右肾结石_病历模板
肾结石报告模板
肾结石报告模板一、概述本报告是基于患者的体检结果和就诊记录，对其肾结石的病情进行分析和总结，旨在为医生提供诊断和治疗参考，帮助患者及时恢复健康。
二、体检结果检查项目结果参考范围尿常规异常尿胆红素、尿蛋白尿PH值7.2 4.5-8.0尿微量白蛋白阳性阴性尿白细胞++ 负尿红细胞++ 负尿比重 1.025 1.005-1.030尿钙24.2毫摩尔/24小时 2.5-7.5毫摩尔/24小时三、就诊记录1. 主诉患者于1个月前出现右侧腰部剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐等不适症状，疼痛放射至右下腹部和腹股沟，就诊于当地医院，经CT检查确诊为右肾结石。
2. 诊断右肾结石3. 治疗患者于当地医院行右侧肾输尿管镜下碎石术（URS），术后行输尿管留置管引流，经过3天的观察疗法，行留置管拔除，术后症状明显缓解。
四、分析及建议根据患者体检结果和就诊记录，综合分析如下：1.尿常规异常表明患者肾脏功能存在异常变化；2.尿PH值偏高，说明患者饮食不规律，易产生酸性尿；3.尿微量白蛋白、尿白细胞、尿红细胞过多，提示患者存在尿路感染，需要及时治疗；4.尿比重和尿钙高，说明患者存在肾结石或泌尿系统疾病。
根据患者的就诊记录，已经接受了URS手术，术后情况良好，建议患者加强对饮食的调理，平衡营养摄入，增加水分摄入，避免饮酒和抽烟等不良习惯，并按照医生的要求进行药物治疗和复诊。
五、结语肾结石是一种常见的泌尿系统疾病，容易对患者的身体健康造成影响。
通过本次肾结石报告，医生能够对患者病情有更加深入的了解，提供相应的治疗方案和病情预防措施。
希望患者能够积极配合医生的治疗和调理，尽早恢复健康。
肾结石病历范文
肾结石病历范文一、患者基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[职业类型]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就跟被人拿小锤子时不时敲一下似的，疼得我直冒冷汗啊，都好几天了。
我感觉我这肾啊，肯定是出毛病了。
”三、现病史。
患者大约在[X]天前，无明显诱因突然出现腰部疼痛，疼痛呈阵发性发作，程度较为剧烈，像有东西在肾里面“大闹天宫”一样。
疼痛发作时，患者感觉就像有一股劲儿从腰部往腹部、腹股沟那一块儿串着疼，疼得他站也不是，坐也不是，躺着也不安生。
每次疼痛持续大概[具体时长]分钟，然后稍微能缓一缓，可过一会儿又开始疼，就像个调皮的小鬼在捣乱。
患者还说这几天排尿也有点不正常，尿的颜色有时候像洗肉水似的，可把他吓坏了。
而且排尿的时候感觉有点费力，总觉得尿不干净，就像下水道有点堵了似的。
发病以来，患者食欲明显下降，平时爱吃的东西现在看着都没胃口，整个人精神头也不好，被这疼痛折磨得没精打采的。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，不过以前偶尔会有尿道感染的情况，每次吃点药就好了。
也没有什么重大的疾病史，像心脏病、糖尿病啥的都没有。
但是患者平时喝水比较少，一天有时候就喝那么一两杯，还特别喜欢喝饮料，尤其是那种高糖的碳酸饮料，就像把饮料当水喝一样。
五、家族史。
家族里没有类似肾结石的疾病史，父母身体都还算健康，就是爷爷有高血压，奶奶有点关节炎，不过和他这肾的毛病应该没啥关系。
六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，但是因为疼痛，表情比较痛苦，面色有点苍白，就像被抽走了几分精气神儿似的。
体温正常，血压是[具体数值]mmHg，心率[具体数值]次/分。
2. 腹部检查。
腹部柔软，但是在肾区，也就是腰部两侧那一块儿，轻轻一叩击，患者就疼得叫起来，就像我碰到了他的“痛点开关”一样。
右侧肾区叩痛比较明显，左侧也有轻微的叩痛。
七、辅助检查。
1. 尿常规。
尿里面红细胞满视野，白细胞也有几个，就像一个小小的“战场”一样，红细胞在里面“死伤无数”。
肾结石门诊病历模板范文(3篇)
第1篇病历编号：_______患者姓名：_______性别：_______年龄：_______民族：_______职业：_______住址：_______联系电话：_______就诊日期：_______就诊科室：泌尿外科就诊时间：_______主诉：患者自述近期出现腰部疼痛，伴血尿，时有尿频、尿急、尿痛等症状。
现病史：1. 发病时间：患者于______年开始出现腰部疼痛，呈间歇性发作，疼痛可放射至下腹部、会阴部。
2. 疼痛性质：腰部疼痛呈阵发性、剧烈性，疼痛时可伴有恶心、呕吐。
3. 疼痛持续时间：每次发作持续时间为______小时。
4. 疼痛诱因：可能与劳累、受凉、饮食不当等因素有关。
5. 伴随症状：伴有血尿，时有尿频、尿急、尿痛等症状。
6. 治疗经过：患者曾于______年______月就诊于______医院，诊断为“肾结石”，经药物治疗（具体药物不详）后症状有所缓解，但未彻底治愈。
既往史：1. 儿童期有无高热惊厥、抽搐病史。
2. 有无心脏病、高血压、糖尿病等慢性病史。
3. 有无药物过敏史。
4. 有无手术史、外伤史。
个人史：1. 居住地：居住地水质、饮食习惯。
2. 工作环境：工作性质、工作环境。
3. 生活习惯：吸烟、饮酒史。
4. 性病史：有无性传播疾病史。
家族史：1. 父母、兄弟姐妹有无类似病史。
2. 家族中是否有遗传性疾病。
体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。
2. 生命体征：体温：______℃，脉搏：______次/分，呼吸：______次/分，血压：______/______mmHg。
3. 神经系统：无面瘫、舌瘫、肢体瘫痪、感觉异常、共济失调等神经系统症状。
4. 心肺：心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
5. 腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区无压痛。
6. 泌尿系统：外生殖器发育正常，尿道口无红肿、分泌物，耻骨上膀胱区无压痛。
肾结石病历样本
肾结石病历样本在医学领域，肾结石是一种相对常见但令人不适的疾病，通常表现为突发性腰部疼痛和伴随尿液异常。
