护理文书整改措施 (2)
护理文书方面整改措施
护理文书方面整改措施摘要：护理文书是护理工作中非常重要的一部分，有效的护理文书可以促进护理质量的提高，提高患者的满意度。
但是目前存在着护理文书不规范、信息不全等问题，这严重制约了护理工作的开展。
为了解决这些问题，本文提出一些改进措施，旨在促进护理文书的规范化、完善化，提高护理质量。
一、背景护理文书是护理工作中记录患者信息、护理措施和护理效果的重要工具。
它对于促进护理工作的顺利开展、加强护理质量管理、保障患者安全和权益具有不可替代的作用。
然而，目前护理文书存在一些问题，如规范性不足、信息不全、误操作等，影响了护理工作的质量和效率。
二、问题分析1. 护理文书规范性不足。
目前，护理文书存在格式不统一、填写内容缺乏规范等问题，这影响了护理记录的准确性和可读性。
2. 信息记录不全。
有些护理文书中，对患者的基本信息、护理措施、护理效果等的记录不全面，这对于评估患者的护理状况和制定个性化的护理计划造成了困扰。
3. 误操作。
由于护理文书的填写和操作过程中存在不规范、不准确的情况，可能导致信息错误记录和传递的延误。
三、整改措施为了解决上述问题，可以从以下几个方面进行整改：1.建立护理文书规范化的制度和流程（1）制定和实施护理文书规范操作指南，明确各类护理文书的格式要求和填写方法。
（2）加强对护理人员的培训，提高其对护理文书操作的规范性和准确性的掌握。
（3）建立护理文书审核制度，确保填写的护理文书符合规范和要求。
2.完善护理文书的内容（1）明确护理文书中应包含的信息内容，如患者基本信息、护理措施、护理效果、病情观察等。
（2）建立健全护理评估模板，指导护理人员全面准确地记录和评估患者的护理需求和状况。
（3）提供示范性的护理文书样例，供护理人员参考和借鉴。
3.加强护理文书的质量管理（1）建立护理文书的查对机制，确保填写的护理文书准确无误。
（2）建立护理文书的档案管理制度，确保护理文书的安全保存和查阅。
（3）定期开展护理文书的质量评审活动，发现问题及时进行整改和改进。
护理文书书写质量整改措施
护理文书书写质量整改措施一、引言护理文书是护理工作的重要组成部分，是医疗质量和安全的基石。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在诸多问题，如格式不规范、用词不当、缺少关键信息等，这些问题直接影响到医疗质量和安全。
为了提高护理文书书写质量，保证医疗质量和安全，医院护理部针对护理文书书写中存在的问题，制定了相应的整改措施。
二、存在的问题1. 格式不规范：护理文书书写格式不规范，如字体大小不一、行间距不均匀、页面布局不合理等，影响文书的美观和可读性。
2. 用词不当：护理文书中的用词不当，如使用口语化表达、错别字、语法错误等，影响文书的正式性和专业性。
3. 缺少关键信息：护理文书书写中缺少关键信息，如患者的基本信息、护理诊断、护理措施、护理效果等，导致信息不完整，无法准确反映患者的护理过程。
4. 信息不准确：护理文书中的信息不准确，如时间记录不准确、护理措施执行情况记录不准确等，影响医疗决策和医疗安全。
5. 缺少护理评估：护理文书书写中缺少护理评估，如患者病情的观察、患者需求的评估等，导致护理措施的制定和执行缺乏依据。
6. 缺少护理诊断：护理文书书写中缺少护理诊断，如患者疼痛程度的评估、患者生活自理能力的评估等，影响护理措施的制定和执行。
三、整改措施1. 加强规范化培训：医院护理部将对护理人员进行规范化培训，加强护理文书书写的基本功训练，提高护理文书书写的规范性。
2. 制定统一的书写标准：医院护理部将制定统一的护理文书书写标准，包括格式、用词、信息记录等方面，以供护理人员参考和遵循。
3. 加强护理文书质控：医院护理部将加强对护理文书质量的控制，通过定期检查、抽样检查等方式，对护理文书书写质量进行监督和评价。
4. 建立质控反馈机制：医院护理部将建立护理文书质控反馈机制，对检查中发现的问题进行及时反馈，指导护理人员进行整改。
5. 提高护理评估能力：医院护理部将加强对护理人员的评估能力培训，提高护理人员对患者病情观察和评估的能力。
护理文书存在问题及整改措施大全
护理文书存在问题及整改措施大全引言：护理文书是护理工作中必不可少的重要工具，用于记录护理过程和护理结果，对提供连续、科学、全面的护理有着重要作用。
然而，在实际工作中，我们发现存在着一些问题，如文书不规范、内容不准确等。
本文将从护理文书的写作规范、内容准确性和完整性进行分析，提出相应的整改措施，以提高护理文书的质量。
一、护理文书的写作规范1.问题：字迹潦草，难以辨认。
原因：有些护士在忙碌的工作中匆匆写下护理记录，导致字迹潦草。
整改措施：（1）提醒护士们要保持匀称美观的字迹，避免潦草写字；（2）鼓励使用字迹清晰的打字机或电脑输入法，提高文书的清晰度。
2.问题：缺乏规范的书写格式。
原因：护理人员对护理记录的书写格式不了解或不注意，导致格式混乱。
整改措施：（1）制定文书书写规范，明确要求书写时间、护理人员签名等信息的位置和格式；（2）开展规范书写培训，提高护理人员的书写水平。
3.问题：缺乏统一的缩略词和标准词汇。
原因：护理人员缺乏对统一缩略词和标准词汇的认识，导致文书的表达不一致。
整改措施：（1）制定统一的缩略词和标准词汇表，并在医院内部进行宣传和培训；（2）利用电子化系统进行缩略词和标准词汇的自动提示，提高文书的一致性。
二、护理文书的内容准确性1.问题：护理记录不及时、不准确。
原因：护理人员工作繁忙，无暇及时记录护理过程，导致记录不准确。
整改措施：（1）加强护理人员的时间管理培训，提高其时间利用效率；（2）设置专门的护理记录时间，确保记录的及时性与准确性。
2.问题：护理评估不全面，遗漏重要信息。
原因：护理人员对护理评估流程不熟悉，遗漏相关信息。
整改措施：（1）提供详尽的护理评估表和规范，明确评估的内容和方法，避免遗漏；（2）加强护理评估培训，提高护理人员的评估能力。
3.问题：护理记录内容重复，缺乏重点。
原因：护理人员没有对护理重点进行明确的标注，导致记录重复无效。
整改措施：（1）制定规范的护理记录模板，明确重点护理内容和对应标注；（2）加强护理教育，培养护理人员对护理重点的敏感性，避免无效重复记录。
护理文书方面整改措施
护理文书方面整改措施护理文书是护理工作的重要组成部分，其书写质量直接关系到患者的治疗效果和护理质量。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在许多问题，如书写不规范、记录不完整、重点不突出等，这些问题严重影响了护理工作的正常进行和医疗安全。
为了提高护理文书书写质量，保证护理记录的及时、客观、真实，医院护理部针对护理文书书写中存在的问题，制定了以下整改措施：一、加强护理文书书写培训1. 组织全院的护理人员进行护理文书书写培训，提高护理文书书写意识和能力。
