人寿保险公司人寿保险投保单 标准版
保险公司人寿保险投保单规范
保险公司人寿保险投保单规范一、投保单填写要求人寿保险投保单是保险公司核定保险合同的重要依据，为保证保险合同的效力和保险金的支付，请投保人务必仔细填写以下内容：1. 投保人信息投保人应提供准确的姓名、性别、出生日期、家庭住址、联系电话等个人信息。
务必确保个人信息的准确性，以免造成后续的纠纷和影响保险金的支付。
2. 被保险人信息如被保险人与投保人不同，则需要提交被保险人的个人信息，包括姓名、性别、出生日期、职业、健康状况等。
被保险人的个人信息也应准确填写，特别是职业和健康状况，因为这些信息与保险合同的保险责任关系密切。
3. 保险产品选择在填写投保单时，应明确选择所需的保险产品，并填写产品名称和保额。
如果保险公司提供多个保险产品供选择，请仔细比较各个产品的保险责任和保费，根据自身需要做出明智的选择。
4. 健康告知保险公司对被保险人的健康状况有一定要求，被保险人需要如实填写健康告知事项，如有故意隐瞒或虚假陈述，可能导致保险合同无效或保险金不能按时支付。
投保人应特别关注家族史、既往病史、现有疾病等与被保险人健康状况相关的信息。
5. 受益人指定投保人应指定受益人，明确受益人的姓名、身份证号码、与被保险人的关系等。
如有多个受益人，应注明受益比例。
投保人还可以选择指定附加受益人，以确保保险金能按照自己的意愿分配。
6. 保险费支付方式保险费支付方式有一次性支付和分期支付两种，投保人需要在投保单上明确选择，如选择分期支付方式，则需要提供相应的银行账户和授权自动扣款的书面材料。
7. 签名和日期投保人应在投保单上签名并填写日期，以表示其对填写信息的充分了解和同意。
签名和日期应真实有效，如有投保代理人，则应有代理人的签名和日期。
二、投保单审查程序保险公司在收到投保单后，会进行严格的审查程序，以核实投保信息的真实性和合法性。
投保人需要耐心等候保险公司的审核结果，可能需要提供额外的材料或进行面试。
1. 电话核实保险公司可能会电话联系投保人，并核实填写的个人信息和健康告知事项。
保险公司人寿保险投保单 (2)
保险公司人寿保险投保单一、概述投保人在购买人寿保险时，需要填写一份投保单。
投保单是保险合同的重要组成部分，其中包含了投保人的详细信息、所选保险产品、保险费用及保险合同的细则和条款等内容。
在填写保险投保单时，需要仔细阅读相关条款和细则，确保信息的准确和完整。
二、投保人信息投保人的信息是填写投保单的第一项要求，该部分要求填写投保人的姓名、性别、出生日期、联系电话、住址、职业、身份证号码等基本信息。
在填写此部分信息时，投保人需要注意真实准确，确保信息的完整性和正确性。
三、被保险人信息被保险人信息是填写投保单的第二项要求，该部分要求填写被保险人的姓名、性别、出生日期、联系电话、住址、职业、身份证号码等基本信息。
被保险人信息是保险人核实保险责任的重要依据，在填写此部分信息时，投保人需要特别注意被保险人的真实身份和联系方式。
四、保险产品信息保险产品信息是填写投保单的第三项要求，该部分要求填写所选的保险产品名称、保险费用、保险期限及保险金额等信息。
在填写此部分信息时，投保人需要仔细阅读保险合同的条款和细则，选购适合自己的保险产品，并确保填写的保险费用和保险金额的准确性。
五、受益人信息受益人信息是填写投保单的第四项要求，该部分要求填写受益人的姓名、性别、出生日期、联系电话、住址、身份证号码等基本信息。
在填写此部分信息时，投保人需要根据保险合同的具体条款和细则确定受益人的身份和比例，确保把权利和责任分配合理。
六、签名及支付信息签名及支付信息是填写投保单的最后一项要求，该部分要求投保人在投保单上签名并填写支付方式并支付保险费用。
在签署投保单前，投保人应仔细阅读保险合同的条款和细则，确保理解并同意保险责任和保险金额。
支付保险费用时，投保人应选择合适的支付方式并确认支付金额和支付时间，避免因支付问题导致保险合同无效。
七、结语投保单是购买人寿保险不可缺少的重要文件，填写投保单时需要仔细阅读保险合同的条款和细则，保证填写的信息的准确和完整。
人寿保险公司人寿保险投保单
________人寿保险公司人寿保险投保单□体检□免体检第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查）。
投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。
第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查）。
投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查）。
投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投关于被保险人1．工作单位名称2．过去二年平均年收入元。
3．身高厘米；体重公斤关于投保人1．工作单位名称2．过去二年平均年收入元。
3．身高厘米；体重公斤关于投保人1．工作单位名称2．过去二年平均年收入元。
