医保办工作制度

医保办工作制度

一、认真贯彻执行国家和湖南省政府全民医保政策规定及各项规章制度，具体负责代表医院协商签订各类全民医保“定点医疗服务协议”，根据政策要求制定医院相关具体管理制度、措施及奖惩办法，并检查、督促落实。

二、负责根据医院“全民医保管理综合考评办法”和“全民医保管理综合考评实施细则暂行规定”进行医保综合考评。

三、积极主动配合各级医保经办机构、农合办工作，及时提供与医疗保险、新农合有关的数据，反馈参保、参合病人意见，协调处理好与各级医保经办机构、农合办、参保、参合病人的关系。

四、积极向参保、参合人员宣传基本医疗保险、新农合有关政策规定，热情接待各类全民医保病人，解释政策为病人排忧解难，及时处理参保、参合病人投诉，落实整改措施并予以反馈。

五、负责制定并落实全民医保政策培训规划，组织全院医务人员进行全民医保政策、制度的学习与培训。

六、组织接待全省各级医保经办机构、农合办有关医疗保险、新农合工作的指导、监督和检查。

七、通过HIS系统全程动态管理全民医保各类病人费用发生情况，实行医疗保险服务目标责任管理机制，杜绝医保违规行为。?

八、严格执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》，做好医保诊疗项目匹配工作，检查督促药品目录匹配，确保医保支付比例准确无误。

九、根据各医保、新农合协议要求制作各类全民医保病人费用结算分析报表，按时呈报各级医保经办机构、农合办，并督促落实结算费用到账。

十、配合政府做好全民医保政策的调整和医保支付方式的改革工作，调整服务方式，优质服务全民医保病人。

十一、完成上级交办的其他任务。

医保办主任工作职责

一、? 在主管院长的领导下，具体负责全院医疗保险服务工作，负责组织执行政府关于各类医疗保险的相关政策规定，负责与全省各级医保经办机构、农合办、全国各异地安置医保人员、往来联系单位签订定点医疗服务协议并组织落实。

二、? 根据各级医保经办机构、农合办定点医疗服务协议的政策要求，制定医院相关的规章制度、措施及奖惩办法，并检查、督促落实。

三、? 配合各级医保经办机构、农合办工作，及时提供与医疗保险、新农合有关的数据，反馈参保、参合病人意见。

四、? 组织接待全省各级医保经办机构、农合办对医院医疗保险、新农合工作的指导、监督和检查，负责进一步规范化、科学化管理医保工作。

五、? 负责医院医保、新农合接口的运行、药品及诊疗项目的匹配管理工作。

六、? 负责审核参保、参合病人住院医疗费用分析报表，检查、督促与各级医保经办机构、农合办费用的结算。

七、? 组织医务人员学习基本医疗保险、新农合有关政策规定，向参保、参合人员宣传基本医疗保险、新农合有关政策规定。

八、? 督促检查参保、参合病人管理服务责任制的实施，组织接待参保、参合病人投诉和咨询，提出整改措施并予以反馈。

九、? 负责制定医保办工作计划，进行工作总结。

十、负责组织科室人员的业务学习和人员培训。

十一、指导督促并考核全科人员管理工作。

十二、协调本部门与其他部门工作关系。

十三、完成上级交办的其他任务。

十四、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。

十五、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。

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医保办副主任工作职责

一、在医保办主任的领导下协助主任负责科室各项管理工作。具体分管医疗保险信息系统建设及医院医保管理综合考评工作，落实各项考评指标。

二、负责督促检查各医保专干日常管理工作及工作进度。

三、负责编辑《医讯》中医保部分，组织各医保专干每月统计分析临床科室各类参保、参合病人均次费用、药品比例、自付比例等指标，将相关数据及当月医保政策执行情况反馈到各临床科室并实施奖惩落实。

四、负责组织全院医务人员学习医疗保险、新农合有关政策规定，向参保、参合人员宣传医疗保险、新农合有关政策待遇，接待、处理参保、参合病人咨询和投诉。

五、负责组织接待全省各级医保经办机构、农合办来院检查工作，落实违规操作的整改。

六、负责科室的内务管理，规范相关制度，并建档建制。

七、负责与全省各级医保经办机构建立良好的协作关系，负责组织、接待全省各医保中心的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。

八、负责大医保信息系统建设，配合信息科完善医院医保信息系统，确保医保网络的顺利运行。

九、协调本部门与其他部门工作关系，完成上级交办的其他任务。

十、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。

十一、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。

湖南省直医保专干工作职责

一、在医保办主任的领导下负责湖南省直医疗保险各项管理工作，负责宣传省直医疗保险有关政策和规章制度。

二、指导、监督各临床科室省直医疗保险管理制度执行情况，负责各临床科室之间的协调工作。

三、负责湖南省医疗保险管理综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行医保政策。

三、负责省直各类医保病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报医保中心并将审批结果反馈临床科室。

四、负责接待处理省直医疗保险方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作。

五、负责省直各类医疗保险统计报表，分析每月、季度及年终结算信息，根据年度医保病人费用控制指标落实超标处罚。

六、负责省直医疗保险相关文件整理，做好档案管理。

七、负责与湖南省医保局建立良好的协作关系，负责组织、接待省医保局的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。

八、负责与出入院结算中心、信息科、药剂科的联系，配合医保网络系统维护专干、药剂科信息管理人员做好医院各项收费项目、药品的匹配工作。发现信息系统问题及时报告信息科进行维护，确保医院医保信息系统的良好运行及数据的正常上传、下载。?

