八大特殊安全作业票证电子版
八大特殊安全作业票证电子版
动火安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
动火作业级别
动火方式
动火时间
自年月日时分始至年月日时分止
动火作业负责人
动火人
动火分析时间
年月日时
年月日时
年月日时
分析点名称
分析数据
分析人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
26
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
27
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
28
作业高度和转臂范围内，无架空线路
29
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯
30
在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器
31
现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯
完工验收签字：年月日时分
受限空间安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
32
作业人员已佩戴防护器具
33
其他安全措施：编制人：
八大作业安全作业票证
设备工程部门意见
签字： 年 月 日 时 分
生产技术部门意见
签字： 年 月 日 时 分
安全管理部门意见
签字： 年 月 日 时 分
审批人意见
签字： 年 月 日 时 分
作业前,岗位当班班长验票
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
完工时间： 年 月 日 时 分
动火所在单位
签字：
动火单位
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风,温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具,不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理,带搅拌机的设备已切断电源,电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌,设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件,作业是无需要/已采用防爆工具
33
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
生产单位安全部门负责人签字：
生产单位负责人签字：
作业单位安全部门负责人签字：
作业单位负责人签字：
审批部门意见
签字： 年 月 日 时 分
临时用电安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业地点
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
8
其他安全措施
编制人：
实施安全教育人
生产车间分厂意见
签字： 年 月 日
作业单位意见
签字： 年 月 日
审批单位意见
签字： 年 月 日
盲板抽堵作业单位确认情况
签字： 年 月 日
生产车间分厂确认情况
签字： 年 月 日
八大特殊作业票证(模板)(20210111035529)
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
对进入受限空间危险性进行分析
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
设备经过置换、吹扫、蒸煮
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器, 不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌, 设专人监护
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
垂直分层作业中间有隔离设施
梯子、绳子符合安全规定
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
30m以上高处作业配备通讯、联络工具
其他安全措施:
编制人:
实施安全教育人
申请单位意见
确认人
生产单位负责人
监火人
动火初审人
签字:
年 月 日 时分
申请单位
申请人
作业证编号
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
25
起吊物的质量（）t，经确认，在吊装机械的承重范围
26
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
27
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
八大作业安全作业票证
高处作业已采取防火花飞溅举措.
10
乙炔气瓶〔直立放置八氧气瓶与火源间的距离大于10m,二者间距不应小于5m.
11
现场配备消防蒸汽带〔〕根,灭火器〔〕台,铁锹〔〕把,石棉布〔〕块,其他个体防 护设施.
12
其它平安举措：编制人：
监护人：
工种：
生产单位负责人
相关单位 监护人：
工种：
申请单位意见
签字：年 月 日时分
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志"和"平安标志",电缆埋深大于0.7 m
7
现场临时用配电盘、箱有防雨举措
8
临时用电设施装有漏电保护器,移开工具、手持工具"一机一闸一保护〞
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求
10
其他平安举措：
编制人：
实施平安教育人
作业单位意见
签字：年 月 日时分
配送电单位意见
签字：年 月 日时分
8
其他平安举措
编制人：
实施平安教育人
生产车间〔分厂〕意见
签字：年 月 日
作业单位意见
签字：年 月 日
专业.专注
审批单位意见
签字：
年
月
日
盲板抽堵作业单位确认情况
签字：
年
月
日
生产车间〔分厂〕确认情况
签字：
_年
月
日
高处平安作业证
申请单位
申请人
作业证编号
作业时间
自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止
申请单位
申请人
作业证编号
作业单位
作业单位负责人
涉及相关单位〔部门〕
断路原因
八种高危作业票word版(可编辑打印)
现场楮设的脚手架、防护网.用栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间仃磁雨设施
9
梯子、葩于符合安宝规定
IO
石棉m等轻型瓠的承取飨.柱徙木＞ft(a荷的要求
I1.
作业人员在石格Ji■等不承用物作业所格设的承岷板核定牢固
12
采光、我向作业糜明符合作业要求.《能采用并已枭用/无需采用)叨爆灯
13
30m以上苑处作业配备通讯、联络工具
3
夜间作业设置警示灯
4
此他安全措随：
实施安全救行人
中讲中位意见
笙字I年月日时分
作业吨位点见
笙字I年月日时分
白关水、电、汽、工艺、设备、汨防、安全等部门会签意见
提字：印月日时分
审批部门急见
提字：年月日时分
完工验收
签字，年月日时分
7
现场值时用IE电盘、箱有防用设施.
8
Ifti时用电设施装有潴电保护器•移动工具、手持工具”一机一角一保护
9
用电设备、i⅛⅛¾∣it.负苻符合要求.
