高血压病人的综合管理

高血压病人的综合管理
一、高血压的概述
1、血压的定义：血液在人体血管中流动，对血管壁产生一定的压力，他是推动血流在血管内流动的动力，收缩压是指心脏收缩时，血液对血管内壁的压力；舒张压是指心脏舒张时，血液对血管内壁的压力。

2、高血压的定义：指以顶买血压持续升高为特性的心血管综合征。

3、高血压的分类：分为原发性高血压和继发性高血压，原发性高血压病因不明（通称为高血压），约占高血压病人的90%左右；继发性高血压是由于某些确定疾病或病因引起的血压升高，约占高血压病人的5%—10%。

高血压是最常见的慢性病之一。

截止到2014年，我国高血压病人已超过2.7亿，高血压被称为影响人类健康的“无形杀手”。

二、高血压的诊断标准
1、以诊室血压测量结果为主要依据。

病人在医院或门诊由医生测得的血压值。

2、收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，
3、非同日3次超标可确诊。

首次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，建议4周内复查2次，非同日3次测量均达到上述诊断界值，即可诊断。

4、血压的“两峰一谷”，研究表明，在一天中，血压会上午上升，午后下降，傍晚又上升，凌晨两到三点血压值降低最低。

5、清晨血压：清晨（6:00—10:00）是一天中血压最高和波动最大的时段，常被称为“黑色四小时”，也是卒中和心梗最高发的时段。

三、高血压病人的降压目标
高血压病人的降压目标：
一般高血压病人，血压降至140/90mmHg以下；
如合并糖尿病或慢性肾脏病的病人可在140/90mmHg的基础上在适当降低；
年龄在65—80岁的病人血压降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下；
年龄大于80岁者血压降至150/90mmHg以下，但如果是老年糖尿病或慢性肾脏病的病人要降至更低；
严重的冠状动脉狭窄或更高龄老年病人，应根据个人的耐受性谨慎逐步降压。

四、高血压病人如何自测血压
规范测量血压的“三要点”：安静放松、位置规范、读数准确。

测量血压最常采用的体位是坐位或仰卧位，常采取坐位测量血压。

体位是常见的影响血压测量结果的因素之一，测量血压时，应保持气囊位置与心脏的右心房水平同高，如有偏差，就会影响测量的血压值。

坐位测量血压，双脚平放于地面，放松且身体不动、不说话，上臂缠绕的气囊位置齐于胸骨中部第四肋水平。

卧位测量血压，上臂的气囊与腋中线同一高度。

在实际测量中，常出现由于操作不规范而影响测量结果的问题，如仰卧位时将手臂直接放在检查床上，气囊位置低于心脏水平，可造成卧位血压增高。

另外，卧位时回心血量增多，心排血量增加，血压也随之增加，这也是造成卧位血压可能较高的主要因素之一。

五、高血压病人的合理用药
1、高血压病人用药原则：
1）小剂量开始
轻度高血压用药，从小剂量，单药开始；
中、重度高血压患者选用两种降压药；
单纯收缩期高血压的老年患者应选用钙通道阻滞药，通常不选用中枢神经系统降压药（如利血平）；
持续性（昼夜）血压升高时选用血管紧张素转换酶抑制药。

2）优先选择长效制剂
目的主要是有效控制夜间血压与晨峰血压，有效预防心脑血管并发症发生。

3）联合用药原则
根据降压药药理学作用取长补短，对原发性高血压病人采取联合用药，以改善疗效，减少不良反应。

收缩压>160mmHg和（或）舒张压>100mmHg常两种降压药联合使用，小剂量联合用药更佳，剂量越大，不良反应越大；
4)个性化选药
中青年高血压患者首选β受体阻滞药；
老年高血压患者首选利尿药、钙通道阻滞药，通常不应选用β受体阻滞药；
肥胖的高血压患者选用血管紧张素转换酶抑制药；
脉率较快的患者首选β受体阻滞药；
脉率较慢的高血压患者可选用能提高心率的钙通道阻滞药。

5）选药时应考虑并发症
高血压患者常合并不同疾病，用药时应予注意。

合并心力衰竭伴房室传导阻滞、哮喘、肺气肿、肺心病者禁用非选择性β受体阻滞药。

血管神经性水肿、双侧肾动脉狭窄者禁用ACEI/ARB。

合并溃疡病者不宜应用利血平。

尿酸高的病人禁忌使用利尿剂。

6）综合看待降压效果
选用降压药要平稳持久降压，避免血压波动幅度大，减少并发症或降低发病率和病死率，减少不良反应等。

7）根据病人经济条件合理选药
降压多是终生治疗，选药时应根据病人的经济条件，尽量优先应用长效长效、缓释或控释的口服降压药，廉价有效，以减轻患者经济负担。

2、降压药的种类及作用特点
目前常用降压药物可归纳为四大类，
A：血管紧张素转化酶抑制药(ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
B：β受体阻断药
C：钙通道阻滞药（CCB）
D：利尿药
降压药物的作用特点：
1）ACEI：降压起效缓慢，逐渐增强，在3—4周时达到最大作用。

