事故调查培训ppt课件

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特种设备事故调查与处理培训课件(ppt 97张)

特种设备事故调查与处理培训课件(ppt 97张)




特种设备事故报告: 《规定》第四条 事故报告应当及时、准确、完整,任何单位和个人 对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。 第十条 发生特种设备事故后,事故现场有关人员应当立即向事故发 生单位负责人报告;事故发生单位的负责人接到报告后,应当于1小 时内向事故发生地的县以上质量技术监督部门和有关部门报告。 情况紧急时,事故现场有关人员可以直接向事故发生地的县以上 质量技术监督部门报告。
(三)按照事故特征和造成的后果 所谓事故后果,是指特种设备事故造成的人员伤亡、财 产损失、设备严重损坏或中断运行、人员滞留、人员转移。 《条例》从人员伤亡程度、设备损坏程度、经济损失程 度、影响社会程度四个方面,规定了事故的下限,只要符 合以下8个情形之一的,都属于特种设备事故。



1、造成人员死亡或重伤的;

总局第135号公告批准发布了《特种设备事故调查 处理导则》TSG Z0006-2009安全技术规范 (以 下科称“导则”)。 《导则》进一步对特种设备事故的定义,对事故调 查处理工作的组织、程序、方法和要求进行细化, 是事故调查处理的行政规范性文件。 《导则》既有程序的规定,又有管理的内容,既 有工作的要求,也有方法的要求。

《规定》第九条 因交通事故、火灾事故引发的与特种设 备相关的事故,由质量技术监督部门配合有关部门进行调 查处理。经调查,该事故的发生与特种设备本身或者相关 作业人员无关的,不作为特种设备事故。 非承压锅炉、非压力容器发生事故,不属于特种设备 事故。但经本级人民政府指定,质量技术监督部门可以参 照本规定组织进行事故调查处理。 房屋建筑工地和市政工程工地用的起重机械、场(厂 )内专用机动车辆,在其安装、使用过程中发生的事故, 不属于质量技术监督部门组织调查处理的特种设备事故。

事故事件报告调查流程培训课件

事故事件报告调查流程培训课件

和事故登记表
通知 HR 经理
安全健康协调员、部门经理、
EHS 工程师、人事经理
事故深入调查
通知总经理
安全健康协调员、部门经理、 EHS 工程师、人事经理 填写事故最终调查报告
作业安全分析小组
整改跟踪 EHS 委员会
全员通报
有无员工伤病
否 保护现场,控制损失
安全协调员或部门主管
轻微损失事 故、几乎事件
报告表
AUTOLIV-0000/INITIALS/DATE/ - 15
PRIVATE/PROPRIETARY
胸牌佩戴要求
1、凡已取得急救员培训并经考试合格的员工 ,工作上岗期间必须佩戴急救员胸牌。
2、部门安全协调员工作上岗期间必须佩戴 EHS胸牌。
3、EHS胸牌优于急救员胸牌。 4、胸牌如有遗失或损坏应及时报告EHS工程
AUTOLIV-0000/INITIALS/DATE/ - 6
PRIVATE/PROPRIETARY
定义
需要下列医疗处理的伤害事故,应记录在每月 工伤事故中统计:
✓对同一急救事故的重复治疗; ✓住院 ✓手术缝合 ✓高难度的取出伤口异物,或从眼睛里取出任
何异物
AUTOLIV-0000/INITIALS/DATE/ - 7
AUTOLIV-0000/INITIALS/DATE/ - 12
PRIVATE/PROPRIETARY
报告表
AUTOLIV-0000/INITIALS/DATE/ - 13
PRIVATE/PROPRIETARY
报告表
AUTOLIV-0000/INITIALS/DATE/ - 14
PRIVATE/PROPRIETARY
师。

