学校生活饮用水卫生现场检查表

学校生活饮用水卫生监督检查表(完整版)

蓄水池周围10米范围内无渗水坑、堆放垃圾等污染源
水箱周围2米内无污水管线及污染物
每年对水质检测不少于1次，水质检测合格
自备供水
有卫生许可证，卫生许可证是否在有效期内
建立卫生管理规章制度
设施设备有消毒记录
使用消毒剂有卫生许可批准文件
消毒剂生产单位有卫生许可证
自备水必须远离污染源
有安全防护设施
查看消毒设施运转情况
学校生活饮用水卫生监督检查表
项目
检查内容
检查结果
饮用水类型：
市政供水、自备水、பைடு நூலகம்次供水、分质供水、直饮水、其他
二次供水
有卫生许可证，卫生许可证是否在有效期内
有卫生管理制度
有设施运转、保养、清洗、消毒记录
每年对设施进行一次全面清洗、消毒
清洗消毒单位有资质
清洗消毒人员有健康证
清洗消毒人员经卫生知识培训合格
学校提供饮水方式
学校提供：开水、桶装水、分质水、自带开水、饮料、无；
学生是否喝生水
爆发传染病人数
2013年是否因饮用水卫生发生传染病（起/发病人数人）
水质检测合格
直接从事供、管水人员应每年进行健康检查，上岗前应当取得“健康合格证明”
分质供水
有卫生放可证，卫生许可证是否在有效期内
建立健全生活饮用水卫生管理规章制度
有分管领导和专职或兼职工作人员管理生活饮用水卫生工作
使用的涉及饮用水卫生安全产品必须符合卫生安全和产品质量标准的有关规定，并持有省级以上人民政府卫生行政部门颁发的卫生许可批准文件，方可在集中式供水单位中使用
建立放水、清洗、消毒和检修制度及操作规程
有贮水设备定期清洗消毒记录
有水质检测合格报告
水净化处理设备、设施满足净水工艺要求，必须有消毒设施，且设施正常运转

中小学校饮水安全检查表

设立学校水质检测记录本,水质检测报告保存完整。
档案
管理
饮用水管理档案材料齐全，含以下内容：1.本单位的饮用水组织管理体系、人员分工情况及其卫生管理制度；2.水质检测情况；3.饮水设施设备配备情况；4.饮水设施、设备的清洗消毒情况；5.供、管水人员健康检查情况，供、管水从业人员“五病”调离制度和培训考核情况；6.涉水产品的采购索证情况；7.水污染事件应急处理预案；8.开展饮水安全卫生知识健康教育情况。
制定供管水从业人员“五病”调离制度，并上墙；有供管水从业人员“五病”调离登记本。
制定学校水污染事件应急处理预案，并上墙。
宣传
教育
对学生开展饮水卫生安全知识宣传教育，并有记录和图片或文字材料。
饮水
设施
设备
管理
学校采购的涉水产品有产品生产许可的卫生批件和产品合格证。
涉水材料（如管道、滤芯等）符合卫生标准，有相关佐证材料。
中小学校饮水安全检查表
受检学校名称：负责人：电话：
检查
项目
检查内容
检查情况
备注
组织
管理
学校成立饮用水管理组织机构，明确职责。
指定1名同志作为学校专（兼）职管、供水人员。
持证
情况
有二次供水或自备水源的学校有二次供水《卫生许可证》，并上墙。
专（兼）职管供水人员有建立学校集中式供水卫生管理制度，并上墙；
此表由教育局检查人员填写,于年月日前报送局卫生艺术室。
检查者：检查日期：年月日
定期对饮水设施、设备进行清洗消毒和维护，并有记录。
有滤芯的直饮水系统,按说明书要求定期更换滤芯，并有记录;更换滤芯的材料符合卫生标准，有相关佐证材料；更换滤芯的工作人员有健康证
有学校饮水设备配备情况一览表

