缺血性脑血管病的诊断与治疗

课前问答：脑血管狭窄有明显的种族差异吗？A. 有B. 没有脑血管病的发病有三个基础，包括血管壁、血液状态和血流动力学，血管壁的异常是导致脑血管病的重要因素，病变产生了脑动脉狭窄。

因此，脑供血动脉狭窄是脑血管病发病的基础和危险因素，临床医生应该及早识别和治疗脑血管狭窄。

脑血管狭窄有明显的种族差异，早在1986年Caplan就发现种族对卒中患者颅内、外动脉病变分布有影响，黑人与日本人颅内动脉易患动脉粥样硬化，而白人的动脉粥样硬化易发生在颅外血管，特别是椎动脉。

我们对急性脑梗死患者研究发现，国人颅内血管狭窄的几率明显高于颅外血管[1]。

因此，我们更应该重视颅内血管狭窄的诊断和治疗。

一、诊断概述：临床医生应该有更强的意识和技术识别颅内血管狭窄的存在。

首先，对所有缺血性脑血管病患者都应该怀疑有脑血管狭窄。

其次，更好的识别出血流动力学异常所导致的缺血性脑血管病[2]，因为这组疾病与脑血管狭窄有直接的关系。

第三，熟练掌握脑血管狭窄临床检查技术，包括双侧桡动脉触诊、双上肢血压测量、血管听诊(主要是颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉和眼动脉的听诊)。

第四，正确选择辅助检查和诊断流程，识别脑动脉狭窄的辅助检查包括超声波检查(TCD和Duplex)、磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)、数字减影脑血管造影(DSA)。

第五，更好的寻找脑血管狭窄的病因和危险因素。

最后，熟悉脑血管狭窄的分型方法。

要点提示：TCD可探测到的血管主要有：ICA：颈内动脉颅内段、CS：颈内动脉虹吸部、MCA：大脑中动脉、ACA：大脑前动脉、PCA：大脑后动脉、ACOA：前交通动脉PCOA：后交通动脉、OA：眼动脉、V A：椎动脉、BA：基底动脉、PICA：小脑后下动脉。

颅内脑动脉狭窄的合理分型是治疗决策的基础。

从治疗上，所谓的颅内动脉主要是指颈内动脉颅内段、椎动脉颅内段、基底动脉、大脑中动脉、大脑前动脉[3、4]。

目前的分型方法有Mori分型、LMA分型和临床分型，当然临床分型适合临床医生使用，而Mori分型和LMA分型更适合介入医生使用。

从临床角度，把颅内血管狭窄分为症状性和无症状性两类，症状性狭窄一般狭窄率在50%以上，直接和通过盗血引起病变。

将颅内血管狭窄分为：I型：指狭窄血管供血区域缺血，出现相应区域缺血的临床表现。

Ⅱ型：指狭窄引起了侧支血管供血区域缺血(盗血)，狭窄血管供血区得到代偿而未出现相应的症状，临床表现的是侧支血管供血区域缺血症状(盗血综合征)。

Ⅲ型：指混合型或复杂型。

各型按照有无梗死灶又细分A、B、C三个亚型：A型指相应区域无梗死，或有腔隙性梗死但无神经缺损后遗症，乙酰唑胺激发试验异常，预计血管重建术后病人能获益。

B型指相应区域小面积梗死，病人发生过小卒中或合并远端血管串联性狭窄，或远端主干闭塞，但该支动脉尚参与其他狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后病人能部分获益。

C型指相应区域大面积梗死，有大卒中后遗症或远端主干慢性闭塞，而且该支动脉未参与其他狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后病人不能获益。

二、治疗概述：颅内血管狭窄的治疗主要是药物和非药物治疗。

非药物治疗也要有以药物治疗为基础，主要有颅内外旁路手术和本期报告的血管内勺支架。

药物治疗主要有两个方面，其一是寻找和去除危险因素，其二是使用PAS[指：丙丁酚(probuco1)、阿司匹林(aspirin)或其他抗血小板和他汀类药物(statins)]鸡尾酒药物。