安全培训事故调查与根源分析ppt课件

安全培训事故调查与根源分析ppt课件
事故调查与根源分析:对过去发生的事故进行了详细的调查和根源分析, 为预防类似事故的发生提供了有力支持。
安全培训与事故防范工作的不足:虽然取得了一定的成果,但仍存在一些 不足之处,如培训内容不够全面、培训方式不够灵活等。
未来展望:将继续加强安全培训和事故防范工作,提高员工的安全意识和 技能水平,确保企业安全生产。
防范措施效果评估:对防范措施的实施效果进行评估,根据评估结果进行调整和改进。
防范措施的实施与监督
实施防范措施:将制定的防范措施落实 到具体的工作中,加强日常管理和监督,
确保各项措施得到有效执行。
持续改进:根据监督检查结果,对防范 措施进行持续改进和优化,不断提高安 全防范水平,减少事故发生的可能性。
单击添加标题
事故调查的流程
事故防范措施的 制定与实施
安全培训的重要 性
事故根源分析的 方法
案例分析
安全培训的意义
提高员工安全意识
减少事故发生
保障员工生命安全
提高企业安全管理水平
安全培训的内容
安全意识培训:提高员工对安全问题的认识和重视程度
安全知识培训:传授员工安全操作规程、危险识别与防范等知识
典型事故案例介绍
案例名称:某 工厂火灾事故
事故经过:描 述火灾发生的 原因、过程和
后果
事故原因分析: 分析火灾事故 的根本原因, 如设备故障、
操作不当等
事故教训与防 范措施:总结 事故教训,提 出相应的防范
措施和建议
事故调查与根源分析过程展示
事故现场勘查:收集证据,了 解事故经过
事故原因分析:分析事故原因, 确定责任方
多样化培训形式:采用多种形式的培训方式,如讲座、案例分析、模拟演练等,以提高培训效果。

事故调查与分析PPT

事故调查与分析PPT

参与人员
03
当班操作工3名,维修工1名,共计4人
事故类型与严重程度
事故类型
化工生产过程中的爆炸事故
严重程度
造成2人死亡,1人重伤,1人轻伤;直接经济损失达数百万元
事故背景及原因分析
事故背景
直接原因
该化工厂是一家生产化学原料的企业,事 故发生时正处于正常生产状态。近期未进 行重大设备改造或工艺调整。
06 事故调查总结与反思
事故调查过程总结
01
事故现场勘查
02
证人证言收集
03
技术鉴定与分析
调查组对事故现场进行了详细勘 查,记录了现场状况、受损设备、 人员伤亡等情况。
调查组与事故相关人员进行了深 入交流,了解了事故发生前后的 详细经过。
专家对事故涉及的技术问题进行 了鉴定和分析,提出了专业意见。
全。
加强安全管理与培训的建议
完善安全管理制度
建立健全安全管理制度, 明确各级管理人员和员 工的职责与权限,确保 安全管理工作的有效实 施。
加强员工安全培训
定期开展员工安全培训, 提高员工的安全意识和 操作技能,增强员工的 安全防范能力。
推广安全文化
积极推广安全文化,营 造关注安全、关爱生命 的良好氛围,提高全员 的安全意识。
加强技术培训和演练
提高员工的安全操作技能和应急处置能力,减 少类似事故的发生。
强化安全监管和检查
加大对安全生产的监管力度,定期开展安全检查,及时发现和消除安全隐患。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
事故处理结果反思
责任认定与追究
根据调查结果,对相关责任人员进行了严肃处理,依法追究了刑事责任。
整改措施落实情况

