波立维病例-NSTEMI
急性冠脉综合症
目
标
• 急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在 10 min内完成临床及心电图检查。 * 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶 栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动 脉腔内成形术 (PTCA)。
急性心肌梗死的诊断模式
传统的诊断标准 3：2模式
1、缺血性胸痛病史；
2、心电图的动态变化（有ST段动态变化和Q波）；
可高达2mv。
急性高侧壁+前壁心肌梗死（超急性期）
ST段改变
ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重 要依据。（1）标准： 2个以上相邻导联上新出现 ST段抬高：V2~V3导联，男性≥0.2mv或 女性 ≥0.15mv；和（或）其他导联≥0.1mv （2）ST段 抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，ST段抬 高可呈凹面向上型、 斜直型、凸面向上型，单向 曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型和 巨R波型ST段抬高。
（1）可突发胸廓中心部位撕裂样 锐痛，开始时较为剧烈，范围较广 ，常向背部、腰部及上腹部放射。 （2）四肢脉搏强度明显不一致。 （3）X线、超声波及MRI检查可见 主动脉夹层征象。
STEMI治疗
STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗，
目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭
塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这
A、凹面向上 型
B.斜直型
C.凸面 向上型
D.墓碑型 E.巨R波 型
急性前间壁、前壁心肌梗死
死急 性 前 间 壁 心 肌 梗
壁急 心性 肌前 梗间 死壁 、 前
梗急 死性 广 泛 前 壁 心 肌
急 性 下 壁 心 肌 梗 死
STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STV1～Ｖ3下
STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移
波立维核心
1.主任，我想跟您请教PCI手术患者抗血小板治疗的一些问题，占用您5分钟的时间，好吗？主任，您目前在PCI手术中波立维一般用到多大剂量？钱主任：300mg负荷剂量＋75mg 啊代表：噢，您现在都这么用吗？钱主任：对代表：主任，我这有个CURRENT研究的资料，PCI病人术前可以使用600负荷剂量，150mg一周，之后75mg维持剂量，有更好的抗血小板作用。
我把资料放在这里您看看。
明天我再来，看看你是否有问题。
强化ESSEN评分，对高危病人（复发病人，合并多血管床,合并糖尿病，ICAS)强调波立维疗效优于阿司匹林。
波立维显著降低高危病人卒中复发风险优于阿司匹林波立维不增加出血并且安全性良好2.您今天门诊病人真不少，缺血性卒中的有多少？有没有给他们作ESSENCE评分？3.PCI手术时选择1例患者试用波立维负荷剂量600mg＋150mg×1周＋75mg。
你们的产品很好，泰嘉的疗效也还可以，价格还比你们便宜，对我们的支持也很多。
代表：我们的产品是原研的，原研产品的质量是有保证的，同时带来了良好的疗效和安全性。
而泰嘉是我们的仿制品，杂质含量多，会造成疗效的不稳定。
4..今天想跟您请教药物治疗的ACS患者的治疗情况赵主任：好的。
代表：您现在药物治疗的ACS患者双抗治疗方案一般会使用多长时间？赵主任：一般3-6个月，根据病人情况而定。
代表：那您用3-6月后，治疗效果如何？赵主任：挺好的，目前很少有回来的。
URE研究结果显示MMACS患者使用波立维应以单次负荷量氯吡格雷300mg开始，然后以75mg每日一次连续服用。
随着治疗时间延长，降低缺血事件的获益达20%，停止波立维治疗，非介入治疗的UA/NSTMI患者生存率显著降低。
同时2007年AHA指南推荐采用保守治疗患者，应使用氯吡格雷维持量75mg/天至少持续1个月，最好持续1年。
您看，如果病人过早停用波立维，增加了复发的几率，您一旦遇到复发缺血事件的病人，不仅会增加您的工作量，也会增加病人的经济和精神负担。
nstemi的基本概念
nstemi的基本概念
NSTE-ACS (Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndrome)是一种急性冠状动脉综合征，通常指的是非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。
NSTEMI是一种严重的心血管疾病，通常由于冠状动脉的部分阻塞导致心肌缺血。
这种情况可能导致心肌梗死，即心脏部分肌肉因缺血而受损。
NSTEMI的主要症状包括胸痛、胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐和出汗。
由于NSTEMI患者的症状可能不典型，因此很难准确诊断。
因此，如果出现这些症状，尤其是伴随有心脏病史的患者，应该立即就医。
诊断NSTEMI通常需要进行心电图检查、血液检查和心脏超声等检查。
治疗NSTEMI的方法包括药物治疗和介入治疗。
药物治疗通常包括抗凝血药物、抗血小板药物和镇痛药物。
介入治疗可能包括冠状动脉支架植入术（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）等手术治疗。
预防NSTEMI的关键包括保持健康的生活方式，包括定期锻炼、健康饮食、控制体重和戒烟。
此外，对于有心脏病史的患者，定期
体检和服用预防性药物也是很重要的。
总之，NSTEMI是一种严重的心血管疾病，但通过早期诊断和治疗，以及积极的预防措施，可以有效地控制病情，降低患者的风险。
因此，对于有心脏病史的人群，特别是出现心绞痛等症状时，应该
及时就医，以便尽早进行诊断和治疗。
mmACS-急诊住院部
随机
主要终点：动脉闭塞、 死亡、 再发心梗
|
安慰剂匹配 (n=1739)
Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.