关于被保险人是否4．是否从事过现职业以外的职业？□□5. 是否参加或计划参加有危险的运动或消遣？□□6．有无机动车驾驶证？□□7．是否有已参加或正在申请中的其他保险？□□8．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延或要求加收保险费？□□9．是否服食任何成瘾药物或吸毒？□□10．（1）是否经常吸烟，如是：已吸________年，每天______支。
□□（2）是否曾经吸烟，如是：已吸______年，每天______支。
于______年，因为__________停止吸烟。
□□（3）是否经常饮酒，如是：已饮______年，每日______酒（种类），________（数量）。
□□11．最近健康状况（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在需施行手术的疾病？□□（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗：是否住院或手术？□□（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症□□状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？12．过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术？□□13．10年内是否患有下列疾病：（1）冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源性心脏病先天性心脏病心肌病高血压□□（2）脑出血脑梗塞蛛网膜下腔出血脑动脉硬化癫痫精神病酒精中毒□□（3）哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿肺结核□□（4）萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎胰腺炎肝炎肝硬变胆石症胆囊炎□□（5）肾炎肾功能不全尿路结石□□（6）白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎□□（7）癌肉芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病遗传性疾病地方病□□。
金融合同人寿保险投保单范本7篇
金融合同人寿保险投保单范本7篇篇1投保人信息：投保人姓名：___________________ 证件类型：___________________ 证件号码：___________________ 联系方式：___________________被保险人信息：被保险人姓名：___________________ 性别：___________________年龄：___________________ 与投保人关系：___________________ 职业：___________________ 联系方式：___________________保险信息：险种名称：金融合同人寿保险投保金额：___________________ 保险期限：自_______年______月______日至_______年______月______日缴费方式：___________________ 保费支付方式：___________________ 投保份数及种类：_______ 份数__________ （注明的种类应准确列出）投保时健康状态描述：_________ （根据个人健康状况填写）特别提示：请仔细阅读以下重要事项并确认。
在签署本投保单前，请您充分了解保险产品的特点、保险责任、免除或限制责任等关键信息，确保您的权益不受侵害。
如有任何疑问，请向本公司咨询，我们将竭诚为您解答。
本投保单是您与保险公司之间保险合同的重要组成部分，请您务必仔细阅读并充分了解相关内容。
一、保险责任本保险合同生效后，本公司按照保险合同约定承担下列保险责任：（在此处详细描述各种情况的保险责任范围）。
其中需涵盖重大疾病、身故保障、生存给付等相关条款。
请在专业人员的指导下根据实际情况进行描述，确保准确严谨。
二、投保人声明与授权1. 本人在投保前已充分了解本保险产品的保险责任、免除或限制责任等重要事项，并对投保单内容真实性和完整性承担法律责任。
人寿保险公司附加险投保单
人寿保险公司附加险投保单范本投保单编号：____签订日期：____签订地点：____甲方（保险公司）：____地址：____法定代表人：____联系电话：____乙方（投保人）：____地址：____身份证号码/护照号码：____联系电话：____鉴于乙方希望通过甲方提供的附加险为其本人或家庭成员提供更全面的保险保障，甲方愿意根据本投保单提供相应的附加险服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下附加险投保单，以资共同遵守。
第一章总则第一条投保单目的本投保单旨在明确甲乙双方就附加险服务的权利、义务和责任，确保乙方的额外保险需求得到满足。
第二章附加险内容第二条附加险种类乙方选择的附加险种类为：____（具体附加险名称）。
第三条附加险金额附加险的保险金额为人民币（大写）元整（￥）。
第四条附加险期限附加险的保险期限与主险保险期限一致，自____年____月____日起至____年____月____日止。