《事故调查与处理》课件

《事故调查与处理》课件

询问证人:对目击 者、相关人员进行 询问,了解事故经 过和原因
分析原因:对事故 原因进行深入分析, 确定直接和间接原 因
制定措施:根据调 查结果,制定相应 的预防措施,防止 类似事故再次发生
事故处理的原则和程序
事故处理的原则
依法依规:依据相关法律法规和规章制 度进行事故处理
客观公正:以事实为依据,以法律为准 绳,客观公正地处理事故
感谢您的耐资料,包括事 故报告、医疗 记录、视频监 控等
分析原因: 对事故原因 进行深入分 析,确定直 接和间接原 因
编写报告: 将调查结果 整理成报告, 提出改进措 施和建议
事故调查的注意事项
调查前的准备工作: 明确调查目的、确 定调查范围、收集 相关资料
现场勘查:对事故 现场进行详细勘查, 记录现场情况、收 集证据
事故影响:分析该事故对个人、家庭、社会等方面的影响,提出防范措施和建议
从某起事故中得到的经验和教训
事故原因分析:深入调查,找出事 故的根本原因
事故教训总结:总结事故教训,提 出改进措施和建议
添加标题
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添加标题
添加标题
事故处理过程:详细介绍事故处理 的过程和措施
预防类似事故再次发生:加强安全 管理,提高员工安全意识
及时报告:及时向相关部门报 告事故情况,以便及时采取措 施
保护现场:保留事故现场, 以便后续调查和分析
遵守法律法规:确保事故处理 过程符合相关法律法规和政策 要求
调查分析:对事故进行调查和 分析,找出事故原因和责任人
整改措施:根据调查结果,采 取相应的整改措施,防止类似
事故再次发生
记录保存:对事故处理过程进 行记录保存,以便后续查阅和
提高人们对安全 生产的认识和重 视程度

生产安全事故报告和调查处理-课件

生产安全事故报告和调查处理-课件
报告之日起15日内做出批复。
八、责任追究
1、事故处理级别:
较大事故:科级(乡镇和县有关部门), 情节严重或者一年内连 续发生较大事故 的,上追一级。
重大事故:处级,情节严重或者一年内 连续发生重大事故的,上追一级。
特别重大事故:厅级,以此类推。
“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故责任追究:
2024/11/2
六、事 故 调 查
2、事故的分级调查和权限
序 事故分级
调查权限
备注
1 特别重大事故 2 重大事故 3 较大事故 4 一般事故
国务院或者国务院授权有关部门组 织事故调查组进行调查
事故发生地省级人民政府
事故发生地设区的市级人民政府
事故发生地县级人民政府 负责调查
可以直接组织事故调 查组进行调查,也可以 授权或委托有关部门 组织事故调查组进行 调查
二、事故认定
4、关于公安机关立案侦查事故的认定 5、农用船舶、车辆等非法载客造成事 故的认定
三、法规依据
1、国家层面
《安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条列》(国务院令 第493号)
2、地方层面
《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》 (省政府236号令)
四、事故报告
1、事故报告原则 (六个字):
及事故现场情况; (三)事故的简要经过; (四)事故已经造成或者可能造
成的伤亡人数(包括下落不明的人数 )和初步估计的直接经济损失;
(五)已经采取的措施; (六)其他应当报告的情况。
4 事故报告后出现新情 况的,应当及时补报。
自 事 故 发 生 之 日 起 30 日内,事故造成的伤亡 人数发生变化的,应当 及时补报。道路交通事 故、火灾事故自发生之 日起7日内,事故造成的 伤亡人数发生变化的, 应当及时补报。

事故调查与分析(PPT)

事故调查与分析(PPT)

事故的预防措施和建议
技术措施
改进设备、工艺流程等,提高安全性能,减 少事故发生的风险。
教育培训
开展安全教育培训,提高员工安全操作技能 和应急处置能力。
管理措施
加强安全管理,完善安全制度,提高员工安 全意识,加强监督检查等。
应急预案
制定和完善应急预案,加强应急演练,提高 应对突发事故的能力。
04ห้องสมุดไป่ตู้
事故案例分享
02
事故调查
事故调查的流程
报告与响应
及时获取事故报告,迅速启动 调查响应机制。
现场勘查
对事故现场进行详细勘查,收 集相关证据和资料。
询问与访谈
对相关人员展开询问和访谈, 了解事故经过和相关信息。
事故原因分析
根据调查结果,分析事故发生 的原因,确定责任方和责任人