学校饮用水安全管理检查表

学校饮用水安全管理检查表
受检学校：陪检人：联系电话：
检查项目
检查内容及要求
存在问题
整改意见
组织
管理
建立学校饮水安全管理组织机构，明确校长是学校饮水安全第一责任人
指定专（兼）职管供水人员负责学校饮水安全管理，▲管供水人员有有效健康证。
制度
健全
制定有学校集中式供水卫生管理制度；供、管水从业人员“五病”调离制度；学校水污染事件应急处置预案和报告流程图
档案齐全
所有材料整理归档，材料齐全，按年度存放
检查人签名：检查日期：年月Байду номын сангаас日
卫生许可
自备供水或二次供水的学校，▲取得县级以上卫计行政部门签发的有效卫生许可证
从业人员管理
有供、管水从业人员日常健康检查和“五病”调离记录
饮水设备
清洗消毒和维护
学校饮水设施设备按规定清洗、消毒，有记录；
▲按产品说明书要求定期更换饮水设备滤芯、滤膜等材料，更换的材料符合卫生标准，并有记录
水质
检测
自备供水和二次供水的学校，▲每年进行水质检测不少于2次，每学期不少于1次，并有记录，水质符合饮用水卫生标准。

学校饮用水检查表

建议：
检查人员签字：检查时间：
被检查学校签字：
检查结果
备注
3 2.采用自来水的是否有二次供水，蓄水池是否加盖加锁；水池是否定期清洗，有无记录；水池是否定期消毒，有无记录。
3.桶装水是否索取卫生许可证，是否有半年内检验合格报告；是否定期清洗饮水机，是否有记录。
4 学校是否提供开水，开水器是否合格，水量是否满足需要。
5 学校是否对饮用水安全进行健康宣教，是否有宣传专栏。
2012年学校饮用水安全排查表
学校名称：法Βιβλιοθήκη ：联系电话：学校地址：
学校性质：
全校共计
班，学生总数：
人，其中男生
女生
人，住校生
人。教职工总数人。
人，
序号
1 饮用水类型：井水
项目内容山泉水自来水
其他
2
是否建立饮用水卫生管理制度，是否配备专兼职人员，是否进行健康体检，是否培训后上岗。
1.采用水井供水的水源及蓄水周围有无污染源，有无卫生防护；蓄水设备是否定期清洗，是否有记录，是否消毒，是否有记录；是否定期检测水质，水质是否符合卫生标准。

饮用水检查表

□发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题
□发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题
具体问题上述检查中发现的问题详述：
整改建议
整改时限责任人
注：此表一式两份，学校、幼儿园留存一份，区教体局存档一份。
检查人：
学校（幼儿园）负责人：
生活饮用水检查情况记录表
学校（幼儿园）:
检查时间：年月日
供水安全管理机制
市政供水管理
自备井供水管理
二次供水管理情况
分质供水管理情况
桶装水管理情况
是否建立饮用水安全责任制是否制定饮用水污染突发事件应急预案是否与供水单位签订安全供水协议是否及时向供水单位索要水质检验报告校内供水管道的管理与维护是否到位是否落实自备ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ供水工作责任制从业人员是否持有有效的健康合格证明是否取得用水卫生许可证是否按要求做好自备井日常取水消毒工作，并定期对自备井、蓄水池等进行全面清洗、消毒是否按要求定期对自备井水质进行检验是否落实二次供水设施的日常运转、保养、清洗、消毒工作是否定期对二次供水水质进行检测是否索要供水设备相关合格证明、使用说明等材料是否定期进行水质检测供水设备日常维护、清洗是否到位，台账是否健全是否严格履行桶装水采购索证制度是否落实专人管理、专室存放，管理人员持有有效健康证饮水机是否定期清洗，台账是否健全

学校生活饮用水卫生安全检查表

学校生活饮用水卫生安全检查表
校名：地址：法人或负责人：
检查内容（在所选项后括号内打√）：
1、供水方式：市政供水，集中式供水，分散式供水，二次供水，自备水；
2、卫生许可证：有效（），过期（），无（）。