2. 定期举办护理文书书写研讨会，分享护理文书书写经验和改进方法。
3. 利用晨会、夕会时间，对护理文书书写进行讲解和指导，提高护理文书书写水平。
二、完善护理文书书写规范1. 根据国家和行业的相关标准，制定和完善医院护理文书书写规范。
2. 对护理文书书写格式、内容和要求进行明确，确保护理文书书写的规范性和一致性。
3. 加强对护理文书书写规范的宣传和推广，提高护理人员对护理文书书写规范的认知。
三、加强护理文书书写的质控管理1. 成立护理文书书写质量控制小组，负责对护理文书书写质量进行监督和检查。
2. 制定护理文书书写质量评价标准，定期对护理文书进行评价和反馈。
3. 对护理文书书写质量问题进行追踪，查找原因，制定整改措施，并督促落实。
四、提高护理文书书写的及时性和连续性1. 制定护理文书书写时间表，明确护理文书书写的时间节点，确保护理文书书写的及时性。
2. 加强对护理文书书写进度的人工监控，及时发现和解决护理文书书写滞后的问题。
3. 建立护理文书书写交接制度，确保护理文书书写的连续性。
五、加强护理文书书写的客观性和真实性1. 加强对护理人员的职业道德教育，提高护理人员的责任感和敬业精神。
2. 制定护理文书书写考核制度，对护理文书书写的客观性和真实性进行评价。
3. 加强对护理文书书写的审查，发现问题及时纠正，确保护理文书书写的真实性。
六、加强护理文书的使用和管理1. 加强对护理文书的使用培训，确保护理人员正确使用护理文书。
护理文书整改措施
护理文书整改措施引言：护理文书是护理工作中重要的记录方式，对于提供连续、全面和质量高的护理服务至关重要。
然而，诸多护理文书记录存在格式不规范、内容不完整、描述不准确等问题，影响了护理质量和安全。
因此，本文将提出一系列整改措施，希望能够改善护理文书的质量和规范性。
一、提高护理文书记录质量的重要性护理文书是护士记录和交流重要信息的工具，对于保障病人安全、提高医疗质量和护理效果具有重要意义。
规范准确的护理文书记录能够提供清晰的护理信息，帮助护士和医生更好地了解病情、制定护理计划和进行临床决策。
而不合格的护理文书记录则会给病人的治疗造成困扰，严重时甚至可能引发医疗事故。
因此，提高护理文书记录质量是一项重要的工作。
二、发现存在的问题通过对目前护理文书记录的实际情况进行调查和研究，发现了一系列问题，如记录格式不规范、内容不完整、描述不准确、签名不清晰等。
这些问题直接影响着护理工作的进行和后续护理的质量。
因此，我们需要针对这些问题制定整改措施。
三、整改具体措施（一）规范护理文书格式1. 统一护理文书的版面设计，明确每一项信息的位置和填写要求，以确保记录的完整性和一致性。
2. 确定字体、字号、行距等规范，保证文书的可读性和整洁性。
3. 对重要信息进行加粗或高亮处理，以便护士和医生快速找到关键内容。
4. 要求护士填写护理记录时，必须按照规定的格式进行，不得随意涂改或修改。
（二）明确护理文书填写要求1. 确定每个护理记录表格的填写要求和规范，包括患者个人信息、主诉、病情观察、护理措施、医嘱执行情况等。
确保每个表格的填写内容完整、准确。
2. 强调护理记录的时效性，要求护士在完成相关工作后及时记录，确保信息的及时性和准确性。
3. 要求护士在记录护理内容时，注明具体时间、操作步骤和结果，以便后续的护理工作和评估分析。
（三）加强护理文书认可和签名管理1. 对每个护理记录的填写人进行认可和授权，确保只有具备相关资质的护士才能进行护理记录的填写。
护理文书书写存在问题及整改措施(护理文书督察整改措施)
护理文书书写存在问题及整改措施(护理文书督察整改措施）护理文书是护理人员在护理过程中记录病人病情、观察和评价护理效果的重要文件，是病历的重要组成部分，对于临床医疗、护理质量和病案管理具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
为了提高护理文书书写质量，保证护理记录的及时、客观、真实，本文分析了护理文书书写存在的问题，并提出了相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 体温单存在的问题：体温单是记录病人生命体征变化的重要文书，但在实际书写中，存在点不圆、线不直、未连线等问题，影响了文件的整洁性和可读性。
此外，药物过敏信息未记录，体重填写不全，体温不升标记不规范等问题也时有发生。
2. 医嘱单存在的问题：医嘱单是记录医生医嘱和护理执行情况的重要文书。
在实际工作中，临时医嘱有漏签字现象，执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字。
此外，医嘱书写欠规范，如吸氧无时间，一级护理与二级护理混用等问题也较为常见。
3. 护理记录单存在的问题：护理记录单是记录病人病情变化、护理措施和效果的重要文书。
然而，在实际书写中，护理记录缺乏连续性，术中护理记录缺失，危重转一般护理记录之间无衔接。
此外，病人病情缺乏动态、连续记录，没有进行效果评价，记录重点不突出，未能有效反映专科特点。
4. 护理文书书写不规范：在实际工作中，护理文书书写存在字体潦草、涂改频繁、信息不全等问题，影响了护理文书的可读性和准确性。
5. 护理文书管理不规范：护理文书管理过程中，存在归档不及时、保存不当、查阅困难等问题，影响了护理文书的利用和保管。
二、整改措施1. 加强护理文书书写培训：医院应定期组织护理文书书写培训，提高护理人员对护理文书书写重要性的认识，掌握护理文书书写规范和方法，提高护理文书书写质量。
2. 制定和完善护理文书书写规范：医院应制定和完善护理文书书写规范，明确护理文书书写的标准和要求，提供清晰的书写指南，以规范护理文书书写行为。
护理文书书写存在问题及整改措施护理文书书写质控总结
护理文书书写存在问题及整改措施护理文书书写质控总结护理文书是护理工作的重要组成部分，它对于患者病情的记录、治疗方案的制定以及医疗事故的鉴定具有重要的法律效力。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在许多问题，影响了医疗质量和患者安全。
本文将对护理文书书写中存在的问题进行梳理，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 记录不及时：部分护士在护理文书书写过程中，不能及时记录患者的病情变化和护理措施，导致信息滞后，影响病情判断和治疗。
2. 信息不完整：护理文书书写中，部分护士对患者的基本信息、病情描述、护理措施等记录不完整，使得医生在查看护理文书时，无法全面了解患者情况。
3. 专业术语使用不当：部分护士在护理文书书写中，专业术语使用不规范，容易导致医生和护士之间的沟通障碍。