本文将深入探讨肾结石的病历样本，帮助我们更好地了解这一疾病，以及如何有效地记录和管理患者的病历。
1. 患者基本信息患者尊称：李明性别：男芳龄：45岁通信方式：137-XXXX-XXXX2. 主诉患者于近一周来院，主诉持续性腰部疼痛，伴有尿液异常。
3. 现病史患者于一周前开始感到腰部剧痛，疼痛位于右侧腰部，性质为刺痛，伴随明显的腹胀感。
患者还注意到尿液变得浑浊，伴有血尿。
这些症状一直在持续，并逐渐加重。
4. 既往病史•无慢性疾病史•无手术史•过去一年来饮食和生活方式相对不健康，少运动，水分摄入不足。
5. 家族史•父亲有高血压病史，无其他家族疾病史。
6. 体格检查•生命体征：血压正常，体温正常，心率正常。
•腹部检查：右侧腰部明显叩痛，腹部无明显包块。
•其他系统检查：未见明显异常。
7. 实验室检查•尿常规检查：尿液pH偏低，尿比重升高，白细胞计数升高，有红细胞和白细胞染色体可见。
•血常规：白细胞计数正常，C-反应蛋白正常。
•尿路超声：右肾内可见结石。
8. 诊断根据症状、体格检查和实验室检查结果，患者被诊断为右肾结石。
9. 治疗1.给予患者止痛药物（非甾体抗炎药）以缓解疼痛。
2.建议患者增加水分摄入，以帮助排出结石。
3.监测患者的病情，观察是否需要进一步干预，如尿路导管置入或手术治疗。
10. 随访患者将被要求每周随访，以监测症状的变化，并根据需要进行进一步治疗。
11. 讨论肾结石是一种常见的泌尿系统疾病，通常由尿中某些物质（如钙、草酸盐、尿酸等）过多沉淀而形成。
疼痛是肾结石最常见的症状，通常发生在结石阻塞尿路时。
尽管多数结石能够自行排出，但有时需要药物或手术干预。
尤其是对于大块结石或伴有严重感染的患者。
在病历中，详细记录患者的症状、体格检查和实验室检查结果至关重要。
这有助于医生进行正确的诊断和治疗计划。
常德肾结石病历书写模板
常德肾结石病历书写模板
现病史：本次患者于xx年xx月xx日开始出现肾区疼痛、尿频、尿急、尿痛等症状，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐。
患者去当地医院就诊，B超检查提示右肾结石，给予药物治疗后症状减轻。
但是病情仍未得到根治，患者于xx年xx月xx日来到我院就诊。
既往史：患者无高血压、糖尿病等明确诊断，无手术史，无过敏史。
个人史：患者饮食习惯不规律，偏爱辛辣食物，饮水不足，长期嗜烟嗜酒。
家族史：无肾脏疾病史。
体格检查：患者神志清楚，体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率70次/分。
腹部平坦，右肾区叩痛明显，肝、脾未触及。
实验室检查：血常规、肝肾功能、尿常规、尿培养等检查指标均在正常范围内。
影像学检查：腹部B超提示右肾结石，大小约xcm。
诊断：右肾结石。
治疗：给予对症治疗、排石治疗等综合治疗方案，并针对患者的饮食和生活方式进行指导。
随访：患者症状明显好转，B超检查提示结石减小，建议患者定期复查，并继续坚持良好的生活方式。
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(完整word版)肾结石护理病历 范文
护理病历一、病人基本情况姓名:李国红性别：女年龄：49岁民族：汉职业: 待业籍贯：四川省南充市婚姻：已婚文化程度：高中宗教信仰：无入院时间：2013-2—27 9：00病案号:608199主管医师：入院方式: 步行医疗诊断：右肾结石收集资料日期:2013-5—12二、病史（一）既往史1、平素健康状况：一般。
2、传染病史：无“结核，伤寒”等传染病。
3、外伤史：无重大外伤史。
4、手术史：无手术史。
5、过敏史：无药物，食物过敏史。
6、其他疾病史:预防接种史不详, 其余无（二）个人史1、饮食与营养：喜喝浓茶,喜欢吃红肉，不爱吃蔬菜，不爱喝水2、休息和睡眠:一般.3、排泄习惯：正常。
4、活动与运动：较少.5、嗜好：无吸烟嗜好，喜喝浓茶.6、药物依赖：无药物依赖.（三）家族史:家族中无精神病、遗传性、传染病等病人。
（四）用药史:不详。
三、体格检查2、现时病情概况（1）主诉:出现反复肉眼血尿持续5个月.（2）现时健康史：患者4个月前活动后出现解肉眼血尿，为全程暗红色，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难，间腰腹痛、无发热.当地医院诊断右肾结石予治疗（具体不详）后，排尿转清，但反复发作。
本院门诊以“右肾多发性结石并积液”收入院作进一步治疗.入院体查全腹平软,无压痛及反跳痛。
输尿管行程无压痛,右肾区叩痛（+)。
患者起病以来，无畏寒、发热，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，精神、胃纳一般，体重无急剧下降。
2、日常生活状况：(1）饮食与营养 :1)普食,食欲正常，营养中等。
2)每天饮牛奶，饭餐以肉类为主，少吃蔬菜、水果，但除番茄,菠菜等外,好喝浓茶.（2）休息与睡眠:休息后体力容易恢复，但较难入睡，睡眠质量欠佳。
（3）排泄：Ⅰ泌尿系统：能自行排尿，尿液呈暗红色血尿，量1500—2000ml/日，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难，间腰腹痛。
Ⅱ消化系统:咀嚼，吞咽正常，便秘，每周排便2次。
(4）生活自理：生活能自理。
（5）活动与运动：活动能力正常，步态稳.四、实验室及特殊检查（一）检查方式仪器以及人工检查（一）生命体征T:37℃P：87次/分R：23次/分BP：114/64mmHg身高158cm:体重：60kg（二）一般状况发育：正常营养：中等面容：无痛苦面容表情:自然体位: 自主体位步态：平稳神志：清晰精神:疲倦（三）皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染,无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。
肾结石病历书写模板范文
肾结石病历书写模板范文Medical Record Template for Kidney Stone Disease.Chief Complaint:Pain in the flank or abdomen.Nausea and vomiting.Urinary frequency and urgency.Hematuria (blood in the urine)。