10
X他安全措施;
媪一人:
实施安全敕育人
作业聃位就见
签字，年月日时分
配送总位以虬
签字：年月日时分
审批部门念见
签字：年月日时分
完工股收
签字，年月日时分
申请单位
附件
1
申请单位
ψiffΛI作业证蛆》
动火作业级别
动火方式
动火地点
动火时间
自年月日时分始至年月日时分•止
动火作业负货人
动火人
动火分析时何
尔月日时
年月日时
年月日时
分析点名称
分析数据
分析人
涉及的其他特殊作业
1、八大特殊作业票证(模板)
26 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
27 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
28 作业高度和转臂范围内，无架空线路
29 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯
30 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器
31 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V 防水型灯；36V、24V、12V 防爆型灯
申请单位
作业单位
涉及相关单位（部门）
断路原因
断路时间
自
断路地段示意图及相关说明：
断路安全作业证
申请人
年 月 日 时 分始至
作业证编号 年 月 日 时 分止
危害辨识
签字：
年 月 日 时分
序号 1 2 3
安全措施 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警 示灯、导向标等交通警示设施 夜间作业设置警示灯 其他安全措施：
年 月日
动土安全作业证
申请单位
申请人
监护人
作业时间
自
年月日时
作业地点
作业单位
涉及的其他特殊作业
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：
分始至
作业证编号 年 月 日 时 分止
危害辨识
签字：
年 月 日 时分
序号
安全措施
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证
9 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥
10 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准
11 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离
特殊作业八大票证word版(GB30871-2022)
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见
签字：年月日时分
所在单位意见
签字：年月日时分
消防、安全管理部门门意见
签字：年月日时分
审批部门意见
签字：年月日时分
完工验收
签字：年月日时分
电工证号
作业负责人
电工证号
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
风险辨识结果
可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）
分析时间
时分
时分
分析点
可燃气体检测结果
分析人
作业实施时间
自年月日时分至年月日时分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
作业人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
上级开关已断电、加锁，并挂安全警示标牌
4
临时用电的单相和混用线路要求按照TN-S三相五线制方式接线
5
临时用电线路如架高敷设,在作业现场敷设高度应不低于2.5m,跨越道路高度垃不低于5m
6
临时用电线路如沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙根部敷设，穿越道路或其他易受机械损伤的区域，已采取防机械损伤的措施；在电缆敷设路径附近，已采取防止火花损伤电缆的措施
己装备作业应急设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（），盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水
12
受限空间内作业已配备通信设备
13
受限空间出入口四周已设立警戒区
14
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
15
其他安全措施：
编制人：
安全交底人接受交底人
特种作业八大作业票.docx
动火安全作业证申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火地点动火方式动火作业负责人动火时间自年月日时分始——年月日时分止动火人特种作业工种特种作业证件号动火人特种作业工种特种作业证件号动火人特种作业工种特种作业证件号动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其它特殊作业安全教育人危害辨识序号安全措施选项确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。
2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块或断开管线（）。
动火点 10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。
在受限空间内进行动火作业、临时用3电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。
4动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。
5动火点周围易燃物已清除。
6罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。
7距动火点 30m内严禁排放可燃气体， 15m内严禁排放各类可燃液体。
8电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。
9高处作业已采取防火花飞溅措施。
10乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距不应小于5m。
11现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块，其他个体防护设施。
12其它安全措施：编制人：监护人：工种：生产单位负责人相关单位工种：监护人：申请单位意见相关单位意见签字：年月日时分签字：年月日时分生产（技术）部门、设备（工程）部门意见安全管理部门意见签字：年月日时分签字：年月日时分企业负责人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工验收完工时间：年月日时分申请单位签字：动火单位：签字：备注：①一般情况下，夜间禁止动火作业，特殊情况下，必须进行动火作业时，由值班领导在确认满足动火条件，安全措施落实到位，在企业负责人意见处进行签字确认，并进行现场监护。
八大特殊作业票证模板
八大特殊作业票证模板特殊作业票证是一种在特定作业场合下发放的凭证，通常用于对高风险作业进行管理和控制。
本文将为大家介绍八种特殊作业票证的模板，供大家参考使用。
一、电气特殊作业票证模板电气特殊作业票证适用于高压电设备或高压电线下、漏电检修等电气作业，该票证需由电工师或电技师审核并签发。
模板如下：电气特殊作业票证作业单位：_______________作业地点：_______________作业时间：_______________总负责人：_______________电话：_______________电工师：_______________电话：_______________作业内容：维修前检查：正常（√）异常（□）作业时间：接地：正常（√）异常（□）签发人：_______________审核人：_______________签发时间：______________二、危险物品特殊作业票证模板危险物品特殊作业票证适用于危险化学品、易燃易爆品等高危作业。
模板如下：危险物品特殊作业票证作业单位：_______________作业地点：_______________作业时间：_______________总负责人：_______________电话：_______________监护人：_______________电话：_______________作业内容：安全措施：作业时间：监护人负责：签发人：_______________审核人：_______________签发时间：______________三、高处作业特殊作业票证模板高处作业特殊作业票证适用于建筑施工、维护等高处作业场合。
模板如下：高处作业特殊作业票证作业单位：_______________作业地点：_______________作业时间：_______________总负责人：_______________电话：_______________安全员：_______________电话：_______________作业内容：安全措施：作业时间：安全员负责：签发人：_______________审核人：_______________签发时间：______________四、发射烟花爆竹特殊作业票证模板发射烟花爆竹特殊作业票证适用于烟花爆竹制作、发射作业场合。
GB30871-2014_八大特殊作业票证(模板)