4. 缺乏细节描述：护理文书书写中，部分护士对患者的症状、体征、治疗过程等缺乏详细描述，使得医生在查看护理文书时，难以把握患者的真实状况。
5. 法律意识淡薄：部分护士对护理文书书写的法律效力认识不足，导致护理文书书写不严谨，可能引发医疗纠纷。
6. 整改措施落实不到位：对于已发现的问题，部分医院和护士在整改措施的落实上存在力度不够，使得问题得不到有效解决。
二、整改措施1. 加强培训：医院应定期组织护理文书书写培训，提高护士对护理文书书写重要性的认识，提升护理文书书写能力。
2. 制定标准：制定统一的护理文书书写标准，规范护士的书写行为，提高护理文书质量。
3. 强化监督：建立护理文书书写质控体系，加强对护理文书书写的监督和检查，确保护理文书书写的及时性和完整性。
4. 提高法律意识：加强对护士的法律教育，提高其对护理文书书写法律效力的认识，避免因书写不规范而引发的医疗纠纷。
5. 完善激励机制：设立护理文书书写优秀奖项，激励护士积极参与护理文书书写的整改和提升。
6. 加强沟通与反馈：鼓励护士与医生之间的沟通，及时反馈护理文书书写中存在的问题，共同提高医疗质量。
护理文书存在问题及整改措施大全
护理文书存在问题及整改措施大全护理文书是护理工作的重要组成部分，它对于患者病情的记录、治疗方案的制定以及医疗事故的鉴定具有重要的作用。
然而，在实际工作中，护理文书存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理文书存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书存在的问题1. 文书内容不完整或不准确：护理文书中的病情描述、治疗措施、药物使用等信息有时候不完整或不准确，可能导致医生对患者病情的判断出现偏差。
2. 文书书写不规范：护理文书书写不规范，如字体潦草、涂改痕迹严重、页面不整洁等，会影响到文书的可读性和可信度。
3. 文书记录不及时：护理文书记录不及时，可能导致医生无法及时了解患者的病情变化，从而影响治疗效果。
4. 缺乏患者主观感受的记录：护理文书主要记录患者的生理指标和治疗情况，而往往忽略了患者的主观感受和需求，不利于全面了解患者的情况。
5. 文书签名不规范：护理文书签名不规范，可能导致责任追溯困难，甚至出现医疗纠纷。
二、整改措施1. 加强护理文书书写培训：对护理人员进行护理文书书写的培训，提高他们的书写能力和规范意识，确保文书内容的完整性和准确性。
2. 建立严格的文书审核制度：建立严格的文书审核制度，对护理文书进行定期检查和评估，发现问题及时整改，确保文书质量。
3. 提高护理文书书写的重视程度：护理人员应充分认识到护理文书的重要性，认真对待文书书写工作，确保文书记录的及时性和规范性。
4. 增加护理文书内容：在护理文书书写中，除了记录患者的生理指标和治疗情况，还应增加患者的主观感受、需求和健康教育等内容，以全面反映患者的情况。
5. 规范护理文书签名：护理文书签名应规范，使用正式签名，确保责任追溯的准确性。
6. 引入信息化管理系统：利用现代信息技术，建立护理文书信息化管理系统，提高文书书写的效率和准确性。
三、总结护理文书是护理工作的重要组成部分，其质量和效果直接影响到患者的治疗和康复。
针对护理文书存在的问题，采取相应的整改措施，有助于提高护理文书质量，从而提升整体护理水平。
护理文书书写存在问题及整改措施
护理文书书写存在问题及整改措施护理文书是护理工作的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗方案的制定以及医疗质量和安全的保障具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，需要我们认真分析和整改。
本文将对进行探讨。
一、护理文书书写存在的问题1. 文书内容不完整护理文书应当详细记录患者的病情、治疗措施、护理过程以及患者的反应等信息。
然而，在实际工作中，有些护理文书内容不全，缺乏关键信息，如患者的基本情况、用药情况、护理措施等，导致文书无法真实反映患者的实际状况。
2. 文书格式不规范护理文书格式应当规范统一，便于查阅和分析。
但是，有些护理文书格式混乱，字迹潦草，难以辨认。
有的文书甚至出现错别字、语法错误等，影响了文书的质量和的可读性。
3. 记录时间不准确护理文书记录时间应当准确，以便于了解患者病情的变化和治疗效果。
然而，在实际工作中，有些护理文书的时间记录不准确，有时甚至出现时间倒置、漏记等现象，给患者的治疗和护理带来潜在风险。
4. 缺乏护理评估和计划护理文书应当充分体现护理评估和计划，以便于指导护理工作的开展。
但是，有些护理文书缺乏护理评估和计划，对患者的护理需求和潜在问题未进行充分分析和预判，导致护理工作难以深入开展。
5. 缺乏护理评价和反馈护理文书应当记录护理评价和反馈，以了解护理措施的效果和不足。
然而，在实际工作中，有些护理文书缺乏护理评价和反馈，使得护理工作的优缺点难以被发现和改进。
二、整改措施1. 加强护理文书书写培训针对护理文书书写存在的问题，医院应当加强对护理人员的文书书写培训，提高护理人员的文书书写能力和规范意识。
培训内容应包括文书书写的基本要求、格式规范、时间记录等，以确保护理文书质量。
2. 制定和完善护理文书书写规范医院应制定和完善护理文书书写规范，明确护理文书书写的标准和要求，加强对护理文书书写的指导。
同时，医院应定期对护理文书进行检查和评估，及时发现和纠正存在的问题。
护理文书质量存在问题及整改措施
护理文书质量存在问题及整改措施护理文书是护理工作的重要组成部分，是反映病人病情、治疗过程和护理措施的重要依据。
然而，在实际工作中，护理文书质量存在的问题日益凸显，影响了医疗质量和病历的完整性。
本文将对护理文书质量存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书质量存在的问题1.文书格式不规范：护理文书格式混乱，字体大小不一，间距不等，导致文书难以阅读和整理。
2.病情记录不及时：护理文书中的病情记录往往存在延迟，无法准确反映病人的实时病情。
3.信息缺失：护理文书中的关键信息缺失，如病人身份信息、药物过敏史等，导致病历不完整。
4.护理措施记录不详细：护理文书中的护理措施记录不够详细，无法体现护理工作的具体内容和效果。
5.用药记录不准确：护理文书中的用药记录存在错误，如药物名称、剂量、用法等，可能导致医疗纠纷。
6.签名不规范：护理文书中的签名不规范，甚至存在代签现象，影响病历的真实性。
7.护理记录缺乏连续性：护理文书中的护理记录缺乏连续性，无法体现病人病情的动态变化和护理过程。
8.护理文书内容不一致：护理文书中的内容存在矛盾，如体温单、医嘱单和护理记录单之间的信息不一致。