颅内脑血管狭窄的首要病因是动脉粥样硬化，因此应该寻找和去除动脉粥样硬化的危险因素，包括高血压、糖尿病、吸烟、过度饮酒、高同型半胱氨酸血症等。

PAS中的丙丁酚通过抑制低密度脂蛋白的氧化修饰来治疗动脉粥样硬化，抗血小板药物对抗局部血栓的出现，而他汀类药物用来稳定动脉粥样硬化的斑块，防止斑块破裂。

尽管支架辅助血管成形术是治疗颅内血管狭窄的新技术，但是还存在许多有待回答的问题[5]，普及的时机尚未成熟，对待这项工作应该积极和慎重[6]。

颅内血管支架的复杂程度和危险性远远高于冠状动脉，目前只能限于大的医学中心，尽管国内外相继报告了颅内血管支架的初步经验[7、9]，但是积累的病例只有数百例，目前更多的工作是研究和积累，而并非大规模普及。

开展颅内血管支架治疗应该强调：(1)建立多元医疗形式，即组成神经内科、介入治疗科、麻醉科和导管室密切合作的团队，这样才能保证这项新技术的顺利开展。

(2)每一个参与颅内血管狭窄介入治疗的医生必须熟练掌握脑循环血流动力学基础知识，正确识别狭窄的血管是责任病变，以保证介入治疗的有效性。

(3)围手术期规范化用药是介入成功的保证，包括术前开始的抗血小板药物、术中的肝素和尼莫地平、术后长期的抗血小板药物。

(4)操作者必须具备神经内科的基础和标准化培训，更不能盲目追求治疗的例数。

(5)不要刻意追求当时影像学的满意，更应该追求病人的远期疗效。

只有这样，才能保持这项新兴技术的生命力，为脑血管病的治疗发挥更大的作用。

参考文献1 丁建平,华扬,王拥军,等．急性缺血脑血管病患者脑动脉粥样硬化的分布．中国医学影像技术,2001,17：29-31．2 北京神经病学学术沙龙．BNC脑血管病临床指南.北京:人民卫生出版社,2002.3 Alazzaz A, Thornton J, Aletich VA, et al. Intracranial percutaneous transluminal angioplasty for arteriosclerotic stenosis. Arch N eurol,2000,57:1625-1630.4 Cloud GC, Markus HS. D iagnosis and management of vertebral artery stenosis. QJM,2003,96:27-345 Chaturvedy S, Fessler R.Angioplasty and stenting for stroke prevention: good questions that need answers. Neurology,2002,59:664-668.6 姜卫剑,王拥军.谨慎开展颅内脑动脉狭窄的血管内治疗.介入放射学杂志,2002,11:242.7 缪中荣,凌锋,李慎茂,等.支架辅助血管成形术在症状性颅内动脉狭窄治疗中的应用.中华医学杂志,2002,82:657-660.8 Lopes DK, R inger AJ, Lieder BB, et al. Fate of branch arter ies after intracranial stenting. Neurosurgery,2003,52:1275-1279.9 Gress DR, Smith WS, Dow d CF, et al. Angioplasty for intracranial symptomatic vertebrobasilar ischemia. Neurosurgery,2002,51:23-27.思考题1．请叙述颅内血管狭窄临床分型的特点。

2．诊断颅内血管狭窄时应注意什么问题？课前问答：颅内动脉瘤的好发部位是颅底动脉环(Willi’s环)吗？A. 是B. 不是动脉瘤形成的必经路径及关键因素是动脉壁弹性纤维网架结构的破坏，是吗？A. 不是B. 是囊性动脉瘤是最常见的颅内动脉瘤，其发病原因，国外曾提中膜缺陷理论、内弹力层缺损理论、血流动力学变化等多种假说。

