医学检验职业资格考试知识总结—血液学(上)

医学检验职业资格考试知识总结—临床血液学（上）基础知识1——临床血液学研究对象是血液和造血组织2——造血阶段①胚胎造血Ⅰ中胚叶造血期：血岛（卵黄囊）是人类最初的造血中心，时间是第2周开始，第9周结束。

Ⅱ肝脏造血期：3个月到6个月的胎肝是体内主要造血场所。

Ⅲ骨髓造血期：第3个月开始造血，第8个月骨髓成为造血中心。

（胚胎造血，血细胞形成顺序：红细胞粒细胞巨噬细胞淋巴细胞单核细胞）②出生后造血Ⅰ骨髓造血：出生后，正常情况下，骨髓是唯一产生红细胞粒细胞血小板的场所，也产淋巴细胞单核细胞Ⅱ红骨髓：成年后，红骨髓仅存在扁平骨短骨及长管骨的近心端Ⅲ淋巴器官造血：B淋巴细胞—骨髓T淋巴细胞—胸腺淋巴结脾Ⅳ骨髓外造血：在某些病理下，有些组织又重新恢复造血功能，如骨髓纤维化骨髓增生性疾病及恶性贫血。

3——造血干细胞具有特征①多数细胞处于G0期或静止期②绝大多数表达CD34和Thy-1③低表达或不表达CD38和HLA-DR④缺乏特异系列抗原表面标志4——造血调节因子①正向调控因子Ⅰ干细胞因子（SCF）Ⅱ集落刺激因子（CSF）：粒-单细胞刺激因子（CSF-GM）粒细胞刺激因子（CSF-G）单核细胞刺激因子（CSF-M）巨核细胞刺激因子（CSF-Meg）Ⅲ白细胞介素3（IL-3）Ⅳ白细胞介素（IL）Ⅴ红细胞生成素（EPO）Ⅵ血小板生成素（TPO）②负向调控因子Ⅰ干扰素（IFN）：抗肿瘤，抗病毒，免疫调节Ⅱ肿瘤坏死因子：（TNF-β）：具细胞毒效应Ⅲ转化生长因子（TGF-β）5——骨髓检查①适应征Ⅰ外周血细胞成分及形态异常Ⅱ不明原因发热，肝脾淋巴结肿大Ⅲ骨瘤骨质破坏Ⅳ化疗后疗效观察②禁忌征Ⅰ晚期妊娠孕妇Ⅱ凝血因子缺陷引起的出血性疾病，如血友病6——髂骨后上棘是临床上首选的穿刺部位7——骨髓有核细胞增生程度五级标准（油镜下观察200—500个细胞）8——粒细胞胞质中四种颗粒鉴别9——正常骨髓象①骨髓增生程度：有核细胞增生活跃，粒/红比例约2-4:1②粒细胞系统约占有核细胞40%—60%，原粒细胞小于2%，早幼粒细胞小于5%，中晚幼粒均小于15%，嗜酸小于5%，嗜碱小于1%。

③红细胞系统原红小于1%，早幼红小于5%，中晚幼红各约占10%④淋巴细胞系统原始淋，幼稚淋极罕见10——异常骨髓细胞①细胞核异常Ⅰ数目异常：见于急性白血病，严重贫血Ⅱ形态异常：见白血病，恶性组织细胞病Ⅲ核染色质异常：巨幼红细胞，巨幼粒细胞Ⅳ核仁异常：见于白血病，恶性组织病Ⅴ异常核分裂：见于白血病，恶性组织病（细胞核异常主要考虑白血病和恶性组织病）②细胞质异常Ⅰ中性出现Auer小体，提示非淋巴细胞白血病Ⅱ红细胞：cobot环 H-J小体嗜碱性点彩变性珠蛋白小体等Ⅲ浆细胞：可见Russel小体Ⅳ早幼粒细胞白血病的早幼粒细胞天青胺蓝颗粒明显增多③核质发育不平衡Ⅰ核发育落后于胞质，即幼核老质，见于巨幼细胞性贫血Ⅱ胞质发育落后于核，即老核幼质，见于缺铁性贫血Ⅲ先天性pelger—huet 异常也属于核质发育不平衡，主要是中性粒细胞眼镜状改变。

血细胞化学染色的临床应用1——过氧化酶染色（POX/MPO）①阳性结果为胞质内出现棕黑色颗粒②正常血细胞的染色反应Ⅰ粒细胞系统：自早幼粒至成熟中性粒均为阳性反应，随细胞的成熟阳性反应程度逐渐增强。

Ⅱ单核细胞系统：原单为阴性，幼稚单核细胞和单核细胞呈弱阳性。

Ⅲ其他细胞均为阴性，如淋巴细胞浆细胞等③帮助鉴别急性白血病的类型Ⅰ急性粒细胞白血病呈阳性反应Ⅱ急性淋巴细胞白血病呈阴性反应Ⅲ急性单核细胞白血病呈阴性反应，有时少数呈弱阳性反应Ⅳ急性粒细胞白血病与急性淋巴细胞白血病鉴别最有价值的方法，也首选方法。

