(完整版)13肌肉松弛药合理应用的专家共识(2017)
肌肉松弛药合理应用的专家共识(全文)
肌肉松弛药合理应用的专家共识(全文)随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增多，随着临床应用肌松药的种类增加和经验积累，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识(2009)》进行修订，以指导更合理和安全地应用肌松药.一、使用肌松药的目的l.消除声带活动顺利完成气管内插管。
2.满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。
3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
4.消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
二、肌松药的合理选择（一）置入喉罩或气管插管1．选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。
2．起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。
婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。
琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。
3．用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为l-2倍ED95，气管内插管应地延长作用时间及可能增加不良反应。
4．常用肌松药ED95及气管内插管剂量、追加剂量、起效时间和临床作用时间见表1，2（二）全麻维持期1．根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。
2．选用中、短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。
3．应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。
(1)间断静脉注射肌松药：通常间隔30 min追加初量1/5-1/3的中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。
(2)持续静脉注射肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药静脉注射速率。
肌松药个体差异大，持续静脉注射时应监测肌力变化。
可持续静脉注射短时效肌松药，应慎用持续静脉注射中时效肌松药，不宜持续静脉输注长时效肌松药。
肌肉松弛药合理应用的专家共识(2013)
二、肌松药的合理选择
（一）置人喉罩或气管插管
１．选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，
缩短置人喉罩或气管内插管时问，维护气道通畅、防
止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。
２．起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。
婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆
碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤
６．肝、肾功能严重受损，导致体内肌松药代谢、
清除障碍。 ７．神经肌肉疾病。 （三）肌松药残留阻滞作用的评估
术可代替琥珀胆碱使用，但该药有明显组胺释放作
用，特别是在剂量过大、静脉注射过快时。多数新生
１．肌松监测仪：目前临床上应用最广泛、最便
万方数据
皇堡匡堂盘查垫！！生！旦！旦笠！！鲞笠堑塑型！！！塑旦』ｇ些！！：』！！！！：垫！！：！！！：！！ｔ塑！：垄
剂量见表２；常用非去极化肌松药持续静脉注射速 率分别为：米库氯铵３～１５灶ｇ・ｋｇ～・ｍｉｎ～、阿曲
库铵４～１２斗ｇ・蚝～・ｒａｉ‘ｎ～、顺阿曲库铵１— ２“ｇ・ｋｇ～・ｍｌ。ｎ～、罗库溴铵９～１２
Ｉｘｇ・ｋｇ‘。・
停。琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握其
适应证和禁忌证。 ３．用非去极化肌松药置人喉罩其剂量为１—２ 倍ＥＤ。；，气管内插管剂量为２～３倍ＥＤ。，，增加剂量 可在一定程度上缩短起效时间，但会相应地延长作 用时间及可能增加不良反应。
可持续静脉注射短时效肌松药，应慎用持续静脉注 射中时效肌松药，不宜持续静脉注射长时效肌松药。 同时需注意，改变肌松药静脉注射速率到出现肌松
效应的变化有一个滞后过程。 ４．多次追加琥珀胆碱或持续静脉注射琥珀 胆碱时间超过３０ ｒａｉｎ以上有可能发生阻滞性质 变化。 ５．常用非去极化肌松药气管内插管剂量、追加
最新13肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）
最新13肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）12于永浩、王庚、王焱林、仓静、庄心良、刘斌、连庆泉、吴新3 民（共同执笔人/负责人）、张卫、杭燕南、欧阳葆怡（共同执笔人）、赵晶、4俞卫锋、倪东妹、徐世元5随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻6醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。
近7年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念8也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，9以便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。
10一、使用肌松药的目的11l. 消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。
122. 满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。
133. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
144. 消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