第三章附加险费用第五条附加险保费乙方应支付的附加险保费为人民币（大写）元整（￥）。
第六条保费支付附加险保费支付方式如下：投保人应在本投保单签订之日起____天内一次性支付全额附加险保费；或按甲方规定的分期支付方式支付附加险保费。
第四章附加险责任第七条甲方责任甲方在附加险期限内承担以下责任：（具体责任）。
第八条责任免除甲方在以下情况下不承担附加险责任：（具体免责条款）。
第五章投保人权利与义务第九条投保人权利投保人享有以下权利：（具体权利）。
第十条投保人义务投保人应履行以下义务：（具体义务）。
第六章附加险金申请与支付第十一条附加险金申请投保人在附加险责任范围内的事件发生后，应按照甲方规定程序申请附加险金。
第十二条附加险金支付甲方在收到完整的附加险金申请材料后，将在____个工作日内完成附加险金的支付。
第七章投保单变更与解除第十三条投保单变更投保人需要变更本投保单项下的任何内容时，应提前____天书面通知甲方。
保险公司人寿保险投保单
保险公司人寿保险投保单保险单编号NO.：投保单编号NO.：□体检□免体检公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效。
如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。
第一部分1.被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族单身□已婚□职业职业编码(此内容由本公司人员填写)住所(如无特别注明，将以此为通讯地址) 邮编电话号码(宅)(办)与投保人关系2.投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族单身□已婚□职业职业编码(此内容由本公司人员填写)住所(如无特别注明，将以此为通讯地址) 邮编电话号码(宅)(办)3.受益人姓名身份证号码性别年龄住所与被保险人关系受益份额*受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
4.投保险种5.保险金额(大写)(￥)6. 保险份数份7.保险期限年8.缴费方式缴9.缴费期年 10.开始领取年金年龄岁 11.领取方式领 12.领取标准元3.红利分派方式14.保险费元15.附加险保险金额费率起保日期保险期限份数保险费16.保险费合计人民币(大写)(￥)17.付款方式现金□支票□自动转账□第二部分告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查)。
投保人必须在"关于被保险人"项下填写告知事项。
凡条款列有"免缴未到期保险费责任"的险种，还须同时填写"关于投保人"项下的告知事项。
关于被保险人1.工作单位名称2.过去二年平均年收入元。
3.身高厘米;体重公斤关于投保人1.工作单位名称2.过去二年平均年收入元。
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编辑技巧分享：技巧1：目标定位如果知道了要定位的目标，那么利用“定位目标”就是最快的方法，例如要定位到第n页，第n 节，第n行。
金融合同人寿保险投保单范本2篇
金融合同人寿保险投保单范本2篇篇1合同编号：[合同编号]投保人：[投保人姓名]身份证号：[投保人身份证号]联系电话：[投保人联系电话]通讯地址：[投保人通讯地址]电子邮箱：[投保人电子邮箱]日期：XXXX年XX月XX日被保险人姓名：[被保险人姓名]身份证号：[被保险人身份证号]年龄：[被保险人年龄]性别：[被保险人性别]与被保险人关系：[与被保险人关系描述]（如配偶、子女等）联系方式：[被保险人联系电话及地址等信息]电子邮箱：[被保险人电子邮箱]（可选）一、保险项目及保险金额：（在此处详细列出各项保险项目，包括但不限于寿险、医疗险、意外险等，并明确各项保险金额。
）二、保险期限：（描述保险期限的起止时间。
）本合同自XXXX年XX月XX日开始，至XXXX年XX月XX日终止。
在此期间内，保险标的为本保险合同所记载的被保险人生命及其身体健康状况。
保险合同期满前双方均无异议的，可以自动续签本合同。
三、保险费与支付方式：（详述保险费总额，支付方式，如年付、季付等。
以及缴费开始日期和结束日期。
）投保人在签订本合同时一次性支付保险费总计人民币[金额汉字大写]圆整（小写：￥[金额数字小写]）。
支付方式选择为现金/银行转账等支付方式。
缴费期限为保险合同生效日之前。
四、保险责任与义务：（详细阐述保险公司与投保人在保险期间各自的权利和义务。
）保险公司承担在保险期间因意外事故或特定疾病导致的被保险人身故或伤残的赔偿责任。
投保人有义务如实告知被保险人健康状况及相关信息，并按照约定支付保险费。
保险公司有权对被保险人进行风险评估和核保，并保留调整保险费率或解除保险合同的权利。
投保人有权在保险合同有效期内提出变更或解除合同的申请，但需按照相关规定办理手续。
双方应共同遵守保险合同条款，维护合同效力。
五、赔偿处理：（详细阐述赔偿的程序，条件及赔偿金额的计算方式。
）在保险期间内，若发生保险事故，投保人应及时通知保险公司并提交相关证明材料。
人寿保险投保单范本
人寿保险投保单范本在这里是一个人寿保险投保单的范本：