事故现场的勘查
保护现场
对事故现场进行保护, 确保现场不被破坏。
保障员工生命安全和财产权益
员工是企业最重要的财富,保障员工的生命安全和财产权益是企业义不容辞的责任。通过 事故调查与分析,可以及时发现和消除事故隐患,为员工创造更加安全的工作环境,减少 因事故造成的损失。
安全生产的建议和展望
加强安全培训和教育
企业应定期开展安全培训和教 育活动,提高员工的安全意识 和技能水平,确保员工能够熟 练掌握安全操作规程和应急处 置措施。
THANKS
感谢观看
事故的定义和分类
定义
事故是指在生产、生活或社会活动中发生的意外事件,可能导致人员伤亡、财产损失或环境破坏。
分类
根据不同的标准,可以将事故分为不同类型。例如,按发生原因可以分为机械故障、人为失误、自然 灾害等类型;按事故后果可以分为轻微、一般、重大和特大事故等类型。了解事故的分类有助于更好 地进行事故调查和分析,采取相应的预防措施。

事故调查报告撰写培训教材ppt课件(38张)

事故调查报告撰写培训教材ppt课件(38张)
主体责任单位和主要负责人 管理责任单位和主要负责人
单位和主要负责人 严格对应
依据《安全生产法》 第109条和92条处罚
依据其他对应条款 如:《安全生产法》第100条, 《安全生产违法行为行政处罚办法》 第45条,《合肥市安全生产监督 管理规定》。
不可只罚单位不罚主要责任人 亦不可只罚主要负责人不罚单位
5
工矿商贸行业事故调查处理原则
6
建筑领域事故调查处理原则
庐阳区7.14事故调查报告.docx
二、事故调查报告的必备要素
事故情况客观详实
三、直接原因分析
企业职工伤亡事故调查分析规则(GB6442-86)
物的不安全状态(四大类)
物的不安全状态
物的不安全状态
人的不安全行为(十二大类)
人的不安全行为

3朗读是加深记忆的有效方法,但并不 是唯一 的方法 。记忆 规律, 还有许 多未解 之谜, 有待我 们继续 探索和 发现。

4.草书特点是结构简省,笔画连绵; 楷书由 隶书逐 渐演变 而来, 更趋简 化,字 形由扁 改方, 平正而 不呆, 齐整而 不拘。

5.行书是在隶书的基础上发展起源的 ,介于 楷书、 草书之 间的一 种字体 ,是为 了弥补 楷书的 书写速 度太慢 和草书 的难于 辨认而 产生的 。

6.会赏析其语言,如从遣词、用句、 修辞等 方面揣 摩、推 敲、理 解作者 炼字达 意的技 巧;

7.从作家作品的语言风格的比较中, 从用韵 、节奏 、音调 三个方 面去品 味其语 言的音 乐美、 节奏美 、韵律 美。
特点 事故单位较少,责任易划分。
重点:两个事故相关单位的责任认定
业主
承包 承租单位

生产安全事故报告和调查处理条例培训课件(ppt 64张)