二、整改措施1.加强规范化培训：对护理人员进行规范化培训，提高护理文书书写的规范性和准确性。
2.完善质控体系：建立完善的护理文书质量控制体系，对全院护理文书进行动态检查和缺陷分析，提出整改措施。
3.制定统一模板：制定统一的护理文书模板，规范文书格式和内容，提高文书的可读性和美观性。
4.加强病情观察：提高护理人员对病情观察的重视程度，确保病情记录的及时性和准确性。
5.完善用药记录：加强对用药记录的审核，确保药物名称、剂量、用法等信息准确无误。
6.规范签名行为：加强对护理人员签名行为的规范，严禁代签现象，确保病历的真实性。
7.提高护理记录的连续性：加强对护理记录的连续性管理，确保病人病情的动态变化和护理过程得到准确记录。
8.加强文书审核：加强对护理文书的审核，确保文书内容的一致性和完整性。
护理文书常见整改措施_护理文书整改措施
护理文书常见整改措施_护理文书整改措施护理文书是护士日常工作中重要的记录和沟通工具，对于提高护理质量、保障患者安全起着至关重要的作用。
然而，由于人为因素、马虎大意等原因，护理文书中常常存在错误和不规范的问题。
针对这些常见的问题，制定相应的整改措施是提高护理文书质量的关键。
下面就是一些常见的护理文书常见整改措施。
一、护理文书整改措施1.整改措施一：加强护理文书培训护理文书编写是一项专业工作，需要相关的专业知识和技巧。
因此，医疗机构要加强对护理人员的培训，提高他们的专业水平和文书编写能力。
培训内容可以包括护理文书的规范要求、常见错误、避免常见问题的方法等。
2.整改措施二：建立规范化的护理文书模板为了保证护理文书的规范性和准确性，医疗机构可以建立规范化的护理文书模板。
这些模板应包括护理过程记录、护理评估记录、护理措施记录等。
制定模板时应考虑到医院的特点和具体需求，同时也要与相关政策和规定相符合。
3.整改措施三：加强护理文书审核和评估医疗机构可以设置专门的护理文书审核和评估团队，负责对护理文书进行定期的审核和评估。
审核和评估的内容可以包括护理记录的完整性、准确性、逻辑性等方面。
通过这种方式，可以及时发现和纠正护理文书中存在的问题，提高护理文书的质量。
4.整改措施四：加强护理文书的技术支持医疗机构可以引入电子化护理文书系统或软件，提供技术支持和规范化的护理文书模板。
这样可以帮助护士减少繁琐的手工操作，提高护理文书的质量和效率。
同时，也能够方便管理人员对护理文书进行审核和评估。
5.整改措施五：建立有效的沟通机制护理文书是护士之间、护士和医生之间进行沟通的重要工具。
为了提高护理文书的质量，医疗机构应建立有效的沟通机制。
如定期召开护理会议，明确护士之间的沟通方式和标准，以及与医生的有效沟通渠道等。
6.整改措施六：加强护理文书的追踪和管理医疗机构可以建立护理文书的追踪和管理制度，对护理文书进行定期检查和评估。
对存在问题的护理文书，要及时指导护士进行修改，并及时反馈给相关部门和个人。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文(通用篇)
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文(通用篇)护理文书是医疗机构中非常重要的一部分，它记录了患者的病情、治疗方案、护理记录等重要信息，对保障患者权益、协调医护团队、提高工作效率有着至关重要的作用。
然而，在现实工作中，护理文书书写经常存在问题，严重影响了医疗质量和患者安全。
本文将从问题的原因分析及整改措施两个方面讨论护理文书书写存在的问题，并提出相应的改进方法。
一、护理文书书写存在的问题原因分析（一）不规范的书写习惯1.1 缺乏统一的书写规范：医疗机构中对护理文书的书写规范往往缺乏统一的制度，使得护士在书写护理记录时，没有明确的标准可遵循，容易出现混乱和不规范的情况。
1.2 注重形式而忽略实质：有些护士过于注重填写护理文书的格式和规范，而忽视了病情的真实记录。
这样的书写不仅没有及时反映患者的真实情况，也无法为医生提供有价值的参考。
（二）医护沟通不畅2.1 护士之间的沟通不畅：护士之间缺乏有效的沟通和交流，导致在书写护理文书时缺乏相互之间的协调和配合，给后续的工作带来困难。
2.2 医护之间的沟通不畅：护士在书写护理文书时，与医生之间缺乏充分的沟通，往往无法准确理解医生的医疗意图和治疗方案，导致书写不准确或遗漏重要信息。
（三）专业知识不足3.1 缺乏相关知识和技能：有些护士缺乏书写护理文书所需的相关知识和技能。
他们对常见的护理术语、评估指标等不熟悉，导致无法准确表达患者的病情和护理情况。
3.2 不懂得收集必要的信息：有些护士在撰写护理文书时，不充分了解患者的病情和护理需求，导致记录不全面或存在错误。
这对患者的治疗和护理产生了不良影响。
二、护理文书书写存在的问题整改措施（一）制定统一的书写规范1.1 建立医疗机构内部的护理文书书写规范：医疗机构应制定一套统一的护理文书书写规范，明确护理记录的格式、内容和要求。
规范的制定需参照国家相关标准和规定，同时结合具体的临床实践。
1.2 加强规范培训和考核：医疗机构应加强对护士的规范培训和考核。
护理文书检查整改措施
护理文书检查整改措施护理文书是医疗机构中重要的记录工作，是护理工作的重要组成部分。
在医疗机构中，护理文书质量的高低直接影响到医疗质量和病案管理。
然而，在实际工作中，护理文书还存在一些问题，需要进行整改。
本文将从护理文书检查中发现的问题出发，提出相应的整改措施。
一、护理文书检查中发现的问题1. 文书格式不规范：部分护理文书格式不符合要求，如护理记录单、护理诊断单等，没有按照规定的要求进行排版，影响到了护理文书的整洁性和可读性。
2. 文书内容不完整：部分护理文书内容不完整，如护理记录单中缺少病人的生命体征、药物使用情况等重要的信息，导致医疗工作的不顺利进行。
3. 文书记录不准确：部分护理文书记录不准确，如护理记录单中记录的病人生命体征与实际不符，药物使用时间与实际不符等，对医疗工作造成了不良影响。
4. 文书书写不清晰：部分护理文书书写不清晰，难以辨认，给医疗工作带来了不便。
5. 文书管理不规范：部分医疗机构的护理文书管理不规范，如护理记录单没有按照规定的时间进行归档，护理文书没有按照规定的要求进行保存等。
二、护理文书整改措施针对以上问题，我们提出以下整改措施：1. 加强护理文书格式管理：医疗机构应制定统一的护理文书格式，并要求护理人员按照规定的要求进行排版，保证护理文书整洁、清晰、易读。
2. 完善护理文书内容：医疗机构应制定完善的护理文书记录内容要求，并要求护理人员在护理记录中详细、准确地记录病人的生命体征、药物使用情况等重要信息，保证医疗工作的顺利进行。
3. 提高护理文书记录准确性：医疗机构应加强对护理人员的培训，提高护理人员的专业素质和责任心，保证护理文书记录的准确性。