波立维300mgLD/75mgMD显著降低溶栓STEMI患者 2-8天动脉闭塞/死亡/再梗发生风险达36%
CLARITY研究：对于溶栓治疗STEMI患者，波立维300mgLD/75mgMD +ASA组相比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低：
2-8天动脉闭塞/死亡/再梗
RRR=
36%
(P<0.001)
安全性：波立维组与安慰剂组大出血和颅内出血率无显著差异
Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.
UA/NSTEMI患者
症状发作24h内入院 （N=12562）
随机
3 月 双盲治疗 12 月，平均持续9个月
主要终点：心血管死 亡，非致死性心梗、卒中
|
|
|
|
|
|
安慰剂匹配 + ASA 75-325 mg/日
安慰剂 + ASA 75-325mg/日 (n=6303 )
The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502.
(P=0.003)
氯吡格雷+ASA
0.005
0.0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 随机分组后时间 （小时） 18 20 22 24
非ST段抬高心肌梗死用波立维与低分子肝素钠治疗的疗效
非ST段抬高心肌梗死用波立维与低分子肝素钠治疗的疗效简介心肌梗死是心脏供血不足导致心肌坏死的疾病，严重威胁人体的生命安全。
非ST段抬高心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）是心肌梗死中最常见的一种类型，占约50-60%的发病率。
治疗该类型的心肌梗死需要及时、准确的诊断和有效的治疗方法。
波立维（Plavix）是一种抗血小板药物，能够有效防止血栓的形成，已被广泛应用于心肌梗死的治疗中。
低分子肝素钠（Low-molecular-weight heparin sodium，LMWH）是一种抗凝药物，也是治疗心肌梗死的常用药物之一。
本文将探讨波立维与低分子肝素钠联合治疗的非ST段抬高心肌梗死的疗效。
非ST段抬高心肌梗死的治疗治疗NSTEMI需要迅速评估患者的临床状况，包括病情的严重程度和心肌梗死的范围。
非药物治疗方法包括机械性再灌注、冠状动脉旁路移植术等；药物治疗方法包括抗血小板药物、抗凝药物和强心剂等。
抗血小板药物和抗凝药物的联合应用已被广泛应用于NSTEMI的治疗。
波立维的作用机制及作用效果波立维是一种血小板作用药，能够抑制人体血小板的聚集，从而预防深静脉血栓和肺栓塞等并发症发生。
波立维主要通过抑制ADP受体而发挥作用，防止血小板聚集。
一项名为Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events trial （CURE）的双盲、随机、安慰剂对照试验表明，波立维在NSTEMI的治疗中显示出了显著的效果。
CURE试验共纳入了12,562名患者，对比波立维与安慰剂的治疗结果发现，波立维联合常规治疗能够显著降低联合终点事件（包括死亡、再发心肌梗死和卒中等）的风险。
低分子肝素钠的作用机制及作用效果低分子肝素钠是常用的抗凝药物之一，相对于传统肝素，LMWH的药物代谢更为稳定，具有较好的剂量控制性、生物利用度高等特点。
mmACS-门诊 (1)全
波立维联用推荐剂量ASA，不增加出血风险
权威指南推荐：所有药物治疗ACS患者，应尽早氯吡格雷300mg负荷剂量，继以75mg/日维持12个月
波立维历经十余年临床磨砺，积累丰富临床经验
氯吡格雷75mg（波立维）已完成的临床研究
波立维®是药物治疗ACS患者 从急性期到长期一线用药
UA/NSTEMI和STEMI患者在急性期后，斑块病理基础仍持续存在，具有相同的长期风险，需遵照指南规范治疗 长期抗血小板治疗是阻断ACS病理机制的关键一环，循证证据显示波立维显著改善预后，具有良好安全性 国内外指南推荐：所有ACS患者，应尽早氯吡格雷300mg负荷剂量，继以75mg/日维持12个月
随机
3 月£ 双盲治疗£ 12 月，平均持续9个月
波立维300mg负荷剂量 + ASA 75-325mg/日(n=6259)
安慰剂 + ASA 75-325mg/日 (n=6303 )
| |
| |
| |
| |
| |
| |
国际多中心、前瞻性、随 机双盲平行对照临床研究
