实践技能病史采集万能模板
中医实践技能病史采集模板
中医实践技能病史采集模板患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•职业：•联系方式：主诉患者主要描述自己的症状和不适，包括病程、频率、持续时间和影响程度等。
现病史详细描述患者当前的疾病情况，包括以下方面：1.发病时间：2.疾病起因（如外伤、感染等）：3.主要症状及其特点：4.疼痛部位、性质和程度（如针刺、胀闷等）：5.疼痛加重或缓解的因素：6.伴随症状（如发热、头晕等）：既往史1.过去是否有类似或相关的健康问题？2.是否有其他慢性或遗传性疾病？3.是否曾经接受过手术治疗？4.是否长期服用药物？具体是哪些药物？家族史询问患者家族中是否有与其当前健康问题相关或类似的情况，包括以下方面：1.相关疾病的发生率：2.是否有遗传性疾病？3.其他家族成员的健康情况。
个人史询问患者个人生活习惯和生活环境，包括以下方面：1.饮食习惯（如荤素搭配、饮食偏好等）：2.睡眠情况（如入睡困难、多梦等）：3.排便习惯（如便秘、腹泻等）：4.尿频、尿急、尿痛等情况：5.运动情况（如是否经常运动、运动强度等）：6.工作环境和生活环境（如是否接触有害物质等）：诊断结果如果患者已经被其他医生诊断过，请提供相关的诊断结果和检查报告。
中医四诊观察1.望诊：观察患者的面色、舌苔、舌体颜色等。
2.闻诊：听取患者的声音、咳嗽声等。
3.问诊：进一步询问患者有关症状的细节。
4.切诊：通过按摩脉搏等方式，观察患者的脉象。
中医诊断根据以上信息，结合中医理论，给出中医诊断结果。
中医治疗方案根据中医诊断结果，制定相应的治疗方案，包括以下方面：1.中药治疗：给出具体的中药处方和用法。
2.针灸治疗：给出具体的针灸穴位和操作方法。
3.推拿按摩：给出具体的推拿按摩手法和注意事项。
4.其他辅助疗法：如艾灸、拔罐等。
随访计划制定患者的随访计划，包括以下方面：1.随访时间和频率：2.随访内容和评估指标：3.患者自我管理建议：以上是一个用户友好、易于理解的中医实践技能病史采集模板。
2022年助理医师实践技能病史采集整理
病史采集一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。
Q病因、诱因。
Q各症状特点。
Q随着症状。
2、诊断通过。
Q与否到医院就诊,做过哪些检查：（检查项目）。
Q治疗状况，与否用过…治疗，疗效如何。
3、普通状况。
发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。
二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。
2、与该病关于其她病史:疾病、家族遗传、传染、（女性问月经史、婚育史）。
发热一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。
Q病因、诱因:有无受凉、创伤。
Q各症状特点:病程、发热热型、限度、性质、规律、持续时间、缓和或加重因素Q 随着症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大、出血、昏迷。
2、诊断通过。
Q与否到医院就诊.做过哪些检杳:血常规。
Q治疗状况，与否用过退热药、抗生素治疗，疗效如何。
3、普通状况。
发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。
二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。
2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病、家族遗传史、传染、（女性问月经史、婚育史）。
头痛一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。
Q病因、诱因:有无发热、劳累、情绪因素、睡眠障碍、用力排便、运动过度、过度饮酒、脑外伤等。
Q各症状特点:病程、发作急缓限度、疼痛浮现时间部位范畴性质限度持续时间、加重或缓和因素（与咳嗽、喷嚏、体位关系）。
Q随着症状:有无发热、呕吐、眩晕、失眠、焦急、视力变化。
2、诊断通过。
Q与否到医院就诊.做过哪些检杳:血常规、头颅CT、MRI。
Q治疗状况，与否用过止痛药、脱水剂治疗，疗效如何。
3、普通状况。
发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。
二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。
2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病（高血压、脑血管疾病如动脉瘤、脑血管畸形）、家族遗传、传染、（女性问月经史、婚育史）。
胸痛一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。
【病史采集】咳嗽与咳痰
【病史采集】咳嗽与咳痰
临床医师实践技能【病史采集】咳嗽与咳痰
简要病史：
男性，38岁。
咳嗽、咳痰10天来门诊就诊。
要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
参考答案：
一、现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：有无受凉、劳累、熬夜。
(2)咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。
(3)咳痰：痰的性状、有无异味、量和颜色。
(4)伴随症状：有无乏力、盗汗，有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无头痛和肌肉酸痛、
