外科学病例分析题

【病例分析题】45 岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2 小时。

跌倒后左手掌着地。

查体：肘后肿胀，肘后=角关系存在．上臂明显缩短畸形。

因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。

试提出患者诊断及鉴别诊断?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查?答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。

鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。

进一步检查：①前臂桡神经功能及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中神经是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动脉是否发生危象。

观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。

【病例分析】1．35 岁男性患者，人院前4 小时自3m 高处摔下，臀部着地，伤后胸背部痛。

查体:胸背部明显肿胀、压痛，后突畸形，双下肢肌力O 级，为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，X线显示T11爆裂骨折，局部后突角为31°问：患者目前脊髓损伤程度?还需要哪些检查?主要治疗方案是?答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动及反射存在，说明仍处于脊髓休克期，不能判断脊髓损伤程度，只有待休克期过后才能确定。

还需行CT 扫描和(或)MRI 检查，确定椎管骨折块侵占情况及脊髓损伤情况。

在此过程中因损伤未超过8 小时，可用甲基强的松龙治疗。

患者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳定脊柱。

如推管存在压迫，当为不完全性脊髓损伤时需间接或直接减压、融合固定。

如确定为完全性脊髓损伤，目的是稳定脊柱、减压已无很大意义。

脊髓休克未过，不能正确判断脊髓损伤程度时，手术方案按不全损伤处理。

2．40 岁女性患者，骑车时摔倒，前额着地，伤后上肢肌力为0～Ⅱ级，下肢肌力为Ⅳ级，括约肌功能正常。

X 线检查无骨折，可见颈椎明显退变，该患者的诊断是什么?还需要什么辅助检查?答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓中央管损伤。

还要行颈椎MRI 检查明确是否有脊髓受压，如有则需手术减压治疗。

骨折常见的并发症有哪些? 中示该诊断。

【病例分析】男性，40 岁，腰背痛3 年，与气候无关，休息时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。

检查：腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，下肢无异常。

试述诊断及治疗。

答案：男性病人，40 岁，腰背痛休息时症状减轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤的可能性较大。

治疗：①制动：适当休息，使用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注意搬抬时的姿势。

【病例分析】1． 12 岁女病人，发热(体温38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。

检查右下肺有湿罗音，全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。

腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。

该病人最可能的诊断是什么?简述治疗方案。

答案要点：诊断为肺内感染，合并原发性腹膜炎。

治疗包括：采取半卧位；腹胀或呕吐明显者可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；补充热量和营养；应用青霉素类或头孢菌素等抗生素；对于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局限趋势者，可考虑手术。

2．患者，男性，35 岁。

主因腹痛两天入院。

患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，当时自行口服胃药（具体不详），腹痛不缓解。

后腹痛转移至右下腹部，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血尿，不发热。

今日腹痛漫延至全腹伴发热(体温38℃)。

为进一步治疗来我院就诊。

既往体健，否认外伤手术史及传染病史。

查体：急性病容，步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体位。

皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。

颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。

腹平，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音未叩出，肠音弱。

神经系统无阳性体征。

余（—）。

实验室及辅助检查：血常规WBC21.5╳109/L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。

问题：（1）此病人的诊断是什么？（2）诊断依据？（3）鉴别诊断？（4）请你提出治疗计划？答案要点：（1）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。

（2）诊断依据：病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。

查体：全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。

化验：血常规WBC21.5╳109/L、N80%，（3）鉴别诊断、①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全腹腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小或消失。

腹部透视见膈下游离气体。

该病人现症状、体征以右下腹部为主，无板状腹。

膈下无游离气体，可排除此诊断可能。

②右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。

该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外此诊断可能。

③急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病，突发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹部可有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高，B 超、CT 可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。

