腹腔镜经腹柱状腹会阴联合切除术治疗直肠癌的手术配合

腹腔镜经腹柱状腹会阴联合切除术治疗直肠癌的手术配合发表时间：2013-02-19T09:13:28.700Z 来源：《医药前沿》2012年第29期供稿作者：冯依枝邹玉香陈致奋[导读] 报告了12例进展期低位直肠癌采用腹腔镜经腹柱状腹会阴联合切除术治疗直肠癌的护理配合。

冯依枝邹玉香陈致奋（福建医科大学附属协和医院手术室福建福州 350001）【摘要】报告了12例进展期低位直肠癌采用腹腔镜经腹柱状腹会阴联合切除术治疗直肠癌的护理配合。

护理配合强调：做好术前访视、加强患者心理护理、术前物品准备齐全、影像系统清晰完好，术中密切观察病情变化、熟悉手术相关步骤及设备器械的安装使用、注意严格无菌和无瘤技术操作、合理选择处理真皮基质补片，确保手术顺利完成。

【关键词】低位直肠肿瘤腹腔镜手术柱状腹会阴联合切除术人脱细胞真皮补片手术中护理【中图分类号】R472.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）29-0137-02直肠癌是常见的消化道肿瘤，其发病率位居消化道肿瘤第二位。

全世界直肠癌平均发病率男性为11.9/10万，女性为7.7/10万[1]。

我国直肠癌患者的特点是低位病变，低位直肠癌约占直肠癌的65%-75%，且中青年多见。

随着腹腔镜操作技术的进步和其在外科领域的广泛应用，我院结直肠外科于是2011年在国际上首创腹腔镜下经腹直肠癌柱状腹会阴联合切除术，即在腹腔镜直视下切除了肿瘤受累的肛提肌，简化了以往术中需翻转为俯卧位方能完成该手术操作的过程。

柱状切除术后盆底遗留的巨大缺损通过应用脱细胞真皮基质补片重建盆底。

到2012年8月已完成12例手术，均获得满意的效果。

现将手术配合体会报告如下。

1 临床资料2010年～2011年由同一组结直肠外科医师施行腹腔镜经腹柱状腹会阴联合切除术治疗直肠癌12例,男8例,女4例，年龄46～69岁。

12例均为超低位和（或）局部进展期直肠癌。

12例中7例术前分期为cT2N0M0（术前MRI检查考虑肿瘤累及齿状线和肛门内括约机），故直接进行手术治疗；另5例T3～T4期患者均接受术前新辅助放化疗。

12例手术均在腹腔镜下进行，术中均无中转开腹手术。

2例新辅助放化疗后患者出现会阴部切口感染，余未发生感染。

2 手术方法2.1 腹腔镜下柱状腹会阴联合切除术的腹盆部手术选脐孔上缘为腹腔镜头置入孔，右髂前上棘内侧2cm、右侧腹直肌外缘、左髂前上棘内侧2cm与耻骨上二横指作为操作孔，常规常规消毒铺巾，置套管针（trocar），用超声刀沿右直肠旁沟向上锐性分离至肠系膜下动脉与静脉根部清扫淋巴结，并结扎切断，止于肛提肌起始部；继续用超声刀解剖分离直肠后方、前方与两侧，后方止于尾骨上方，前方与侧方低于盆腔自主神经；变换手术体位游离乙状结肠，用腹腔镜线性切割闭合器切断乙状结肠，近侧结肠经左侧腹膜外隧道于右下腹戳卡处拖出，并行永久性结肠造瘘。

盆底腹膜不做缝合。

2.2 会阴部手术患者仍处于截石位，双荷包缝闭肛门，按传统的腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection,APR)手术切开会阴部两侧与后方皮肤及坐骨肛管脂肪组织。

在前方切开会阴浅横肌后缘向上分离前列腺被膜的融合处和直肠尿道肌,切除的标本呈柱状，消除了传统APR手术的外科腰。

手术标本经会阴部切口移除。

视盆底缺损大小应用人脱细胞真皮基质补片予以缝合重建。

3 护理3.1术前护理3.1.1术前访视护理12例患者知晓自身所患疾病，渴望得到积极、有效的治疗。

但对手术方法、疗效缺乏了解，而永久性造口术是治疗低位直肠癌的有效方法，虽然造口可以挽救患者的生命，但造口的存在给患者带来了身心和社会功能方面的问题，严重影响了患者的生活质量[2]。