2——过碘酸—希夫反应（PAS）①阳性结果为胞质内出现红色颗粒，块状或弥漫状红色②正常血细胞染色反应Ⅰ粒细胞系统：分化差的原粒为阴性，分化好的原粒为阳性，自早幼粒至成熟粒均呈阳性反应，并随细胞成熟度的增加阳性反应逐步加强。

Ⅱ淋巴细胞系统：基本为阴性，少数淋巴可呈阳性反应Ⅲ单核细胞系统：原单阴性，幼稚单核细胞和单核细胞呈阳性反应Ⅳ红细胞系统：有核红及成熟红细胞均呈阳性反应③临床意义Ⅰ急性粒细胞白血病，部分原粒呈阳性反应，其他时期粒呈阳性反应，阳性呈细颗粒状Ⅱ急性单核细胞白血病，原单幼单可呈阳性反应，阳性呈细颗粒Ⅲ急性淋巴细胞白血病，原淋幼淋可呈阳性反应，阳性呈粗颗粒或小块状Ⅳ慢淋时，淋巴细胞呈阳性反应，阳性呈粗颗粒或块状Ⅴ红细胞白血病呈阳性反应，巨幼红细胞性贫血呈阴性反应3——碱性磷酸酶染色（NAP）①阳性结果胞质内出现蓝色颗粒积分评价：（-）—0分（+）—1分（++）—2分（+++）—3分（++++）—4分②正常血细胞反应Ⅰ碱性磷酸酶主要存在于成熟中性粒细胞，其他细胞均呈阴性。

③临床意义ⅠNAP是成熟中性粒细胞的标志酶Ⅱ急性粒细胞白血病NAP活性降低，急性淋巴细胞白血病NAP活性增加，可用于鉴别。

Ⅲ慢性粒细胞白血病NAP常为零，类白血病NAP 活性增加，可用于鉴别。

Ⅳ再生障碍性贫血NAP增高，阵发性睡眠性血红蛋白尿NAP降低，可用于鉴别Ⅴ再生障碍性贫血时NAP增高，病情好转时下降，可作为再生障碍性贫血的疗效指标Ⅵ粒细胞白血病合并细菌感染时NAP会增高Ⅶ细菌感染NAP增高，病毒感染一般无变化Ⅷ真性红细胞增多症NAP增高，继发性红细胞增多症NAP无明显变化。

4——酯酶染色①氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色（NAS-DCE）Ⅰ阳性为胞质内出现红色沉淀Ⅱ正常血细胞反应a原粒多为阴性，自早幼粒至成熟中性细胞为阳性，但酶活性并不随细胞成熟度而增加。

b淋巴细胞单核细胞等均为阴性Ⅲ临床意义aNAS-DCE几乎仅出现在粒细胞内，特异性高，又称为“粒细胞酯酶”b急性淋巴细胞白血病急性单核细胞白血病均呈阴性反应②α—醋酸萘酚酯酶染色（α—NAE）Ⅰ阳性为胞质内出现棕黑色颗粒Ⅱ正常细胞反应a粒细胞：阴性或弱阳，阳性不能被氟化钠抑制b单核细胞：幼单单核呈阳性，阳性反应能被氟化钠抑制c淋巴细胞：少数弱阳，阳性不能被氟化钠抑制Ⅲ临床意义a急粒阳性不能被氟化钠抑制b急淋阳性不能被氟化钠抑制c急单阳性能被氟化钠抑制③α—丁酸萘酚酯酶染色（α—NBE）Ⅰ阳性为细胞质内出现蓝色颗粒Ⅱ正常细胞反应a粒细胞：阴性或弱阳，阳性不能被氟化钠抑制b单核细胞：幼单单核呈阳性，阳性反应能被氟化钠抑制c淋巴细胞：少数弱阳，阳性不能被氟化钠抑制Ⅲ临床意义a急粒阳性不能被氟化钠抑制b急淋阳性不能被氟化钠抑制c急单阳性能被氟化钠抑制5——铁染色①正常血细胞反应Ⅰ细胞外铁：主要存在骨髓小粒中，反映体内铁的贮存情况Ⅱ阳性为细胞质内出现蓝色颗粒或小块状分为（-）（+）（++）（+++）（++++）Ⅲ参考值（+）—（++），多为（++）②细胞内铁Ⅰ阳性为细胞质内出现蓝色颗粒分为Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型Ⅱ细胞内铁：存在于中幼晚幼红及红细胞中的铁，反应铁的利用Ⅲ环形铁粒幼红细胞：指幼红胞质内蓝色铁颗粒6个以上及围绕核周1/3以上排列Ⅳ参考值：健康成人以Ⅰ型为主③临床意义Ⅰ缺铁性贫血：外铁阴性，内铁减少甚至为零，若铁剂治疗有效，内外铁均上升Ⅱ铁粒幼贫血：内外铁均明显增多，环形铁粒幼也明显增多，为本病的特征Ⅲ骨髓增生异常综合症（MDS）：环形铁粒幼上升>15%6——三种常用细胞化学染色的鉴别贫血及其细胞学检验1——贫血主要检测指标：Hb RBC Hct2——贫血MCV MCH MCHC分类3——RDW分类（临检已详细讲过）①RDW参考值：11.5%—14.5%4——贫血病因分类①RBC生成减少：骨髓造血功能障碍，造血原粒缺乏或没利用②RBC破坏过多：溶血性贫血③RBC丢失过多：急性慢性失血5——贫血的实验诊断方法及步骤①确定有无贫血，根据RBC Hb Hct②根据Hb浓度，成人贫血程度划分为4级Ⅰ轻度：120/110—90g/LⅡ中度：90—60g/LⅢ重度：60—30g/LⅣ极重度：Hb<30g/L（当RBC<1.5×1012g/L，Hb<45g/L时，应考虑输血）③确定贫血类型Ⅰ法1：根据MCV MCH MCHCⅡ法2：根据MCV RDW④查清贫血病因，需要详细结合临床。

