《免疫检查点抑制剂相关消化系统不良反应的临床诊治建议》(2019)要点
《免疫检查点抑制剂相关皮肤不良反应诊治建议》(2019)要点汇总
《免疫检查点抑制剂相关皮肤不良反应诊治建议》（2019）要点1 概况免疫检查点抑制剂（ICIs）已成功应用于多种恶性肿瘤的治疗，如黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾细胞癌、霍奇金淋巴瘤等。
常见的ICIs包括细胞毒T淋巴细胞相关抗原-4（cytotoxic T CTLA-4）单克隆抗体ipilimumab、程序化细胞死亡蛋白（PD-1）单克隆抗体纳武利尤单抗（nivolumab）、帕博利珠单抗（pembrolizumab）及程序化细胞死亡配体-1（PD-L1）单克隆抗体 atezolizumab。
在免疫检查点抑制剂使用过程中会发生免疫相关不良反应（irAEs）。
皮肤不良事件是最常见的irAEs，发生率分别为ipilimumab 43%～45%，纳武利尤单抗和帕博利珠单抗34%。
皮肤毒性可以在治疗早期出现（治疗开始后的前几个星期），也有报道在治疗结束后出现皮肤不良反应的病例。
免疫相关皮肤不良反应的发生机制目前尚不完全明确，但显然是和PD-1/PD-L1和CTLA-4受体阻断介导的T细胞活化相关。
免疫相关皮肤不良反应多数较轻，严重的不良反应较为罕见。
大多数免疫相关皮肤不良反应对治疗有反应，而生物制剂对皮质类固醇难治性疾病患者有效。
2 各种皮肤不良反应处理2.1 斑丘疹对于弥漫但程度较轻的皮疹，ESMO指南更倾向于继续使用ICIs。
NCCN指南对于系统使用糖皮质激素的患者，在症状改善至≤1级后，4周～6周逐步减量停药，推荐的治疗疗程比ESMO指南稍长。
2.2 瘙痒NCCN指南和CSCO指南将瘙痒分为3级（表2），两个指南对于瘙痒的处理基本一致。
文献报道阿瑞匹坦（80mg，每日1次，服用5d）治疗纳武利尤单抗引起的难治性瘙痒。
2.3 苔藓样皮炎治疗主要是局部外用糖皮质激素，少数情况需要口服糖皮质激素、光疗和阿维A。
2.4 银屑病治疗上，可以局部使用糖皮质激素、光疗、口服阿维A、全身应用糖皮质激素。
文献报告了1例帕博利珠单抗诱发银屑病的晚期黑色素瘤患者，对全身性皮质类固醇治疗效果不佳，使用白介素-17A（IL-17A）抑制剂苏金单抗（secukinumab）后银屑病缓解。
《免疫检查点抑制剂相关神经系统不良反应的临床诊治建议》要点
《免疫检查点抑制剂相关神经系统不良反应的临床诊治建议》要点免疫检查点抑制剂（ICI）是一类新型抗癌药物，通过激活宿主免疫系统来攻击肿瘤细胞，目前已成为许多恶性肿瘤的标准治疗手段。
但是，ICI治疗也伴随着一系列神经系统不良反应，这些反应可导致严重的神经系统损伤，给患者的生活质量和治疗效果带来威胁。
首先是ICI相关神经系统不良反应的临床表现。
ICI相关神经系统不良反应多种多样，症状包括头痛、头晕、视力模糊、感觉障碍、言语困难、肌力减退等。
这些症状可能出现在ICI治疗的任何时间点，甚至停药后仍可能持续存在。
临床医生应对这些症状进行认真评估和观察，及时诊断和干预，以减少患者不良事件的发生。
其次是ICI相关神经系统不良反应的诊断。
对可能存在ICI相关神经系统不良反应的患者，首先需要排除其他可导致类似症状的原因，如颅内肿瘤、脑转移等。
接着，应采用神经学检查、神经影像学、腰穿等检查手段，发现患者是否存在神经损害。
此外，还可以利用相关实验室检测，如脑脊液检查、免疫组织化学染色等，有助于明确诊断。
针对ICI相关神经系统不良反应的治疗策略如下：一是停用ICI药物。
一旦出现神经系统不良反应，应立即停止ICI治疗，以防止症状进一步加重。
然后根据患者症状和病情的严重程度，进行相应的治疗干预。
二是使用糖皮质激素。
对ICI相关神经系统不良反应患者，通常使用大剂量的糖皮质激素（如甲泼尼龙1-2mg/kg/d），以减轻炎症反应和神经损伤。
糖皮质激素的治疗应持续至症状好转并稳定，随后逐渐减量并停用。
三是使用免疫抑制剂。
对于使用糖皮质激素治疗无效的患者，可以考虑使用免疫抑制剂，如环孢素A、硫唑嘌呤等。
免疫抑制剂可通过抑制免疫细胞、减少炎症反应，从而减轻神经系统损害。
此外，治疗ICI相关神经系统不良反应还需要合理的康复护理措施。
根据患者不同的症状和功能状态，提供个性化的康复治疗，包括物理治疗、语言治疗、作业治疗等。
这些康复护理措施有助于提高患者的生活自理能力和质量。
免疫检查点抑制剂治疗相关不良反应及处理