九、完成上级交办的其他工作。

十、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。

十一、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。

长沙市医保专干工作职责

一、在医保办主任的领导下负责长沙市医疗保险各项管理工作，负责宣传长沙市医疗保险有关政策和规章制度。

二、指导、监督各临床科室对长沙市医疗保险管理制度执行情况，负责各临床科室之间的协调工作。

三、负责长沙市医疗保险管理综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行医保政策。

四、负责长沙市各类医保病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报医保中心并将审批结果反馈临床科室。

五、负责接待处理长沙市医疗保险方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作。

六、负责长沙市各类医疗保险统计报表，分析每月、季度及年终结算信息，根据年度医保病人费用控制指标落实超标处罚。

七、负责长沙市医疗保险相关文件的整理，做好档案管理。

八、负责与长沙市医保局建立良好的协作关系，负责组织、接待长沙市医保局的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。

九、负责与出入院结算中心、信息科、药剂科的联系，配合医保网络系统维护专干、药剂科信息管理人员做好医院各项收费项目、药品的匹配工作。发现信息系统问题及时报告信息科进行维护，确保医院医保信息系统的良好运行及数据的正常上传、下载。?

十、完成上级交办的其他工作。

十一、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。

十二、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。

长沙市所辖县、市医保专干工作职责

一、在医保办主任的领导下负责长沙市所辖县、市医疗保险各项管理工作，负责宣传长沙市所辖县、市以及医疗保险城乡一体化有关政策和规章制度。

二、指导、监督各临床科室对长沙市所辖县、市医疗保险管理制度执行情况，负责各临床科室之间的协调工作。

三、负责长沙市所辖县、市医疗保险管理综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行医保政策。

三、负责长沙市所辖县、市各类医保病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报医保中心并将审批结果反馈临床科室。

四、负责接待处理长沙市所辖县、市医疗保险方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作。

五、负责长沙市所辖县、市各类医疗保险统计报表，分析每月、季度及年终结算信息，根据年度医保病人费用控制指标落实超标处罚。

六、负责长沙市所辖县、市医疗保险相关文件的整理，做好档案管理。

七、负责与长沙市所辖县、市医保中心建立良好的协作关系，负责组织、接待长沙市所辖县、市医保中心的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。八、负责与出入院结算中心、信息科、药剂科的联系，配合医保网络系统维护专干、药剂科信息管理人员做好医院各项收费项目、药品的匹配工作。发现信息系统问题及时报告信息科进行维护，确保医院医保信息系统的良好运行及数据的正常上传、下载。?

九、完成上级交办的其他工作。

十、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。

十一、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。

工伤保险专干工作职责

一、在医保办主任的领导下负责湖南省直、长沙市区工伤职工或疑似工伤职工诊治管理服务工作，以及全省危重工伤职工和疑似工伤职工的转诊抢救管理服务工作，具体负责医院“工伤保险病人就暂行规定”的落实。

二、负责工伤保险相关政策的宣传，组织临床医务人员的培训并及时通报工伤保险政策的变化情况。?

三、负责负责工伤保险管理综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行工伤保险相关政策。

四、负责接待处理工伤保险方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作。

五、负责接待工伤保险病人来院就医，严格掌握工伤保险病人入院标准，负责工伤保险病人急诊抢救绿色通道的畅通。认真核实病人单位住院介绍信、身份证、工伤认定书，根据医生的入院诊断确定工伤保险病人费用结算方式。

六、负责全省疑似危重工伤职工以及各类突发事件造成的群体工伤病人转诊我院或会诊的工作。

七、负责工伤保险病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报医保局工伤保险管理部门并将审批结果反馈临床科室。

八、负责工伤保险各类统计报表，分析费用结算情况，落实工伤保险医疗费用的到帐

九、负责工伤保险相关文件的整理，做好档案管理。

十、负责与各级医保局工伤保险管理部门建立良好的协作关系，负责组织、接待各级医保局工伤保险管理部门的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。

十一、负责与出入院结算中心、信息科、药剂科的联系，配合医保网络系统维护专干、药剂科信息管理人员做好医院各项收费项目、药品的匹配工作。发现信息系统问题及时报告信息科进行维护，确保医院医保信息系统的良好运行及数据的正常上传、下载。?

十二、完成上级交办的其他工作。

十三、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。

十四、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。

新型农村合作医疗专干工作职责

一、在医保办主任的领导下负责全省各卫生局农合办转诊我院新农合病人医疗管理服务工作，具体落实医院“新农合即时结报工作管理办法（暂行）”。?