部位、性质、程度(次数、缓急等)、时间规律，影响因素。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查。
(2)治疗情况，有无用过什么药物，用了几天，疗效如何。
3.一般情况：近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
二、其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史。
有无传染病接触史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。
中医实践技能病史采集模板
中医实践技能病史采集模板病史采集是中医实践中非常重要的一项工作，通过详细和全面地了解患者的病史情况，可以帮助医生正确判断疾病的病因，制定合理的诊断和治疗方案。
下面是一个中医病史采集模板的相关参考内容，供参考：一、个人信息1. 姓名：患者的姓名2. 年龄：患者的年龄3. 性别：患者的性别4. 职业：患者的职业5. 住址：患者的常住地址6. 现住址：患者当前的居住地址7. 联系电话：患者的联系电话二、主诉1. 现病史：患者的当前症状，包括起病时间、症状表现、发展过程等。
2. 就诊目的：患者来就诊的主要目的和希望解决的问题。
三、既往史1. 既往病史：患者过去是否患有其他疾病，包括手术、急慢性疾病等，并详细记录疾病名称、治疗情况和疗效等。
2. 药物过敏史：患者对某些药物是否存在过敏反应，包括过敏的药物名称、过敏反应的表现和严重程度等。
3. 家族史：患者的家族中是否有与当前疾病相关的遗传或家族性疾病。
四、生活习惯1. 饮食习惯：患者的日常饮食情况，包括偏好食物、饮食规律等。
2. 睡眠习惯：患者的睡眠状况，包括入睡时间、睡眠质量等。
3. 运动习惯：患者的运动情况，包括运动方式、运动频率、运动强度等。
4. 排便习惯：患者的排便状况，包括排便频率、大便质地等。
五、体格检查1. 体温：患者的体温情况2. 心率：患者的心率情况3. 呼吸：患者的呼吸情况4. 血压：患者的血压情况5. 一般情况：包括患者的面色、体型、精神状态等6. 头部：包括头部疼痛、眩晕等7. 颈部：包括颈部疼痛、颈项强硬等8. 胸部：包括胸闷、胸痛等9. 腹部：包括腹痛、腹泻等10. 四肢：包括四肢酸痛、肿胀等11. 气郁胸闷：包括症状的发生时间、频率、持续时间等。
六、辅助检查1. 化验结果：包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖等2. 影像学检查：包括X线、CT、MRI等相关检查报告3. 其他辅助检查：根据患者具体情况填写相关检查信息以上是一个中医病史采集模板的相关参考内容，根据实际情况可以进行适当的调整和补充。
医学生临床技能训练病史采集案例
医学生临床技能训练病史采集案例
患者信息：
患者：张先生，男性，45岁
主诉：反复右上腹疼痛1年，加重2周。
现病史：
1. 1年前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，可自行缓解，未行诊治。
2. 2周前，患者右上腹疼痛加重，与进食油腻食物有关，疼痛呈阵发性加剧，无恶心、呕吐、腹泻等症状。
3. 患者自发病以来，体重下降约5公斤。
既往史：
1. 高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，目前服用氨氯地平片，血
压控制良好。
2. 吸烟史20年，每日约20支。
3. 无手术、外伤、药物过敏史。
家族史：无家族遗传疾病史。
体查：
1. T：℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg。
2. 右上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张。
肝脾肋下未及。
3. 实验室检查：白细胞计数正常，中性粒细胞比例正常。
肝功能检查示谷丙转氨酶、谷草转氨酶轻度升高。
乙肝五项检查示乙肝表面抗体阳性，余阴性。
初步诊断：慢性胆囊炎急性发作？肝炎？
注意事项：
1. 患者有高血压病史，应注意监测血压变化。
2. 患者有吸烟史，应告知其戒烟的重要性及必要性。
3. 建议进一步检查腹部超声、肝功能等以明确诊断。
实践技能第一站病史采集
病史采集男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月［疾病诊断］梗阻性黄疸(胰头癌) ［问诊内容要点］(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①有无肝炎接触史，药物中毒史2分②是否伴有腹痛或腰背痛2分③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况2分④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色1分2、诊疗经过(3分) ①内科、传染科诊疗情况2分②影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分) ①肝炎、肝硬变史1分②胆道疾病史1分③药物过敏史1分女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年［疾病诊断］左膝骨关节炎［问诊内容要点］(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系2分②有无关节功能受限及程度2分③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感2分④是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等1分2、诊疗经过(3分) ①影像学检查和化验检查结果1分②全身或局部用药情况及效果1分③局部理疗情况1分(二)、相关病史(3分) ①膝关节外伤史，手术史1分②结核病史1分③风湿或类风湿病史1分男性,8岁, 