生产安全事故报告和调查处理条例培训课件(ppt 64张)
生产安全事故报告和调查处 理条例
通辽市安全技术培训中心
一、《条例》出台的意义
• 一是有利于规范事故报告和调查处理工作。 • 二是有利于防范和减少生产安全事故。 • 三是有利于推动企业和政府两个主体责任 的落实。 • 四是有利于依法治安、重典治乱。
二、《条例》的四个主要特点
• 第一,《条例》确立了事故报告和调查处理工作 要坚持“政府领导、分级负责”的原则。 • 第二,《条例》强调了“四不放过”原则。即事 故原因未查明不放过,责任人未处理不放过,整 改措施未落实不放过,有关人员未受到教育不放 过。这是事故调查处理工作的根本要求。 • 第三,《条例》加大了事故责任追究和处罚的力 度,体现了依法治安、重典治乱。 • 第四,《条例》实现了立法与相关立法以及相关 执法部门职责的和谐统一。
• 第三条 根据生产安全事故(以下简称事故)造成的人员伤亡或者直 接经济损失,事故一般分为以下等级: • (一)特别重大事故,是指造成30人以下死亡,或者100人以上重伤 (包括急性工业中毒,下同),或者1亿元以上直接经济损失的事故; • (二)重大事故,是指造成10人以上30人以下死亡,或者50人以上 100人以下重伤,或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故; • (三)较大事故,是指造成3人以上10人以下死亡,或者10人以上50 人以下重伤,或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故; • (四)一般事故,是指造成3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者 1000万元以下直接经济损失的事故。 • 国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门,制定事故等 级划分的补充性规定。 • 本条第一款所称的“以上”包括本数,所称的“以下”不包括本数。 • 释义:本条是关于生产安全事故等级划分的规定。
Hale Waihona Puke 三、《条例》的基本内容• 第一条 为了规范生产安全事故的报告和调 查处理,落实生产安全事故责任追究制度, 防止和减少生产安全事故,根据《中华人 民共和国安全生产法》和有关法律,制定 本条例。 • 释义:本条是关于本条例立法目的和立法 依据的规定。

生产安全事故报告与调查处理(培训)(培训课件)(共89张PPT)

生产安全事故报告与调查处理(培训)(培训课件)(共89张PPT)

发生重大事故、特别重大事故或者社会影响恶劣 的,县级、市级安全生产监督管理部门或者煤矿安全 监察分局接到事故报告后,在依照第七条规定逐级上 报的同时,应当在1小时内先用电话快报省级安全生产监
督管理部门、省级煤矿安全监察机构,随后补报文字报告; 必要时,可以直接电话报告国家安全生产监督管理总局、 国家煤矿安全监察局。
1、矿山存放在地面用于生产所购买的炸药、雷管等 爆炸物品,因违反民用爆炸物品安全管理规定所造成 的事故。
2、矿山存在在井下等生产场所的炸药、雷管等爆炸物品, 因违反有关管理规定造成的事故。
1、农用船舶非法载客过程中发生的事故。 2、农用车辆非法载客过程中发生的事故。
1、专业救援人员参加事故抢险救灾过程中造成的事故。
生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济 损失的生产安全事故的报告和调查处理,适用《生产 安全事故报告和调查处理条例》。
环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故 的报告和调查处理,不适用《生产安全事故报告和 调查处理条例》。
没有造成人员伤亡,但是社会影响恶劣的事故,国 务院或者有关地方人民政府认为需要调查处理的,依 照本条例的有关规定执行。
事故具体情况暂明不清楚的,负责事故报告 的单位可以先报事故概况,随即补报事故全面情 况。
事故信息报告后出现新情况的,负责事故报告的 单位应当依照事故报告及特别规定及时续报。较大涉
险事故、一般事故、较大事故每日至少续报1次;重 大事故、特别重大事故每日至少续报2次。
安全生产监督管理部门、煤矿安全监察机构接 到任何单位或者个人的事故信息举报后,应当立即 与事故单位或者下一级安全生产监督管理部门、煤 矿安全监察机构联系,并进行调查核实。
事故调查制度 事故处理制度
责任追究制度