投保单编号：_______（由保险公司填写）
被保险人信息：
姓名：_______
性别：_______
出生日期：_______
国籍：_______
身份证号码：_______
职业：_______
通讯地址：_______
个人联系电话：_______
电子邮箱：_______
投保人信息：
姓名：_______
性别：_______
出生日期：_______
国籍：_______
身份证号码：_______
与被保险人关系：_______
通讯地址：_______
个人联系电话：_______
电子邮箱：_______
保险计划信息：
保险计划类型：_______
保险期限：_______
保险金额：_______
年缴保费：_______
缴费方式：_______（一次性、年缴、半年缴、季缴等）
职业类别：_______（根据保险公司要求填写）
受益人信息：
首位受益人姓名：_______
关系：_______
受益比例：_______%
次位受益人姓名：_______
关系：_______
受益比例：_______%
条款声明：
我已经仔细阅读并理解了投保合同条款，愿意承担相应的保险费用，并且保证填写的信息准确无误。
被保险人签名：_______
日期：_______
投保人签名：_______ 日期：_______。
2025年人寿保险公司人寿保险投保单
人寿保险公司人寿保险投保单随着社会的进步和人们对于保障自身及家人安全的意识不断加强，买保险逐渐成为了一种趋势。
人寿保险作为保险行业中的大类之一，被越来越多的人所关注和选择。
对于人寿保险的投保单有关的内容，很多人可能并不了解，本文将对人寿保险投保单相关内容进行详细介绍。
什么是人寿保险投保单人寿保险投保单是保险合同中的重要组成部分，是保险公司与客户达成保险合同的书面记录。
投保单记录了投保人与被保险人、保险种类、保险金额、保险期间等明细信息，是以客观形式表明双方意思和共同理解，确立对保险合同的约束。
人寿保险投保单的内容及填写方法投保人信息投保人信息是人寿保险投保单必不可少的信息。
对于投保人的要求通常仅要求具有完全民事行为能力人员，但在实际资料填写时还需填写名字、性别、出生日期、身份证号码、职业、工作单位以及联系方式等详细资料，以便于保险公司进行客户信息管理和安全可控评估。
被保险人信息被保险人信息也是一个非常重要的部分。
保险是为了未来的安全而投资，如果被保险人的信息有误或者不完善，将会对保险的使用和理赔带来困难。
被保险人的信息包括名字、性别、出生日期、身份证号码、职业和联系方式等。
保险产品保险产品是人寿保险单的核心部分。
投保人需要在投保单中对应的位置填写所购买保险产品的名称、类型、保险金额、保险期间等相关参数，以确保投保人所购买的保险产品符合自己的需求和实际情况。
投保单签名及日期投保单的签名和日期是双方共同确认投保单有效性的重要手续。
对于投保人，签名是确立双方约定重要的保障措施，对于保险公司，签名是像投保人确认将该款产品挂起，准备进入保险合同的下一阶段。
签名时要注意一定要自己亲笔签名，并确保日期无误，以表明该份文档的真实性和有效性。
注意事项保险条款投保人在选择人寿保险的同时还需要了解保险条款的内容。
保险条款是保险合同的组成部分，其中包含了保险产品的风险范围和理赔服务的条件等重要内容。
在填写人寿保险投保单的同时，一定要仔细阅读保险条款，确保自己的权益不会受到侵害。
保险公司人寿保险投保单
保险公司人寿保险投保单保险公司人寿保险投保单是投保人购买人寿保险时需要填写的重要文档。
该文档详细记录了投保人的基本信息、保险产品的相关条款以及被保险人的信息，是投保人与保险公司之间达成合同的有效凭证。
基本信息在填写保险公司人寿保险投保单时，投保人需要提供其基本信息，包括姓名、性别、身份证号码、出生日期、婚姻状况、职业、联系方式等。
这些信息将被用于确认投保人的身份及确保其真实性。
保险产品在填写保险公司人寿保险投保单时，投保人还需要选择所购买的保险产品。
对于每个不同的保险产品，保险公司将会提供不同的相关条款。
投保人应该仔细阅读这些条款，包括被保险人的保障范围、保险金额、保险期限、投保费用等。
一旦投保人同意这些条款，就意味着已经达成了合同，需要认真履行合同义务。
被保险人信息在填写保险公司人寿保险投保单时，投保人还需要提供被保人的信息。
被保险人可以是投保人本人，也可以是其他与投保人有直接关系的人，如父母、配偶、子女等。
要填写的被保人信息包括姓名、性别、身份证号码、出生日期等。
投保人还需要提供被保险人的联系方式、以及其与投保人之间的关系。
其他信息和注意事项在填写保险公司人寿保险投保单时，投保人还需要提供一些其他的信息，包括医疗史、家庭状况、旅行安排等。
这些信息将被用于确定是否符合投保条件，从而保证被保险人的利益。
此外，在填写保险公司人寿保险投保单时，投保人还需要注意以下几点：1.填写全部信息：保险公司会根据投保单上填写的信息来审核是否符合条件。
因此，投保人应该填写完整、准确、真实的信息，避免填写错误或遗漏。
2.仔细阅读合同条款：投保人应该在填写保险公司人寿保险投保单前，仔细阅读合同条款，确保自己完全理解条款内容，并认真选择最适合自己的保险产品。
3.合理买保险：投保人不应选择不必要的保险，因为这将浪费投资并可能导致保费上涨。