综述免疫检查点抑制剂治疗相关不良反应及处理孙丽，刘臻综述，张述审校［摘要］免疫检查点抑制剂(ICI)对绝大多数癌症具有良好的疗效，是癌症治疗里程碑式的进展。
随着ICI临床应用日益增多，免疫相关不良事件(irAEs)的报道越来越多，irAEs不同于临床常见的化疗不良反应，对某些ICI致命毒性缺乏警惕性。
文章主要就irAEs的临床表现和处理进行综述。
［关键词］免疫检查点抑制剂；免疫治疗；不良反应；处理［中图分类号］R392.33［文献标志码］A［文章编号］1008-8199（2019）10-1115-06［DOI］10.16571/ki.1008-8199.2019.10.021Adverse reaction and management of immune checkpoint inhibitorSUN Li1，LIU Zhen1reviewing，ZHANG Shu2checking（1.School of Medicine and Life Sciences，University of Jinan-Shandong Academy of Medical Sciences，Jinan 250022，Shandong，China；2.Department of Gastroenterology Oncology，Shandong Cancer Hospital Affiliated to Shandong First Medical University，Jinan250117，Shandong，China）［Abstract］Immune checkpoint inhibitor（ICI）has received extensive attention as a landmark in the development of cancer therapy，which significantly improved the treatment efficacy of a variety of malignant tumors.However，more and more immune-relat‑ed adverse events（irAEs）have been reported with the wide application of immune checkpoint inhibitor in clinical practice.IrAEs are different from the common adverse reactions of chemotherapy in clinical，and clinicians often lack vigilance for certain ICI lethal toxici‑ty.This article mainly reviews the clinical manifestations and management of irAEs.［Key words］immune checkpoint inhibitors；immunotherapy；adverse reaction；management0引言免疫检查点存在于免疫系统的抑制性信号通路中，癌细胞可以通过激活免疫检查点抑制人体自身免疫进行免疫逃逸［1］。
《免疫检查点抑制剂相关心脏不良反应的临床诊治建议》(2019)要点汇总
《免疫检查点抑制剂相关心脏不良反应的临床诊治建议》（2019）要点免疫系统是人体监视肿瘤发生发展的一道系统屏障，肿瘤细胞通过改变自身生物学特征逃避免疫监视或通过削弱机体的免疫监视能力实现自我生长。
近年来，机体免疫因素在肿瘤发生与治疗中的作用受到越来越多的关注。
目前，肿瘤免疫检查点治疗已经成为肿瘤研究和治疗领域的热点，并不断取得令人瞩目的成绩，在黑色素瘤、非小细胞肺癌、结肠癌、肾细胞癌等肿瘤的治疗中尤其展示了非凡的应用前景。
已经进入临床应用的免疫检查点分子主要分为两种。
程序性死亡蛋白-1（PD-1）在T淋巴细胞膜上表达并通过与肿瘤细胞高表达的程序性死亡分子配体1（PD-L1）结合，激活PD-1信号通路，使得T细胞功能受损。
帕博利珠单抗、纳武利尤单抗和阿特珠单抗针对这一信号通路阻断PD-1与PD-L1的结合，阻断负向调控信号通路，恢复T细胞的功能活性，从而增强机体对肿瘤的免疫杀伤作用。
另一种分子是细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA4），也是一种T细胞膜表面表达的抑制性受体，CTLA4被激动后产生抑制性信号，使T细胞的活化被抑制。
伊匹木单抗可阻断CTLA-4与其活化信号的结合，去除肿瘤免疫抑制，调动特异性抗肿瘤反应。