4. 规范护理文书书写：医疗机构应制定护理文书书写规范，并要求护理人员按照规定的要求进行书写，保证护理文书书写的清晰、规范。
5. 加强护理文书管理：医疗机构应建立健全护理文书管理制度，加强对护理文书的管理，保证护理文书的安全、完整、可追溯。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文(通用6篇)
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文(通用6篇)【篇1】护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施2023年3月，市护理质控中心对我院进行了护理质量检查。
提出存在问题如下：1、护士长质控材料未按PDCA模式进行；2、责护掌握病情缺乏饮食指导；3、护理记录缺少动态连续性；4、抢救车药品登记不规范。
原因分析：1、部分科室住院患者多，工作量大，护士长忙于日常事务，疏于管理，在主观上护士长没有认识到管理的重要性，管理意识差，管理能力欠缺。
2、护理人员对护士理论知识学习、提高的重要性认识不够，护理人员不能将所学的理论知识很好的应用于临床及继续巩固。
对护理记录的书写没有足够重视。
3、以病人为中心的护理理念只停留在表面，没有深入落实。
部分护士工作只完成基本治疗护理，没有为病人做耐心细致的健康指导。
整改措施：1、在护士长例会上反馈检查结果，将明显存在问题以书面反馈单形式详细反馈给科护士长，科室制定具体整改措施上交护理部。
2、护理部加强对整改措施落实效果的监督。
3、加强护理管理，提高护士长管理水平1）举办一期院内护士长管理学习班，主要是护理质量控制，更新管理理念、管理技巧及护理服务中人文精神的培养，当今社会人群对护理的服务需求,新的一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等。
2）继续实行护理质量二级管理体系，尤其是需开发提高护士长发现问题，解决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。
指导护士长从实际出发，提高工作质量及工作效率。
4、进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取质控员—护士长—护理部终末质控的三级考评制度，定期进行护理记录缺陷分析与改进，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。
年终进行护理文书评比。
5、更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。
随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，各科室护士长组织学习专科知识。
护理文书书写常见问题改进措施
护理文书书写常见问题改进措施护理文书书写常见问题及改进措施篇一一、护理文书书写常见问题1. 书写不规范：部分护理人员在书写护理文书时，字体潦草、涂改过多、表述不清，导致文书难以辨认，影响其法律效力。
2. 记录不及时：由于护理工作繁忙，部分护理人员未能及时记录患者的病情变化，导致记录滞后，影响病情评估的准确性。
3. 记录不全面：部分护理人员在记录过程中，未能详尽地描述患者的病情、治疗措施、效果以及不良反应等，使得记录缺乏完整性。
4. 缺乏客观性：部分护理人员在记录过程中，过多地加入主观判断，影响了记录的客观性，可能导致法律纠纷。
二、改进措施1. 加强培训：医院应加强对护理人员的文书书写培训，提高其书写规范性和准确性。
同时，定期组织相关人员进行文书质量检查，发现问题及时整改。
2. 强化意识：护理人员应充分认识到护理文书的重要性，提高自身责任心和使命感，认真、准确地记录患者的病情变化。
3. 建立沟通机制：各科室之间应建立良好的沟通机制，及时交流文书书写中的问题，共同提高文书质量。
4. 引入电子化系统：医院可引入先进的电子化系统，简化护理文书书写流程，提高工作效率和准确性。
同时，电子化系统还能方便医生、护士之间的信息共享和交流。
5. 建立奖惩机制：医院应建立相应的奖惩机制，对表现优秀的护理人员进行表彰和奖励，对存在问题的护理人员进行批评和整改督导。
三、总结护理文书书写是医护工作的重要组成部分，其质量直接关系到患者的治疗和康复效果评估。
因此，护理人员应充分认识到自身在文书书写中存在的问题，积极采取改进措施提高书写质量和效率。
同时，医院也应加强对护理人员的培训和管理，共同推动护理文书的规范化和标准化发展。
护理文书书写常见问题改进措施篇二护理文书书写是护理工作的重要组成部分，它不仅反映了患者的病情和护理情况，也是医院管理和医疗质量评估的重要依据。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些常见问题，需要采取改进措施。
护理质控护理文书的书写及整改措施2
护理质控护理文书的书写及整改措施2护理质控是通过对护理质量进行评估、监测和改进，以提高患者护理质量的一种管理方法。
护理质控文书是护理工作中记录和分析护理质量的重要工具。
本文将重点介绍护理质控护理文书的书写及整改措施。
一、护理质控护理文书的书写1. 病情记录病情记录是护理工作中最基本的记录之一，它记录了患者的一切状况信息，包括身体状况、实验室检查、手术情况、用药情况等。
在书写病情记录时，应注意以下几点：（1）记录清晰明了，内容完整准确；（2）记录时间、责任人、签名，保持连续性；（3）细节要具体，描述准确，避免笼统的概括；（4）针对重点问题进行详细记录，如疼痛、出血、感染等。
2. 护理评估表护理评估表是对患者护理需求进行评估和分析的工具，它包括患者的生理、心理、社会和环境等方面的评估内容。
在书写护理评估表时，应注意以下几点：（1）根据患者的具体情况进行评估内容的选择；（2）评估要全面、系统，覆盖所有关键领域；（3）评估要具备客观性，避免主观臆断；（4）评估要及时，能够根据患者的变化及时调整护理计划。
3. 护理计划护理计划是护士为患者制订的、具体有效的护理措施和目标的规划和设置。
在书写护理计划时，应注意以下几点：（1）根据患者的具体需求和护理目标进行制订；（2）计划要具有可行性，适合患者的实际情况；（3）计划要具有可操作性，能够为护理人员提供指导和方向；（4）计划要具有可测量性，能够对实施效果进行评估和调整。
4. 护理记录护理记录是护理工作中非常重要的一环，它可以记录护理措施的实施情况、患者的反应和效果等。
在书写护理记录时，应注意以下几点：（1）记录要真实、准确，不能夸大或隐瞒；（2）记录要具备时序性，保持连续性和完整性；（3）记录要具备客观性，避免主观臆断；（4）对重点问题进行详细记录，如药物使用、生命体征、管路通畅等。