也有人认为与动脉先天性发育不良、动脉硬化、感染、创伤以及其他颅内疾病引起有关。

虽然，国内外关于动脉瘤病因学的研究开展较为广泛，但对于其破裂出血机制，始终未能得出比较明确的结论。

近十几年来，随着生物试验技术的发展，对于动脉瘤病因学和破裂的病理学研究进入了一个新阶段，并取得了一些创新性成果。

以下三方面较值得关注：一、动脉瘤壁胶原弹性纤维网架结构的研究颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，主要见于30～60岁的中年人，其中囊性动脉瘤占95%[1]。

囊性动脉瘤好发于颅底动脉环(Willi’s环)[1]，其载瘤动脉均属中型动脉，因管壁平滑肌丰富，故又称肌性动脉(muscular artery)[2]。

肌性动脉壁分为三层，各具不同的结构特点。

内膜内皮下层较薄，具有较为明显的内弹性膜，呈连续波浪状。

其中膜由10-40层环形排列的平滑肌组成，其间有一些弹性纤维和胶原纤维。

外膜由疏松结蒂组织组成，含螺旋状或纵形排列的弹性纤维和胶原纤维，其间细胞成分以成纤维细胞为主，不同于人体内其它部位，脑内肌性动脉缺乏中、外膜交界处的外弹性纤维层[2]。

中膜缺陷[3、4]、弹力网架破坏[5]及退行性变[6-8]是三大经典的颅内动脉瘤形成假说，在理论上都具有相似的出发点，即颅内动脉瘤的形成与局部动脉瘤壁结构的缺陷密切相关，动脉壁弹性纤维网架结构的破坏是动脉瘤形成的必经路径及关键因素。

近年，赵继宗教授、王嵘医师等在以上经典理论的基础上，利用常规病理观察结合现代免疫组化及天狼星红染色偏振光观察等方法，通过对动脉瘤壁及正常脑血管壁的分析，进一步提出了动脉瘤壁弹性胶原网架结构的概念。

他们的研究认为：正常颅内动脉管壁存在一个贯穿全层的胶原弹性网架结构，主要由弹性纤维及若干类型胶原成分组成，此网架结构对于维持动脉壁完整性及抗拉伸力起主要作用。

血管壁中的胶原成分主要是纤维型胶原（I型、III型和V型）、微纤维型胶原(VI型)及基膜型胶原(IV型)。

其中，I型和III型胶原占动脉壁全部胶原成分的80～90%。

他们将内弹力纤维、I型、III型及IV型胶原定义为动脉壁的弹性胶原网架结构，此结构对于动脉壁的完整及稳定起决定作用。

按弹性胶原网架结构中各成分分布特点，将其分为内层网架结构(内弹力纤维及IV型胶原)、外层网架结构(I型及III型胶原)。

相对于正常动脉壁，动脉瘤无论破裂与否，其内层、外层网架结构均有破坏。

与非破裂的动脉瘤壁，其内层网架结构破坏的程度上有较明显的差异，后者破坏较轻。

此现象提示内层网架结构在动脉瘤的发生及发展中有很重要的作用。

动脉瘤外层网架结构中I型及III型胶原的分布，似乎提示一个胶原系组织斑痕修复的过程；但有待于进一步试验证实[10]。

前I型胶原与成熟I型胶原分布有“分离现象”，提示：I型胶原的成熟过程受到影响。

二、颅内囊性动脉瘤基质重塑相关因素的病理学研究1999年以来，赵继宗教授及齐巍博士等人，通过对动脉瘤壁胶原代谢及免疫反应因子的分析，在蛋白水平上为动脉瘤发展与破裂机制的探索提供了重要线索。

他们的研究表明：所有颅内囊性动脉瘤壁均已丧失正常动脉壁的三层结构，被大量的不规则的纤维成分填充，有不同程度的单个核细胞的浸润（淋巴细胞或单核/巨嗜细胞样细胞），伴有数量不等的增生的营养血管。