但是，随着肿瘤免疫检查点治疗药物的蓬勃发展，这些新型肿瘤治疗药物带来的各系统副反应也相继浮出水面；药物的临床安全使用面临挑战。
现对免疫检查点抑制剂（ICI）应用过程中所观察到的心脏不良反应作一综述，以提高临床医生对ICI不良反应的警惕性和应对能力。
1ICI的心脏副作用在ICI各系统副作用中，心脏系统的不良反应发生率较低。
根据以往的临床试验和回顾性研究，心脏不良事件虽然不常发生，但是具有高致死性的特点，其中心肌炎的致死率高达39.7%～50%。
1.1ICI相关心肌病变1.1.1ICI相关心肌炎心肌炎是ICI比较少见的心脏副作用之一，发生率在0.06%～3.8%，发生时间在首次用药后15d～30d。
免疫检测点抑制剂不良反应指南诊断标准
免疫检测点抑制剂不良反应指南诊断标准下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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免疫检查点抑制剂的免疫相关不良反应及管理
皮肤毒性的管理：
大多数检查点抑制剂皮疹可用局部皮质类固醇药膏治疗。如果瘙痒为主要症状，口服 止痒剂（如羟嗪，苯海拉明）可能会有帮助。严重皮疹（3级）应口服皮质类固醇治 疗，并应按照既定管理方案进行检查点阻滞治疗。极少数患者会出现严重皮疹，如 Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症。此类反应通常需要住院治疗，静 脉注射类固醇，进行皮肤学检查并监测，警惕体液和电解质状态异常。任何未及时用 皮质类固醇药膏处理或出现起泡迹象的皮疹应立即由皮肤科医生和活检进行评估。
全身不良事件
疲劳
疲劳是最常见的副作用之一，据估计抗PD-1/PD-L1抗体治疗患者疲劳总频率 为16%-24%，约40%的患者使用的是ipilimumab治疗。轻微疲劳很常见，严 重疲劳较罕见。患者出现疲劳症状时，应排除甲状腺，垂体和其它内分泌紊乱 （如原发性肾上腺皮质功能不全）。发热、发冷和输液反应很少见。
毒性管理的一般方法
美国临床肿瘤学会（ASCO）召集多个领域的专随机对照试验和病例系列进行系统评估，制定临床实践指南。 由于缺乏免疫相关不良事件管理的高质量证据，因此所有推荐均基于专家共识：
▪ 虽然不良事件管理因器官系统而异，但ICPi治疗应密切监测1级毒性（神经学、血 液学和心脏毒性除外）。
免疫相关不良反应（irAEs）的缓解时间
免疫相关不良反应的发生时间不尽相同，但大体都在1-6个月内出现，但 大部分免疫相关不良反应是可逆的。
免疫相关不良反应（irAEs）的处理
免疫相关不良反应的缓解率差别巨大，与及时的预防、治疗关系密切。
irAE分级一般临床分为4级。通常需要停药，并给予激素及免疫相关的抑制剂去处理。 ▪ 一般1-2级irAE属于轻度，3-4级属于重度。1、2级irAE可门诊就诊，3、4级需要住院处理。 ▪ 非常轻的1级irAE，患者出现不良反应，但并没有严重影响其治疗和生活时，一般不推荐激素和 免疫抑制剂治疗。是否需要停用免疫治疗，要根据患者具体的不良反应程度和受累器官综合判断。 ▪ 2级irAE，需要口服激素，甚至静脉的、全身的激素治疗，具体给药形式可能需根据患者具体的 免疫反应和他的器官表现而定。 ▪ 比较严重的，3级和4级irAE需住院治疗，在口服的基础上，必须强调静脉应用激素或者免疫抑制 剂。特别是4级，甚至要考虑进入ICU，在全身激素治疗同时时进行相应的器官支持治疗。
免疫检查点抑制剂常见免疫相关不良反应及其管理
国际肿瘤学杂志202丨年2月第48卷第2期JInt Oncol, February 2021, Vo l. 48, No.2• 105 •.综述•免疫检查点抑制剂常见免疫相关不良反应及其管理李慧杨宇哈尔滨医科大学附属第二医院肿瘤内科150000通信作者：杨宇，Email:yangyu138****5585@163. com【摘要】目前临床上免疫检查点抑制剂（ICI)应用广泛，常见的不良反应包括皮肤、胃肠道、内分泌和肝脏不良反应，肺脏和心脏不良反应相对较少，但可能致命:、类固醇全身治疗是对抗免疫治疗相关不良反应（irAE)的主要治疗手段，如对类固醇治疗没有反应，则需要考虑使用免疫调节剂。
掌握irAE的发生率、发病机制、常见类型及其治疗策略，可为IC1在临床上的安全应用提供理论依据。