此病人与胰腺炎不符。

④急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右上腹压痛，可有腹膜炎体征。

莫菲氏征阳性，有时扪及肿大的胆囊。

B 超可发现胆囊肿大、壁厚、周围渗液。

此病人表现及体征与急性胆囊炎不符，可基本除外此诊断可能。

必要时查B 超。

( 4 )治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养支持对症治疗。

【病例分析题】1. 女性，35 岁：。

有近8 年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。

近来自觉症状加重。

6 小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。

体检：腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。

试述初步诊断、首选检查方法、鉴别诊断及治疗原则。

答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。

首选的检查方法是立位腹部透视或摄片。

需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。

该病人症状体征严重，宜行手术治疗，手术应给予积极准备，包括胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。

手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。

2.患者，男性，30 岁。

因反复上腹部不适五年，呕吐四天入院。

患者入院前五年无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼痛不适，伴有返酸、嗳气，疼痛多于餐前发作，进食后或口服抗酸药物后腹痛可缓解，伴有夜间痛。

后上腹痛反复发作，以冬春季节好发，曾在市内某医院就诊，查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形，未经内科正规治疗。

近一年来腹痛发作较频繁，缓解期明显缩短。

四天前进食后感上腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，无苦味，经应用解痉制酸药不缓解。

每次呕吐量均较大，约为1000 ml 左右，吐后上腹部饱胀稍缓解，被他人送入我院。

发病来，无呕血、黑便，不发热，睡眠尚可。

既往体健，否认外伤手术史。

无药物过敏史。

查体：血压100/60mmHg，脉搏100 次/分，营养不良、消瘦贫血貌，扶入病室，神清合作，言语清晰。

皮肤巩膜无黄染，皮肤弹性消失，浅表淋巴结不肿大。

颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），反跳痛（-），肌紧张（-）未及包块，移动性浊音（-），胃区振水音（+）肠鸣音正常。

神经系统无阳性体征。

余（-）。

实验室及辅助检查：血常规WBC8.5╳109/L、Hb90g/L X 线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24 小时后胃内仍有钡剂存留。

问：(1).你认为此病人的诊断是什么？(2).有何依据？(3).需和哪些疾病鉴别？如何鉴别？(4).提出治疗计划？？（1）诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。

（2）依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿食，不含胆汁。

查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性消失。

舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），胃区振水音（+）。

辅查：血常规Hb90g/L， X 线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24 小时后胃内仍有钡剂存留。

既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。

透视可见阁下游离气体（3）十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。

瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致梗阻鉴别。

①胃溃疡：表现为餐后痛，进食不缓解，反而加重疼痛，钡餐可见胃内龛影等。

此病人表现与上述不符，故可基本除外该诊断。

必要时查胃镜。

②胃癌：可有非特异性的上腹部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性，且病程较短。

本病人疼痛有季节性、规律性，病史长达五年，X 线钡餐未见胃内病变，不支持胃癌的诊断。

③痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡引起，梗阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓解。

此病人梗阻为持续性，应用解痉制酸药不缓解。

故可基本除外该诊断。

④十二指肠球部以下的梗阻性病变：胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上消化道梗阻，但其呕吐物含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。

⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻：病程较短，胃扩张轻。

前面已于胃癌相鉴别。

（4）治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、改善营养状态。

择期行胃大部切除术解除梗阻，消除病因。

【病例分析题】男性，25 岁，腹痛2 天急诊入院。

患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。

两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。

三年前曾作过阑尾切除术。

查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132 次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。

心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。

辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。

腹部透视有多个液平面。

（1）诊断及诊断依据？（2）鉴别诊断？（3）进一步检查？（4）治疗原则？答案：（1）诊断及诊断依据：诊断急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）诊断依据：急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进；腹胀，呕吐；停止排便与排气：有腹部手术史：腹透有多个液平面（2）鉴别诊断：急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等（3）进一步检查：尿常规及沉渣镜；B 超；血酸碱度及电解质（4）治疗原则：禁食，胃肠减压，抗生素；输液，纠正脱水及酸中毒；手术治疗【名词解释】1、结肠充气试验（Rovsing)：阑尾炎时，病人仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可使至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。