动火安全作业证申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火方式动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火人动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5 高处作业已采取防火花飞溅措施6 动火点周围易燃物已清除7 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m9 现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块10 其他安全措施：编制人：生产单位负责人监火人动火初审人实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分安全管理部门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分受限空间安全作业证申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人1 对进入受限空间危险性进行分析2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3 设备经过置换、吹扫、蒸煮4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）11 其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分审批单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请单位申请人作业证编号作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1 作业人员身体条件符合要求2 作业人员着装符合工作要求3 作业人员佩戴合格的安全帽4 作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5 作业人员携带有工具袋及安全绳6 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器7 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8 垂直分层作业中间有隔离设施9 梯子、绳子符合安全规定10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12 采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯13 30m以上高处作业配备通讯、联络工具14 其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产单位作业负责人意见签字：年月日时分作业单位负责人意见签字：年月日时分审核部门意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分吊装地点吊装工具名称作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号监护人吊装指挥及特殊工种作业证号起吊重物质量（t）作业时间自年月日时分始至年月日时分止吊装内容危害辨识序号安全措施确认人1 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）2 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6 夜间作业采用足够的照明7 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠9 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15 超负荷或重物质量不明，不准吊装16 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18 安全装置失灵，不准吊装19 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20 作业过程中应先用低高度、短行程试吊21 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22 作业完成后现场杂物已清理23 吊装作业人员持有法定的有效的证件24 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实25 起吊物的质量（）t，经确认，在吊装机械的承重范围26 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28 作业高度和转臂范围内，无架空线路29 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯32 作业人员已佩戴防护器具33 其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产单位安全部门负责人（签字）：生产单位负责人（签字）：作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：审批部门意见签字：年月日时分申请单位申请人作业证编号作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点电源接入点工作电压用电设备及功率作业人电工证号危害辨识序号安全措施确认人1 安装临时线路人员持有电工作业操作证2 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3 临时用电的单项和混用线路采用五线制4 临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m5 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m7 现场临时用配电盘、箱有防雨措施8 临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9 用电设备、线路容量、负荷符合要求其他安全措施：10编制人：实施安全教育人作业单位意见签字：年月日时分配送电单位意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请单位申请人作业证编号盲板实施时间作业人监护人设备管道名称介质温度压力材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号：编制人：年月日序号安全措施确认人1 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4 易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业5 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业其他安全措施：8编制人：实施安全教育人生产车间（分厂）意见签字：年月日作业单位意见签字：年月日审批单位意见签字：年月日盲板抽堵作业单位确认情况签字：年月日生产车间（分厂）确认情况签字：年月日动土安全作业证申请单位申请人作业证编号监护人作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业单位涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1 作业人员作业前已进行了安全教育2 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3 地下电力电缆已确认保护措施已落实4 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6 已按作业方案图规划线和立桩7 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9 已进行放坡处理和固壁支撑10 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯14 作业人员已佩戴防护器具15 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记16 其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分断路安全作业证申请单位申请人作业证编号作业单位涉及相关单位（部门）断路原因断路时间自年月日时分始至年月日时分止断路地段示意图及相关说明：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3 夜间作业设置警示灯4其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分。
八种高危作业许可票
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17
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7
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10
口机JL骅弃甲驯的承航果，林能里用田荷的要求
11
作业人m在行辅月节不求航物作业所拓馒的水瓶板已定年附
八种高危作业许可票
、动火作业票
动火安全作业证
八大特殊作业 安全作业票(2022版)
高处安全作业票
编号：
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：
第一联（白）：监护人；
第二联（红）：作业单位实施人；
盲板抽堵安全作业票
编号：
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：
第一联（白）：监护人；
第二联（红）：作业单位实施人；
第三联（黄）（存档）：所在基层单位。
受限空间安全作业票
编号：
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：
第一联（白）：监护人；
第二联（红）：作业单位负责人；
临时用电安全作业票
编号：
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：
第一联（白）：配送电执行人；
第二联（红）：作业单位（作业时）配送电执行人（作业结束后注销）；
动火安全作业票
编号：
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：
第一联（白）：监护人；
第二联（红）：作业单位（动火人）；
吊装安全作业票
编号：
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：
第一联（白）：监护人；
第二联（红）：吊装指挥；
第三联（黄）（存档）：所在基层单位。
断路安全作业票
编号：
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：
第一联（白）：监护人；
第二联（红）：作业单位负责人；
动土安全作业票
编号：
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：
第一联（白）：监护人；