【关键词】肿瘤；免疫检查点抑制剂；免疫治疗相关不良反应；治疗策略DOI ：10. 3760/cma. j. cn371439-20200828-00020Common immune-related adverse reactions of immune checkpoint inhibitors and their managementLi Hui, Yang YuDepartment of Oncology, Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150000, ChinaCorresponding author：Yang Yu, Email：yangyul3836125585@ 163. com【A bstract】At present, immune checkpoint inhibitors ( ICIs) are widely used in clinical, and thecommon adverse reactions include adverse reactions of skin, gastrointestinal tract, endocrine and liver. Adversereactions to the lungs and heart are relatively rare, but can be fatal. Systemic steroid therapy is the maintreatment for immune related adverse events ( irA Es). If there is no response to steroid therapy, animmunomodulator may be considered. Understanding the incidence, pathogenesis, common types and treatmentstrategies of irAEs can provide theoretical basis for the safe application of ICIs in clinical practice.【Key words】Neoplasms; Immune checkpoint inhibitor；Immune related adverse events；TreatmentstrategyDOI ：10. 3760/cma. j. cn371439-20200828-00020免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor, ICI)具有良好的抗肿瘤疗效，在通过阻断免疫检查 点、增强肿瘤特异性免疫反应的同时，也会非特异性 地激活免疫系统导致免疫稳态破坏，产生与治疗相关 的特殊不良反应，即免疫治疗相关不良反应（immune related adverse event，irAE)c irA E 可累及全身各个脏 器，临床表现与自身免疫性疾病有相似之处，但是患 者血清中往往检测不到自身抗体U]。
免疫检查点抑制剂的免疫相关不良反应及管理
腹泻/结肠炎
腹泻是最常见的临床症状，及早诊断和治疗可以降低更严重毒性的风险。腹泻最常见于治疗 后约6周，较皮肤毒性晚。ICPi治疗性腹泻的鉴别诊断包括难辨梭状芽孢杆菌或其他细菌/病 毒病原体。腹泻与结肠炎相关，但临床表现不同。CTLA-4治疗患者较PD-1/PD-L1治疗的患 者腹泻发生率高。约30%接受ipilimumab治疗的黑色素瘤患者存在任一等级的腹泻，但严重 （3/4）腹泻发生率低于10%。腹泻发生率可能与治疗剂量相关。PD-1抑制剂治疗相关腹泻/ 结肠炎发生率低于CTLA-4抑制剂治疗。CTLA-4抑制剂治疗期间出现严重腹泻/结肠炎的患者 随后使用nivolumab治疗未发生腹泻/结肠炎。但仍然需要进一步的研究来证实其安全性。
毒性管理的一般方法
美国临床肿瘤学会（ASCO）召集多个领域的专家，主要对2000~2017年发表的指南、 系统综述以及荟萃分析、随机对照试验和病例系列进行系统评估，制定临床实践指南。 由于缺乏免疫相关不良事件管理的高质量证据，因此所有推荐均基于专家共识：
▪ 虽然不良事件管理因器官系统而异，但ICPi治疗应密切监测1级毒性（神经学、血 液学和心脏毒性除外）。
输液相关反应
多达25%的抗PD-1/PD-L1药物治疗患者出现了轻微输注相关副作用。据报道， 严重或危及生命的输注相关反应发生率不足2%。接受avelumab治疗的患者 在前四个周期中应用对乙酰氨基酚和抗组胺药预处理，随后根据需要处理。
皮肤和粘膜毒性
皮肤毒性
