电力集团有限公司不安全事件典型案例汇编

广州发展电力集团有限公司

不安全事件典型案例汇编

广州发展电力集团有限公司

二〇一三年十一月十一日

目录

案例一：运行操作分心，误停循泵跳机 (2)

案例二：系统不熟无票动火，烧坏电缆保护跳机 (3)

案例三：年久失修爬梯腐蚀，疏于检查人员坠落 (5)

案例四：漏氨处理不及时，事态扩大人疏散 (7)

案例五：设备轮换操作不当，阴沟翻船机组跳闸 (9)

案例六：工作票管理混乱，汽带水外泄烫人 (11)

案例七：擅自扩大作业范围，误改逻辑导致跳机 (14)

案例八：无票消缺误发信号，干扰调节排放超标 (16)

案例九：基建期技术监督缺位，大范围金属材料错用 (18)

案例十：违规作业吊重物，粉管坠落酿险情 (20)

案例十一：野蛮施工监管不力，挖断光缆通讯中断 (22)

案例十二：画面参数存歧义，理解不清误操作 (24)

案例十三：控制逻辑不完善，规定不明险伤人 (27)

案例十四：制造质量存隐患，检修漏项断叶片 (29)

案例十五：燃料沟通机制不畅，来煤过湿频繁堵磨 (31)

案例一：运行操作分心，误停循泵跳机

一、事件经过及处理过程

2009年9月1日16:35，某发电厂运行人员陶×做#1机组定期工作，分别投入#1、#2循环水泵入口旋转滤网运行，16:59陶×在DCS上分别停运#1、#2循环水泵入口旋转滤网时，点错设备，误停#1、#2循环水泵，造成#1机真空低保护动作跳机。

二、原因分析

直接原因：机组正常运行中，运行人员点错设备，误操作将#1、#2循环水泵停运，造成#1机真空低保护动作跳机。也是此次事件发生的主要原因。

三、总结

本次不安全事件暴露出该发电厂个别人员操作时精神不够集中、思想松懈、操作随意等问题，运行操作的一个小小错误会酿成严重的后果，它警示我们，很多良好的运行操作习惯需要继承，例如：单人操作时的手指口述法，操作前的“四对照”（设备名称、编号、位置、拉合/启停方向），操作中的“三核对”（设备名称、编号和位置），完成一项操作，确认监视参数正常再执行下一个操作，等等；若条件允许，应尽量采取监护操作方式；此外，优化DCS操作画面，视觉上突出重要设备亦十分必要。

案例二：系统不熟无票动火，烧坏电缆保护跳机

一、事件经过及处理过程

2009年9月3日，某发电厂检修部门收到一张“#2炉烟囱烟气挡板连杆受阻修整”工作任务单，要求割除与#2炉烟囱烟气挡板执行机构连杆与限位装置有碰撞的一块槽钢，并有关于工作时做好防火花飞溅措施的内容。

9月4日9：30，检修负责人吴×等4人在没有办理工作票和做好相关防范措施的情况下，对碰撞限位装置的槽钢进行动火割除，10:02由于温度过高，造成位于割除点旁边约25mm处的烟囱烟气挡板控制电缆受热熔化，短路引起保护动作，造成#2机组跳机。

二、原因分析

1.直接原因：动火作业未做好相关安全防护措施，造成重要保护控制电缆受热熔化短路，导致保护动作跳机。

2. 间接原因：a）作业人员、工作任务单审核人员对现场设备情况不熟悉；b）工作票制度执行不够严格，运行设备动火作业未办理工作票和动火票，未明确工作负责人和动火监护人。

此次事件中，间接（管理）原因是导致事件的主要因素，直接原因为次要因素。

三、总结

本次不安全事件暴露出该发电厂生产人员对设备情况不够

熟悉、作业人员安全意识淡薄、工作票制度执行不够严格等问题。警示我们决不能放松对日常消缺工作和工作票的管理，时刻注意对员工安全意识的培养和引导；同时，再一次提醒各厂应做好隐蔽工程竣工后的建档工作；此外，养成作业前认真做好现场环境检查和风险评估亦十分重要。建议各厂按照安规的相关要求，整理和发布必须使用工作票进行检修工作的设备清单作为工作指引。

四、附件（照片）

控制电缆套管

#2炉烟囱烟气挡板执行机构连杆与限位装置有碰撞，需要割除一部分槽钢。

案例三：年久失修爬梯腐蚀，疏于检查人员坠落

一、事件经过及处理过程

2010年2月11日11:20左右，某厂终沉池潜水排污泵管道加装阀门施工现场，检修人员陈×从竖井工作爬梯自上而下，当下行至爬梯第五级，双手抓爬梯第一个梯级时，第一、二级梯级两侧直管距第二级梯级约120mm处突然断裂，陈×由工作爬梯上坠落受轻伤。

二、原因分析

1.直接原因：工作爬梯第一、二级梯级两侧直管锈蚀严重，开工前未对工作爬梯进行仔细检查，受力后断裂，是导致检修人员坠落井中受伤的直接原因。

2.间接（管理）原因：企业对附属设施检查维护不到位，存在管理死角。

此次事件中，间接（管理）原因是导致事件的主要因素，直接原因为次要因素。

三、总结

此次事件警示我们，应把附属设施的检查、维护工作纳入日常管理，使之制度化；同时，加强人员安全意识培养，上下爬梯避免双手同时抓同一梯级，作业前必须根据工作现场的工作条件、工作环境进行风险分析，仔细检查并采取相应的防范措施。

四、附件（现场图片）

断裂处

案例四：漏氨处理不及时，事态扩大人疏散

一、事件经过及处理过程

2011年9月5日，6:08和6:14某发电厂氨站气化器区氨泄漏测点分别发出了2次报警，运行值班员正在二期抄写定期运行日志数据表，没有听到报警声（在一期监视屏）。约6:33，氨站值班保安员闻到氨站周边有较大的氨味，向保安班长报告，保安班长约6:40电话向发电厂值长报告情况，值长对此信息未引起重视，未安排处置。7:46相邻某公司运行人员向发电厂值长报告氨站附近闻到浓烈氨味，7:47值长将情况告知环保运行值班员，但未按《液氨泄漏应急处置方案》要求向值班领导汇报。运行值班员得知信息后立即安排巡检员到氨站检查。约7:50巡检员到现场查实后向环保运行值班员确认泄漏信息，值班员立即联系检修人员到现场协助处理。约8:10，现场确认泄漏点，约8:15泄漏点隔绝。在此期间，相邻某公司因受浓烈氨味影响，安排人员撤离。因现场处置不及时，液氨泄漏后一个多小时才得到控制，扩大了事件的影响。

二、原因分析

1.直接原因：氨站缓冲罐A压力表管法兰密封胶垫安装时剪裁不当，开口孔径偏小并严重偏斜造成局部受压不均，在运行中胶垫薄弱部分受压损坏脱落，是造成氨气泄漏的直接原因。

2.间接（管理）原因：a）氨站液氨泄漏报警系统存在报警