History of Present Illness:The patient presents with a history of sudden onset, severe pain in the flank or abdomen. The pain may radiate to the groin or testicles.The patient may also experience nausea, vomiting,urinary frequency and urgency, and hematuria.The pain is typically intermittent and colicky, meaning it comes and goes in waves.The patient may have a history of previous kidney stones or urinary tract infections.Past Medical History:Hypertension.Diabetes.Obesity.Gout.Hyperparathyroidism.Renal tubular acidosis.Cystic kidney disease.Medications:The patient is currently taking the following medications:Acetaminophen for pain relief.Tamsulosin for urinary symptoms.Allopurinol for gout.The patient has no known drug allergies.Social History:The patient is a 45-year-old male who works as a construction worker.He is married with two children.He smokes one pack of cigarettes per day and drinks alcohol socially.Family History:The patient's father had kidney stones.The patient's mother has no known medical history.Physical Examination:Vital signs:Blood pressure: 130/80 mmHg.Pulse: 72 bpm.Temperature: 98.6°F.Respiratory rate: 16 breaths/minute.General: The patient is in moderate distress.Abdomen: The abdomen is soft and non-tender. There is no rebound tenderness or guarding.Genitourinary: The testicles are normal. There is no discharge from the penis.Rectal: The rectal examination is normal.Laboratory Studies:Urinalysis:Specific gravity: 1.020。
肾结石病历
肾结石病历
张三于一个月前开始出现腰痛、尿频及尿血症状，经过自我观察并口头询问一些医生友人后，认为可能是感染或者肾结石引起的。
于是，他前往附近的医院就诊，进行了尿常规检测、B超检查及肾功能检查，发现右肾结石大小为1.2cm，左肾结石大小为0.8cm，并且尿液中白细胞计数高于正常值。
经过医生的诊断，确诊为肾结石。
治疗过程：
张三被建议住院治疗，疗程2周。
在治疗期间，他接受了针对肾结石的药物治疗、饮食调整及腰部按摩等辅助治疗。
药物治疗主要包括用于疼痛缓解的止痛药及利尿剂，以及用于肾结石溶解的药物。
饮食上，医生建议他少吃高嘌呤、高蛋白食物，多喝水。
辅助治疗上，他每天接受腰部按摩，以缓解腰部疼痛。
康复期：
在治疗期结束后，张三回家继续进行康复治疗，包括继续服用药物及保持良好的生活习惯。
医生建议他每天多喝水，避免过度劳累，少吃高嘌呤和高蛋白食物。
并且，他需要每月进行一次B超检查，以监测肾结石的情况。
结论：
肾结石是一种常见的泌尿系统疾病，可引起腰痛、尿频及尿血等症状。
治疗肾结石的方法包括药物治疗、饮食调整及辅助治疗等。
康复期需要继续保持良好的生活习惯，以预防复发。
每月定期进行B超检查，及时发现肾结石问题并进行治疗。
肾结石病例模板
肾结石病例模板病患信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 就诊日期：主诉患者主诉出现以下症状：- 腰部疼痛- 血尿- 尿频- 尿急现病史患者最近一个月内出现了以下症状：- 右侧腰部剧烈疼痛，疼痛区域持续扩散至下腹部- 尿液中发现血尿- 尿频，尿急既往史患者有以下既往病史：- 高血压：已经患有10年，长期服用抗高血压药物控制- 肾结石：2年前曾出现肾结石症状，经腔镜手术切除- 腰椎间盘突出：有过一次腰椎间盘突出手术体格检查以下为患者的体格检查结果：- 血压：140/90 mmHg- 腹部触诊：右下腹有明显压痛实验室检查以下为患者的实验室检查结果：- 尿常规检查：血尿、蛋白尿- 血常规检查：白细胞计数略高，红细胞计数正常- 肾功能检查：血肌酐、尿素氮正常范围影像学检查以下为患者的影像学检查结果：- 腹部B超：右肾上可见1.2 cm左右的结石，其他结石难以辨认- CT扫描：右肾结石大小为1.4 cm，未见明显结石相关并发症诊断根据患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，初步诊断为：右侧肾结石。
治疗方案根据诊断结果，制定如下治疗方案：1. 给予疼痛缓解：口服非甾体类抗炎药或弱效阿片样止痛剂。
2. 促进结石排出：增加水分摄入量，多饮水并注射利尿剂进行利尿。
3. 进一步观察：监测患者症状变化及结石的位置和大小，定期进行影像学检查。
4. 选择手术治疗：如果患者症状持续或者合并严重并发症，考虑进行腔镜手术或体外冲击波碎石术。