3、学校饮水卫生安全管理工作领导小组：有（），无（）。

4、学校饮水卫生安全突发事件应急预案：有（），无（）。

5、学校饮水卫生安全管理人员（查看文件或会议纪要等）：有（），无（）。

6、学校生活饮用水卫生安全管理制度建立并上墙：是（），否（）。

7、若系学校自备水源，防护措施（现场查看）：有（），无（）。

8、学校用水池周边污染源（现场查看）：有（），无（）。

9、水池定期清洗（查看清洗记录）：有（），无（）。

10、水质净化消毒药剂配置：有，药剂名称，使用非涉水产品情况：有（），无（）；净化消毒处理记录：有（），
无（）；水质检测报告单：有（），无（）。

12、学生饮水：自备（），学校开水（），桶装水（）。

13，桶装水按要求索取供货商提供的有效证件：索取（），齐全（），不齐全（），未索证（）。

饮水机是否定期消毒：是（），否（）。

15、饮具“一人一具”专用：是（），否（）；保洁符合要求：是（），否（）。

16、本年度至检查之日较大的介水传染病疫情：有，起，无（）。

陪同检查人：检查人员：
年月日年月日。

校园食品及饮用水安全工作专项检查记录表

天花板、墙面有无蜘蛛网、霉斑及明显积垢
下水道是否通畅无杂物，有无设置防鼠网
垃圾桶是否加盖，有无垃圾溢出
食品进货和检测
是否通过正规渠道进货，有无供货协议
豆制品、肉类、主食、调料等进货是否进行索证，登记、查验合格证明；食品添加济是否索证，并有使用台帐
蔬菜是否经过农药检测并登记
炒菜用油是否为桶装油
食品储存
饮用水安全
是否有自备井，是否饮用自备井水源
是否定期对饮水设备、二次供水的蓄水池和自备井等进行全面清洗消毒，是否及时排空长时间滞留在供水管道中的陈水
是否定期委托专业机构对饮水设备、自备水源进行检测，不达标的不得使用
附件2
校园食品及饮用水安全工作专项检查记录表
被查单位：检查人员：检查时间：年月日
检查项目
检查内容
检查结果
整改建议
工作人员健康状况
是否持有效健康证明上岗，有无肠道疾病症状
着装是否整洁，有无佩戴帽子、口罩
指甲是否勤剪，有无手部皮肤感染
场所卫生
餐饮服务许可证、食品安全承诺书、管理制度等是否上墙
地面是否每日清洗，是否存在过滑而容易摔倒的风险
餐具清洗、消毒和存放
餐具清洗是否遵循一刮、二洗、三漂的过程
餐具使用前是否经过消毒柜或者蒸汽毒
消毒完的餐具是否存放在干净、防尘的保洁柜内，
食品留样和泔水处理
留样冰箱是否专用，留样时间是否为48小时
食堂所供应的食品是否全部留样
是否建立泔水管理制度，废弃油脂回收有无登记
防蝇防鼠
纱窗、挡鼠板、塑料门片等装置是否完好并使用
食品储藏室不得存放非食品，主食与副食分类存放
储藏室内食品存放是否离地离墙，是否有过期食品
冰箱内是否生熟分离

学校生活饮用水安全自查表(2)

附件1
学校生活饮用水安全自查表
学校名称：地址：
联系电话：
一、供水形式：（1）市政供水口（2）二次供水口（3）自备水口
1.自建设施供水有无卫生许可证有口无口
2.发证时间：有效期：
3.从事供、管水的人员数人
4.持有有效健康合格证明和卫生知识培训合格证明人数人
5.有无饮用水卫生管理制度有口无口
6.有无消毒设施有口无口是否正常使用是口否口
蓄水设施是否定期清洗、消毒是口否口
有无消毒记录有口无口
7.学校对饮水机等涉水产品有无索证卫生许可批件有口无口
所使用的消毒产品生产企业有无卫生许可证有口无口
8.自备水水源周围30米是否有污染源是口否口
9.是否按规定进行水质检测是口否口
10.饮用水现场余氯（消毒剂余量）检测：
测试地点余氯含量mg/L
二、饮水方式：（1）开水口（2）桶装水口（3）净水机口（4）其他：
如是桶装水，则检查是否有索证资料（卫生质量检测报告）
是□否口
负责人：自查日期：年月日。

(完整版)学校饮用水卫生管理工作检查表

11.贮水池周围10米内无垃圾池、化粪池等污染源，检查口加盖封锁
12.水箱密闭有盖上锁、垫高、离地面2 0厘米以上，水箱壁为无毒无味涂料
13.水箱的饮用水管不能与非饮用水管相接
14.贮水池或水箱(罐)定期清洗、消毒并有记录
15.气压罐及泵房应设在单独房间内，管网的材料、铺设、卫生防护要符合卫生要求
16.水井周围30米内不能设置厕所，无渗水坑、粪坑或化粪池等其他污染源
17每学期对水源存在问题及时解决
检查人：检查时间：
张畈小学饮用水卫生管理工作检查表
检查
项目
检查内容
自查情况
存在问题
备注
供水安全卫生
1.学校给学生供应安全、清洁的生活饮用水（桶装水和直饮用水是否索证、检测）
2.学校保证有充足的开水供应学生（上、下午各一次）
3.学生使用的茶水桶加盖上锁、龙头设备完好无损
4.是否定期清洗消毒茶水桶
自备水源或二次供水的管理
5.取得县级以上卫生行政部门签发的有效卫生许可证。
6．建立饮用水卫生管理规章制度（档案、日常记录等资料）
7．配备专人识培训合格证、每年体检一次
9.建立水源保护区（如水井学校，应设置有井台、井盖、井栏等）
10.自备水源有水质净化消毒等设施（按卫生部门的要求）