15二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则16（一）给予肌松药前171. 确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。
182. 评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参19照“困难气道管理专家共识”。
203. 患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。
214. 确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。
225. 准备面罩通气和建立人工气道的器具。
23（二）给予肌松药时241. 患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者25意识暂时消失后才使用肌松药。
262. 接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通27气量。
283. 监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到29临床肌松的要求。
30（三）给予肌松药后311. 术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射32恢复和呼吸功能恢复正常。
332. 术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。
肌肉松弛药合理应用的专家共识(2017)
肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）于永浩、王庚、王焱林、仓静、庄心良、刘斌、连庆泉、吴新民（共同执笔人/负责人）、张卫、杭燕南、欧阳葆怡（共同执笔人）、赵晶、俞卫锋、倪东妹、徐世元随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。
近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，以便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。
一、使用肌松药的目的l. 消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。
2. 满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。
3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
4. 消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则（一）给予肌松药前1. 确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。
2. 评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识”。
3. 患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。
4. 确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。
5. 准备面罩通气和建立人工气道的器具。
（二）给予肌松药时1. 患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消失后才使用肌松药。
2. 接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通气量。
3. 监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。
（三）给予肌松药后1. 术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功能恢复正常。
2. 术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。
患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。
三、肌松药的给予方法（一）全身麻醉诱导l. 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。
肌肉松弛药合理应用专家共识
肌松药相互作用
拮抗肌松药效应的药物：
卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素 雷尼替丁、氨茶碱，等
减弱肌松药效应的病理生理情况：
碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤和妊娠，等
∴在合用上述药物或有上述临床病理生理情况时 应适当增加肌松药用量
特殊病人肌松药的选择 剖宫产病人
肌松药属于水溶性大分子药物 较少透过胎盘屏障 应选择起效快、时效短的肌松药 防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响 建议用琥珀胆碱插管、顺阿曲库铵维持肌松
呼吸道通畅度、有效通气量、氧合状态
肌松药作用拮抗方法
肌松药效应拮抗的重要性
术后肌松药残余阻滞作用并非少见 应用拮抗肌松药残余阻滞作用的药物 使骨骼肌收缩功能和反射活动完全恢复 以减少手术后并发症和死亡率
去极化肌松药（琥珀胆碱）肌松效应终止方法
• 应用琥珀胆碱后，神经肌接头后膜呈去极化状态 肌肉松弛为 I 相阻滞，胆碱酯酶抑制药对其无效 • 反复或大剂量使用琥珀胆碱后可转变为 II 相阻滞 导致术后发生呼吸恢复延迟
经先给肌松药 数个半衰期
表现后给肌松药 时效特性
肌松药相互作用
两种非去极化肌松药先后使用的相互作用
非去极化肌松药预注剂量后换用另一种非去极化肌松药 给予插管剂量后 l min 的插管条件比应用单种肌松药好 起效时间缩短，但作用时间延长
10%插管剂量肌松药
间隔 3 min
静脉麻醉药 中枢镇痛药 90%插管剂量另种肌松药
• 必须用人工通气维持足够通气量至自主呼吸恢复正常 • 改善患者全身情况，纠正低氧和电解质与酸碱紊乱 • 必要时可输注新鲜冰冻血浆
非去极化肌松药肌松效应的拮抗
新斯的明、阿托品拮抗
新斯的明给药时机 • 自主呼吸开始恢复但尚微弱 • TOF 监测时 T1 恢复到基础值 20% 或 T3、T4 出现
肌肉松弛药合理应用的专家共识2017
肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）于永浩、王庚、王焱林、仓静、庄心良、刘斌、连庆泉、吴新民（共同执笔人/负责人）、张卫、杭燕南、欧阳葆怡（共同执笔人）、赵晶、俞卫锋、倪东妹、徐世元随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。
近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，以便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。
一、使用肌松药的目的l. 消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。
2. 满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。
3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
4. 消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则（一）给予肌松药前1. 确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。
2. 评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识”。
患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。
3.4. 确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。
5. 准备面罩通气和建立人工气道的器具。
（二）给予肌松药时1. 患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消失后才使用肌松药。
2. 接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通气量。
3. 监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。
（三）给予肌松药后1. 术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功能恢复正常。
2. 术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。
患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。
三、肌松药的给予方法（一）全身麻醉诱导l. 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。
肌肉松弛药合理应用的专家共识(2013)
·专家论坛·《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》解读杭燕南* 闻大翔 俞卫锋（上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科 上海 200127）摘 要本文参考相关文献并根据笔者的临床经验解读《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》，通过对几个热点问题，包括肌肉松弛药的选择和临床用药方法、在腹腔镜手术中的应用、在危重患者中的应用、过敏反应和新拮抗药等进行讨论，为临床合理应用肌肉松弛药提供参考。
关键词 肌肉松弛药 合理用药 专家共识中图分类号：R971.8 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2015)05-0004-06Understanding ofthe Expert Consensus of the Rational Application of Muscle Relaxants (2013)HANG Yannan*, WEN Daxiang, YU Weifeng(Department of Anesthesiology, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200127, China)ABSTRACT This paper uses relevant literatures and clinical experience for the interpretation and understanding of the Expert Consensus of the Rational Application of Muscle Relaxants (2013). A couple of hot issues such as the selection and clinical application methods of muscle relaxants, their application in laparoscopic surgery and critically ill patients and allergies, and the new antagonists will be discussed so as to provide a reference for the clinical rational use of muscle relaxants.KEY WORDS muscle relaxants; clinical application; expert consensus《肌肉松弛药合理应用的专家共识》自2009年发布首版以来，受到全国同仁们的欢迎。
肌肉松弛药合理应用的专家共识[2017年]
![肌肉松弛药合理应用的专家共识[2017年]](https://img.taocdn.com/s3/m/a1918d4fa26925c52cc5bf64.png)
肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）于永浩、王庚、王焱林、仓静、庄心良、刘斌、连庆泉、吴新民（共同执笔人/负责人）、张卫、杭燕南、欧阳葆怡（共同执笔人）、赵晶、俞卫锋、倪东妹、徐世元随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。
近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，以便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。