皮肤毒性是最常见的检查点抑制剂相关irAE。约50%接受ipilimumab治疗的患者会 出现皮疹和瘙痒症状，约30％接受nivolumab或pembrolizumab治疗的患者出现 皮肤并发症。约1％-2％的患者出现脱发。大多数患者皮肤毒性是最早的irAE，治疗 后平均3.6周发作一次。常见体检结果包括斑丘疹、躯干或四肢淡红色皮疹。白癜风 也常见。相较CTLA-4抑制剂，PD-1/PD-L1抑制剂发生口腔黏膜炎或口干症的频率 更高。口腔念珠菌仍是鉴别诊断中的重要考虑因素，特别是患者口服皮质类固醇治 疗其他irAE的情况。对于某些患者而言，口服皮质类固醇冲剂和利多卡因可能有效。
《免疫检查点抑制剂相关消化系统不良反应的临床诊治建议》(2019)要点汇总
243.《免疫检查点抑制剂相关消化系统不良反应的临床诊治建议》（2019）要点1免疫检查点抑制剂（ICIs）的肝脏不良反应1.1发生率免疫相关肝毒性的发生率单药治疗约5%～10%，其中3级约1%～2%。
联合治疗（如ipilimumab联合nivolumab）的发生率为25%～30%，其中3级约15%。
1.2诊断irAEs肝毒性的发生通常隐匿，可不伴随明显的临床表现，用药后定期监测肝功能有助于早期发现。
一旦出现肝功能异常，或较用药前水平上升，需尽早完善包括血生化、肝炎病毒检测、肝脏影像检查，必要时肝活检等一系列检查。
对于不良反应严重程度分级为4级（表1）的患者，需考虑行肝活检，以判断预后。
1.3处理肝毒性的处理原则见表1，按照肝功能ALT/AST的升高水平和是否存在胆红素/INR/白蛋白的异常进行分级。
通常G1无需停药；G2根据肝功能好转情况，可考虑择期恢复ICIs治疗；G3/G4需考虑永久性停药。
激素是治疗肝毒性的主要药物。
在激素治疗的过程中，肝功能仍进行性加重，需考虑升级强化治疗。
ICIs相关肝毒性通常在4～6周恢复，对于持续不缓解的患者，需警惕其他因素导致的肝功能异常，再次排查其他病因，特别需要警惕其他药物、机会性感染（如CMV）等病因。
2ICIs的消化道不良反应2.1发生率消化道是irAEs最常见的受累部位。
不同作用靶点的消化道irAEs发生率不同，CTLA-4单克隆抗体消化道不良反应发生率高于PD-1单克隆抗体。
CTLA-4单克隆抗体治疗肿瘤患者腹泻的发生率为27%～54%。
CTLA-4抗体消化道irAEs可出现在第1～10次用药的任何时间，甚至可在末次用药后数月出现。
消化道irAEs的高危因素包括服用NSAIDs药物，有炎症性肠病病史等。
2.2诊断消化道irAEs最常见的表现是腹泻，其他包括腹痛、便血、恶心、呕吐、体重下降、发热等。
可同时伴随多种肠道外受累表现，如关节痛、内分泌异常、皮肤损害、肝炎、肾炎、心包炎、胰腺炎等irAEs。
《免疫检查点抑制剂相关肾脏不良反应的临床诊治建议》(2019)要点
《免疫检查点抑制剂相关肾脏不良反应的临床诊治建议》（2019）要点近年来，免疫检查点抑制剂（ICIs）的研究有力推动了肿瘤治疗进展。
ICIs的重要机制为阻断T细胞表面的细胞毒T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）（代表药物ipilimumab）或程序化细胞死亡蛋白（PD-1）/程序化细胞死亡配体-1（PD-L1）（代表药物nivolumab与pembrolizumab）信号通路，从而恢复其杀伤肿瘤细胞的活性。
然而过度的T 细胞激活，可能导致免疫相关不良反应，从而引起正常组织损伤。
既往认为肾脏副作用虽相对罕见，仍可能存在严重甚至致命的不良反应。
本文探讨ICIs免疫相关肾毒性的临床病理特点，联合多种辅助检查手段提高诊断效率，提出合理的治疗方案从而改善ICIs免疫相关肾脏不良反应的预后，为将来ICIs更广泛更安全地应用于抗肿瘤治疗提供参考。
1、发病率相关统计表明ICIs肾损伤的总体发生率约为 2.2%，其中3级或4级急性肾损伤（定义为血清肌酐>基线3倍，增加至>4mg/dL 或需要肾脏替代治疗）的发病率为 0.6%。
2、病理特点目前所有种类ICIs都有引起急性肾小管间质损伤的个案报道，尚缺乏准确的病理分型。
3、诊断及管理ICIs治疗后急性肾小管间质性肾炎是最常见的肾脏不良事件。
以肾小管间质损伤为主，单纯的肾病综合征罕见。
该类患者中血清肌酐升高发生率接近100%，部分伴有尿白细胞升高、血尿、血嗜酸性粒细胞增多以及继发高血压等。
少数患者出现低钠、低钾或低钙血症，其中低钙血症可能与继发性甲状旁腺功能减退相关，但在更大剂量的ICIs治疗中则有待进一步证实。