二、指导、监督各临床科室对新农合管理制度执行情况，负责各临床科室之间的协调工作。

三、负责接待处理新农合方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作。

四、负责新农合管理综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行医保政策。

五、负责新农合病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报农合办并将审批结果反馈临床科室。

六、负责新农合各类统计报表，分析每月、季度及年终结算信息，对新农合病人的住院次均费用、平均住院日、药品比例等指标进行统计评估。?

七、负责新农合相关文件的整理，做好档案管理。

八、负责与全省各级农合办建立良好的协作关系，负责组织、接待各级农合办的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。

九、负责配合政府新农合联网结算运行工作，进一步科学简化新农合病人就医操作流程，逐步达到与HIS接口双向传输。

十、负责农村重大疾病定点救治申报及相关管理工作。根据《中南大学湘雅三医院农村大病医疗救治工作暂行管理办法》的规定审核并办理相关手续。

十一、完成上级交办的其他工作。

十二、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。

十三、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。

外地医保专干工作职责

一、在医保办主任的领导下负责全省各地市、县医保中心转诊我院医保病人的医疗管理服务工作，具体落实湘雅三医院“外地医保病人就医管理规定”以及双向转诊工作。?

二、指导、监督各临床科室对外地医保管理制度执行情况，负责各临床科室之间的协调工作。

三、负责接待处理外地医保方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作。

四、负责外地医保综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行医保政策。

五、负责外地医保病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报当地医保经办机构并将审批结果反馈临床科室。

六、负责外地医保各类统计报表，分析每月、季度及年终结算信息，对外地医保病人的住院次均费用、平均住院日、药品比例等指标进行统计评估。?

七、负责外地医保管理相关文件的整理，做好档案管理。

八、负责与全省各医保中心建立良好的协作关系，负责组织、接待各医保中心的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。

九、完成上级交办的其他工作。

十、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。

十一、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。

医保网络系统维护专干工作职责

一、在医保办主任的领导下负责医院信息系统中湖南省直、长沙市基本医疗、生育、离休干部、工伤医保、异地就医、新农合网络信息系统诊疗项目的匹配维护。督促检查并及时处理药品匹配中的问题，协调解决各类医保网络信息系统运行中的问题。

二、负责科室各类报表、统计数据的录入工作，负责每月呈报各医保中心网络结算医保病人费用分析报表的录入工作。

三、负责医保信息系统的运行稳定，根据医保政策的调整及时向信息科提交医保信息系统建设功能需求。

四、负责与各级医保经办机构的医保系统软件开发工程师的沟通协调工作。

五、负责科室内勤工作和电脑维护工作。

六、负责接待网络结算医保病人费用查询，及时处理因网络故障导致的医保病人医疗费用结算错误。

七、完成上级交办的其他工作。

八、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。

九、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。

城乡居民医保专干工作职责

一、在医保办主任的领导下负责城乡居民（含全省其他地区城镇居民医保）医疗保险管理服务工作，负责宣传城乡居民医疗保险有关政策和规章制度。

二、指导、监督各临床科室对城乡居民医疗保险管理制度执行情况，负责各临床科室之间的协调工作。

三、负责城乡居民医疗保险管理综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行医保政策。

四、负责城乡居民医保病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报医保中心并将审批结果反馈临床科室。

五、负责接待处理城乡居民医疗保险方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作

六、负责城乡居民医疗保险各类统计报表，分析每月、季度及年终结算信息，根据年度医保病人费用控制指标落实超标处罚。

七、负责城乡居民医疗保险相关文件的整理，做好档案管理。

八、负责与长沙市医保局建立良好的协作关系，负责组织、接待长沙市医保局的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。

九、负责与出入院结算中心、信息科、药剂科的联系，配合医保网络系统维护专干、药剂科信息管理人员做好医院各项收费项目、药品的匹配工作。发现信息系统问题及时报告信息科进行维护，确保医院医保信息系统的良好运行及数据的正常上传、下载。?

十、完成上级交办的其他工作。

十一、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。

十二、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。

异地就医联网结算医保专干职责

一、在医保办主任的领导下负责全省各地市、县医保中心转诊我院医保病人的医疗管理服务工作，具体落实“中南大学湘雅三医院异地就医医保联网结算暂行管理办法”。

二、指导、监督各临床科室对异地就医管理制度执行情况，负责各临床科室之间的协调工作

三、负责异地就医管理综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行医保政策。

四、负责异地就医联网结算病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报省医保局并将审批结果反馈临床科室。

五、负责接待处理异地就医联网结算方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作。

六、负责异地就医联网结算各类统计报表，分析每月、季度及年终结算信息，根据年度医保病人费用控制指标落实超标处罚。

七、负责异就医联网结算以及大医保系统建设相关文件的整理，做好档案管理。

八、负责与湖南省医保局以及全省各地医保中心建立良好的协作关系，负责组织、接待全省各医保中心的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。九、负责与出入院结算中心、信息科、药剂科的联系，配合医保网络系统维护专干、药剂科信息管理人员做好医院各项收费项目、药品的匹配工作。发现信息系统问题及时报告信息科进行维护，确保医院医保信息系统的良好运行及数据的正常上传、下载。

十、完成上级交办的其他工作。

十一、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。

十二、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。