一、使用肌松药的目的l. 消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。
2. 满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。
3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
4. 消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则（一）给予肌松药前1. 确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。
2. 评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识”。
3. 患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。
4. 确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。
5. 准备面罩通气和建立人工气道的器具。
（二）给予肌松药时1. 患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消失后才使用肌松药。
2. 接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通气量。
3. 监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。
（三）给予肌松药后1. 术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功能恢复正常。
2. 术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。
患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。
三、肌松药的给予方法（一）全身麻醉诱导l. 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。
肌肉松弛药临床应用专家共识
《肌肉松弛药临床应用专家共识》问题解答（一）欧阳葆怡杭燕南吴新民遵循中华医学会麻醉学分会的安排，2009年5~11月在我国一定的地区进行了《肌肉松弛药临床应用专家共识》巡讲和解读，现将讨论时与会者所提出的具有普遍性的问题集中解答。
一、关于非去极化肌松药残留肌松作用的拮抗1、麻醉期使用非去极化肌松药，手术结束时是否需常规拮抗？尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留肌松作用仍时有发生，严重者可致残或危及生命。
2009年9月在上海召开中华医学会全国麻醉学术年会时，Miller R 教授在专题报告中曾提到一项纳入86,9483例患者的大样本研究显示，术后积极拮抗肌松药残留肌松作用能够有效降低麻醉风险。
《专家共识》建议“术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗”，这里没有说明是否需“常规”拮抗，但是很明确，要求术中给予肌松药的患者，在手术结束时认真评估是否存在着残留肌松作用，如果存在残留肌松作用，必须拮抗之，并要严密观察患者情况。
2、用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，因阿托品作用起效比新斯的明快，是否应该先给新斯的明，然后再给阿托品？用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，《专家共识》建议“须同一注射器给予新斯的明和阿托品”，是由于根据新斯的明和阿托品影响心率的作用起效时间分别注药可产生心率增快和减缓的大幅度变化，对稳定血流动力学不利。
拮抗前如心率超过100bpm，可以适当减少给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.0mg），如心率低于55bpm,可以适当增加给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.5mg），但必须连续监测心率的变化，当心率有明显减缓趋势时，再按需静注阿托品，以稳定心率。
3、在无肌松药效应监测的情况下，术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机？在无肌松药效应监测情况下，术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机应在给予中作用时间肌松药30min后或长作用时间肌松药50min后，患者开始有自主呼吸时。
肌松药指引
16
2．非去极化肌松药常见不良反应防治 肌松药过敏反应占围手术期过敏反应较高 比例，应引起关注。对一种肌松药过敏的患 者有可能亦对另一种肌松药产生过敏。
17
18
• 表10-1 常用肌松药的ED95( mg/kg)
• 肌松药 新生儿（<1个月） 婴幼儿（1个月-3岁） 儿童（3岁-12岁）成人
• • • • • • •
15
(7)禁用和慎用琥珀胆碱患者
A．禁用琥珀胆碱患者：上、下运动神经元损 伤如截瘫、偏瘫，恶性高热，假性胆碱酯酶异常的 家属遗传性疾病，重度肾功能衰竭，长期卧床、制 动，大面积烧伤，高钾血症，颅内高压，闭角型青光 眼，有琥珀胆碱过敏史； B．慎用琥珀胆碱患者：严重感染，大面积软组织损 伤，神经肌肉疾病。
13
(2)布瑞亭(氯更葡萄糖、Sugammadex) 新型氨基甾类肌松药特异性拮抗剂
小剂量(2mg/kg)布瑞亭能够立即逆转罗库溴铵的轻 度阻滞作用， 中剂量(4mg/kg)能够立即逆转罗库溴铵的深度阻滞 作用(PTC=2)； 大剂量(8～16mg/kg)布瑞亭3分钟内拮抗0.9mg/ kg 罗库溴铵，国内外安全性数据均表明，在成人、儿 童、老年以及肾功能重度受损患者、肺部或心脏疾 病患者中，用注意事项
a．下列情况禁用或慎用新斯的明：支气管哮 喘；心律失常，尤其是房室传导阻滞，心肌缺血，瓣 膜严重狭窄；机械性肠梗阻；尿路感染或尿路梗 阻；孕妇；对溴化物过敏等； b．下列情况禁用或慎用阿托品：痉挛性麻痹 与脑损伤的小儿；心律失常，充血性心力衰竭，冠 心病，二尖瓣狭窄；反流性食管炎；食管与胃的运 动减弱；青光眼；溃疡性结肠炎；前列腺肥大及尿 路阻塞性疾患等；
20
（四）腹腔镜手术患者
腹腔镜手术时应达到深肌松( PTC=1-2)，确
肌肉松弛药合理应用的专家共识
肌肉松弛药合理应用的专家共识（2009）肌肉松弛药（肌松药）是作用于神经肌肉接头前膜及后膜（终板）烟碱样乙酰胆碱受体的药物。
