管缺陷发生的原因是多种的，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。同时我也知道，服用叶酸片可能存在的不良反应，偶见过敏反应。有些妇女长期服用叶酸后可出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。
（2）叶酸月报表（3）叶酸季报表
镇安县妇幼保健院
镇安县妇幼保健院
镇安县妇幼保健院
镇安县妇幼保健院
镇安县妇幼保健院
镇安县妇幼保健院
增补叶酸项目季度统计表填表说明一、指标解释
1．死胎和死产数：其中，死胎数指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上）的胎儿在宫内死亡的例数。（不含因计划生育要求的引产所致的死胎数。）；死产数指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上）的胎儿在分娩过程中死亡的例数。（不含因计划生育要求的引产所致的死产数。）。数据来源于《围产儿及5岁以下儿童死亡登记册》。 2．神经管缺陷数：本季度收集诊断的神经管缺陷数。数据来源于《孕产妇健康管理登记册》。 6．新增应服用人数：本季度新增的准备怀孕的妇女人数。数据来源于《待孕（含新婚）妇女花名册》及《孕产妇健康管理登记册》。
镇安县妇幼保健院
（二）表册使用
1、村卫生室(社区卫生服务站)
（1）待孕（含新婚）妇女花名册
（2）增补叶酸预防神经管缺陷药品领取与人群发放登记表
（3）叶酸服用与随访信息登记表
（4）叶酸月报表（5）叶酸服用知情同意书。
2、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)

叶酸发放知情同意书

附件1自愿接受服用叶酸预防神经管缺陷知情同意书通过与实施者认真地交流和讨论，我知道神经管缺陷是指主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出一类畸形，是我国最常见的出生缺陷之一，危害严重，是造成孕妇流产、死胎、死产的重要原因之一，也是造成婴幼儿和患者终身残疾的主要原因之一。

国内外研究结果表明，孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因。

妇女如果从怀孕前至怀孕早期服用小剂量叶酸（水溶性B族维生素），育龄妇女如果从怀孕前3个月至怀孕后的头3个月服用小剂量叶酸（0.4mg/天），可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。

国家和省政府为全省所有农村待孕妇女免费提供小剂量叶酸，其目的在于通过实施这一干预措施，有效降低神经管缺陷的发生率。

我知道小剂量叶酸片预防神经管缺陷的服用方法是：在怀孕前3个月开始至怀孕后前3个月内，每天服用一次小剂量叶酸片，每次服用一片（0.4毫克/片）。

高危待孕妇女（既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者）每天服用4毫克。

我也知道，导致神经管缺陷的原因较多，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。

同时，服用叶酸片可能存在不良反应，如过敏反应，有些妇女长期服用叶酸后可能出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。

我理解政府为老百姓做的这一实事，我是在自愿的基础上参加的，如果由于种种原因停止服用叶酸片，不会受到任何歧视和报复，也不会影响我的医疗待遇和权益。

我已仔细阅读以上有关说明，我已了解和知晓出生缺陷的有关知识以及预防神经管缺陷的方法和服用小剂量叶酸片的注意事项等。

我自愿接受服用小剂量叶酸片预防神经管缺陷。

实施者签名：服用者签名：日期：年月日日期：年月日附件 2井冈山市育龄妇女叶酸发放及随访登记表姓名年龄岁家庭住址联系电话是否结婚：①否②是（结婚时间：年月日）既往妊娠生育史：①死胎例②自然流产例③出生缺陷儿例（出生缺陷名称：）是否怀孕：①否（计划怀孕时间：年月）②是（末次月经时间：年月日）育龄妇女叶酸发放及随访登记卡本次分娩时间：年月日随访时间：年月日婴儿情况：性别：①男②女是否有出生缺陷：①有（名称：）②无填表说明：1．育龄妇女叶酸发放及随访登记表，用于记录本村（社区）待孕妇女服用叶酸的情况。

叶酸药品管理制度

荣县增补叶酸预防神
经管缺陷项目药品管理制度
一、要设立专人,负责项目叶酸的验收、管理、发放和保存工作.
二、医院收到药物后要仔细核对验收、若发现数量不符或包装破损等问题应在收到日起两个工作日向上一
级发放部门汇报并保留相关证据。

尽快查清原因加以解决。

三、叶酸出库要本着先入先出的原则，确保药物有效期、杜绝发放过期药物现象发生。

四、储存叶酸的库房不得堆放其他杂物或可能对叶酸产生污染的试剂、药物等，确保服用者的用药安全。

五、严格按照药品的储存要求执行，储存库房要有药品架,药物摆放整齐并经常开窗透风，掌握控制药库湿、温度、保证药库安全,防炎防盗，杜绝受潮霉变和丢失现象发生.
荣县增补叶酸预防神经管
缺陷项目高危待孕妇女管理制度
一、高危待孕妇女是指准备怀孕的妇女中，既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癲痫药者。