第二联（红）：作业单位负责人；
第三联（黄）（存档）：所在单位专业部门。
化工公司八大特殊作业票证票样
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
8
临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求
10
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
作业单位意见
签字年月日时分
配送电单位意见
签字年月日时分
审批部门意见
签字：年 月 日 时分
完工验收
签字盲板抽堵安全作业证申请位申请人作业地点
作业单位
涉及的其他特殊作业
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：
签字：年 月 日 时分
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证
3
地下电力电缆已确认保护措施已落实
4
地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实
3
易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具
4
易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业
5
在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施
6
介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施
7
同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业
8
4
已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号
5
已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场
6
夜间作业采用足够的照明
7
室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业
8
检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠
八大作业票证可编辑版
申请人
作业证编号
监护人
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业地点
作业单位
涉及的其他特殊作业
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）
签字：年 月 日 时 分
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火票证
3
地下电力电缆已确认，保护措施已落实
4
地下通讯电（光）缆，局域网电（光）缆已确认，保护措施已落实
5
地下供排水、消防管道、工艺管道已确认，保护措施已落实
6
已按作业方案图规划和立桩
7
动土地点有电缆，管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒。铁镐或抓斗等机械工具
8
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危害性进行分析
2
所有与受限空间由联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
14
其他安全措施：
实施安全教育人
生产单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分
作业单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分
八大特殊作业票证(模板)
作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用
5
作业人员携带有工具袋及安全绳
6
作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
工作电压
用电设备及功率
作业人
电工证号
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
4
临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
5
临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设
12
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
13
30m以上高处作业配备通讯、联络工具
14
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
生产单位作业负责人意见签字：年月日时分
作业单位负责人意见签字：年月日时分
审核部门意见签字：年月日时分
审批部门意见签字：年月日时分
完工验收签字：年月日时分
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
特殊作业八大票证
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实
6
已按作业方案图划线和立桩
动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
8
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
9
已进行放坡处理和固壁支撑
10
人员出入口和撤离安全措施已落实：A、梯子 B、修坡道
2
指派专人监护，并坚守岗位，非作业人员禁止入内
3
作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品
4
已与车间负责人取得联系，建立联系信号
5
已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场
6
夜间作业采用足够的照明
7
室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业
8
检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠
作业地点
作业单位
涉及的其他特殊作业
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）：
签字： 年 月 日 时 分
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证
3
地下电力电缆已确认保护措施已落实
4
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实
特殊作业八大票证
动火安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
动火作业级别
动火地点
动火方式
动火时间
自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止
动火负责人
动火人
动火分析时间
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八大特殊安全作业票证电子版
动火安全作业证
申请单位申请人作业证编号动火作业级别
动火方式
动火时间自年月日时分始至年月日时分止
动火作业负责人动火人
动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称
分析数据
分析人
涉及的其他特殊作
业
危害辨识
序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块
3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
5高处作业已采取防火花飞溅措施
6动火点周围易燃物已清除
7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接
8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m
9现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块
10其他安全措施：
编制人：
生产单位负责
人
监火人动火初审人
实施安全教育人
申请单位意见签字：年月日时分
安全管理部门意见签字：年月日时分
动火审批人意见签字：年月日时分
动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分
完工验收签字：年月日时分
受限空间安全作业证
申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称
作业内容受限空间内原有介质名称
作业时间自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作
业
危害辨识
分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量
时间部位分析人分析标准
分析数据
序号安全措施确认人1对进入受限空间危险性进行分析
2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3设备经过置换、吹扫、蒸煮
4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
申请单位意见签字：年月日时分
审批单位意见签字：年月日时分
完工验收签字：年月日时分
高处安全作业证
申请单位申请人作业证编号
作业时间自年月日时分始至年月日时分止
作业地点
作业内容
作业高度作业类别
作业单位监护人
作业人涉及的其他特殊作业
危害辨识
序号安全措施确认人1作业人员身体条件符合要求
2作业人员着装符合工作要求
3作业人员佩戴合格的安全帽
4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用
5作业人员携带有工具袋及安全绳
6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器
7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定。