CURE研究设计-UA/NSTEMI患者
波立维75mg qd + ASA 75-325 mg/日
安慰剂匹配 + ASA 75-325 mg/日
第1天
6 月. 随访
9 月. 随访
12 月. 或最后一次随访
3 月. 随访
出院随访
1 月. 随访
UA/NSTEMI患者
症状发作24h内入院（N=12562）
谢 谢 ！
2012年中国最新PCI、UA/NSTEMI指南推荐氯吡格雷联合应用ASA 75-100mg用于ACS患者长期治疗 CURE研究：大剂量阿司匹林(≥200mg)单药治疗出血率3.7%，高于波立维+小剂量阿司匹林(≤100mg)联合抗血小板治疗的出血率3%，大出血发生率增加可能与ASA剂量增加相关
波立维联合阿司匹林肠溶片治疗非ST段抬高型急性心肌梗死的疗效观察_刘斌
波立维联合阿司匹林肠溶片治疗非ST段抬高型急性心肌梗死的疗效观察刘斌，李婕，洪小英，欧阳晟，许志源，李娜（南方医科大学第三附属医院，广州510630）摘要：目的探讨波立维联合阿司匹林肠溶片治疗非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEAMI）的临床疗效。
方法将238例NSTEAMI患者随机分为观察组、对照组各119例，两组均采用常规治疗，在此基础上，对照组加用波立维治疗，观察组加用波立维联合阿司匹林肠溶片治疗，疗程均为8周。
治疗前后观察两组心电图ST段改变，以及肌酸肌酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白T（cTnT）变化。
结果观察组总有效率94．96%，对照组为82．36%，两组比较有统计学差异（P＜0．05）；两组治疗后心电图ST段、cTnT、CK和CK-MB均改善（P均＜0．05），但以观察组改善明显（P＜0．05）。
结论波立维联合阿死匹林肠溶片治疗NSTEAMI，能改善患者的梗死血管畅通率，有效降低血清心肌损伤标记物，改善心电图。
关键词：心肌梗死，非ST段抬高；阿司匹林；波立维中图分类号：R541文献标志码：B文章编号：1002-266X（2011）05-0050-02非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）系急性冠脉综合征（ACS）的重要组成部分，是由易损性粥样硬化斑块破裂伴血小板聚集、血栓形成，导致冠脉血流减少，从而引起急性、亚急性心肌缺血引发的一种临床综合征［1］。
大量研究表明，血小板活化和凝血系统激活在非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEA-MI）STEAMI发病过程中起重要作用，而血小板膜上的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体活化是血小板聚集过程中的最后共同途径，抑制GPⅡb/Ⅲa受体可有效地阻止血小板聚集［2］。
为探讨波立维联合阿司匹林肠溶片治疗NSTEAMI的有效性和安全性，我们进行了相关研究。
现报告如下。
1资料与方法1．1临床资料选择2008年3月 2010年3月在我院住院的NSTEAMI患者238例，男135例、女103例，年龄46 87（66．1ʃ4．8）岁；均符合2007年中华医学会心血管病学分会制定的《不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》中的NSTEAMI诊断标准［3］，梗死位于前壁（包括广泛前壁、前间壁）150例，下壁60例，其他部位28例。
波立维联合脑心通治疗非ST段抬高型心肌梗死的疗效
波立维联合脑心通治疗非ST段抬高型心肌梗死的疗效
陈宝三;曾庆文;伍堪清
【期刊名称】《实用临床医学》
【年(卷),期】2013(014)005
【摘要】目的探讨波立维联合脑心通治疗非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的临床效果.方法将60例NSTEMI患者按随机数字表法分为观察组和对照组,对照组30例给予常规综合治疗措施,观察组30例在常规综合治疗基础上同时给予波立维联合脑心通治疗,评估两者治疗效果.结果治疗后观察组患者CK、CK-MB及cTnT 水平均低于对照组(P＜0.05).观察组显效率、总有效率明显高于对照组,2组比较差异有统计学意义(P＜0.05).结论波立维联合脑心通治疗非ST段抬高型心肌梗死的临床效果明确,值得应用.