安全培训事故调查与根源分析课件

安全培训事故调查与根源分析课件

调查过程
相关部门迅速展开调查,了解事故发 生的经过和原因。
根源分析
经过调查,发现事故的主要原因是安 全培训不足,工人在高处作业时未采 取必要的安全措施。
改进措施
建筑工地加强了安全培训力度,完善 了高处作业的安全管理规定,提高了 工人的安全意识。
案例三
事故概述
某化工厂在安全培训过程中发生了一起事故,导致多名员 工中毒。
02
安全培训事故的发生通常是由于 人为操作失误、设备故障、环境 因素等原因所致。
安全培训事故的分类
按照事故的性质,安全培训事故可分 为设备故障、人为操作失误、环境因 素等类型。
按照事故的严重程度,安全培训事故 可分为轻微、一般、严重和特别严重 等类型。
安全培训事故的危害
安全培训事故可能导致人员伤亡和财产损失,给企业和个人带来巨大的经济损失和 心理负担。
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设备设施缺陷
设备设施存在设计缺陷、故障或 老化等问题,导致安全事故的发
生。
作业环境不良
作业场所存在不良环境条件,如噪 音、高温、潮湿等,影响员工的安 全操作和身体健康。
自然灾害影响
不可抗力的自然灾害可能导致安全 事故的发生,如地震、洪水等。
04
安全培训事故预防措施
提高员工安全意识
定期开展安全培训
管理因素
安全制度不健全、安全培训不 足、监管不力等。
03
安全培训事故根源分析
人为因素分析
01
02
03
安全意识淡薄
员工对安全规定和操作规 程缺乏了解,忽视安全操 作规程,导致事故发生。
操作失误
员工在操作过程中出现错 误,如误操作设备、违反 操作规程等,引发事故。

生产安全事故调查处理培训课件ppt(77张)

生产安全事故调查处理培训课件ppt(77张)
LOGO
生产安全事故
调查处理
2015年8月12日,位于天津市滨海新区天津港的瑞海公司危险品仓库发生火灾爆炸事故.
165 人遇难(其中参与救援处置的公安现役消防人员24人、天津港消防人员75人、公安民警11人,事故企业、周边企业员工和居民55人)
8 人失踪(其中天津消防人员5人,周边企业员工、天津港消防人员家属3人)
工伤与生产安全事故的关系
3-9 人 死亡
较大事故
10-49 人重伤(包括急性工业中毒)
0.1-0.5 亿元以下直接经济损失
生产安全事故调查处理培训课件(ppt7 7页)
“以上”包括本数,所称的“以下”不包括本数。
生产安全事故调查处理培训课件(ppt7 7页)
事故一般分为的等级
3人以下 死亡
一般事故
生产安全事故调查处理培训课件(ppt7 7页)
非人身伤亡事故
生产安全事故调查处理培训课件(ppt7 7页)
工伤与生产安全事故的关系
构成工伤的,不一定系生产安全事故。
➢ 比如说有些交通事故可以认定为工伤事故,但不是生产安全事故。类似的还有在工作岗位上突发急病死亡 的,见义勇为的等等,因为都与生产无关,都不属于安全生产事故,但也可以认定为工伤事故。
意外事件
意外事件
生产安全事故调查处理培训课件(ppt7 7页)
生产安全事故调查处理培训课件(ppt7 7页)
生产安全事故的分类
人身伤亡事故
人身伤亡事故又称因工伤亡事故或工伤事故,是指 生产经营单位的从业人员在生产经营活动中或在与 生产经营相关的活动中,突然发生的、造成人体组 织受到损伤或人体的某些器官失去正常机能,导致 负伤肌体暂时地或长期地丧失劳动能力,甚至终止 生命的事故。因此,凡是造成人身伤亡的生产安全 事故都属于工伤事故

生产安全事故调查处理程序培训ppt课件

生产安全事故调查处理程序培训ppt课件

准 备 阶 段2—赶赴现场
× × 安 监 局
➢安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的 有关部门接到事故报告后,其负责人应当立即赶赴事故 现场,与事故发生地人民政府一起,组织事故救援。
4
准 备 阶 段3—组建调查组
✓按《事故报告和调查处理条例》规定程序成 立事故调查组。
5
准 备 阶 段4—制定调查方案
➢事故责任分析:根据事故原因分析,确定责任单位和责
任人(领导责任者、主要责任者、重要责任者),并罗
列违法违规事实,提出处理建议。
32
分 析 阶 段4—防范措施(1)
➢根据分析得出的事故原因,制定有针对性地事故 防范措施。
33
分 析 阶 段4—防范措施(2)
事故防范措施
安全管理
➢向事故单位及所在地方有关部门提出事故防范措施, 确保有效防止同类事故的再次发生。
13
调 查 阶 段3—提取物证
录像材料
相片
记录材料
✓提取前后都应当采用录像、照相、文字等多种形式记录。(与现场 勘察同时进行)
14
调 查 阶 段4—证人证言(1)







