脑血管疾病的血压管理培训课件

脑血管疾病的血压管理
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脑血管介入治疗围手术期的血压管理
高灌注综合症和高血压
高灌注定义:脑血管狭窄解除后同侧脑血流超过正常 水平一倍或以上,临床上表现为头痛、癫痫发作、谵 妄、局灶性神经功能障碍及颅内出血。
危险因素及发病机制：研究表明，颈动脉或颅内血
管支架术后高灌注综合症的危险因素有脑血管储备
功能下降，术后高血压，高灌注状态持续超过数小
时。发病机制是：在狭窄解除后术侧（偶为对侧）
颅内血流量明显增加，，特别是脑血流量超过平时
的一半以上时，毛细血管床的灌注压急剧增加，破
坏了血脑屏障，导致脑水肿，进而出现临床症状体
征。
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脑血管介入治疗围手术期的血压管理
控制高灌注就是要控制高血压。
组织保持稳定的脑血流量和脑灌注压。这种反射性 的血压升高是一种高级的保护机制, 因此对于脑出血 后的血压升高不应过于积极的降低血压,否则会破坏 此种保护性的自动调节机制.
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高血压脑出血具体管理策略
有作者报道高血压脑出血后将血压控制在( 161~ 180) / ( 91~ 100) mmHg和( 181 ~ 200) / ( 101~ 110) mmHg的 患者,其预后比血压降至正常或血压高于( 181 ~ 200 ) / ( 101 ~110) mmHg而未进行控制的患者明显好。这说 明脑出血急性期对血压的控制要适度, 控制过度或任 其升高而不进行处理,这两种做法对患者的预后都不 利。
持续性低血压:持续时间超过3小时,仍需药物维持,最 多可达10天.诱发因素:球囊扩张且求扩压力持续时间 较长,双侧颈动脉支架等.
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脑血管介入治疗围手术期的血压管理
对于持续性低血压处理:可予多巴胺静脉泵如注射维 持,将血压调整到收缩压低于基础20mmHg左右维持, 根据血压变化动态调整多巴胺.如果多巴胺作用不明 显,加用间羟胺.
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基本定义
脑血流量:系指脑在单位时间流经的血液量而言。 （CBF）
脑灌注压：脑灌注压（CPP）是在动脉之间发现的压 力，所谓的差异平均动脉压（MAP）和头盖骨内的 （跨颅压力或ICP）的压力。
CBF与CPP成正比,与血管阻力(CVR)成反比.
CBF=CPP/CVR
CPP=MAP-ICP
所有术中术后出现低血压的病人,在血压未恢复并稳 定在术前基础血压水平者不宜服用降压药.
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脑血管介入治疗围手术期的血压管理
血压的监测: 术前常规测基础血压,术后应当进行常规 心率、血压监测，对于无低血压的病人，可维持在1 次/5-15分钟,血压稳定3小时后可改为1次/半小时,持续 24小时.根据药物的调整对测量频率进行动态调节.
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基本定义
脑损伤患者,ICP增高接近或达到平均动脉压水平 时,CPP急剧下降,脑血流完全终止,通常是进入脑死亡 的最后通路.
脑血管介入治疗如球囊扩张术,动脉内支架植入术,改 变原有的动脉管径,引起血流动力学的改变,影响脑组 织的灌流,若低于脑组织的灌注域, 即可出现脑功能障 碍。此时如及时恢复脑组织的灌流, 尚能挽救濒临死 亡的脑细胞Hale Waihona Puke Baidu 否则将导致脑组织的不可逆损伤,对血压 应做严格监控.
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高血压脑出血具体管理策略 脑出血急性期常伴有血压升高, 研究表明当平均动脉 压MAP (平均动脉压=舒张压+ 1 /3脉压) > 140mmHg ( 1mmHg= 01133kPa) 或降颅压后收缩压仍> 180mmHg, 舒张压>120mmHg时, 死亡率明显升高.
脑出血后血压升高是一种自动调节机制, 脑出血血肿 的占位效应和出血灶周围的水肿可导致颅内压增高, 通过Cush ing反应反射性地引起血压升高, 从而使脑
低血压和心动过缓病理生理机制:多出现在颈动脉支 架术后.颈动脉支架术后出现血压变化通常被认为是 因为术中的操作及术后支架的持续扩张刺激颈动脉 窦压力感受器引起.
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低血压分类
短暂性低血压:指治疗中出现的,经过自身调节很快恢 复.收缩压>90mmHg或通过药物很快恢复.
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高血压脑出血具体管理策略
将血压控制在一个理想的范围内可以保证脑组织获 得足够的血流量, 从而使脑循环得到改善, 脑细胞功 能得以恢复。对于血压的调控要参考患者病前的基 础血压, 病前不同的血压水平对脑出血患者的神经功 能的预后有着不同的影响。目前公认脑出血后血压 维持在( 161 ~ 200) / ( 91~ 110) mmHg能明显改善脑出 血患者神经功能的缺损
对于有严重双侧颈动脉狭窄或颈动脉闭塞的患者,其 脑组织的灌流依赖较高的血压,降低血压反而会加重 脑缺血甚至引起脑梗死.
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脑血管介入治疗围手术期的血压管理
术中及术后血压管理
患者进入手术室后,常常会出现血压增高、心率加快， 明显与术前基础血压不符，应仔细分析原因。排除 疼痛，体位及其他不适，适当安慰患者。必要时使 用镇静剂。
术后常常引起脑血流动力学变化，包括低血流动力 学变化和高血流动力学变化。前者主要包括低血压 （通常定义为收缩压<90mmHg)和心动过缓(通常定 义为心率<50次/分);后者主要表现为高灌注综合症.
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脑血管介入治疗围手术期的血压管理
考虑到过度灌注和低灌注损伤,术后血压控制非常重 要.
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脑血管介入治疗围手术期的血压管理
术前血压管理
合并心血管疾病的患者目标血压为140/90mmHg以下
合并糖尿病或者尿蛋白阳性的慢性肾病患者目标血 压为130/80mmHg以下
而只要高危患者,则血压应控制在130/80mmHg以下
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脑血管介入治疗围手术期的血压管理
治疗高血压的药物中血管扩张剂（如硝普钠）及钙 离子拮抗剂均可扩张血管，进一步增加毛细血管床 的灌注，因此不能使用。临床上常用的药物是 受体 和 受体拮抗剂，这类药物不仅可以降低血压，且不 扩张颅内毛细血管床，对颅内压无明显影响。