【总页数】3页(P15-16,54)
【作者】陈宝三;曾庆文;伍堪清
【作者单位】徐闻县人民医院内科,广东徐闻 524100;徐闻县人民医院内科,广东徐闻 524100;徐闻县人民医院内科,广东徐闻 524100
【正文语种】中文
【中图分类】R542.2+2
【相关文献】
1.波立维联合阿司匹林治疗非ST段抬高型急性心肌梗死患者的临床疗效 [J], 仁钦
2.吲哚布芬联合波立维在HR-nice治疗中的疗效与安全性 [J], 张锋岂
3.阿托伐他汀与瑞舒伐他汀分别联合波立维治疗缺血性脑中风的疗效观察 [J], 刘海峰;陈晨
4.马来酸桂哌齐特注射液联合波立维治疗急性脑梗死的疗效分析 [J], 秦兴国;闫和英
5.波立维联合阿司匹林肠溶片治疗非ST段抬高型心肌梗死的疗效观察 [J], 杨伟民因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
波立维-氯吡格雷Clopidogrel说明书
1
Reference ID: 3792973
FULL PRESCRIBING INFORMATION: CONTENTS* WARNING: DIMINISHED EFFECTIVENESS IN POOR METABOLIZERS 1 INDICATIONS AND USAGE 1.1 Acute Coronary Syndrome (ACS)
5 WARNINGS AND PRECAUTIONS 5.1 Diminished Antiplatelet Activity Due to Impaired CYP2C19
Function
5.2 General Risk of Bleeding
5.3 Discontinuation of Plavix
HIGHLIGHTS OF INFORMATION These highlights do not include all the information needed to use PLAVIX safely and effectively. See full prescribing information for PLAVIX. PLAVIX (clopidogrel bisulfate) tablets Initial U.S. Approval: 1997 WARNING: DIMINISHED EFFECTIVENESS IN POOR
5.4 Patients with Recent Transient Ischemic Attack (TIA) or
Stroke
5.5 Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP)
5.6 Cross-Reactivity among Thienopyridines
非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）治疗进展
临床特征、病变⾎管的影像学特征及冠脉内⾎栓类型与典型 STEMI相似。
与 STEMI有相似的病理⽣理学机制，多表现为不稳定粥样斑块的破裂，继发⾎栓形成导致管腔的完全闭塞，且冠脉内形成的是红⾊⾎栓。
该类患者与STEMI不同的是，其冠脉病变多以回旋⽀闭塞为主，部分可见于较⼤的对⾓⽀或钝缘⽀闭塞（2）压低型 NSTEMI这可能才是传统理论中的NSTEMI，其冠脉病变以多⽀⾎管为主。
该类患者往往存在⼼肌梗死或⼼绞痛的病史，在长期慢性缺⾎、缺氧的条件下易形成侧⽀循环，当发⽣急性冠脉缺⾎事件时，常常表现为⾮闭塞性病变，⽽且冠脉内形成的是⽩⾊⾎栓。
对于该类患者应根据病情进⾏危险分层，对于⾼危的患者尽早⾏冠脉造影检查及介⼊治疗。
治疗的时机极⾼危患者：（1）⾎液动⼒学不稳定或⼼原性休克;（2）顽固性⼼绞痛;（3）危及⽣命的⼼律失常或⼼脏停搏;（4）⼼肌梗死机械性并发症;（5）急性⼼⼒衰竭伴难治性⼼绞痛和ST段改变;（6）再发⼼电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬⾼。
建议: 进⾏紧急冠状动脉造影（<2 h）⾼危患者：（1）肌钙蛋⽩升⾼;（2）⼼电图ST段或T波动态演变（有或⽆症状）;（3）'GRACE'评分>140 分。
建议：早期⾏冠状动脉造影，根据病变情况决定是否⾏侵⼊策略(<24 h)中危患者：（1）糖尿病;（2）肾功能不全，eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2；（3）左⼼室功能下降（LVEF<40%）或慢性⼼⼒衰竭;（4）⼼肌梗死后早发⼼绞痛;（5）近期⾏ PCI治疗;（6）既往⾏CABG 治疗;（7）109分<GRACE评分<140分;（8）⽆创性负荷试验时再发⼼绞痛症状或出现缺⾎性⼼电图改变。