因此尿常规及沉渣、24h尿蛋白和血清肌酐是初筛最重要的指标。
建议尿蛋白>3.5g/24h或反复尿蛋白1g～3.5g/24h作为肾活检的指征。
建议PD-1抑制剂通常在用药后3个月～6个月内开始肾功能的监测，而CTLA-4抑制剂则相对更早，建议早期（<3个月）就可开始。
方勇教授：常见免疫相关不良反应有哪些？如何处理？CSCO2019
方勇教授：常见免疫相关不良反应有哪些？如何处理？CSCO2019在肿瘤免疫检查点抑制剂临床毒副反应监测管理中，有“五大支柱”，分别为预防、预见、诊断、治疗、监控。
近年来免疫治疗的相关研究捷报频传，免疫检查点抑制剂俨然已成为当下肿瘤领域炙手可热的新星。
然而在临床实践中，免疫相关不良反应（irAE）的发生，也为医患带来了许多困扰。
irAEs主要有哪些？应如何处理？9月19日，中国临床肿瘤学会（CSCO）大会的抗肿瘤药物安全管理专场中，浙江大学医学院附属邵逸夫医院方勇教授发表了题为《免疫检查点抑制剂临床毒副反应监测管理》的演讲，为与会的观众全面、详细地介绍了临床常见的irAE及其处理原则。
免疫相关不良反应的发生机制及特点在演讲的开始，方勇教授先阐述了免疫检查点所致irAE的病理生理学机制：•在正常组织中，免疫检查点通路可阻断过度的免疫反应，而肿瘤细胞表面表达的非正常组织表达抗原可使机体产生抗肿瘤免疫反应。
肿瘤细胞通过免疫检查点通路如CTLA-4和PD-1下调免疫反应，阻断免疫检查点通路可减少对免疫系统的抑制作用，激活抗肿瘤的免疫反应。
然而这种免疫活化作用会降低自身免疫耐受性，从而导致irAE的发生。
这类irAE通常是低级别的不良反应，但仍有可能威胁生命。
irAE 的常见靶器官包括皮肤、胃肠道、肝、肺、内分泌器官。
心脏、肾脏、神经、眼的irAE相对少见。
方勇教授总结了几种免疫检查点抑制剂的大型临床研究中不良事件（AE）发生率（表1）。
在研究中，3/4级AE发生率为7％~13％。
表1 常见免疫检查点抑制剂在临床研究中AE发生率通常情况下，irAE一般都发生较早，大多数在给药后数周到3个月之间发生，也有的irAE在终止治疗后后才开始发生。
尽管irAE的发生时间不同，大体在1~6个月内发生，但是大部分irAE是可逆的。
如帕博利珠单抗研究数据显示，毒性出现时间，肝脏＞肺炎＞肠炎＞甲减＞甲亢＞严重皮肤毒性。
各部位的不良反应时间跨度也不一致，内分泌毒性恢复时间最长。
消化道肿瘤患者免疫检查点抑制剂治疗所致不良反应的护理
2019年7月护理学报July,2019第26卷第13期Journal of Nursing(China)Vol.26No.13【临床护理】※内科护理消化道肿瘤患者免疫检查点抑制剂治疗所致不良反应的护理薛静,张丽燕(北京肿瘤医院消化肿瘤内科,北京100142)[摘要]目的总结免疫检查点抑制剂在消化道肿瘤治疗中出现的不良反应及护理对策。
方法总结2017年3月—2018年9月经确诊并评估需要使用免疫检查点抑制剂的患者45例,其治疗期间出现的不良反应主要包括:皮肤不良反应8例,免疫介导的间质性肺炎2例,胃肠道反应2例,甲状腺功能减退3例,谷丙转氨酶/谷草转氨酶升高或胆红素增加5例,免疫性心肌炎患者1例。
护理要点:用药前详细询问病史,用药中及用药后监测患者生命体征、排泄情况、饮食情况及体质量等变化,提前告知可能出现的不良反应,密切观察患者的情绪波动,增强患者舒适度。
结果经积极的护理和药物治疗干预后,18例患者的药物不良反应减轻或消除,未影响后续治疗。
结论免疫相关不良反应是一种延迟性反应,持续时间较长,护士在用药后观察病情变化非常重要,用药结束后一定做好随访工作,及时发现并解决问题。
[关键词]免疫检查点抑制剂;消化道肿瘤;护理[中图分类号]R473.73[文献标识码]B[DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2019.13.063由于消化道肿瘤对化疗药物耐药性强,复发率和转移率高,患者总体预后较差。
肿瘤免疫治疗是目前肿瘤领域的研究热点。
肿瘤免疫治疗是通过调动机体的免疫系统,增强抗肿瘤免疫力,从而抑制和杀伤肿瘤细胞,是一种疗效显著的肿瘤治疗模式[1],同时给护理工作带来了新的挑战。
我科早在2016年开始应用免疫检查点抑制剂,主要针对消化道肿瘤进行免疫治疗,并取得一定的治疗效果,但免疫检查点抑制剂在增强细胞免疫抗肿瘤效应的同时,也有可能增强机体正常的免疫反应,导致免疫耐受失衡,出现相应器官的不良反应[2]。
《免疫检查点抑制剂相关消化系统不良反应的临床诊治建议》要点