适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压病人。

2）ARB：降压起效缓慢，但持久而平稳，在6—8周时达到最大作用。

低盐饮食或与利尿药联合使用能明显增强疗效。

3）β受体阻断药：通过抑制心肌收缩，、减慢心率发挥降压作用，降压起效迅速、强力。

适用于各种不同程度的高血压病人，尤其是心率减慢的中青年病人或合并心绞痛、慢性心力衰竭，对老年高血压疗效相对较差。

4）钙通道阻滞药：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道，发挥扩张血管、
降低血压的作用。

对老年高血压病人有较好的降压效果，高钠摄入和非甾体抗炎药物不影响降压疗效。

可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病的病人。

降压起效迅速，降压疗效和降压幅度相对较强，剂量与疗效呈正相关关系。

5）利尿药：主要通过排钠，降低细胞外容量，减轻外周血管阻力发挥降压作用。

适用于轻、中度高血压病人。

降压起效平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久。

3、联合用药方案：
我国临床中优先推荐的6中联合用药方案：①ACER+CCB、②ARB+CCB、③ACER+小剂量噻嗪类利尿剂、④ARB+小剂量噻嗪类利尿剂、⑤CCB+小剂量噻嗪类利尿剂、⑥CCB+β受体阻断药。

4、高血压病人服药时间：
白天的血压升高与觉醒及活动有关。

也就是说，睡醒后，血压逐渐升高。

所以选择服药时间时：
1天服药3次的短效降压药，分别应该在清晨醒来、中午1点、下午6点之前服用；
针对药效持续6~8小时的中效降压药：
一般般第一次用药在早晨6:00~7:00，第二次用药在下午14：00~15：00。

对于药效持续24小时的长效降压药，一般每天早晨服一次即可。

六、高血压病人的生活指导
对确诊高血压的病人，应立即启动长期坚持生活方式干预，即“健康生活方式六部曲”——限盐减重多运动，戒烟限酒心态平。

1、限盐
每人每天摄入食盐量不超过6g，即一啤酒瓶盖（去掉胶皮垫），另外还要注意隐形盐的摄入，如酱油、咸菜、鸡精、豆瓣酱、烧烤酱等。

可以利用醋、柠檬汁等调味品，或番茄、洋葱等味道浓郁的蔬菜来提味；炒菜出锅前放盐，较少的盐即可有明显的咸味；凉拌菜吃前再放盐。

；对非糖尿病的高血压患者，可使用糖醋调味，以减少对咸味的需求。

2、减重
人群中体质指数（BMI）与血压水平呈正相关，BMI每增加3kg/m2，4年内发生高血压的风险，男性增加50%，女性增加57%。

BMI计算方法：BMI（体质指数）=体重（公斤）÷身高（m2）。

减重目标为：BMI<24kg/m2，腰围<90cm（男性），腰围<80cm（女性）。

3、规律运动
1）运动方式：以有氧运动为宜，形式可以是快走、慢跑、骑自行车、广场舞等，老年人适宜练太极拳。

2）运动时间：每周至少5～7次、每次30分钟以上中等强度的有氧运动。

3）运动时段：清晨血压常处于较高水平，是心血管事件的高发时段，因此最好选择在下午或傍晚进行锻炼。

4、戒烟
吸烟可导致血管内皮损害，显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。

要科学戒烟，避免被动吸烟。

5、限制饮酒
大量饮酒可刺激交感神经兴奋，使心率加快，血压升高。

饮酒还可增加患者对降压治疗的耐药性，对某些降压药的疗效有干扰性。

高血压患者最好不要饮酒。

如饮酒，量应少，每日饮酒量应限制在：白酒<50ml（1两），葡萄酒<200ml，啤酒<500ml。

6、心理平衡
人在紧张、抑郁、生气等不良情绪刺激下，大脑皮质和丘脑下部兴奋性增高，体内会产生一些特殊物质，如肾上腺素、儿茶酚胺、血管紧张素等，这些物质会使血管痉挛，血压增高。

中青年工作压力大，容易造成紧张情绪，长时间易引起血压增高。

因此要适当休息，减轻精神压力，放松心情，保持愉悦。