各级叶酸发放管理人员要根据以往管理记录和深入调查按规定确定出高危人群。

二、有关单位根据村级上报信息和管理记录，召集高危人群集中进行面对面培训和宣传教育，使她们深入了解补服叶酸的意义和优生的相关知识,自觉做到在孕前三个月和孕后三个月按要求全程服用叶酸。

三、负责发放的医务人员按毎人每天服用4毫克剂量每月发给高危待孕妇女；发放下一个月时检查上一个月叶酸的服用情况,确保她们按时按量准确服用。

四、每个服用叶酸的妇女都要填写“育龄妇女叶酸发放及随访“登记表",签定知情同意书。

村级妇幼保健和增补叶酸督导记录表

10
增补叶酸
掌握本村服务对象，合理发放，并认真填写发放登记本。服务对象情况不明扣2分，发放不合理扣2分，登记本填写一例不完整扣1分，扣完为止。
10
叶酸发放登记、随访记录是否真实完整，否扣1分。是否完成叶酸随访工作，否扣0.5分,。是否签订知情同意书，否扣0.5分
20
宣传教育：每半年至少开展一次面向本村目标人群的宣传活动。查看宣传资料，资料不完整不规范扣1分。
10
是否进行产后访视和新生儿访视工作，否扣5分。访视内容和次数是否按要求，否扣1分。访视记录填写是否完整规范，否扣1分。有无造假（电话访问至少3份），有本项不得分，并记入不良执业计分2分。
20
是否清楚本村妇幼基本情况：当前现有孕妇人数，建档人数，产妇人数，产后访视1次人数，产后访视2次人数，纯母乳喂养人数，母乳喂养人数，人工喂养人数，7岁以下儿童人数，5岁以下儿童人数，3岁以下儿童人数，0—4岁儿童死亡人数，育龄妇女死亡人数。一项不清楚扣2分。
上次发现问题整改情况
对上次发现问题没有按时整改，本项不得分，并记入不良执业计分1分。对上次发现问题没有整改到位，扣5分。
合计
村级妇幼保健和增补叶酸督导记录表
村卫生室督导人员签字：20年月日
项目
督导内容
分值
得分
不良执业计分
妇幼保健管理
是否有专兼职人员负责孕产妇及儿童保健服务工作，否扣1分。是否知道当前基本公是否统一使用村级妇幼保健各种登记表，否扣1分。表格内容填写是否规范完整，否扣1分。与乡级在资料内容是否一致，否扣2分。有无报表存根，无扣1分。是否进行整理归档，否扣1分。
20
对服务对象进行随访，随访率90%以上。查随访记录，未按要求随访扣2分，填写不完整扣1分，随访率每下降5%扣1分。

叶酸表格

附件1自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书通过与实施者认真地交流和讨论，我知道神经管缺陷是指主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出一类畸形，是我国最常见的出生缺陷之一，危害严重，是造成孕妇流产、死胎、死产的重要原因之一，也是造成婴幼儿和患者终身残疾的主要原因之一。

国内外研究结果表明，孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因。

国家和省政府为全省所有农村待孕妇女免费提供小剂量叶酸，其目的在于通过实施这一干预措施，有效降低神经管缺陷的发生率。

我知道小剂量叶酸片预防神经管缺陷的服用方法是：在怀孕前3个月开始至怀孕后前3个月内，每天服用一次小剂量叶酸片，每次服用一片（0.4毫克/片）。

高危待孕妇女（既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者）每天服用4毫克。

我也知道，导致神经管缺陷的原因较多，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。

同时，服用叶酸片可能存在不良反应，如过敏反应，有些妇女长期服用叶酸后可能出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。

我已仔细阅读以上有关说明，我已了解和知晓出生缺陷的有关知识以及预防神经管缺陷的方法和服用小剂量叶酸片的注意事项等。

我自愿接受服用小剂量叶酸片预防神经管缺陷。

实施者签名：服用者签名：日期：日期：附件2济阳县农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸免费发放卡注：此卡在叶酸第6次发放时，由镇卫生院或社区服务中心保存。

2附件3济阳县农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸发放登记表县镇村3附件4济阳县农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸发放统计表县镇（社区）统计日期：注：此表由镇卫生院或社区服务中心负责统计上报妇幼保健站，县卫生局审核汇总后上报市卫生局。

叶酸制度

增补叶酸预防神经管缺陷项目药品管理制度一、各级项目单位要设立专人，负责项目叶酸的验收、管理、发放和保存工作。

二、各级项目单位收到药物后要仔细核对验收，若发现数量不符或包装破损等问题应在收到日起两个工作日内向上一级发放部门汇报并保留相关证据。

尽快查清原因生。

12、将本季度摸底情况上报乡镇管理人员。

3、乡级叶酸发放管理人员对辖区服用人数汇总、上报、并进行定期跟踪随访。

二、叶酸的发放程序1、乡镇对项目服务对象实行按月发放。

2、村级叶酸发放管理人员每月按每人1瓶的数量到乡镇卫生院领取药物。

3、乡级叶酸发放管理人员每月统计服用人数和发放合数上报项目办进行审核上报。

洛宁县增补叶酸预防神经管缺陷项目高危待孕妇女管理制度一、高危待孕妇女是指准备怀孕的妇女中，既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者。