《免疫检查点抑制剂相关消化系统不良反应的临床诊治建议》要点免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors）是一类新型的肿瘤免疫治疗药物，可以增强机体免疫系统对抗恶性肿瘤。
然而，免疫检查点抑制剂治疗的副作用不容忽视，尤其是与消化系统有关的不良反应。
本文将探讨免疫检查点抑制剂相关消化系统不良反应的临床诊治建议。
首先，免疫检查点抑制剂相关的消化系统不良反应包括恶心、呕吐、食欲减退、腹泻、便秘等症状。
根据患者的具体病情，临床医生在用药前需要对患者进行评估，包括对患者的消化系统状况、患者的营养状况以及患者的其他合并症进行全面的了解。
对于高危人群，可以采取更加积极的预防措施。
针对患者可能出现的消化系统不良反应，需要进行个体化的治疗。
对于已经发生的恶心、呕吐症状，可以给予抗恶心药物，如5-羟色胺拮抗剂，以缓解患者的不适。
对于食欲减退的患者，可以采取多种措施，如注射胃动素和食欲促进剂等药物，同时还可以进行膳食调整，提供高蛋白、高能量的饮食。
对于腹泻和便秘的患者，可以合理选用止泻或通便药物，并加强水分和纤维素的摄入，以维持良好的肠道功能。
此外，对于严重的消化系统不良反应，如坏死性肠炎等，应立即停用免疫检查点抑制剂，并进行积极的支持性治疗，如清洁、抗感染和使用生长因子等药物。
必要时，还可以考虑使用免疫抑制剂，如糖皮质激素，以减轻患者的症状。
总之，免疫检查点抑制剂相关消化系统不良反应的临床诊治需要全面评估患者的病情，及时发现和处理不良反应，并进行个体化的治疗。
合理的用药策略和积极的支持性治疗是成功治疗的关键。
此外，还需要加强患者的教育和沟通，提高患者对治疗的合作性，以达到更好的临床疗效。
免疫检查点抑制剂相关内分泌不良反应的临床研究进展
免疫检查点抑制剂相关内分泌不良反应的临床研究进展
王晶晶;郑芬萍
【期刊名称】《临床医学进展》
【年(卷),期】2024(14)2
【摘要】免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors, ICIs)通过阻断免疫抑制、增强机体免疫实现抗肿瘤效应,显著提高了恶性肿瘤的生存率。
ICIs在抗肿
瘤的同时也会产生免疫相关不良反应(immune-related adverse events, irAEs),内分泌irAEs是其中最常见的,可以累及到垂体、甲状腺、胰腺、肾上腺等。
虽然内
分泌irAEs通常不严重,但是也会发生危及生命的内分泌急症以及罕见的内分泌病变,因此需要得到临床的重视。
目前内分泌irAEs的机制尚无定论,本文就其发病率、发病机制、临床表现、治疗作一综述。
【总页数】11页(P2706-2716)
【作者】王晶晶;郑芬萍
【作者单位】浙江大学医学院附属邵逸夫医院内分泌科杭州
【正文语种】中文
【中图分类】R73
【相关文献】
1.免疫检查点抑制剂相关内分泌不良反应的临床诊治建议
2.免疫检查点抑制剂相关内分泌不良反应的研究进展
3.免疫检查点抑制剂所致内分泌不良反应处理流程研
究进展4.免疫检查点抑制剂相关内分泌不良反应的发生及处理:一项单中心真实世
界研究5.肿瘤免疫检查点抑制剂免疫相关不良反应影响因素及其与临床疗效关系的研究进展
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免疫检查点抑制剂在消化道肿瘤治疗中出现的不良反应及护理对策研究
免疫检查点抑制剂在消化道肿瘤治疗中出现的不良反应及护理对策研究黄秋光【期刊名称】《中国社区医师》【年(卷),期】2022(38)31【摘要】目的:探讨免疫检查点抑制剂在消化道肿瘤治疗中出现的不良反应及护理对策。
方法:选择2019年6月-2020年7月茂名市中医院收治的80例采用免疫检查点抑制剂治疗的消化道肿瘤患者,患者在治疗过程中4例出现皮肤不良反应,2例出现免疫介质引发的间质性肺炎,3例出现胃肠道反应,1例出现甲状腺功能减退,5例出现胆红素升高或者谷丙转氨酶升高,2例患者出现免疫性心肌炎。
对患者进行相应的护理,主要护理重点为用药前对患者病史进行了解,用药过程中以及用药后需要对患者的排泄情况、生命体征、体重以及饮食状况进行监测,将容易出现的不良反应告知给患者,对患者情绪进行密切观察,提升患者的舒适度。
结果:通过治疗以及护理后出现不良反应的17例患者症状消除或者显著缓解,并未对后续治疗产生影响。
结论:免疫检查点抑制剂不良反应属于延迟性反应,具有较长的时间,护理人员对患者用药后需要对其病情进行监测,完成用药后需要进行随访,有助于及时发现以及处理问题。