受 伤 者
查 人 员
➢尽快找到事故现场所有脱险人员,了解事故真相。 ➢询问应当制作笔录,并由执法人员和被调查人员签名或盖章。
36
审 理 阶 段2—形成调查报告
× ×事故调查
报告
单位 概况
发 责任认定 防


经 处理建议 措


人员 伤亡 损失 情况
事故 原因 性质
➢形成事故调查报告。
➢事故报告内容应包括:1. 事故发生单位概况; 2 . 事故发生经过和事故救 援情况;3.事故造成的人 员伤亡和直接经济损失; 4 . 事故发生的原因和事故 性质;5.事故责任的认定 以及对事故责任者的处理 建议;6.事故防范和整改 措施。

安全培训课件-事故调查

安全培训课件-事故调查
排除危险 降低/控制危险 增加规定、程序、训练, 以避免人员陷入危险
4-4
良好的改正行动
考量危险的影响: ➢ 可能性 ➢ 严重性 ➢ 成本 ➢ 对组织的影响
4-5
依据需要做出的判断
➢ 为了预防事故或降低事故的严重性,要采取必要的管理 控制手段和安全措施
➢ 同时通过必要性的判断决定是否需要待续的整改行动 ➢ 如果需要后续行动,则必须确定实施整改行动的组织
安全经验分享
工艺安全管理
审核
事故的定义
事故是任何会造成以下状况的事件: ➢ 受伤或职业病 ➢ 财产设备损失 ➢ 环境冲击 ➢ 对大众不良的影响 ➢ 业务的影响 ➢ 虚惊(未遂)事件
Chart 1
3
事故的分类
➢伤害/职业病 ➢环保事故 ➢工艺安全 ➢非工艺安全(火灾,交通,天然灾害)
所有的意外事件都需要调查和存档
4-10
事故调查流程
8. 跟踪
5-1
管理层的责任
➢ 确保所有事故得到报告 ➢ 创造彼此信任及尊重的环境 ➢ 建立安全管理系统与程序 ➢ 向所有可能相关人员传达事故的教训 ➢ 提供资源并改善优先权 ➢ 落实跟踪以预防事故再次发生
5-2
后续跟踪
➢ 确保所作建议受到迅速的重视 ➢ 在决定不执行建议措施时,必须获得管理层的书面
定义处所要调查的事件
列出所見到的事证
针对所列出的事证, 选定分析之优先顺序
针对所选出的证据,假设其原因, 并质问为什么及如何发生的?
“WHY” Tree 分析树的程序
•歨骤 5. 证明假设因素是否存在,并加以排序分析
•歨骤 6. •
若无法及时获取信息来证明存在的假设因素, 可先转向分析其他假设因素
➢ 整理各项结论的顺序,最好按时间顺序或逻辑关系 (如硬件,程序,人员,组织)来进行
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电 起 火不 爆延 防市