肌松药作用于神经肌肉接头后膜受体，阻滞了神经肌肉兴奋的正常传递，产生肌肉松弛。
随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增加。
为了肌松药的合理应用，确保患者安全，特制订肌松药临床应用的专家共识。
一、使用肌松药的目的1、为气管插管提供肌松条件。
2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。
3、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉僵直。
4、消除患者自主呼吸于机械通气的对抗。
二、肌松药的合理选择（一）置入喉罩或气管插管1、选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或气管插管的时间，维护气道通畅、防止返流误吸是麻醉重要的安全因素。
2、起效最快的去极化肌松药是琥珀胆碱，非去极化肌松药是罗库溴铵。
应用琥珀胆碱时应权衡其产生去极化作用带来的不良反应并严格掌握其禁忌症。
3、常用去极化肌松药的置入喉罩剂量为1~2倍ED95（肌颤搐被抑制95%的剂量），气管插管剂量为2~3倍ED95，增加剂量可适当缩短起效时间，但会延长时效肌增加不良反应。
4、常用肌松药ED95及气管插管剂量、起效时间和临床作用时间间表1，2。
表1 常用肌松药的ED95 (mg/kg)肌松药新生儿婴儿儿童成人琥珀胆碱 0.625 0.729 0.423 0.30阿曲库铵 0.226 0.226 0.316 0.25顺阿曲库铵 -- 0.043 0.047 0.05罗库溴铵 -- 0.225 0.402 0.30 维库溴铵 0.047 0.048 0.081 0.05哌库溴铵 -- 0.035 0.048 0.05表2 常用肌松药的剂量和时效气管插管剂量起效时间临床作用时间追加剂量肌松药（mg/kg）(min) (min) (mg/kg)琥珀胆碱 1.0-1.5 0.75-1.00 10-12 --阿曲库铵0.50 2-4 40-50 0.10-0.20顺阿曲库铵0.15 2-4 50-60 0.05-0.10罗库溴铵0.60 1.0-1.5 40-60 0.15-0.20维库溴铵0.10 2-3 40-60 0.10-0.04哌库溴铵0.10 2-4 80-100 0.01-0.05(二)麻醉维持期1、更具肌松药特性、患者病理生理特点、药物的相互作用及手术不同阶段对肌松的要求，决定追加肌松药的时间和剂量。
《肌肉松弛药合理应用的专家共识(2013)》解读
《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》解读作者：杭燕南闻大翔俞卫锋来源：《上海医药》2015年第05期摘 ; 要 ; 本文参考相关文献并根据笔者的临床经验解读《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》，通过对几个热点问题，包括肌肉松弛药的选择和临床用药方法、在腹腔镜手术中的应用、在危重患者中的应用、过敏反应和新拮抗药等进行讨论，为临床合理应用肌肉松弛药提供参考。
关键词 ; ;肌肉松弛药 ; ;合理用药 ; ;专家共识中图分类号：R971.8 ; ; ; ; ; ;文献标识码：A ; ; ; ; ; ;文章编号：1006-1533（2015）05-0004-06Understanding ofthe Expert Consensus of the Rational Application of Muscle Relaxants （2013）Hang Yannan*， WEN Daxiang， YU Weifeng（Department of Anesthesiology， Renji Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200127， China）Abstract ; This paper uses relevant literatures and clinical experience for the interpretation and understanding of the Expert Consensus of the Rational Application of Muscle Relaxants （2013）. A couple of hot issues such as the selection and clinical application methods of muscle relaxants， their application in laparoscopic surgery and critically ill patients and allergies， and the new antagonists will be discussed so as to provide a reference for the clinical rational use of muscle relaxants.Key words ; ;muscle relaxants; clinical application; expert consensus《肌肉松弛药合理应用的专家共识》自2009年发布首版以来，受到全国同仁们的欢迎。
肌肉松弛药合理应用的专家共识
5肌松药残留阻滞作用防治
• 5．2肌松药残留阻滞作用的原因 • 5．2．1未能够根据患者病情特点，合理选用肌松药。 • 5．2．2肌松药剂量不合理，长时间或反复多次应用中、 长时效非去极化肌松药。 • 5．2．3复合应用与肌松药有协同作用的药物。 • 5．2．4个体差异、老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗 患者肌松药作用时间延长。 • 5．2．5低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡，延长肌松药 的代谢和排泄，乙酰胆碱的合成和囊泡释放受损。 • 5．2．6肝、肾功能严重受损，导致体内肌松药代谢、清 除障碍。 • 5．2．7神经肌肉疾病。
4特殊患者肌松药的选择
• • • • • 4．1剖宫产孕妇 4．2重症监护室患者 4．3肝、肾功能不全患者 4．4新生儿和婴幼儿 4．5腹腔镜手术患者
4特殊患者肌松药的选择
• 4．1剖宫产孕妇 肌松药是水溶性大分子季铵化合物，较少 透过胎盘类脂膜屏障。孕妇实施全麻诱导 时要注意评估有无困难气道，选用肌松药 原则上是选用起效快和时效短的肌松药， 并要警惕诱导期反流误吸。
5肌松药残留阻滞作用防治