如患者病史，饮食，药物，输血史，及肝脾淋巴结有无肿大等贫血类型1——铁代谢障碍性贫血①铁的代谢Ⅰ铁的来源于吸收：每天膳食中只有约10%的铁即1mg被吸收，在消化道十二指肠和空肠上段肠粘膜吸收。

Ⅱ铁的转运及利用：进入血浆中的Fe2+,经铜蓝蛋白氧化作用变为Fe3+,再与运铁蛋白结合运行至身体各组织。

Ⅲ铁的贮存及排泄：铁以铁蛋白及含铁血黄素的形式贮存，骨髓利用铁造红细胞，血红蛋白，没用完的则贮存起来，孕妇和儿童的排泄量高于成人数倍则他们容易贫血。

②铁的代谢检测指标Ⅰ血清铁测定降低见于：缺铁性贫血，失血，营养不良等增高见于：肝脏疾病，造血不良等Ⅱ血清铁蛋白测定（SF）降低见于：缺铁性贫血早期，失血，营养不良增高见于：肝脏疾病（SF对缺铁性贫血诊断意义最大，也可准确反映体内贮存铁的情况）Ⅲ血清总铁结合力测定（TIBC）降低见于：肝脏疾病等增高见于：缺铁性贫血（TIBC：通常情况下，仅有1/3的运铁蛋白与铁结合，而另外2/3运铁蛋白空着）Ⅳ转铁蛋白饱和度测定（TS）TS=血清铁/总铁结合力×100%降低见于：缺铁性贫血增高见于：铁利用障碍Ⅴ转铁蛋白测定（TRF）降低见于;肝脏疾病等增高见于：缺铁性贫血等（转铁蛋白又名运铁蛋白，是血浆中主要含铁蛋白质，负责运载由消化管吸收的铁和由红细胞释放的铁，以TRF-Fe3+复合形式进入骨髓中，供成熟红细胞的生成。

）2——缺铁的原因①摄入不足：膳食不足，营养不良，需要量增加，吸收障碍等②铁丢失过多：月经过多，妊娠失血，各种出血性疾病等3——缺铁性贫血的临床特征①各种铁酶活性下降，引起上皮组织变化如口角炎，舌炎，皮肤干燥，指甲无光泽脆薄甚至呈“凹陷形反指”②贫血症状③萎缩性胃炎，月经过多是缺铁性贫血的原因亦是缺铁性贫血的结果④约10%的缺铁性贫血患者有轻度肝脾肿大3——缺铁性贫血分期①缺铁期：贮存铁下降，早期血清铁蛋白下降②缺铁性红细胞生成期：贮存铁进一步减少，铁蛋白减少，血清铁，转铁蛋白饱和度下降，总铁结合力增高③缺铁性贫血期：除上述特点外，还有明显的RBC Hb Hct 减少，出现多个系统症状。

4——缺铁性贫血的实验检查①血象：Hb RBC Hct均减少，红细胞中心淡染区扩大②骨髓象：增生明显活跃，幼红体积小胞浆少③铁染色和铁代谢的检测：骨髓铁减少，骨髓铁染色消失5——缺铁性贫血鉴别诊断①与珠蛋白生成障碍性贫血鉴别，珠蛋白生成障碍性贫血是一个地中海贫血属于血红蛋白病，涂片多见靶形红细胞6——铁粒幼细胞贫血①血象：部分为低色素性，部分为正色素性，呈两种细胞“双形特征”②铁染色与铁代谢检查：环形铁粒幼细胞常占幼红细胞15%以上，为本病的重要诊断依据。