【总页数】3页(P119-121)【作者】黄秋光【作者单位】茂名市中医院肿瘤二科【正文语种】中文【中图分类】R47【相关文献】1.消化道肿瘤患者免疫检查点抑制剂治疗所致不良反应的护理2.《中国肿瘤临床》文章荐读：免疫检查点抑制剂治疗肿瘤的不良反应及管理策略3.《中国肿瘤临床》文章荐读：免疫检查点抑制剂治疗肿瘤的不良反应及管理策略4.免疫检查点抑制剂治疗晚期肺癌后出现免疫相关性1型糖尿病的护理体会5.肿瘤免疫检查点抑制剂PD-1治疗过程中不良反应的临床观察因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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《免疫检查点抑制剂相关消化系统不良反应的临床诊治建议》
（2019）要点
1 免疫检查点抑制剂（ICIs）的肝脏不良反应
1.1 发生率
免疫相关肝毒性的发生率单药治疗约5%～10%，其中3 级约1%～2%。
联合治疗（如ipilimumab联合nivolumab）的发生率为25%～30%，其中3级约15%。
1.2 诊断
irAEs肝毒性的发生通常隐匿，可不伴随明显的临床表现，用药后定期监测肝功能有助于早期发现。
一旦出现肝功能异常，或较用药前水平上升，需尽早完善包括血生化、肝炎病毒检测、肝脏影像检查，必要时肝活检等一系列检查。
对于不良反应严重程度分级为4级（表1）的患者，需考虑行肝活检，以判断预后。
1.3 处理
肝毒性的处理原则见表1，按照肝功能ALT/AST的升高水平和是否存在胆红素/INR/白蛋白的异常进行分级。
通常G1无需停药；G2根据肝功能好转情况，可考虑择期恢复ICIs治疗；G3/G4需考虑永久性停药。
激素是治疗肝毒性的主要药物。
在激素治疗的过程中，肝功能仍进行性
加重，需考虑升级强化治疗。
ICIs相关肝毒性通常在4～6周恢复，对于持续不缓解的患者，需警惕其他因素导致的肝功能异常，再次排查其他病因，特别需要警惕其他药物、机会性感染（如CMV）等病因。
2 ICIs的消化道不良反应
2.1 发生率
消化道是irAEs最常见的受累部位。
不同作用靶点的消化道irAEs 发生率不同，CTLA-4单克隆抗体消化道不良反应发生率高于PD-1单克隆抗体。
CTLA-4单克隆抗体治疗肿瘤患者腹泻的发生率为27%～54%。
CTLA-4抗体消化道irAEs可出现在第1～10次用药的任何时间，甚至可在末次用药后数月出现。
消化道irAEs的高危因素包括服用NSAIDs药物，有炎症性肠病病史等。
2.2 诊断
消化道irAEs最常见的表现是腹泻，其他包括腹痛、便血、恶心、呕吐、体重下降、发热等。
可同时伴随多种肠道外受累表现，如关节痛、内分泌异常、皮肤损害、肝炎、肾炎、心包炎、胰腺炎等irAEs。
实验室检查可出现C反应蛋白升高、贫血、低白蛋白血症，少部分患者可出现自身免疫性抗体如抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）等阳性。
内镜下表现多为左半结肠受累，黏膜充血、血管纹理消失、糜烂和溃疡，病变可弥漫分布，也可呈不连续性分布。
消化道irAEs的诊断有赖于出现上述临床症状与ICIs用药的时间关系，具有上述实验室检查、内镜、组织病理学特点。
同时，需除外其他病因，包括：感染性肠炎，如艰难梭菌感染、CMV结肠炎等机会性感染；缺血性结肠炎；其他药物导致的结肠炎，如非甾体抗炎药（NSAIDs）等；放射性肠炎等。
因此，建议完善粪便病原学检查（便常规、便培养、便艰难梭菌毒素检测、粪便寄生虫检测等）、血CMV-DNA等病毒相关病原学检测；同时建议完善腹盆部增强CT；经消化科医生会诊后完善消化内镜并内镜下组织活检。
2.3 处理
消化道irAEs的处理原则是尽早识别、及时足量治疗、快速升级、改善预后。
根据腹泻的次数进行严重程度分级，给予分层治疗。
表3详细列举不同严重程度消化道irAEs的处理方案。
糖皮质激素是中重度消化道irAEs的主要治疗，如中度患者治疗有效，激素可在2周～4周减停；重度患者可在4周～8周减停。
如激素治疗效果不佳，需及时调整激素剂量/剂型，必要时快速升级至英夫利昔单抗（IFX）或维多株单抗。
3 肠道菌群与消化道irAEs及肿瘤预后
目前尚未发现可预测消化道irAEs的生物标志物。
4 总结
伴随ICIs在肿瘤治疗中的广泛应用，irAEs也越来越被肿瘤科医生以及所涉及的各个专科医生所重视。
消化系统以消化道受累（腹泻/结肠
炎）最为突出，其次是肝脏受累。
irAEs的基线筛查、早期识别、及时诊断和快速足量的治疗是解决该类临床问题的关键。