为此，针对造口患者的特殊性，将造口自我护理的技巧打印成纸质资料，于手术前一日主动访视患者，介绍手术室环境与麻醉方式，从腹腔镜手术的微创优势以及该技术在我院结直肠外科的广泛应用入手，介绍结直肠科专家及手术医生腹腔镜技术操作水平，增加患者信任度，同时介绍造口自我护理的技巧与重要性，并将打印好的资料发放与患者，使患者以良好的心态接受手术。

3.1.2 手术间及物品准备手术在万级层流洁净及一体化手术间进行。

除备常规一次性用物外，调节好一体化控制屏，备好腔镜影像系统、气腹主机、超声刀主机、高频电刀主机两台、结直肠腹腔镜器械、配套穿刺器、保温壶、苏氏拉钩等，以及腹腔镜下切割缝合器与钉、中号Hemolok夹、钛夹、人脱细胞异体真皮基质补片（冷藏于冰箱内）。

3.2 术中配合3.2.1 巡回护士的工作重点3.2.1.1 影像及一体化设备的管理由于腹腔镜设备较为贵重、一体化控制屏按键比较敏感，需要巡回护士熟练掌握设备的性能并能排除其常见故障，因此手术前要连接好各种数据线、监视器选择对应的制式、气腹主机根据成人、小儿及腹腔容量大小设定最高阈值（成人＜15mmHg，注意合理放置。

腔镜设备及气腹主机置于患者左侧，一显示屏位于其上方，另一主显示屏及一体化控制屏位于脚端，使手术医生与助手均能获得最佳视野。

吸引装置、两台高频电刀、超声刀主机并排置于患者右下方，方便手术医生操作，两个电刀负极片分别贴于患者两侧下肢小腿肌肉丰富处，应避开大腿以免影响消毒范围，并将负极片线理顺，避开会阴部手术野。

电切、电凝输出功率分别设置为60～70W/s与80～90W/s。

3.2.1.2 手术体位的准备术前患者置胃管，防止术中因头低臀高位致胃肠内容物反流引起误吸。

静脉通道通常建立在左上肢，以便于观察且不影响手术医生操作。

托手架须固定牢靠防止滑脱。

该手术采用改良的膀胱截石位，就是将托腿板尽量向水平方向调整，使小腿尽可能与身体成水平位，避免因腿部太高阻挡主刀医生操作，双下肢分开程度约80～90度，分开过大会导致膝部偏向支腿架一侧而受压，导致神经血管损伤[3]，过小不利于手术操作。

用一约束带固定双侧肩膀，防止手术中变换体位即分离脾区结肠须取头高脚低位、左侧倾斜45～60度时患者上身滑落。

3.2.1.3 术中护理术中密切观察患者生命体征变化，协助麻醉，固定好气管导管、胃管。

防止管道脱落和受压。

取头低脚高位时须注意患者的脚趾是否触碰托盘金属物上。

解剖好直肠前方、后方、双侧方，将体位改换为头高脚低、左侧倾斜位，打开右上方的监视器，分离脾区结肠。

用线性切割闭合器切断乙状结肠，近侧结肠经左侧腹膜外隧道于左下腹戳卡C处拖出，并行永久性结肠造瘘。

盆底腹膜不做缝合。

用冲洗锥插入37～42℃的灭菌注射用水，外接好管道行腹腔镜下小量冲洗。

另备一套电刀、吸引器、及苏氏拉钩行会阴部解剖、分离，准备无脱细胞异体真皮基质补片，该补片需冷藏于2～8℃冰箱内，切勿冷冻，且不宜过早取出，待医师确定使用后30分钟内取出为宜。

3.2.2 器械护士的工作重点3.2.2.1 腹腔镜下腹盆部手术的配合用超声刀沿左侧Toldt间隙分离，备好2×2纱布从套管针（trocar）放入腹腔，以便擦拭血迹与压迫止血，腹腔镜下使用的2×2纱布由洗手护士自行自制，就是将2×2纱布打开，四边向内对折使毛边不显露，并将其对角处用圆针、1号缝合，使其结实、美观又能避免线头脱落于腹腔，造成异物遗留。