村（级）叶酸发放管理人员要根据以往管理记录和深入调查按规定确定出意书。

况，进行实时统计。

三、统计上报工作遵循项目对象实际需求、现有库存量和上一年度需求计划执行编制，使计划编报科学、准确，杜绝因计划失误造成叶酸的积压和浪费。

四、报表必须数据准确、内容完整、报送及时，上报时要经单位负责人和分管领导审核签字加盖公章。

五、各级要及时按要求做好叶酸发放和随访等相关登记。

六、报表时间：1、村级叶酸发放管理人员次月27日前向乡（镇）上报上月项目对象情况和叶酸药品使用发放情况。

2、乡（镇、街道）每季度初月30日前汇总《增补叶酸预防神经管缺陷项目季度统3、123456洛宁县增补叶酸信息报告、质量控制制度根据上级相关管理文件要求，我县对妇幼卫生基本公共卫生服务、增补叶酸预防神经管缺陷、农村孕产妇住院分娩补助项目工作进展实行月报和季报制。

（一）按时准确上报数据。

一、如实客观填报。

认真负责地按照报表要求填报表格，核准数据，核实情况，不得弄虚作假。

二、严格时间要求。

每月3日前将报表报送报县妇幼保健院。

三、遵守统计规范，所有项目报表统计时限均以每月1日到月底，进行整月统计。

叶酸督导表

附件 3市（州、地）检查考核方法检查内容项目级别项目实施方案明确部门职责多部门合作机制组织查阅相关文件定期召开协调会管理成立叶酸发放管理组织和流程领导小组专家技术组督导质控方案制定相关制度级别提供查阅领取结婚登记证、已婚待孕妇女花名册（村）和数据高危待孕妇女花名册（村）和数据规范《生殖保健服务证》、发放是否规范叶酸二孩生育证相关登记、面对面咨询、健康教育及内容服用随访本等资料（分高危妇女领药登记签名本、知情同意书及随和非高危登记本），并发放数量（每次 1-3 个月用量）访服在相关机构和服务对象服药随访和督促服药务核实服药随访登记本和依从性2011 年随访率达到 90%资金和查阅相关文件，资金划级别拨单、进帐单；信息报建立药品发放出入账本和签领单药品管表和保存单据及服务对按照相关法规管理药品理象人员名单，现场查看，合理留存药品量贵州省增补叶酸预防神经管缺陷项目督导表县（市、区）乡（镇）村存在的检查结果主要问题地级县级乡级村级有无有无有无是否是否是否是否有无有无有无有无是（次）否是（次）否是（次）否是（次）否有无有无有无有无有无有无有无有无有无有无有无有无有无药品管理、发放、随访、待孕登记、信息管理上报、健康教育制度：有无地级县级乡级村级有无有无有无有无有无有无有无有无是否是否是否有无有无有无有无有无有无是否是否是否是否是否是否有（好、中、差）无有（好、中、差）无有（好、中、差）无/%，/%，/%，/%，县级乡级村级有无有无有无是否是否是否是（量瓶）否是（量瓶）否是（量瓶）否随机抽查服务对象进行核实查看卫生局或妇幼保健人员机构相关文件和培训资培训料，并抽查医务人员核实督导和质控查看相关文件和督导质控资料健康查阅活动通知、宣传材教育料、活动影像资料等查阅上报资料，抽取各信息类表册进行检查，现场管理查看效果评估查阅相关资料定期向社会公布药品管理使用及补是否是否是否助对象的情况群众监督制度及监督方法（如设立有（方法）无有（方法）无有（方法）无监督电话或意见箱）地方财政配套工作经费地级：有（万元）无，县级：有（万元）无级别地级县级乡级村级至少举办一期培训班是（时间）否是（时间）否是（时间）否培训班档案齐全齐全不全齐全不全齐全不全医务人员知识掌握程度达到80%（ 80/、%/、%/、%分以上 / 考核人数 *%）实际 / 应培训/人，实际 / 应培训/人，实际 /应培训 /人，培训覆盖率达到 90%率%率%率%医疗机构定期自查有（次）无逐级督导质控和年度总结（市级县数：个，市级督导：是否，督导县数：个，次数：次，督导资料：齐全部分无50%、县和乡 100%）乡数：个，县级督导：是否，督导乡数：个，次数：次，督导资料：齐全部分无村数：个，乡级督导：是否，督导村数：个，次数：次，督导资料：齐全部分无年度工作总结市级：有无；县级：有无；乡级：有无针对项目的健康教育宣传、开展形宣传形式：有线电视与广播次；大型义诊次；宣传画册册；标语幅；发放宣式、次数等传资料份；不计形式，每年总共开展次数：次；印制宣传资料份。