建议：推荐侵⼊策略（<72 h）低危缺⾎患者：先⾏⾮侵⼊性检查（⾸选⼼脏超声等影像检查），寻找缺⾎证据，再决定是否采⽤侵⼊策略。
波立维联合阿司匹林肠溶片治疗非ST段抬高型心肌梗死的疗效观察
波立维联合阿司匹林肠溶片治疗非ST段抬高型心肌梗死的疗效观察杨伟民【期刊名称】《临床合理用药杂志》【年(卷),期】2012(5)2【摘要】目的观察硫酸氯吡格雷(波立维)联合阿司匹林肠溶片治疗非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的临床疗效。
方法 NSTEMI患者180例随机分为观察组和对照组各90例。
对照组在常规治疗基础上给予波立维治疗;观察组在对照组治疗基础上加服阿司匹林肠溶片。
2组疗程均为8周。
观察比较2组的临床疗效和心脏不良事件。
结果观察组总有效率为94.4%高于对照组的81.1%,心脏不良事件发生率为0低于对照组的7.8%,差异均有统计学意义(P<0.05)。
结论波立维联合阿死匹林肠溶片治疗NSTEMI,临床效果显著,不良反应小,安全可靠。
【总页数】2页(P4-5)【关键词】波立维;阿司匹林肠溶片;非ST段抬高型心肌梗死;疗效【作者】杨伟民【作者单位】广东省高要市人民医院心血管内科【正文语种】中文【中图分类】R541.4【相关文献】1.心理干预联合波立维与阿司匹林肠溶片治疗非ST段抬高型急性心肌梗死的疗效观察效果 [J], 陈斐;李玉平2.波立维联合阿司匹林肠溶片治疗非ST段抬高型急性心肌梗死的疗效观察 [J], 刘斌;李婕;洪小英;欧阳晟;许志源;李娜3.波立维联合阿司匹林肠溶片治疗89例非ST段抬高型急性心肌梗死的疗效观察及预后 [J], 邵士川;孙慧清4.波立维联合银丹心脑通软胶囊治疗非ST段抬高型急性心肌梗死的疗效观察 [J], 廖威5.波立维联合低分子肝素钠治疗非ST段抬高心肌梗死的疗效观察 [J], 程冕;陈宏平;王永成因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI 患者、急性冠脉综合征ACS特殊人群抗栓治疗2024
非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI患者、急性冠脉综合征ACS特殊人群抗栓治疗2024非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）在临床上非常常见，发病率高，病死率高，是一类具有典型缺血性胸痛并持续超过20分钟，但心电图不具有典型的ST段抬高,而是表现为ST段正常或压低等非特征性改变的急性冠脉综合征（ACS）。
近期，中华医学会急诊医学分会等组织发表了中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识，下面整理其中有关NSTEM1患者抗栓、ACS特殊人群抗栓治疗部分的内容，与大家分享。
-.NSTE-ACS患者抗栓治疗NSTEMI通常是由于冠状动脉严重狭窄或易损斑块破裂、糜烂导致急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减少，导致心肌缺血。
NSTEM1患者的病因主要富含血小板的白血栓，故不建议溶栓治疗，其抗栓治疗主要是抗血小板和抗凝治疗。
（-）抗血小板治疗阿司匹林是抗栓治疗的基石，既往未接受治疗的NSTE-ACS患者，负荷剂量给予阿司匹林300mg,维持剂量75~100mg∕d o P2Y12受体抑制剂可选用氯叱格雷（负荷剂量300-600mg,维持剂量75mg/d）,或替格瑞洛（负荷剂量180mg,维持齐IJ量90mg,每天两次），可权衡缺血和出血风险选择药物种类。
推荐建议所有无禁忌的NSTE-ACS患者均推荐尽早给予阿司匹林治疗（IA）。
所有无禁忌的NSTE-ACS患者均推荐尽早合用P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗（IA）。
不推荐糖蛋白∏b∕IIIa受体拮抗剂在冠状动脉解剖不明确的情况下常规使用（IA）。
仅在PCI术中出现血栓并发症或有明确无复流证据等紧急情况下使用（HC）o（二）抗凝治疗NSTE-ACS患者胃肠外抗凝药物可选择普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠。