• 5．4肌松药残留阻滞作用的预防 • 5．4．1根据患者情况和手术需要，选用合适的肌松药和 剂量，应给予能满足手术要求的最低剂量。 • 5．4．2改善患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡。 • 5．4．3术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退， 应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。 • 5．4．4拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密观 测患者神志、保护性反射、呼吸道通畅度、肺泡通气量及 氧合状态至少30 min，确保患者安全。 • 5．4．5监测肌力恢复隋况，注意肌松药药效的个体差异。
1使用肌松药的目的
• 1消除声带活动顺利完成气管内插管。 • 2满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。 • 3减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的 肌肉强直。 • 4消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
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肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）于永浩、王庚、王焱林、仓静、庄心良、刘斌、连庆泉、吴新民（共同执笔人/负责人）、张卫、杭燕南、欧阳葆怡（共同执笔人）、赵晶、俞卫锋、倪东妹、徐世元随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。
近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，以便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。
一、使用肌松药的目的l. 消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。
2. 满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。
3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
4. 消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则（一）给予肌松药前1. 确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。
2. 评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识”。
3. 患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。
4. 确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。
5. 准备面罩通气和建立人工气道的器具。
（二）给予肌松药时1. 患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消失后才使用肌松药。
2. 接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通气量。
3. 监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。
（三）给予肌松药后1. 术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功能恢复正常。
2. 术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。
患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。
三、肌松药的给予方法（一）全身麻醉诱导l. 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。
2. 目前起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。
琥珀胆碱引起不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。
3. 使用非去极化肌松药置入喉罩时，其剂量为l~2倍ED95；气管内插管时，其剂量为2~3倍ED95，增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应延长作用时间并可能增加不良反应。
4．插管剂量的肌松药一般经外周静脉5s 匀速注入；为防止米库氯铵引起组胺大量释放，注药时间应不少于30s，剂量不超过2~3倍ED95。
5. 常用肌松药ED95及气管内插管剂量、起效时间和临床作用时间见表1和表2。
表1 常用肌松药的ED95（mg/kg）（二）全身麻醉维持l. 术中肌松药的追加时机和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。
2. 选用中、短时效非去极化肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能及时恢复。
3. 吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用。
采用吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少追加剂量。
4. 给药方法(1)间断静脉注射参照肌松药临床作用时间按需追加1/5~1/3初始剂量的同种肌松药。
术中对肌松深度的不同需求直接影响追加肌松药间隔时间和剂量。
间断追加肌松药会引起肌松深度明显波动。
常用非去极化肌松药间断静脉注射剂量见表3。
表3 麻醉维持期常用肌松药间断静脉注射剂量和持续静脉输注速率注：表内数据是在静脉麻醉时的剂量和输注速率。
持续静脉输注速率是指在静脉麻醉时维持拇内收肌诱发颤搐反应抑制90%~95%的肌松药持续输注速率。
因吸入麻醉药与肌松药的协同作用，吸入麻醉时肌松药临床作用时间将延长，追加肌松药间隔时间亦应延长，静脉输注速率应适当降低。
五、特殊患者肌松药的选用（一）剖宫产孕妇肌松药是水溶性大分子季铵化合物，较少透过胎盘类脂膜屏障。