二、护理质控护理文书的整改措施1. 加强培训和教育护理质控是一个需要全体护士共同参与的工作，因此需要加强护理质控相关知识的培训和教育。
护理文书整改措施(多篇范文)
目录第一篇：护理整改措施第二篇：护理整改措施第三篇：护理差错整改措施第四篇：护理整改措施第五篇：护理整改措施正文第一篇：护理整改措施护理整改措施：1、组织管理：根据本院实际情况，以对各项护理管理制度和流程进行了实际修改。
2、护理质量管理：根据医院实际情况，对所有护理质控标准进行补充健全。
3、护理安全管理：加强护理安全管理知识宣教，提高护理安全管理意识。
手术室备用药品已分类放入原包装盒内，并建立了交接登记本。
治疗室冰箱药品也已放入原包装盒存放并贴上醒目标签。
加强“简易呼吸器”使用操作技术培训，不断为护士提供学习训练机会。
4、加强病区护理质量管理，每周组织护士学习一次：各种疾病的护理常规知识，要求每人都能熟练掌握并以测试合格为准；再通过晨间提问和抽考的方式催促护士多多巡视，加强与患者的交流和沟通，掌握所有疾病信息，不断提高护理服务质量。
5、住院患者护理风险评估表已经开始使用。
院感管理整改措施1、院感办资料正在逐步完善中。
2、检查结束后即将手术间进行整理，多余的物品移出手术间；空气消毒机维护、保养和相关检查记录已与厂家取得联系，他们将会按规定要求来我院进行检查；呼吸机罗纹管已改用一次性的了，无需再消毒使用。
3、手术室无菌包的化学指示胶带上六项标示已按规范填写完整，并按要求贴在手术护理记录单的背面。
4、内镜室将废除原有的木质储镜柜，添置玻璃储镜柜事宜正在进行中。
5、加强院感管理人员对医院感染管理的力度，增加对医务人员手卫生执行情况的督查次数和情况记录，内镜室的干手用品已予以更换合格。
6、加强医院感染管理知识学习，一定要掌握和牢记医院感染暴发定义和报告时限要求。
第二篇：护理整改措施护理整改措施产假后重新开始工作这段时间，我在工作中发生了不少错误和失误，思想上还没有彻底重视起来。
经过认真分析和反思，发现自己还没有彻底真正进入工作状态，不想上班、焦虑不安、委靡不振、逃避工作，迟迟找不到上班的感觉，真的有一种人在医院心在家的感觉，今天回家子细想想护士长的话，我认为自己是在不应该，既然开始工作，就得把心思彻底放在工作中，特殊作为护士这个特殊职业，作为一位医护人员我更应严格要求自己，不管是在思想上，还是业务技能方面都应该做到最好，树立一种对病人负责的态度，也是对自己负责。
护理文书方面整改措施
护理文书方面整改措施依据护理文书管理规范，为提高护理质量，加强患者安全保障，经医院内部审核评估发现以下问题存在，特制定整改措施如下：一、护理记录不规范：1.1 护理记录缺乏规范性，内容不完整，表达不清晰；1.2 护理记录中频繁出现错别字、错别词；1.3 护理记录中缺乏重要信息记录，如患者病情变化、评估结果等；1.4 护理记录时间不准确，存在漏填、错填情况。
整改措施：1.1 加强护理记录规范培训，制定护理记录规范指南，明确记录内容、方法和要求；1.2 强化护理记录审核工作，建立护理记录审核制度，定期对护理记录进行质量检查；1.3 设立护理记录填写规范化考核，对护理记录不规范的员工进行帮教指导；1.4 建立护理记录时间戳制度，禁止护理记录抄袭、填报，确保护理记录真实可靠。
二、护理执行不到位：2.1 护理操作不规范，存在操作过程中出现疏漏、遗漏情况；2.2 护理执行不符合标准流程，缺乏操作规范性；2.3 护理过程中无法有效沟通协调，导致患者不满意，甚至出现纠纷。
整改措施：2.1 对护理人员进行规范操作培训，加强操作技能训练，提高操作水平；2.2 落实护理流程标准化操作，建立操作规范化制度，明确操作要求和标准流程；2.3 建立护理团队协作机制，加强沟通协调，作业互相检查，确保操作无遗漏；2.4 设立过程护理评估，对护理执行不到位的员工进行帮教指导，引导改进。
三、护理风险管理不到位：3.1 护理过程中存在安全隐患，风险评估不全面，缺乏有效控制措施；3.2 护理风险管理缺乏跟踪和审查，对不良事件处理不及时、不科学；3.3 护理质量评估不规范，缺乏有效改进措施，质量问题反复出现。
整改措施：3.1 加强护理风险管理培训，建立全员参与、层层负责的风险管理机制；3.2 制定护理风险评估标准，建立风险评估档案，对患者风险进行全面评估；3.3 设立护理风险评估跟踪机制，对不良事件进行核查分析，制定改进措施；3.4 建立护理质量评估跟进机制，对问题护理进行再次评估，及时总结改进。
护理文书整改措施
护理文书整改措施一、背景介绍护理文书是医疗机构中非常重要的记录工具，它记录了患者的病情、护理措施和医疗过程等信息。
然而，在实际操作中，我们发现存在一些护理文书编写不规范的问题，例如内容不完整、格式混乱、记录不许确等。
为了提高护理文书的质量，我们制定了以下整改措施。
二、整改措施1. 规范护理文书的格式(1) 护理记录单的标题应包括患者姓名、住院号、日期和时间等基本信息，方便查阅和归档。
(2) 护理记录单的内容应按照时间顺序罗列，每一项护理措施都要有明确的时间标记。
(3) 护理记录单的页眉页脚应统一，包括医院名称、科室名称和页码等信息。
(4) 护理记录单的字迹应工整、清晰，使用黑色或者蓝色的签字笔书写，不得使用铅笔或者钢笔。
2. 完善护理文书的内容(1) 护理记录应包括患者的基本信息、主诉、病史、体征观察、护理措施、效果评估等内容，全面反映患者的病情和护理过程。
(2) 护理记录应准确、详细地描述患者的病情和护理措施，避免使用含糊的词语或者术语。
(3) 护理记录应及时更新，特殊是患者病情发生变化时，应及时记录并通知医生。
3. 加强护理文书的审核和评估(1) 护理文书应由专业的护士审核，确保内容的准确性和完整性。
(2) 护理文书应定期进行评估，及时发现和纠正问题，并提供必要的培训和指导。
4. 提高护士的专业素质和技能水平(1) 护士应具备良好的职业道德和职业操守，保持专业形象。
(2) 护士应不断学习和更新护理知识，提高护理技能。
(3) 护士应积极参加培训和学术交流，提高自身的综合素质。
5. 加强护理质量管理(1) 医疗机构应建立健全护理质量管理制度，明确责任和权利。
(2) 医疗机构应加强对护理文书的监督和检查，及时发现和解决问题。
(3) 医疗机构应定期组织护理质量评估，提高护理质量水平。
三、效果评估1. 每月抽查护理文书，评估整改措施的实施情况和效果。
2. 定期组织护理文书培训，提高护士的文书写作能力和规范性。
护理文书整改措施
护理文书整改措施一、背景介绍护理文书是医疗机构中重要的记录和沟通工具，对于患者的护理过程和效果进行准确记录和传递具有重要意义。
然而，在实际操作中，我们发现存在一些护理文书的问题，如格式不规范、内容不完整、记录不准确等。
为了提高护理文书的质量和规范性，我们制定了以下整改措施。