5. 预防复发：结合患者的个体情况，制定个性化的预防措施，包括饮食调整、增加运动量和规律的复查。
随访计划制定如下随访计划：- 随访时间：1、3、6个月后- 内容：询问患者症状是否缓解，复查相关实验室检查和影像学检查，评估治疗效果。
以上为本次患者的病例信息及治疗方案，仅供参考。
具体的治疗方案应根据患者的个体情况及医生的权衡来确定。
肾结石病历范文
肾结石病历范文# 肾结石病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]二、初诊日期。
[具体日期]三、主诉。
大夫，我这腰啊，就像被小恶魔拿小锤子时不时敲一下，疼得要命。
特别是这几天，那疼就跟波浪似的，一阵一阵的，有时候还会跑到小肚子那块儿去，疼得我直冒汗，尿的时候也不得劲儿，感觉就像有啥东西在尿道里捣乱似的。
四、现病史。
这毛病啊，其实也不是突然就来的。
大概在[X]个月前吧，我就觉得腰有点酸，当时没太在意，以为就是干活累着了。
可是呢，这腰酸就像个赖皮虫，一直不走，还越来越严重。
最近这半个月，就开始疼得厉害了，就像我刚说的，那疼法可真是折磨人。
我平常喝水也不算少啊，一天也能喝个[X]杯水，但不知道为啥就得了这个病。
我也想了想，我这人吧，比较爱吃肉，特别是那些红烧肉啊、烤肉啥的，几乎顿顿都得有点肉才吃得香。
而且我工作有时候一忙起来，就老坐着，一坐就是好几个小时，很少起来活动活动。
五、既往史。
我身体以前还不错呢，没什么大病。
就是小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
也没有做过什么大手术，就拔过一次智齿，那也算是个小手术吧。
我也没有什么过敏的东西，什么药啊、食物啊，都能吃，不过现在看来，我这身体里好像对肾结石这玩意儿不“欢迎”啊。
六、家族史。
我家里人身体还算可以，父母都健在，他们也没有得过肾结石这种病。
不过我爷爷有高血压，奶奶有糖尿病，不知道和我这病有没有啥关系。
我觉得我这个肾结石可能就是我自己平常那些坏习惯造出来的“小怪兽”。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[X]℃，血压：[X]/[X] mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
看起来有点难受，精神状态不是特别好，毕竟被这疼折磨得够呛。
2. 腰部检查。
叩击右侧腰部的时候，那叫一个疼啊，就像敲在痛觉神经上一样，患者疼得直咧嘴。
左侧腰部倒是没那么疼，但也有点不舒服。
3. 腹部检查。
下腹部有轻微压痛，特别是在膀胱区那块儿，感觉像是结石在里面捣乱，引起了周围组织的抗议。
肾结石病程
2012-05-03 11：00 首次病程记录患者######，男，40岁，因“右腰部疼痛20小时”于2012-5-3 10：30入院。
一、病例特点1、中年男性患者，起病隐匿，病程短；2、以右腰部疼痛20小时为主要症状；3、查体：扶入病房，神清神差，强迫体位，急性痛苦面容，查体不合作，腹部平软，肝脾未触及，麦氏点无固定性压痛，右侧脐水平线上腹直肌外缘（上输尿管点）压痛，无肌紧张及反跳痛，右肾区叩痛，脊肋角压痛。
4、辅助检查：腹部B超（2013-3-3，三汇中心卫生院）：1、右肾结石，2、右输尿管上段及右肾孟积水。
二、诊断及诊断依据右肾结石依据：中年男性患者，起病隐匿，病程短；以右腰部疼痛20小时为主要症状；查体扶入病房，神清神差，强迫体位，急性痛苦面容，查体不合作，腹部平软，肝脾未触及，麦氏点无固定性压痛，右侧脐水平线上腹直肌外缘（上输尿管点）压痛，无肌紧张及反跳痛，右肾区叩痛，脊肋角压痛。
三、鉴别诊断1、胆囊炎表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛，疼痛不向下腹及会阴部放射，墨菲式征阳性，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。
2、急性阑尾炎以转移性右下腹痛为主症，麦氏点压痛，可有反跳痛或肌紧张，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。
四、诊疗计划1、外科护理常规，二级护理；2、清淡饮食，注意多饮水，少食含草酸较高、含嘌呤较多的食物，少食肥猪肉，少食糖，少食含蛋白质高的食物；3、以青霉素、环丙沙星抗炎，以山莨菪碱解痉止痛、排石溶石等治疗，如保守治疗无效，则考虑手术治疗；4、作血常规、生化、肾功、肝功、凝血三项、血糖、血脂、心电图、胸片、腹部彩超等辅助检查；医师签名：2012-05-04 08:30 ########副院长查房记录今日#######副院长查房，认真听取病史汇报，追问病史，系统查体后，分析总结如下：1、中年男性患者，起病隐匿，病程短；2、以右腰部疼痛20小时为主要症状；3、查体患者神清神差，强迫体位，急性痛苦面容，查体不合作，腹部平软，肝脾未触及，麦氏点无固定性压痛，右侧脐水平线上腹直肌外缘（上输尿管点）压痛，无肌紧张及反跳痛，右肾区叩痛，脊肋角压痛。
肾结石完整病历模板
肾结石完整病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。
联系方式，XXXXXXXXXXX。
就诊时间，XXXX年XX月XX日。
主诉，右侧腰部疼痛半个月。
现病史，患者半个月前出现右侧腰部疼痛，疼痛性质为阵发性绞痛，伴有恶心、呕吐，疼痛部位不放射。
就诊当日行B超检查，发现右肾结石，建议住院治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史。
个人史，饮食习惯不规律，辛辣食物偏多，饮水量不足。
家族史，否认遗传性疾病史。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，未见黄染。
生命体征，血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，呼吸频率XX次/分，体温XX℃。
腹部检查，右侧腰部压痛阳性，未见包块，肝、脾未及，移动性浊音阴性。
实验室检查：血常规，白细胞计数XX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX%，血红蛋白XXg/L，血小板计数XX×10^9/L。