抗凝药用法（1）普通肝素普通肝素60-70U∕kg（最大剂量≤4000U）静注，继之12U/kg/h（最大剂量≤1000∪∕h）维持静滴,或至PC1结束。
ACS急性期的抗栓治疗
低分子肝素在急性冠脉综合征患者治疗的循证
NSTEACS（不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗患者） STEMI（急性心梗患者）
抗凝治疗作为STEMI再灌注的辅助治疗已成共识
ACC/AHA指南
• 辅助治疗在STEMI患者的整个治疗 策略中起着重要作用
1年时死亡或MI 相对风险降低
62%
P=0.005
ESSENCE (n=2915)
TESSMA (n=6646)
TESSMA-PCI (n=445)
依诺肝素良好安全性，确保更佳临床净获益
克赛®：不增加大出血事件发生危险[7]
ESSENCE研究
10%
患者 8% （%）
6%
OR(95%CI) 0.91(0.47-1.78)
急性冠状动脉综合征(ACS)的抗栓治疗
抗血小板治疗 抗凝治疗
正
血小板
反
凝血酶
馈
血栓形成
ACS急性期抗血小板治疗方案的研究
• NSTEMI入院期间抗血小板治疗方案 • STEMI急性期抗血小板治疗方案 • PCI手术的抗血小板预治疗方案
NSTEMI住院期间的抗血小板治疗方案
2001年发表于《新英格兰杂志》的CURE研究入组12563例 NSTEMI患者
显著降低14天复合终点危险
16.2%
P=0.02
14.9%
P=0.029
死亡/MI/紧急血运重建 相对风险降低
ESSENCE (n=3171)
TIMI 11B (n=3910)
依诺肝素在2－8天短期使用，长期保护可持续1年
10%
P=0.022
1年时死亡/MI/再发心绞痛 相对风险降低
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
云阳县人民医院
王争
病史回顾
性别：男性
年龄：70岁
入院时间：2014年5月27日00时00分
主诉：反复胸闷、胸痛4年，加重2小时
现病史 ：4年前患者活动后出现胸闷、胸痛症状，胸闷为心前区紧束感，胸痛以胸 骨后为主，为持续性压榨性疼痛，放射到左侧颈部，每次持续数分钟后自行缓解，
无呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无头痛、头晕。患者曾在外院考虑为
药物治疗方案（出院）
建议随访带药波立维、阿司匹林肠溶片、二甲双胍缓释片
临床启示
• 对于冠心病患者早日启用波立维能有效改变 心功能状态，改善病人缺血症状
• 阿司匹林合用波立维能更有效的更快捷的恢 复病人缺血性心功能状态
• 未做介入治疗的冠心病患者早日启用波立维 预防治疗，能有效降低最终事件的发生，合 用阿司匹林疗效更佳。（有消化道或者胃部 反应的患者禁用阿司匹林）
随访情况
8月实验室检查
检查时间
心脏标志物
2014/8/13
血常规 尿常规 便常规
2014/8/13 2014/8/13 2014/8/13
检查结果
cTnl：20ng/ml cTnT：1.16mg/ml CK-MB：18U/L 无明显异常 无明显异常
无明显异常
血生化
2014/8/13
AST： 7 U/L ↓ BUN：7.62mmol/L
阿托伐他汀钙片20mg qn 富马酸比索洛尔片 2.5mg qd 赖诺普利胶囊10mg qd
盐酸二甲双胍缓释片0.5g qd
住院期间相关检查
出院评估
心脏功能 Ⅱ级 心电图检查：无 实验室检查：无 住院事件率：0
药物治疗方案（出院）
由于患者经济原因，出院带药简单，但要求随访拿药。
随访情况——复发一
3、2型糖尿病
患者总得分为：
140 属于 高 危，院内死亡风险为 3 %
不稳定心绞痛诊断标准
1.临床发作特点：
表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速 缓解
2.心电图表现：
心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演 变（新发或一过性ST 压低≥0.1mV，或T 波倒置
≥0.2mV）
检查时间
检查结果
心脏标志物
2014/5/27 cTnl：42ng/ml cTnT：1.4mg/ml CK-MB：10U/L
血常规 尿常规 便常规
2014/5/27 2014/5/27 2014/5/27
无明显异常 无明显异常
无明显异常
血生化
2014/5/27
随机指血糖15.2mmol/l
ALT：14U/L
NSTMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长； 也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状；
与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等 动态变化
非ST段抬高型急性冠脉综合征 治疗方案选择
危险分层 （见诊断部分）
在强化药物治疗的基础上， 中高危患者优先选择PCI或CABG
3.心脏损伤标志物 心肌损伤标志物不升高或未达到心肌梗死诊断水平
注： 心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态 改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观 察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；
不稳定心绞痛的心肌损伤标志物可以轻度升高或不升高。这与心肌损伤的程度有关。反 复缺血性胸痛可以导致心肌损伤累积，使cTnT/I、CK-MB水平升高，但达不到心肌梗死的 诊断标准
CRE：68.3umol/L
心电图拒作
治疗经过
2014年08月14日 11时50分 梅光艳副主任医师代主治医师查房记录 患者病程长，既往曾多次在我院诊断“冠心病”，平时长期服用“阿司匹林、欣康、 泰嘉、比索洛尔”等药物治疗，症状控制可，治疗有效，此次患者胸闷、胸痛症状 加重，考虑不稳定型心绞痛，换用氯吡格雷（波立维）加强抗血小板聚集治疗；余 继续予以改善循环、营养心肌、抗凝、扩冠、调脂稳定斑块等治疗。
非ST段抬高型心肌梗死诊断标准
心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限 的99 百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：
1
缺血症状（缺血性胸痛大于15 分钟，含服硝酸甘油缓解不明 显）
心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演变（新 2
发或一过性ST 压低≥0.1mV，或T 波倒置≥0.2mV）
对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定 后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建
药物治疗
冠脉血运重建治疗
保守治疗
治疗方案的确定
根据GRACE评分，此患者属于高危患者，应选择介入治疗。 由于本院暂未开展PCI手术治疗， 故患者需要严格按照指南，进行规范的药物治疗。
诊疗计划：
1、内科常规护理，二级护理； 2、 完善三大常规、肝功、血脂、血糖、心电图等相关检查； 3、予改善循环、营养心肌、抗血小板、扩冠、降压、降脂、控制血糖及 对症支持治疗
时间：2014.6.3
此处粘贴入院心电图图片，并描述
病史回顾
入院心电图检查：
时间：2014.6.8
此处粘贴入院心电图图片，并描述
病史回顾
心脏彩超检查：
心脏彩超（2014-4-3）提示左心增大，二尖瓣少量返流，主动脉瓣少量返流，左心 功能减低；
此处粘贴心脏彩超报告，并描述
病史回顾
实验室检查
家族史：家族中无类似疾病及遗传病史。
病史回顾
入院查体 血压：160/92mmHg 心率：52次/分 肺部体征：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。 腹部体征：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下
未触及，莫菲氏征阴性。移动性浊音阴性，肝脾、双肾区无叩痛。肠鸣音正常。
病史回顾
入院心电图检查：
2014年08月09日 16时06分 出院沟通记录 患者无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无夜间阵发性呼吸困难等表现。精神食欲睡眠 可。大小便正常。双肺呼吸音清，未闻及明确干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音。患者及家属觉病情缓解，要求出院。
药物治疗方案
治疗目的
抗血小板
抗缺血 调脂
降低耗氧 降压 降糖