同时术中变换体位前洗手护士一定记得提醒医师将2×2纱布取出。

断肠系膜下动脉时，选用中号Hemolok夹夹近端，且Hemolok夹钩端向下并转成与血管走向垂直递与主刀医生，远端根据血管粗细选用中号或小号钛铗，同时配合医生注意保护输尿管和盆自主神经。

解剖分离直肠前、后、双侧方时须备好电钩止血，变换体位准备分离脾区，此时记得提醒主刀医生取出2×2纱布，否则会大大增加找2×2纱布的难度。

分离好脾区近端用镜下切割缝合器夹闭。

此时分两名助手行会阴部手术，主刀与另一个助手将近侧结肠经左侧腹膜外隧道左下腹戳卡C处拖出，并行永久性结肠造瘘。

最后备4～6枚小钛铗将乙状结肠系膜与侧腹膜夹闭，以免发生内疝。

12例患者均无内疝发生。

3.2.2.2 会阴部手术的配合另准备一个无菌器械台，一套电刀、吸引器装置，短齿苏氏拉钩。

会阴部手术用过的器械绝不能再放于腹部手术器械台上，严格无菌技术。

患者仍处于截石位，准备好9×24三角针4号双荷包缝闭肛门，用电刀围绕肛门做梭形切口，递苏氏拉钩撑开肛门外括约肌暴露手术野，配合医生解剖分离至前列腺被膜的融合处和直肠尿道肌，最后柱状标本经会阴部切口移除。

3.2.2.3 盆底重建术的配合12例患者中有9例盆底肛提肌切除后形成的巨大缺损应用人脱细胞真皮基质补片（HADM）进行缝合修补。

HADM材料具有组织相容性好、低毒性、无致敏作用的优点，且具有良好的生物力学特征[4-6]。

根据医师需要选择大小适宜的补片，将最内层包装置于无菌操作台上，洗手护士取出补片用无菌生理盐水冲洗3次后，再倒无菌生理盐水200-300ml将补片浸泡其中20-30分钟，预伸展，因为HADM材料在持续张力力作用后可伸展变大10%,所以使用前应将其用力拉伸[7]。

由医师自行修剪后用0/3的可吸收缝合线4～6根将补片缝合于盆膈肌肉和筋膜上以重建盆底，洗手护士处理好HADM材料后，传递与手术医师时不可触及其手部，否则须更换手套。

此时洗手护士须认真清点缝针，并备好28号腹腔引流管和10号硅胶导尿做个双套管，放置骶前引流，最后准备0/2的可吸收缝合线大针关闭切口。

腹腔镜经腹切除肛提肌、不改变患者体位行人脱细胞真皮基质补片重建盆底治疗超低位直肠癌是可行的，它简化了开放柱状腹会阴联合切除术巨创、繁杂的术式[8]。

但其对手术室护士提出了更高的要求，不仅须熟练掌握腹腔镜影像设备的使用，还须掌握手术步骤和器械的使用，使其环环相扣，对手术配合做到心中有数，确保手术的顺利完成。

参考文献[1] kemppainer M,Raiha J,Sourander L.A marked increase in the incidence of cdorectal cancer over two decades in Southwest Finland [J].J clin Epidemiol,1997,50(2):147.[2] Brown H,Randle J.Living with a stoma:a review of the literature [J]. J clin nurs,2005,14(1):74-81.[3] 王崇树，魏寿江，赵宝刚等.截石位手术的护理及腘神经血管损伤的防治.四川医学,2003,23(5):497.[4] 马颂章,韩加刚,宋家琨,等.生物补片修补因感染性异物肉芽肿切除所致腹壁缺损一例.中华外科杂志,2008,46:473.[5] 王振军,宋维亮,郑毅,等.脱细胞异体真皮基质治疗肛瘘临床研究.中国实用外科杂志,2008,28:370-372.[6] Han JG,Ma SZ,Song JK,etal.Acellular dermal matrix in the management of contaminated abdminal wall defects following primary actinomycosis excision.J Plast Reconstr Aesthet Surg,2008,61:1544-1545.[7] Said HK,Bevers M,Butler CE.Reconstruction of the pelvie floor and perineum with human ccellular dermal matrix and thigh flaps following pelvic exenteration [J].Gynecol oncol ,2007,107(3):578-582.[8] 池畔,陈致奋,林惠明,等.腹腔镜经腹柱状腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌.中华胃肠外科杂志,2012,15(6):589-593.。