二、整改措施1. 格式规范化（1）护理文书的标题应明确、简洁，能够准确反映文书的内容。
（2）文书的页眉应包括医疗机构名称、科室名称、患者姓名和文书名称，页脚应标注页码和制表日期。
（3）文书的字体应统一使用宋体，字号应适中，保证易读性。
（4）文书的行间距和段间距应合适，使得文书整体布局清晰、易于阅读。
2. 内容完整性（1）护理文书应包括患者基本信息、护理诊断、护理目标、护理措施、护理效果评价等内容，确保全面记录患者的护理过程。
（2）对于特殊护理措施，如病情观察、护理操作等，应详细描述具体步骤和注意事项，以确保操作的准确性和安全性。
（3）对于患者的护理评价，应客观、准确地描述患者的病情变化和护理效果，避免主观臆断和夸大。
3. 记录准确性（1）护理文书中的时间应准确记录，以便追溯患者护理过程和效果的时间顺序。
（2）对于护理操作的记录，应注明操作者的姓名和签名，以确保操作责任的明确性。
（3）对于护理观察的记录，应详细描述患者的症状、体征等，并及时记录变化，以便医护人员进行判断和决策。
4. 审核与签字（1）护理文书应设立审核环节，由专业护理人员进行审核，确保文书的准确性和规范性。
（2）审核人员应仔细核对文书的内容和格式，对于不规范或不完整的部分，应及时指出并要求整改。
（3）审核通过后，护理文书应由相关人员进行签字确认，以确保责任的明确性和文书的可追溯性。
5. 培训和监督（1）针对护理文书的规范要求，开展相关培训，提高护理人员的文书写作能力和规范意识。
（2）定期进行护理文书的监督和抽查，发现问题及时进行整改，并对整改情况进行跟踪和评估。
（3）建立护理文书的质量评价机制，对于优秀的文书进行表彰，对于存在问题的文书进行纠正和指导。
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篇一：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施护理文件书写中存在的不足及整改措施护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。
在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。
是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。
于2007 年3 月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。
1.材料与方法从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。
2.结果3. 1 医嘱单与护理记录单存在的问题在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17. 5 %) 。
其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份(33. 71 %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份(17. 71 %) 、24 份(13. 71 %) 、19份(10.86 %) 、16 份(9. 14 %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8. 57 %) 与11 份(6. 29 %) 。
4. 2 体温单存在的问题在1000 份病历中,发现体温单存在问题61 份(34. 86 %) 。
其中: (1) 体温与病程记录不符23 份(37. 71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范21 份(34. 43 %) ; (3) 格式书写错误17 份(27. 87 %) 。
5.讨论6. 1 问题分析从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。
7. 1. 1 真实性缺陷民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。
在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。
是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。
于2007 年3 月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。
1.材料与方法从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。
2.结果3. 1 医嘱单与护理记录单存在的问题在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17. 5 %) 。
其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份(33. 71 %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份(17. 71 %) 、24 份(13. 71 %) 、19份(10.86 %) 、16 份(9. 14 %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8. 57 %) 与11 份(6. 29 %) 。
4. 2 体温单存在的问题在1000 份病历中,发现体温单存在问题61 份(34. 86 %) 。
其中: (1) 体温与病程记录不符23 份(37. 71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范21 份(34. 43 %) ; (3) 格式书写错误17 份(27. 87 %) 。
5.讨论6. 1 问题分析从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。
7. 1. 1 真实性缺陷护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。
检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大, 达22. 4 %。
(1) 为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低; (2) 同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。