尿常规，尿蛋白（-），尿糖（-），尿红细胞（+），尿白细胞（+）。
肾功能，血清肌酐XXumol/L，血尿素氮XXmmol/L。
影像学检查，腹部B超显示右肾结石，大小约XXmm。
诊断，右肾结石。
治疗方案：1. 对症治疗，给予止痛药缓解疼痛，保持充足的水分摄入，促进结石排出。
2. 药物治疗，口服利尿剂，增加尿量，促进结石排出。
3. 介入治疗，考虑行ESWL碎石治疗或手术治疗。
随访计划：1. 定期复查B超，观察结石情况。
2. 定期复查肾功能，监测肾功能变化。
3. 指导患者注意饮食习惯，避免辛辣食物，增加饮水量，预防结石复发。
患者教育：1. 患者及家属需了解肾结石的病因、症状及预防措施，积极配合治疗。
2. 患者需保持良好的生活习惯，避免过度劳累，保持充足的休息和饮水量。
备注，患者病情稳定，配合治疗，预后良好。
以上为患者肾结石的完整病历模板，具体治疗方案和随访计划需根据患者具体情况进行调整。
肾结石病病历书写范文
肾结石病病历书写范文# 肾结石病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、初诊日期。
[具体日期]三、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就跟被人拿小锤子时不时敲一下似的，疼得我直冒冷汗，都好几天了。
而且啊，有时候尿尿的时候还觉得不得劲儿，就像有啥东西堵着似的。
”四、现病史。
患者大概在[X]天前，无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛呈阵发性绞痛，程度较为剧烈，难以忍受，疼痛可放射至下腹部及会阴部。
疼痛发作时，患者大汗淋漓，坐立不安，伴恶心、呕吐[X]次，呕吐物为胃内容物。
疼痛缓解后，患者仍感腰部酸胀不适。
同时，患者发现排尿时有疼痛，尿液有时呈间断性排出，感觉尿流不畅，尿色未见明显血尿，但偶尔有混浊现象。
患者发病以来，食欲明显减退，睡眠质量差，因为害怕疼痛随时发作，整个人都有点焦虑了。
自行在家中服用了[具体止痛药物名称（如果有）]，但是效果不佳，疼痛仍反复发作，遂来我院就诊。
五、既往史。
患者平素身体健康状况一般。
既往否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
无重大手术史，无输血史。
有吸烟史[X]年，平均每天[X]支；有饮酒史[X]年，平均每周饮酒量约为[X]两。
六、家族史。
家族中无类似肾结石病史。
七、体格检查。
生命体征：体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]mmHg。
一般情况：患者急性病容，表情痛苦，面色略显苍白，神志清楚，精神差，自动体位，但因疼痛活动受限。
腰部检查：双肾区无明显隆起，左侧肾区叩击痛明显（“大夫，你轻轻敲一下就疼得我受不了，就这儿疼得厉害。
”），右侧肾区叩击痛弱阳性。
沿输尿管走行区无明显压痛。
腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。
生殖泌尿系统检查：外生殖器未见异常，尿道口无红肿及分泌物。
八、辅助检查。
中医外科病历范文(肾脏科-肾结石)
中医外科病历范文(肾脏科-肾结石)中医外科病历范文（肾脏科-肾结石）基本信息- 患者姓名：张三- 性别：男- 年龄：45岁- 就诊日期：2022年5月10日主诉患者主诉右侧腰痛，伴随尿频，尿急，少量血尿。
现病史患者发病1周，最初出现右侧腰痛，疼痛程度逐渐加重，并伴随尿频、尿急及少量血尿。
没有发热、恶心、呕吐等症状。
既往史- 既往否标记：无- 药物过敏史：无- 手术史：无- 疾病史：无体格检查- 体温：36.5℃- 脉搏：正常- 血压：正常- 腹部触诊：右侧腰部叩痛，右肾区叩击痛明显辅助检查- 尿常规：红细胞计数增多- B超：右肾结石，直径2cm中医诊断- 肾结石（肾阳虚型）西医诊断- 右肾结石中医治疗原则温阳化石、通络止痛中医处方方剂名称：温阳化石汤组成：- 当归10克- 巴戟天10克- 吴茱萸10克- 细辛10克- 枸杞子10克- 瓜蒌15克- 煅牡蛎20克- 厚朴10克- 贝母15克- 猫屎苏叶10克- 土茯苓10克- 烧石膏30克- 丹皮10克- 小茴香10克中医治则、治疗方法理气、活血、化痰、通络西医治疗- 动态观察：继续观察患者病情变化，若病情加重或持续不缓解，考虑内镜碎石或手术治疗。
随访计划1. 患者每周复诊一次，观察疼痛情况以及尿常规等指标变化。
2. 若病情未缓解，考虑调整中医药方剂。
注意事项1. 宜减少辛辣、刺激性食物摄入。
2. 多饮水，促进尿液排出。
以上为中医外科病历范文，仅供参考。
请根据患者具体情况和临床判断进行个性化的治疗方案制定和随访计划安排。
肾结石检查报告模板
肾结石检查报告模板
简介
肾结石是一种常见的泌尿系统疾病，如果发现自己有肾结石症状，建议及时就医。
进行肾结石的检查，检查肾结石的大小、形态、数量、位置等信息并给出检查报告。
本文将提供一个肾结石检查报告模板，供医生使用作为参考。
肾结石检查报告
患者基本信息
•姓名：[患者姓名]
•年龄：[患者年龄]
•性别：[患者性别]
•体重：[患者体重]
•检查日期：[检查日期]
•检查医院：[检查医院]
检查结果
•肾结石数量：[肾结石数量]
•肾结石大小：[肾结石大小]
•肾结石形态：[肾结石形态]
•肾结石位置：[肾结石位置]
诊断意见
经过临床检查，患者症状明显，肾结石数量[肾结石数量]，大小[肾结石大小]，形态[肾结石形态]，位置[肾结石位置]。
对以上结果和病史进行综合分析，鉴定为
患者患有肾结石症。
处理建议
•建议患者多喝水，每日饮水量不少于1500毫升。
•建议患者饮食清淡，不要食用酸辣刺激等刺激性食物。
•建议患者避免过度劳累和饥饿，保持充足睡眠。
•有肾结石症状时，建议及时就医治疗。
结论
肾结石是一种常见的泌尿系统疾病，通过肾结石检查，可以获取肾结石的数量、大小、形态、位置等信息，并根据情况进行相关的治疗方案。
医生可使用本模板作
为参考，为患者提供专业的肾结石检查报告。
但此模板仅供参考，如有不妥之处，请根据患者的具体情况进行调整修改。
肾结石病病历书写范文
肾结石病病历书写范文# 肾结石病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就跟被人狠狠揍了似的，一阵一阵地疼，疼得我直冒冷汗，就感觉有个小恶魔在我腰上又敲又打呢。