投保人应该购买符合自己需求的合适的保险产品。
结论保险公司人寿保险投保单是投保人购买人寿保险时必须填写的文档。
金融合同人寿保险投保单范本7篇
金融合同人寿保险投保单范本7篇篇1投保单编号：XXX-XXXX-XXX一、投保须知本合同以投保人提出保险申请，保险公司同意承保并出具保险单为生效条件。
本合同旨在明确投保人与保险公司之间关于人寿保险的约定，保障双方权益。
二、投保人与保险公司投保人：[投保人姓名]保险公司：[保险公司名称]三、被保险人及受益人信息被保险人：[被保险人姓名]性别：[被保险人性别]出生日期：[被保险人出生日期]身份证号：[被保险人身份证号]与被投保人关系：[如配偶、子女等]受益人：[受益人姓名]受益人与被保险人关系：[如配偶、子女等]身份证号：[受益人身份证号]联系方式：[受益人联系方式]紧急联系人及联系方式：[紧急联系人姓名及联系方式]受益人指定方式：法定/指定（若选择指定，请详细说明）四、保险条款及保障内容险种名称：[险种名称]（如定期寿险、终身寿险等）保险金额：[保险金额数值]元。
如发生保险事故，保险公司按约定支付保险金。
保险期限：[起始日期至终止日期]。
本保险合同自保险公司同意承保并出具保险单之日起生效。
保险责任：包括但不限于身故保障、健康保障等。
具体责任以保险合同条款为准。
保费：[保费数额]，缴费方式为[如年缴、季缴等]。
投保人应按时足额缴纳保费。
犹豫期：[犹豫期天数]。
投保人在犹豫期内可无条件解除合同。
宽限期：[宽限期天数]。
投保人未按时缴纳保费时，可享有宽限期。
宽限期内保险合同仍然有效。
解除权行使条件：双方均有权在合同有效期内解除合同，具体条件详见保险合同条款。
合同解除后，保险公司按照约定退还保费。
若发生保险事故，保险公司按保险合同已履行部分支付保险金。
争议解决方式：本合同履行过程中发生争议，双方应协商解决。
协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼或提交仲裁机构仲裁解决。
具体以保险合同条款为准。
其他约定事项：（如有其他特殊约定，请在此处详细说明）篇2甲方（投保人）：____________________乙方（保险公司）：____________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方投保乙方的人寿保险事宜，经友好协商，达成如下协议：一、投保信息1. 投保人姓名：____________________2. 投保人联系方式：____________________3. 被保险人姓名：____________________4. 被保险人联系方式：____________________5. 保险产品名称及类型：____________________人寿保险（具体类型）6. 保险金额：人民币________万元7. 保险期限：自____年____月____日起至____年____月____日止二、保险责任1. 乙方对甲方所投保的被保险人在保险期间因意外伤害或疾病导致的身故、残疾或烧伤等风险承担保险责任。
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________人寿保险公司人寿保险投保单
保险单编号NO.：
投保单编号NO.：
□体检□免体检
公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填
报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效。
如您不清楚
某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。
第一部分
1．被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日
年龄民族单身□已婚□职业职业编码
（此内容由本公司人员填写）
住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）
邮编
电话号码（宅）（办）与投保人关系
2．投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日
年龄民族单身□已婚□职业职业编码
（此内容由本公司人员填写）
住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）
邮编
电话号码（宅）（办）
3．受益人姓名身份证号码性别年龄住所与被保险人关系受益份额
＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
4．投保险种
5．保险金额（大写）（￥） 6. 保险份数份
7．保险期限年8．缴费方式缴
9．缴费期年 10．开始领取年金年龄岁 11．领取方式领 12．领取标准元
3．红利分派方式14．保险费元
15．附加险保险金额费率起保日期保险期限份数保险费
16．保险费合计人民币（大写）（￥）
17．付款方式现金□支票□自动转账□
第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查）。