线 火 器会 炸氧 车 4


厂爆

厂 多 现 棉 清 大 11 28 调 防 中 调
房破

房 名场 包理 火小 台邻 车队本

93
倒 工4
阴 扑时 消近
24 市


塌 人百
燃 灭后 防城
台4
车市
Байду номын сангаас消个
8
案例
重庆天原化工厂氯气泄漏和爆炸事故
2004年4月16日,重庆天原 化工厂氯气泄漏和爆炸事故9人 在事故中失踪死亡,3人受伤, 15万群众紧急疏散。
40
目前BP和壳牌公司等国外石油公司都在总结各自 企业发生的事故案例的基础上,建立了各自的根原 因分析程序和根原因综合分析表,广泛应用于其所 属公司的事故调查分析和事故统计,对预防事故起 到了积极的作用。
41
1、根本原因的定义
根本原因是一种基本的或与系统相关的原因,一 些事故之所以重复发生,就是因为导致事故的根本原 因没有被消除。事故调查除了要分析直接原因和间 接原因之外,还应分析根本原因。
2、加大安全投入,加快技术进步,提高氯 碱行业本质安全水平。对冷冻盐水中铵含量 进行监控或添置自动报警装置,采用新型制 冷剂取代液氨的液氯生产传统工艺。
3、建立安全专家技术队伍和完善应急救援 体系。
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事故灾害链
设备故障 火灾爆炸事故 环境污染事件
社会安全事件 国际纠纷事件
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社会治安事件
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根本原因分析的目的是辨识制度性缺失或安全管 理的缺失,找出事故发生的潜在的、根本的原因, 改善安全管理系统,而不是找出个人失误,进而将 问题归咎到某个人身上。
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间接原因
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根本原因(HSE体系要素)
1.领导承诺、方针目标 和责任
2.风险评估和管理 3.人员训练和行为 4.与承包商和供货商的 合作关系
正常运转 绞伤
误启动
人体接近啮 合部位
人体接近啮 合部位
正常运行
防护装置 未起作用
他人合闸 起动
机械故障 消失
机械故障 再起动
检修加油 手工校正 皮带
清理物料
误接近
没有护栏 护罩
设计缺陷
护栏护罩 未关上
停运后未 故障停运 断开电
源 电器故障 物料超重 皮带故障 机械卡塞
随工具带 外衣卷入 疲劳失误 站立不稳 入
5.装置的设计和安装 6.操作和维修
7.变更管理 8.信息和文件管理 9.用户与产品 10.社区与相关各方 11.危机与应急管理 12 .事故分析和预防 13.评估、保证和改进
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(2)NCl3富集达到爆炸浓度和启动事故氯 处理装置造成振动,是引起NCl3爆炸的直 接原因。 间接原因 (1)压力容器日常管理差、检测检验不规 范,设备更新投入不足。 (2)安全生产责任制落实不到位,安全生 产管理力量薄弱。
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整改措施
1、采取搬迁措施,消除城区危化企业的危 害。该厂已于2005年4月正式启动搬迁到重庆 涪陵区。
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2、屏障分析
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屏障类型
物理性屏障: 防火堤 防护栏杆、扶手 防护服 联锁 报警装置
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管理系统屏障:
危害分析 知识/技能 现场监管 培训 工作计划 作业程序
3、
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3、根原因分析方法
根原因分析(Root Cause Analysis, RCA) 为 一种回溯性的事故分析工具,已广泛运用于 工业界近20年,特别是在高风险领域如石油、 石化、核电、航天等领域。美国过程安全中 心(CCPS)、英国健康安全署(HSE)都对 根原因进行了大量研究 。
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三、事故原因分析
事故分析方法: 1)故障树分析 2)屏障分析 3)变更分析 4)事件及成因图 5)根原因分析
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1、故障树分析
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皮带运输 机绞伤
皮带运输机绞伤故障树图
意外启动 绞伤
事故调查分析
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主要内容: 1、事故致因理论简介 2、事故调查程序和原因分析
2 QDRISE © 2009 版权所有 No.2009-PPT-XXX
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案例
珠海特大火灾和厂房倒塌事故
1994年6月16日
作棉 短拉 棉 用工 气火 台调 防厂 取 3
业仓 路动 堆 灭人 瓶蔓 消本 栓区 水公
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事故的原因
直接原因
事故爆炸直接因素关系链为:设备腐 蚀穿孔----盐水泄漏进入液氯系统----氯 气与盐水中的铵反应生成NCl3----NCl3富 集达到爆炸浓度(内因)----启动事故氯 处理装置振动引爆NCl3(外因)。事故直 接原因是:
(1)设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏,是造成 NCl3形成和富集的原因。
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