而且啊，我这小便的时候也不得劲儿，有时候尿着尿着突然就疼得更厉害了，就像有人在尿道里塞了根刺一样，可把我折腾坏了。
这种情况都好几天了，您快给我看看是咋回事吧。
”三、现病史。
患者于[发病日期]无明显诱因下突然出现腰部疼痛，疼痛呈阵发性绞痛，程度较为剧烈，难以忍受，疼痛向同侧下腹部及会阴部放射，伴有恶心、呕吐[X]次，呕吐物为胃内容物。
同时，患者自觉排尿困难，伴有尿痛，尿液颜色较深，呈洗肉水样。
疼痛发作时患者辗转不安，大汗淋漓，在家自行休息后无明显缓解，遂前来我院就诊。
发病以来，患者精神欠佳，食欲有所下降，大便正常，体重无明显变化。
四、既往史。
1. 患者否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
2. 否认有肝炎、结核等传染病史。
3. 否认有重大手术及外伤史。
4. 既往曾有过[X]次类似腰部疼痛发作，但程度较轻，未经特殊治疗后自行缓解，未引起重视。
五、个人史。
1. 患者有吸烟史[X]年，平均每天[X]支；有饮酒史[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮酒量约为[X]两。
2. 饮食方面，患者平素喜食肉类，尤其爱吃烧烤和油炸食品，不太爱吃蔬菜水果，饮水量较少，平均每天饮水约[X]毫升。
3. 职业因素：患者由于工作性质，长时间久坐，活动量较少。
六、家族史。
家族中无类似疾病患者，否认家族中有遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者急性病容，表情痛苦，神志清楚，自动体位，查体合作。
体温：[具体体温]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[具体血压数值]mmHg。
2. 腹部检查。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。
肾结石病例单
肾结石病例单入院日期：2016年08月22日出院日期：2016年08月27日住院天数：6 天入院情况（简要病史，体格检查及主要辅助检查）：患者因“腰腹部疼痛1周”入院。
患者自诉于1周前突感腰腹部疼痛，疼痛持续无缓解，无阵发性加剧，解稀便，无恶心呕吐，无发热、咳嗽。
在当地用药治疗（具体用药不详），解稀便好转，腹痛无缓解，今因“腰腹部疼痛加重”而入我院，门诊B超检查示：“1.左肾结石2.左肾积水”，门诊遂拟“1.左肾结石2.左肾积水”收住院，自起病以来，患者神志清楚，精神一般，饮食、睡眠尚可，大小便正常。
入院查体：体温：36.2℃，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，血压：130/70mmHg，神志清楚，精神一般，痛苦表情，心肺检查未见异常。
腹软，左上腹可及压痛，余腹无压痛及无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊、肾未触及；左肾区叩击痛阳性；右肾区叩击痛弱阳性，肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
主要化验及特殊检查:血常规：WBC 5.1×109/L RBC 4.29×1012/L Hb 111g/L PLT 246×109/L 尿常规：隐血（+-）泌尿系及妇科彩超：1.左肾结石2.左肾积水入院诊断：1.左肾结石2.左肾积水诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：入院后给予完善相关检查，给予抗感染、解痉止痛、输液等支持对症治疗。
出院诊断：1.左肾结石2.左肾积水出院时情况：患者腰腹部稍疼痛。
查体：生命体征平稳，神志清楚，精神可，心肺听诊未闻及明显异常。
腹部未及异常。
双下肢无水肿。
今患者要求出院，出院嘱：1.多饮水2.继续用药，不适随诊。
出院医嘱：1.注意休息，2.继续服药，不适随诊。
上级医师签名：周美求经治医师签名：彭晓军2016年08月27日2016年08月27日【补充案例一】【一般资料】男性，70岁，农民【主诉】右侧腰痛两月【现病史】患者自诉两月前无明显诱因出现右侧腰部肿痛，呈持续性，阵发性加重，伴尿痛，放射至右下腹，不伴尿频、尿急及肉眼血尿，感恶心未呕吐，无发热，在当地诊所输液治疗（具体用药不详）二天，效不佳，遂今来我院就诊，门诊以"右侧输尿管结石"收住院。
泌尿系结石病历模板
泌尿系结石病历模板篇一：结石入院记录模版入院记录(一)姓名：性别：年龄：民族：籍贯：职业：婚姻：住址：入院日期：病史记录日期：病史陈述者及可靠程度：患者，认为可靠主诉：右肾区疼痛1小时现病史：患者于1小时前无明显诱因开始出现右肾区疼痛，呈持续性绞痛，难以忍受，伴恶心呕吐，呕吐一次，呕吐物为胃内物，无咖啡色液体，无畏寒及发热，无头痛及头昏，无心慌及胸痛腹痛、无气促，无夜间盗汗，在家未作处理，遂来我院就诊，收入住院治疗，病程中患者精神、食纳欠佳，大小便尚可。
既往病史：既往有“肾结石”病史1年，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等急慢性传染病史，无手术外伤史，无药物、食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：患者出生原籍，未久居疫区，无血吸虫疫水接触史，平素生活起居尚规律，无特殊不良嗜好，无重大精神疾病创作史。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女体健。
家族史：家族无殊病史及类似病史可询。
