定点医疗机构办理变更手续流程图

附件1：定点医疗机构办理变更手续流程图

注：1、定点医疗机构办理终止协议程序参照市医保中心复审变更项目流程进行。

2、定点医疗机构因变更依据不足、变更材料不全、填写错误等原因退回申报材料时，应补齐或重新填写更正后，按以上流程重新办理变更。

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附件2：

定点医疗机构变更需提供的材料

一、北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表

二、《北京市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》或《北京市基本医疗保险定点社区卫生服务站资格证书》

三、变更证明材料（以下材料均提供两份复印件，同时加盖定点医疗机构第一名称公章）

（一）《医疗机构执业许可证》（副本）中填写“变更登记记录”的定点医疗机构，需提供含“变更登记记录”的《医疗机构执业许可证》（副本）。

《医疗机构执业许可证》（副本）中未填写“变更登记记录”的，需提供《医疗机构执业许可证》（副本）及卫生行政部门批准的《医疗机构申请变更登记注册书》或卫生行政部门批准变更的文件、证明。

（二）解放军、武装警察部队所属定点医疗机构需提供总后卫生部批准的《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》（副本）及有关部门批准变更的文件、证明。

（三）社区卫生服务站需提供上级单位《医疗机构执业许可证》（副本）及卫生行政部门批准变更的文件、证明。

（四）定点医疗机构开户银行及帐号变更时，提供“变更申请表一”及《资格证书》。

（五）定点医疗机构等级变更时，需提供《医疗机构执业许可证》（副本）及卫生行政部门批准变更的文件、证明。

（六）定点医疗机构经营性质变更为营利性的，需提供《医疗机构执业许可证》（副本）、一级（含）以上医疗机构等级证书及卫生行政部门批准变更的文件、证明。

（七）定点医疗机构地址变更，与原址属于同一地理位置，未迁址，但地址名称发生变化的，需提供《医疗机构执业许可证》（副本）；区、县劳动保障局审核后需提供核实证明材料。

附件3：

填表说明

一、以下各表应使用黑（蓝）色签字笔填写或计算机打印。

二、各表应逐项填写，不得遗漏。

三、“医疗机构名称”一项应填写《资格证书》中的名称，凡定点医疗机构存在两个以上名称的，应使用第一名称。

四、“表一”填写说明

（一）每次申报单项或多项变更填写“申请表一”一式两份；

（二）“申请表一”须加盖定点医疗机构公章，凡定点医疗机构存在两个以上名称的，变更材料中应使用第一名称的公章；若同时存在名称变更，《资格证书》名称的公章已收回时，可以使用《医疗机构执业许可证》名称的公章；

（三）“变更项目”应按医疗机构实际变更内容填写：法定代表人、所有制形式、床位数、开户银行、帐号、社区卫生服务站上级单位名称等；

（四）“医疗机构申请变更内容”中填写《资格证书》项目内容和《医疗机构执业许可证》（副本）相应变更内容（开户银行及帐号仅填写定点医疗机构申请变更内容；社区卫生服务站上级单位名称填写变更证明中内容）。

五、“表二”填写说明

（一）每次申报单项或多项变更填写“申请表二”一式三份；

（二）“申请表二”须加盖定点医疗机构公章，凡定点医疗机构存在两个以上名称的，变更材料中应使用第一名称的公章；若名称变更时，《资格证书》名称的公章已收回，可以使用《医疗机构执业许可证》名称的公章；

（三）“变更项目”应按医疗机构实际变更内容填写：名称、地址、医疗机构类别、医疗机构等级、服务对象、经营性质等；

（四）“医疗机构申请变更内容”中填写《资格证书》项目内容和《医疗机构执业许可证》（副本）相应变更内容（医疗机构等级仅填写变更证明中内容）。

六、“表三”填写说明

（一）“变更明细表”加盖区、县劳动保障局公章；

（二）“变更项目”一栏中按医疗机构实际变更内容填写：名称、地址、医疗机构类别、医疗机构等级、服务对象、经营性质、终止协议等；

（三）“是否曾经退回材料及原因”一栏注明：变更依据不足、变更材料不全、填写错误等。

七、“表四”填写说明

（一）定点医疗机构填写“备案表一”一式三份；

（二）“备案表一”须法定代表人“签字或盖章”；须加盖定

点医疗机构公章；凡定点医疗机构存在两个以上名称的，应使用第一名称的公章；

（三）“医疗机构终止协议原因”一栏注明“机构合并、机构撤销、跨区迁址、无力承担医疗保险任务等”。

八、“表五”填写说明

（一）区、县劳动和保障局填写“备案表二”一式两份；

（二）辖区内定点医疗机构因各种原因停止执业或撤销机构后未申报终止协议的，由区、县劳动和保障局填写“备案表二”。

（三）“医疗机构终止协议原因”一栏注明“机构合并、机构撤销、跨区迁址、无力承担医疗保险任务等”。

九、“表六”填写说明

（一）“变更登记册”加盖区、县劳动保障局公章；

（二）“变更项目”按医疗机构实际变更内容填写：名称、地址、医疗机构类别、医疗机构等级、服务对象、经营性质、法定代表人、所有制形式、床位数、开户银行、帐号、社区卫生服务站上级单位名称及终止协议。

表一

北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表（一）

表二

北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表（二）

此表一式三份，申请变更的定点医疗机构一份，区、县劳动保障局一份，市医保中心一份。

表三

定点医疗机构变更明细表

区、县：（公章）

填表人：填表日期：年月日

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表四

北京市基本医疗保险定点医疗机构终止协议备案表（一）

表五

北京市基本医疗保险定点医疗机构终止协议备案表（二）

此表一式两份，区、县劳动保障局、市医保中心各一份。

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