8. 1. 2 客观性缺陷护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。
护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。
此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。
类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14. 5 %。
9. 1. 3 准确性缺陷护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。
10. 1. 4 及时性缺陷检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15. 4 %。
如病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等。
11. 1. 5 连续性缺陷在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。
这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6 、7 % ,也是最常见的护理文书书写问题。
这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。
12. 2 影响因素13. 2. 1 与护士知识不全面有关护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力。
14. 2. 2 与护士责任心和工作态度有关。
一是护士对护理文书的重要性认识不足,表现为书写时粗心大意。
二是缺乏对护理工作的敬业精神。
15. 2. 3 法律意识淡薄护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。
特别是《医疗事故处理条例》实施后,明确规定患者有权复印护理记录。
在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护不强。
16. 3 管理对策影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取下列措施。
17. 3. 1 强化法律意识,明确护理记录的作用18. 3. 1. 1 利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。
19. 3. 1. 2 有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素质。
20. 3. 1. 3 举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。
21. 3. 2 加强责任心、培养敬业精神对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。
22. 3. 3 充分发挥护理管理人员的领导与指导作用23. 3. 3. 1 要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。
并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。
24. 3. 3. 2 健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。
护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。
篇二：护理整改措施护理整改措施在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。
通过这次检查发现医院内存在许多问题，根据这些问题我们整改如下。
护理存在问题：大部分“护理文件资料”无制定日期；《分级护理制度》未更新；“采血室”无显着标示；《护理不良事件记录》为“0”记录，无“缺陷记录”；输液室无《输液巡视记录》；《社区出诊服务记录》用“圆珠笔”记录，《操作记录单》“无生命体征”评估、《家庭治疗操作处置单》不规范。
整改措施：进一步完善护理文件资料，按要求制定各项制度；分级护理制度及时更新。
在采血室明显位置悬挂“标示”；护理质量的质控实行院长领导下的护理部－护士长－全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，使用北京市护理质控中心统一下发的《护理不良事件上报登记表》，鼓励职工主动上报“护理不良事件”；加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。
加强护理文件的书写：集中组织进行文件书写培训，要求记录内容要客观、真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确，质控人员和护士长经常检查，发现问题及时整改，对共性问题护士长会议进行讨论统一。
按照《北京市社区卫生服务技术与管理分册》中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程。
护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责。
整改结果：1、对《护理文件资料》进行修改并添加制定日期。
2、对《分级护理制度》进行了更新。
3、在“采血室”明显位置悬挂标示。
4、制定《不良事件主动报告制度》，鼓励职工主动上报护理不良事件。
5、按要求规范护理文件书写，制定“社区出诊服务记录”。
上地社区卫生服务中心篇三：护理文书书写存在的问题转换语，使得记录不连贯。
（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。
医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。
比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。
出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。
（10）缺少必要的记录内容。
对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。
25.护理文书书写存在问题的原因分析25.1.医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。