产妇的生理变化（腹内压增高、食管胃角度改变和胃排空延迟等），易造成反流误吸，发生困难气道的比例也增加，尤应值得麻醉科医师重视。
产妇实施全麻诱导时要注意评估有无困难气道，原则上选用起效快和时效短的肌松药，并要警惕诱导期反流误吸。
分娩后仍要注意监测和评估新生儿呼吸。
（二）ICU患者在国内，给予机械通气的重症患者肌松药的几率和剂量极低。
如需应用，须先给予镇静药和镇痛药，调整呼吸机通气模式和参数，如仍有自主呼吸与机械通气不同步才考虑使用肌松药；对于某些肌痉挛患者（例如癫痫发作）需要给予肌松药。
重症患者发生脏器功能障碍（尤其是多个脏器功能受损时），会影响肌松药药代动力学，改变其药效学。
长期卧床可引起患者肌肉废用性萎缩，使用肌松药会加重肌肉萎缩和肌纤维溶解等严重肌肉并发症，特别是复合大剂量糖皮质激素时，可致呼吸机脱机困难。
ICU患者肌松药的给药方式为小剂量间断静脉注射，追加药物前应有肌力已经开始恢复的客观指标。
（三）肝肾功能不全患者肝肾功能受损时，首先需评估脏器受损程度，明确肌松药在体内的主要消除途径。
肝肾功能对肌松药消除有相互代偿作用，但肝或肾功能严重受损时应避免使用主要依赖肝或肾消除的肌松药，如长时效肌松药哌库溴铵的消除主要经肾脏排出，因此应避免用于肾功能受损患者；肝功能受损时应避免使用主要在肝内转化（维库溴铵）或主要经胆汁排泄（罗库溴铵）的肌松药，否则可能出现时效变化，若重复使用上述肌松药易出现蓄积作用并会加重肝肾负担，不利于肝肾功能的恢复。
对肝肾功能同时严重受损的患者，可选用不经肝肾代谢而依赖Hofmann消除的顺阿曲库铵，但要注意机体内环境改变对其Hofmann消除过程，以及其代谢产物（N-甲基四氢罂粟碱）经肝脏代谢和终产物经肾脏排出的改变可能产生的不良反应。
（四）新生儿、婴幼儿和儿童神经肌肉接头的发育需在出生6个月后逐步完成，因此新生儿对不同肌松药反应不同，对去极化肌松药较不敏感，琥珀胆碱ED95是成人的1倍多，而对非去极化肌松药相对敏感，ED95小于大龄儿童。
目前尚不推荐罗库溴铵、米库氯铵和顺阿曲库铵用于新生儿。
随着小儿成长，神经肌肉结合部、与之相应的微循环系统、与肌松药代谢排除的肝肾功能已近发育完善，故大龄儿童对肌松药的量效关系与成年人已非常相似。
另一方面，小儿的生理特性表现出按公斤体重计算的剂量会大于成人，按体表面积计算的剂量往往与成人相近。
建议新生儿和婴幼儿气管内插管的琥珀胆碱插管剂量分别为2mg/kg或1.5mg/kg。
所有年龄段小儿使用阿曲库铵后恢复都较快。
婴幼儿顺阿曲库铵作用时间比等效剂量的阿曲库铵长5～10 min，短小手术时应予重视。
米库氯铵在小儿起效较快，其消除半衰期比成人短，插管剂量不超过3倍ED95缓慢静脉注射可以避免组胺大量释放。
多数新生儿和婴幼儿使用标准插管剂量维库溴铵可维持肌松约1h，而3岁以上患儿肌松作用只能维持20min左右。
婴幼儿给予琥珀胆碱易产生心动过缓，特别是第二次静脉注射后，阿托品作为术前药对婴幼儿是有益的。
（五）腹腔镜手术患者1.全身麻醉时给予肌松药，产生神经肌肉传导中度阻滞（拇内收肌TOF计数= 1~3），同时CO2气腹压达到12~15 mmHg时，虽能获得满意的手术窥视和操作空间，但当气腹压明显高于正常门静脉压（7~10 mmHg）时，可影响胃、肠、肝、胰、脾等内脏静脉血回流，引起内脏缺血再灌注损伤和全身炎性反应。
2.全身麻醉时给予肌松药达到腹部肌群充分麻痹（拇内收肌PTC= 1~2，所需肌松药剂量见前述“深度肌松的方法”），同时CO2气腹压维持低于10 mmHg时，能获得更佳的手术窥视和操作空间，减少和避免腹内脏器缺血再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤，明显减少术后腹壁和肩部疼痛的发生率,保持机体抗过氧化能力和满意的腹膜组织氧分压，有利于加速术后康复。
3.建议腹腔镜手术患者术中应达深肌松，减低气腹压，同时需注意术后肌松药残留阻滞作用的诊治。
（六）肥胖症患者依据体重指数（BMI）对成人体重状态分级：BMI = 18.5~24.9 kg/m2为正常体重，BMI = 25.0~29.9 kg/m2 为1级超重（即：超重），BMI = 30.0~39.9 kg/m2为2级超重（即：肥胖症），BMI ≥40.0 kg/m2为3级超重（即：病态肥胖症）。
肥胖症患者体脂率明显增加，肌肉所占体重比减少，肌松药药代动力学参数有所改变，因此计算肥胖症患者肌松药用量时，需用理想体重或瘦体重做为计算体重的依据（判定体重相关指标和计算方法见附录1），达到个体化准确用药目的。
六、肌力监测（一）需监测骨骼肌收缩力的患者肌松药的个体差异较大，凡使用肌松药的患者都需要监测骨骼肌收缩力，需认真观察患者体征。
使用肌松监测仪能客观地定量、定性及时地反映肌松药的神经肌肉阻滞程度，建议临床上尽可能普遍推广应用。
存在下列情况的患者尤应加强骨骼肌收缩力的监测:1. 术中多次间断静脉注射或持续静脉输注肌松药患者，肌力监测能更合理指导肌松药应用，有效避免术后肌松药残留阻滞作用。
2. 严重肝、肾疾患及重症肌无力患者。
3.神经外科、显微外科和腹腔镜手术等要求绝对无体动或深度肌肉松弛的手术患者。
4. 术毕需拔除气管内导管但无法确定有无肌松残留作用的患者。
5. 术后长时间呼吸功能延时恢复，需除外肌松残留作用的患者。
（二）神经肌肉传导功能监测仪和神经刺激模式临床常用神经肌肉传导功能监测仪有简便的神经刺激器和加速度肌松测定仪（如：TOF Watch SX）。
临床常用神经刺激模式包括：单次颤搐刺激（single twitch stimulation，ST）、连续4次刺激（train of four stimulation，TOF）、强直刺激后计数（post-tetanic count，PTC）和双短强直刺激（double burst stimulation，DBS）。
（三）肌肉松弛深度的描述和评估根据诱发颤搐反应评估神经肌肉传导阻滞程度：极深阻滞（Intense block）：TOF计数=0，PTC=0；深度阻滞（Deep block）：TOF计数=0，PTC≥1；中度阻滞（Moderate block）：TOF计数=1~3；肌力开始恢复（Recovery）：T4再现。
PTC主要监测深度阻滞，TOF 和DBS主要监测是否存在肌松药残留阻滞作用。
七、肌松药残留阻滞作用防治尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生。
2015年我国多中心调查研究结果显示，各类全麻手术结束拔除气管内导管时肌松残留发生率为36%，而全麻腹部手术结束拔除气管内导管时肌松残留发生率高达57%，肌松残留严重者可危及生命。
（一）肌松药残留阻滞作用的危害1. 呼吸肌无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症。