学校生活、饮用水卫生状况检查表

学校生活、饮用水卫生状况检查表
单位（盖章）
唐山市丰润区白官屯镇郭官屯小学
检查内容
有（是）
无（不是）
学校是否成立供水安全管理领导小组
是
是否有供水管理制度
是
供水是否有专人负责
是
供水人员是否有健康证
有
学校是否提供开水供应
无
学校是否提供桶装水（饮水机是否定期消毒且留有记录）
是
学校生活用水是否集中供水
是
学校生活用水是否为二次供水
无
填表人：张显伟填表日期：.9.11单位负责人（签字）：
不是
二次供水贮水池（箱）是否有净化消毒措施
无
自备水源学校是否取得卫生行政部门签发的卫生许可证
有
自备水源学校是否每年进行一次水质监测（有检测报告且存档）
是
自备水源学校水井周围30米内是否有厕所、渗水坑、化粪池等污染源
无
学校每学期是否进行供水管网的检查和维护
是
存在问题及整改措施
（整改措施要有具体的工程量和预算）

xx小学饮用水卫生安全监督检查表

—
5.饮用水消毒处理装置（含净化、软化设备）正常运转。
—
6.二次供水水池饮用水水箱不得与非饮用水包括消毒用水、暖气水、空调水等水箱共用，不得与非生活饮用水线直接连接。
—
7.贮水设备Leabharlann 水箱或储水池）定期清洗消毒，并且有清洗消毒记录。
—
8.涉水产品索证符合要求。（涉水产品卫生许可批件）
—
9.是否设专兼职卫生管理人员负责落实各项饮用水管理制度。
是
10.是否制定饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。
是
11.供、管水人员是否持有有效健康合格证明和卫生知识培训合格证明。
是
12.学校饮用水是否按规定进行水质卫生检验；检验频次（两次丰水期、枯水期）；水质卫生检测报告指标是否符合《生活饮用水卫生标准》要求。
是
13.学生饮水是否提供开水、桶装水或直饮水，提供开水的开水桶要加锁，有定期清洗、消毒记录。
是
备注：学校使用村集体水源供水的，无储水水箱（罐）蓄水池1~8选项画—。
检查人员：检查时间：
学校饮用水卫生监督检查记录表
被监督检查单位名称（公章）：xx小学
检查项目
检查内容
是
否
生活饮用水
1.自备井（自建水）应取得卫生许可证后才能供水。
—
2.饮用水水箱（罐），应有防护和消毒的设施。
—
3.自建设施供水周边30米内无生活垃圾、建筑垃圾堆放；无旱厕、污水管线和污水沟等污染源。
—
4.自建设施供水应设在独立且门窗齐全的建筑物（以下简称“泵房”）内，供水泵房必须加装防护门窗。

学校饮用水调查表

是□ 否□
消毒剂
液氯□ 漂白粉□ 高纯二氧化氯（以亚氯酸盐为原料）□
臭氧□ 紫外线□ 复合二氧化氯（以氯酸盐为原料） □ 一氯胺□ 次氯酸钠□ 其它□ 无□
源工程
工程名称
工程编码
备注：源工程：供水类型为集中式供水工程时填写，指学校供水对应出厂水所在工程。
调查人员签名：陪同人签名：
审核人员签字：陪同人联系方式：
调查日期：本级行政部门盖章
附表4-2学校供水情况-现场调查表
省市县（市、区）乡镇（街道办）学校名称(盖来自)详细地址学校类型
小学□中学□中小学□
学生人数
建成时间
办学性质
公办□民办□
是否提供桶装水
是□否□
供水类型
集中式供水工程□自备集中式供水□分散式供水□
非分散式供水填写以下内容
供水工程编码
设为监测点的年份
是否消毒
是□ 否□
是否连续供水

