内控合规建设 提高风险防范能力

人保健康：创新内控合规建设提高风险防范能力

新《保险法》的出台无疑是对保险业的内部控制和风险管理提出了更高的要求，本文以人保健康公司为例，介绍了公司是如何从四个方面推进其内部控制的巩固和完善，对潜在的风险作出防范的。

健康保险有其内在的经营特殊性和特有风险，如赔付风险大，运营成本高，医疗风险管控难，盈亏平衡周期长，市场竞争激烈等。

面对这些严峻的风险管理形势，中国人民健康保险股份有限公司（以下简称中国人保健康）认真研究和把握健康保险的发展规律，以促进业务发展和防范风险为目标，以建立健全规章制度和内控合规文化建设为重点，创新内控合规组织架构和管理模式，构建流程规范、运作高效、管控有力的内控运行体系，强化监督和问责，有效防范和化解各类风险，为公司持续健康发展提供了坚实保障。以制度建设为切入点

夯实内控基础

健全、合理、有效的规章制度，是公司内控建设的基础。中国人保健康从规章制度清理入手，合理规划公司规章制度体系，将规章制度区分为基本管理类和业务操作类，规范基础管理，细化操作流程；按照新《保险法》对规章制度、产品条款、业务单证等进行梳理、规范，做到合法合规；制定《规章制度管理办法》，规范规章制度的制定、发布、修订等管理程序。通过清理，总公司规章制度数量由380余个精简为171个，覆盖公司管理、业务运营各个流程和板块。在此基础上，编印公司《规章制度汇编》，管理人员、重要岗位人手一册，初步构建了具有专业健康险特色较为完备的制度体系。同时，该公司还积极探索、研究健康保险行业法律法规基本内容、构成体系，编印了国内第一部较为系统、全面的《健康保险法律法规及规范性文件汇编》，发挥了健康保险引领者的作用，在行业内产生了良好的影响。

以合规管理为重点

筑牢风险防线

公司强化销售队伍建设和品质管理，修订和完善营销员基本管理办法，重点防范单证保证金管理、营销员、兼业代理机构资格证管理、销售误导、佣金手续费管理等方面的合规风险；按照成本低、效率高、服务优的原则，大力推广和复制“湛江模式”，优化业务流程，完善“政府主导、合署办公、专业运作、便捷服务”的社保补充业务模式，有效控制经营风险和运行成本；建立中介业务考核评价体系及台账制度，重点规范佣金手续费结算等环节管理。

公司通过调整保险费率、保障责任、起付线、止损线和赔付比例等关键要素，不断提高社保补充业务的质量；根据健康险医疗风险管控较难，专业技术要求较高，理赔发生频率高的风险特点，实施“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”“三位一体”的医疗风险控制机制，推进合署办公，强化理赔审核作业管理和理赔调查体系建设，严格控制赔付风险。

公司严格遵循监管机构资金运用管理规定，加强对经济金融形势的分析研究，与人保资产等兄弟公司密切配合，完善决策流程，加强投资风险评估，审慎选择投资项目，强化资产负债管理，在资本市场复杂多变的情况下，实现了较好的投资收益。

以内部控制为保证

实行全程风险管控

中国人保健康加强领导干部特别是分支机构负责人的选任、管理、监督，严格落实《国有企业领导人员廉洁从业若干规定》，层层签署《党风廉政建设责任状》、《依法合规和风险管理责任状》，对新任领导干部发送《廉政提示函》，严防用人风险。加强财务基础管理和精细化管理，在核心业务系统中专门开发反洗钱功能，利用信息技术手段实现内控合规流程化管理。

中国人保健康建立了“事前风险识别与防范、事中风险监测与完善、事后风险监督与整改”全流程的风险管控机制。以流程梳理为切入点对全系统87类岗位流程进行梳理, 共识别、分析出224个岗位违规风险点。在加强岗位违规风险教育宣导，特别是对基层员工进行关键风险点识别教育的同时，事前加强法律法

规和公司规章制度的常规化宣导培训，重大项目和业务活动必须进行法律合规审查和风险评估，落实“三重一大”项目集体决策机制；事中实时监测经营风险，密切关注重点区域和重点业务，定期开展全面风险分析与评估；事后加强监督检查频次、广度和深度，及时发现各管理、业务板块风险漏洞，督促整改落实。

以“三种教育”为核心

大力培育合规文化

强烈的风险意识和良好的合规文化，是公司依法合规经营的基础。中国人保健康着力通过“三种教育”大力培育合规文化。通过举行系统性综合内控合规培训、入职上岗前合规培训、业务合规管理培训等方式，加强全员合规基础教育；通过对省、地市级机构负责人及总部处以上高级管理人员多次开展提升经营管理水平和内控合规能力建设的集中轮训，强调合规从高层做起，强化合规责任教育；通过及时通报系统内外各种违规违纪受处罚事件、审计检查发现的各种问题以及依法合规经营考核结果、发布风险提示等方式，以典型案例、典型事件对广大干部员工进行合规警示教育，在全系统培育良好的合规文化氛围。

来源：中国保险报