体格检查体温：36.5℃呼吸:20次/分脉搏:80次/分血压:100/70mmHg发育良好，营养中等，自动体位，神清语明，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官对称，双侧曈孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无溢液，口唇无发绀、咽不充血、扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，双侧甲状腺不肿大，颈静脉无充盈。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动自如，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及罗音及哮鸣音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间隙锁骨中线外侧0.5cm处,心界不大,心率80次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁柔软，右下腹有压痛，无反跳痛,肝、脾肋下未扪及，右肾区有叩击痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
肛门、外生殖器无畸形，脊柱、四肢无畸形，各关节活动自如。
生理反射双侧对称存在，病理征未引出。
辅助资料：缺入院诊断：泌尿系结石并感染医生签名：篇二：泌尿系结石入院记录祁阳县长虹社区医院病历记录科室:外科姓名：饶春莲床号：13床住院号：入院记录（一）姓名：饶春莲性别：女年龄：57岁婚姻：已婚籍贯：湖南祁阳民族：汉族职业：务农住址（单位）：(转载于: 小龙文档网:泌尿系结石病历模板)浯溪镇连鱼塘村6组病史陈述者：患者本人入院时间：2013-01-28 记录时间：2013-01-28主诉：双侧腰背疼痛，伴尿频尿急，向会阴部放射5小时。
右肾结石病历模板
右肾结石病历模板疾病名称：右肾结石就诊日期：XXX年XX月XX日主诉：患者XXX，XX岁，性别XX，主诉右侧腰部疼痛，持续时间XXX，加重时伴有恶心、呕吐，尿频尿急，小便有血尿。
现病史：患者自XXX年开始出现右侧腰部疼痛，初时较轻，间断发作，后逐渐加重，并伴有右侧肋间区疼痛。
近半个月来，疼痛加剧，并伴有间歇性右侧下腹痛，全身不适，食欲不振等症状，出现血尿。
之前未在其他医疗机构进行过治疗。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，也无手术史。
近期无其他重大疾病，无药物过敏史。
个人史：患者饮食以偏重肉食为主，又饮水量不足，经常憋尿。
平时饮酒、抽烟，有较大压力生活。
无家族肾结石病史。
体格检查：体温：XXX℃，脉搏：XXX次/分，呼吸：XXX次/分，血压：XXX/XXX mmHg。
一般情况可，神志清楚，精神好。
查体发现右侧腰部有明显压痛，肾区无叩击痛、震颤，心肺听诊正常。
辅助检查：1.全血细胞计数及分类：红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数等均在正常范围内。
2.尿常规：红细胞计数增多、血红蛋白阳性。
3.肾功能检查：血肌酐、尿素氮、尿酸等肾功能指标正常。
4. 彩色多普勒超声：右侧肾内有一个直径为Xcm的结石，伴有轻度积水。
5. 腹部CT：显示右侧肾内有一个直径为Xcm的结石，结石位于肾盏与肾盂交界处。
初步诊断：右肾结石治疗方案：1. 保持充足的水分摄入，每天饮水量不小于2000ml，以尿量达到2000ml/日为宜。
2.适当控制饮食，减少高嘌呤食物、咖啡因、乳制品等摄入。
3.辅助药物治疗：口服解痉药物，缓解肾绞痛症状。
4.风湿消炎药：控制尿路感染，预防泌尿系结石。
5.肾绞痛时口服解痛药物缓解症状。
6.长期观察：定期复查彩色多普勒超声、腹部CT，了解结石大小和位置变化，及时调整治疗方案。
预后：目前患者右肾结石较大，症状明显，需积极治疗并坚持定期复查。
患者需积极配合饮食调整、加强运动、保持良好生活习惯，以预防再次发病。
右肾结石_病历模板
中医四诊：神志清晰，表情痛苦，双目有神，面色有华，形体适中。
发声自然，语音清晰，无异常气味闻及。
舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。
中医辩病辩证依据：患者平素调摄失宜，恣食辛辣肥甘，致湿热内生，湿热蕴结下焦，尿液受其煎熬，尿中杂质结成砂石。
湿热蕴结，气机不利，气血交阻，通降失畅，不通则痛，故见疼痛。
湿热蕴结，膀胱气化不利，致气血不畅，水湿运化不力而发为石淋。
纵观四诊，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑，本病属石淋病范畴，证属湿热蕴结。
中医鉴别诊断：1、热淋表现为小便频急短涩，尿道灼热刺痛，尿色黄赤，少腹拘急胀痛，但无腰腹部绞痛症状。
2、胆胀病：表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛，疼痛不向下腹及会阴部放射。
西医鉴别诊断：1、胆囊炎表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛，疼痛不向下腹及会阴部放射，墨菲式征阳性，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。
2、急性阑尾炎以转移性右下腹痛为主症，麦氏点压痛，可有反跳痛或肌紧张，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。
初步诊断：中医诊断：石淋湿热蕴结西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水诊疗计划：1、外科二级护理，清淡饮食；2、完善相关辅助检查；3、抗炎、解痉止痛等对症、支持治疗；4、中药治宜：清热利湿、利尿排石，方选“八正散”加减：木通10g 鸡内金15g 车前子15g 甘草12g萹蓄10g 海金砂30g 山栀子12g 瞿麦10g滑石15g 金钱草30g 灯芯草10g 三剂煎服方法：上方诸药头煎加水400ml、煎20分钟、取汁200ml，二煎加水300ml、煎15分钟、取汁200ml，二煎混合分二次服。
辩证调护：休息勿劳累，清淡饮食，多饮水。
日常病程记录2012年12月29日08：30张剑华主治医师查房记录今晨查房，患者诉右侧腰腹部疼痛明显减轻，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，大便未解，小便自利。
查体：生命体征平稳，心肺未见明显异常。
腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。