投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投
保人”项下的告知事项。
关于被保险人
1．工作单位名称
2．过去二年平均年收入元。
3．身高厘米；体重公斤关于投保人
1．工作单位名称
2．过去二年平均年收入元。
3．身高厘米；体重公斤
关于被保险人
是否4．是否从事过现职业以外的职业□□
5. 是否参加或计划参加有危险的运动或消遣□□
6．有无机动车驾驶证□□
7．是否有已参加或正在申请中的其他保险□□
8．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延或要求加收保险费□□关于投保人是否
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
9．是否服食任何成瘾药物或吸毒□□
10．（1）是否经常吸烟，如是：已吸________年，每天______支。
□□（2）是否曾经吸烟，如是：已吸______年，每天______支。
于______年，因为__________停止吸烟。
□□
（3）是否经常饮酒，如是：已饮______年，每日______酒（种类），________（数量）。
□□
11．最近健康状况
（1）最近一周是否有身体不适是否服药是否存在需施行手术的疾病□□（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗：是否住院或手术□□
（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症□□
状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病12．过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术□□
13．10年内是否患有下列疾病：
（1）冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源性心脏病先天性心脏病心肌病高血压□□
（2）脑出血脑梗塞蛛网膜下腔出血脑动脉硬化癫痫精神病酒精中毒□□
（3）哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿肺结核
□□
（4）萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎胰腺炎肝炎肝硬变胆石症胆囊炎□□
（5）肾炎肾功能不全尿路结石□□
（6）白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎□□
（7）癌肉芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病遗传性疾病地方病□□
（8）糖尿病胶原性疾病贫血症紫癜病甲状腺病风湿病药物过敏职业病艾滋病HIV抗体阳性乙肝病毒携带椎间盘突出疝痔□□（9）是否有上述（1）～（8）以外的疾病或受伤□□
14．过去5年内是否接受过以下检查□□
X光心电图B超CT核磁共振活体组织检查尿液检查血液检查眼底检查□□
15．是否有下列身体残疾、功能障碍□□
（1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍□□
（2）四肢、手、足、指残疾，胸廓、脊柱变形和功能障碍□□16．16岁以上女性
目前是否怀孕，如是：怀孕________周□□
过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管等妇科疾病
□□是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血□□
17．直系亲属中是否有人患过结核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、肾病心脏病中风高血压动脉硬化精神病癌症遗传病艾滋病及相关综合症、HIV抗体阳性或是乙肝病毒携带者□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
说明：（以上4～17项如“是”，请列明问题编号及有关需详细说明的内容，包括疾病诊治日期、诊断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等。
）
特别约定：
声明与授权：
1．本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项规定均已了解，所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。
上述一切陈述及本声明将成为发出保单的依据，并作为保险合同的一部分。
2．本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给_________人寿保险公司。
此授权书的景印本也同样有效。
被保险人（签名）：投保人（签名）：
投保申请日期：年月日
业务员代码营业部经理
公司批注专用
年月日
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