学校生活饮用水卫生现场检查表

学校生活饮用水卫生现场检查表
校名地址
电话
一、供水形式：（1）市政供水□（2）二次供水□（3）自备水□
1.二次供水、自建设施供水卫生许可证有□无□
2.发证时间：有效期：
3.从事供、管水的人员数人
4.持有有效健康合格证和卫生知识培训合格证人数人
5.有无饮用水卫生管理制度
6.消毒设施有□无□正常使用是□否□
蓄水设施定期清洗、消毒是□否□消毒记录有□无□7.学校对饮水机等涉水产品索证卫生许可批件有□无□
消毒产品卫生许可批件有□无□
8.自备水水源周围30米有污染是□否□
9.进行水质检测是□否□
10.饮用水现场余氯检测：
测试地点余氯含量mg/L
二、饮水方式：（1）开水□（2）桶装水□（3）其他：
如是桶装水，则检查是否有索证资料（卫生质量检测报告）是□否□督查人：督查日期：年月日。

学校饮用水管理工作检查用表

学生使用的茶水桶加盖上锁，龙头设备完好无损
有定期清洗、消毒茶水桶的制度（每周至少消毒一次）
自备水源和二次供水
取得有效卫生员负责管理
专兼职管水供水人员持有效健康证
自备水源有水质净化消毒设施
贮水池周围10米内无垃圾池、化粪池等污染源，检查口加盖封锁
水箱密闭有上锁、垫高，离地20厘米以上，水箱壁为无毒无味涂料
水箱的饮用水管不能与非饮用水管相接
贮水池或水箱定期清洗、消毒并有详细记录
水井周围30米内无厕所、渗水坑、粪坑、化粪池等其他污染源。水井要加盖加锁密闭，井沿高度不低于30厘米。
水质每期检测一次，并有水质检测报告
健康教育
对饮用水进行健康宣教，是否有宣传栏
对学生不定期利用不同方式进行饮用水宣传教育
说明：请各督导区检查完毕后将此表交局后勤。
学校饮用水管理工作检查用表
学校名称：校长：联系电话：
全校共计有班，学生总数人，其中男生人，女生人,
寄宿生人，就餐人数人，教职工人。
检查项目
检查内容
自查情况
检查情况
饮水类型
井水、山泉水、自来水各有几处
供水安全
学校给学生供应安全、清洁的生活饮用水（桶装水和直饮水是否检测、索证）
学校保证有充足的开水供应，学生不喝生水

生活饮用水卫生监督检查表

生要求从业人员保‎持良好个人‎卫生习惯，不在生产场‎所
进行有碍‎生活饮用水‎卫生的活动‎
有健全的生‎活饮用水卫‎生管理规章‎制度，对可能卫生管理制‎ 发生‎污染的环节‎，制订和落实‎防范措施，加强检度和组织查，严防污染事‎ 件发生。
制定突发事‎件应急预案‎ 。
有健全的卫‎生管理网络‎，设置专职或‎兼职卫生管‎ 理人员。
涉及饮用水‎卫生安全产‎品符合产品‎卫生安全标‎准
的有关规‎定，持有省级以‎上卫生行政‎部门颁发的‎ 卫生许可批‎准文件及检‎ 测报告。
按规定开展‎生活饮用水‎的检验，测定项目及‎符合水质检验卫生标‎ 准要求。
检验频率符‎合卫生标准‎ 要求。
水质检验记‎录保持完整‎，档案保存完‎ 好。
从业人员持‎有有效健康‎证明和卫生‎知识培训合‎ 格从业人员卫‎ 证明。
记范‎围内，其卫生要求‎与集中式供‎水单位生产‎ 源自相同。水源卫生防‎ 护
在防护地带‎ 设置固定的‎告示牌，并采取相应‎的水源保护‎ 措施。取水点周围‎ 半径 10‎0米的水域内‎，无捕捞、网箱养
殖、停靠船只、游泳和从事‎其他可能污‎染水源的任‎ 何活动。地表取水点上游‎ 1000 米‎ 至下游 10‎ 0米的水域‎内无工业水废‎水和生活污‎水排放，其沿岸防护‎范围内无垃‎ 圾、废渣堆放，无有毒、有害化学物‎品仓库和装‎
卸垃圾、粪便及有毒‎有害化学物‎品的码头；无有毒气体‎、放射性物质‎排放；无从事放牧‎等有可能
污‎染该段水域‎水质的活动‎ 。
水处理及卫‎生设施能正‎ 常运转。
各类储水设‎备定期清洗‎ 和消毒，并有记录。卫生设施及‎ 涉水产品各类取水制‎水送水设备‎建立清洗、消毒和检修‎制