入院时间：2014年07月28日 15时47分 主诉：反复胸闷、胸痛4余年，加重6小时 现病史 ：患者曾多次在我院及外院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，平时 长期口服“阿司匹林、瑞舒伐他汀、单硝酸异山梨酯”等药物治疗后病情好转。其 间患者胸闷、胸痛反复发作，时轻时重，活动后明显。6小时前患者胸闷、胸痛症状 再次发作，伴活动后气促，无咳嗽、咳痰，无腹胀、腹痛，无头晕、头痛，无恶心、 呕吐。在当地卫生院输液治疗（具体不详）后症状未见明显缓解，遂急呼120至我 院，以“冠心病”收入我科住院治疗。
AST： 19 U/L
BUN：9.13mmol/L CRE：96.1umol/L
TC: 4.59mmol/L
TG: 5 .4mmol/L ↑
LDC-C:1.58mmol/L ↓ HDL-C:0.66mmol/L ↑
入院诊断
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 左心大 心功能Ⅱ级
2、高血压病 3级 很高危
随访情况
7月实验室检查
检查时间
心脏标志物
2014/7/28
血常规 尿常规 便常规
2014/7/28 2014/7/29 2014/7/29
检查结果
CK-MB：7U/L 中性细胞比率：93.7 %
无明显异常
无明显异常
血生化
2014/7/29
随机指血糖15.3mmol/l ALT：7U/L BUN：7.5mmol/L TC: 5.33mmol/L↑ LDC-C:1.69mmol/L ↓
随访情况——复发二
入院时间：2014年8月13日17时21分 （仅出院4天复诊） 主诉：反复胸闷、胸痛4余年，加重10小时 现病史 ：患者曾在外院考虑为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，给予口服阿司匹 林、阿托伐他汀治疗后病情好转。此后患者胸闷、胸痛反复发作，活动后明显。2小 时前患者胸闷、胸痛症状再次发作，含服硝酸甘油半小时不缓解，伴有气促，爬楼 感气促，无咳嗽、咳痰，无腹胀、腹痛，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。患者及家 属感病情严重，急送入我科。
2014年08月15日 15时50分 梅光艳副主任医师查房记录 今日查房，患者诉胸闷、胸痛较前稍缓解，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰等表现。 精神食欲睡眠可。大小便正常。查体：生命体征平稳。嘱患者注意饮食，控制血脂、 血糖，从而预防病情加重；余治疗同前，注意观察患者病情变化。
2014年08月24日 15时58分 出院沟通记录 患者诉轻微胸闷不适，无胸痛，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰等表现。精神食欲睡 眠可。大小便正常。查体：生命体征平稳。双肺呼吸音清，未闻及明确干湿啰音。 心律齐。患者及家属觉病情缓解，要求出院。
AST： 12 U/L CRE：94umol/L TG: 5 .71mmol/L ↑ HDL-C:0.57mmol/L ↓
心 电 图
2014.7.28
治疗经过
2014年07月29日 11时57分 查房记录 今日查房，患者仍诉胸闷、胸痛，性质同前，程度及持续时间较前好转，诉右侧口 腔牙龈疼痛，向右侧颞部放射痛，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰等表现. 患者病程长，既往曾多次在我院诊断“冠心病”，平时长期服用“阿司匹林、欣康、 泰嘉、比索洛尔”等药物治疗，症状控制可，治疗有效，此次患者胸闷、胸痛症状 加重，考虑不稳定型心绞痛，且患者血脂偏高，换用阿托伐他汀（立普妥）强化调 脂稳定斑块；加用罗红霉素、甲硝唑、布洛芬治疗患者牙龈疼痛情况，必要时请口 腔科会诊进一步诊疗； 2014年08月05日 15时01分 查房记录 今日查房，患者诉无明显胸闷、胸痛，未再诉口腔牙龈疼痛，无畏寒、发热，无咳 嗽、咳痰等表现。精神食欲睡眠可。大小便正常。查体：生命体征平稳。双肺呼吸 音清，未闻及明确干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 梅光艳副 主任医师查房后指示：目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 左心大 心功能Ⅱ级 ；2、高血压病 3级 很高危；3、2型糖尿病。患者病情较前缓解， 治疗有效，继续目前治疗方案巩固治疗。注意观察患者病情变化。