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中医四诊：神志清晰，表情痛苦，双目有神，面色有华，形体适中。
发声自然，语音清晰，无异常气味闻及。
舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。
中医辩病辩证依据：患者平素调摄失宜，恣食辛辣肥甘，致湿热内生，湿热蕴结下焦，尿液受其煎熬，尿中杂质结成砂石。
湿热蕴结，气机不利，气血交阻，通降失畅，不通则痛，故见疼痛。
湿热蕴结，膀胱气化不利，致气血不畅，水湿运化不力而发为石淋。
纵观四诊，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑，本病属石淋病范畴，证属湿热蕴结。
中医鉴别诊断：
1、热淋表现为小便频急短涩，尿道灼热刺痛，尿色黄赤，少腹拘急胀痛，但无腰腹部绞痛症状。
2、胆胀病：表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛，疼痛不向下腹及会阴部放射。
西医鉴别诊断：
1、胆囊炎表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛，疼痛不向下腹及会阴部放射，墨菲式征阳性，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。
2、急性阑尾炎以转移性右下腹痛为主症，麦氏点压痛，可有反跳痛或肌紧张，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。
初步诊断：
中医诊断：石淋
湿热蕴结
西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水
诊疗计划：
1、外科二级护理，清淡饮食；
2、完善相关辅助检查；
3、抗炎、解痉止痛等对症、支持治疗；
4、中药治宜：清热利湿、利尿排石，方选“八正散”加减：
木通10g 鸡内金15g 车前子15g 甘草12g
萹蓄10g 海金砂30g 山栀子12g 瞿麦10g
滑石15g 金钱草30g 灯芯草10g 三剂
煎服方法：上方诸药头煎加水400ml、煎20分钟、取汁200ml，二煎加水300ml、煎15分钟、取汁200ml，二煎混合分二次服。
辩证调护：休息勿劳累，清淡饮食，多饮水。
日常病程记录
2012年12月29日08：30张剑华主治医师查房记录
今晨查房，患者诉右侧腰腹部疼痛明显减轻，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，大便未解，小便自利。
查体：生命体征平稳，心肺未见明显异常。
腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。
张剑华主治医师查房后指示：1、首次及入院记录书写及时规范。
2、患者因“右侧腰腹部疼痛3天”入院，入院症见：腹平坦、对称，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右输尿管走行区压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区叩痛，膀胱不充盈，未触及，肠鸣音正常。
舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。
3、中医辩病辩证依据：患者平素调摄失宜，恣食辛辣肥甘，致湿热内生，湿热蕴结下焦，尿液受其煎熬，尿中杂质结成砂石。
湿热蕴结，气机不利，气血交阻，通降失畅，不通则痛，故见疼痛。
湿热蕴结，膀胱气化不利，致气血不畅，水湿运化不力而致本病。
舌淡红，苔黄腻，脉弦滑，证属湿热蕴结。
4、入院诊断：中医诊断：石淋(湿热蕴结)；西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水。
中西医诊断准确。
5、鉴别诊断：中医与“热淋”、“胆胀”，西医与“胆囊炎”、“急性阑尾炎”鉴别合理。
6、中医治法：清热利湿、利尿排石，方选“八正散”加减，西医抗炎、解痉止痛、改善微循环等对症支持治疗合理。
7、嘱完善相关辅助检查，今日治疗同前。
具体药物如下：车前子12g 泽泻10g 萹蓄10g 滑石15g 淡竹叶10g 山栀子12g 瞿麦10g 生甘草8g 金钱草20g 海金砂30g 鸡内金12g 木通10g水煎服，方中滑石、木通清热利水通淋为君药，萹蓄、瞿麦、车前子、金钱草、海金砂清热利水通淋、利尿排石为臣，山栀子通利水道为佐，生甘草调和诸药。
住院医师：张湘
主治医师：张剑华2012年12月30日09：00张剑华科主任查房记录
今晨查房，患者诉右侧腰腹部隐痛，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，大便已解，小便自利。
查体：生命体征平稳，心肺未见明显异常。
腹软，右侧输尿管
走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。
昨日检查回报血常规：WBC12.3×109/L，RBC4.64×1012/L，HGB150g/L，PLT176×109/L，NEU%64.8%。
肝功：TBIL55.5umol/L，DBIL19.5umol/L，
IBiI36.0umol/L，ALT49U/L，AST79U/L，GGT149U/L，TBA29.9umol/L。
肾功：CREA183.4umol/L。
血脂：HDL1.8mmol/L。
血糖：6.6mmol/L。
电解质正常。
心肌酶：LDH261U/L，HBDH190U/L。
泌尿系平片：右肾结石。
张剑华科主任查房后示：患者经检查，结石诊断明确，结合结石大小，建议行碎石治疗，目前病情好转，今日治疗同前。
三日诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水
住院医师：张湘
科主任：张剑华2013年01月02日09：00
今晨查房，患者诉右侧腰腹部无疼痛，精神、纳眠可，大便自解，小便自利。
查体：生命体征平稳，心肺未见明显异常。
腹软，右侧输尿管走行区无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区无叩痛，肠鸣音正常。
患者症状消失，因时间原因，不愿碎石治疗，今日输液后办理出院。
住院医师：张湘
上级医师：张剑华。