突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天［疾病诊断］右膝化脓性关节炎［问诊内容要点］(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①有无右膝外伤史2分②发热高度，有无其他部位感染性疾病2分③右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系2分④有无游走性关节疼痛1分2、诊疗经过(3分) ①实验室检查情况：血常规, 血培养, 关节液检查等1分②影像学检查：膝X线片1分③治疗经过，用药及疗效1分(二)、相关病史(3分) ①结核病及接触史1分②风湿或类风湿病史1分③药物过敏史1分女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天［疾病诊断］梗阻性黄疸［问诊内容要点］(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①有无肝炎接触史，药物中毒史2分②是否伴有腹痛或腰背痛及发热史2分③是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄2分④食欲，体重和睡眠情况1分2、诊疗经过(3分) ①内科、传染科诊疗情况2分②影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分) ①肝胆系统疾病史1分②胃十二指肠病史1分③药物过敏史1分备注：手术证实：壶腹周围癌女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。
2024临床执业医师实践技能考试备考真题病史采集汇总(五)
（一）现病史（10分） .依据主诉及相关鉴别询问（8分） ①昏迷起病方式（突然发生），昏迷前症状（如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如有无呕吐、抽搐、 二便失禁和咬舌破等）（4分）
②发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状（3分） ③饮食、二便、睡眠、体重变更状况（1分）
.诊疗经过（2分） 是否请急救站看过（1分） 治疗状况如何（1分） 二）相关病史（3分） .有无药物过敏史（1分） .与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好 ，家族有无类似病人（2分）
2024临床执业医师实践技能考试备考真题 病史采集汇总(五)
试题编号：021 简要病史：男性，45岁，消瘦、多尿半个月 要求：你作为住院医师，依据标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该 患者现病史及相关的内容 诊断：糖尿病 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） .依据主诉及相关鉴别询问（8分） ①体重下降多少，饮食每日多少，比平常增加多少，体重与饮食的关系（3分） ②每日尿量多少，（多尿指每日尿量多于2500ml）,多尿与饮水的关系如何?（2分） ③诱发因素及有无心悸、怕热、性情变更等伴随症状（2分） ④大便、睡眠状况（1分） .诊疗经过（2分）
是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） 治疗状况如何（1分） （二）相关病史（3分） .有无药物过敏史（1分） 2.与该病有关的其他病史及家族史（2分） 试题编号：022 简要病史：男性，30岁，间歇性心悸I年，再次发作半小时 要求：你作为住院医师，依据标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内 容 诊断：阵发性室上性心动过速 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1.依据主诉及相关鉴别询问（8分） ①心悸发作的间隔时间和持续时间，发作诱因，发作时脉率和脉律如何，发作时伴随的症状（头晕、心前区难 受、
技能病史采集万能公式
技能病史采集万能公式，标准满分模板！大峰老师专门开设【技能通关课堂】专栏，帮助大家360°无死角拿下技能考点，请同学们一定要坚持至考前，让40 天后的你胜券在握！病史采集万能模板及评分标准13 分+ 2 分书面分一、问诊内容（一）现病史1.根据主诉：（1）发病诱因：如有无受凉、劳累、误吸（1分）F老师：诱因需要结合从症状推测出的具体疾病发散。
（2）主要症状特点：发生的时间和规律，加重或缓解的因素（3分）同时考两个症状时，都要提到。
（3）伴随症状：如有无恶心呕吐，咯血、呼吸困难、乏力、关节痛、皮疹等。
（3分）（4）一般情况：近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
（1分）2.诊疗经过（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查（1分）（2）治疗情况，疗效如何（1分）。
（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史、手术室2.相关病史：个人史、家族史、既往患病史、传染病史、疫区疫水接触史、疫苗接种史；注意：女性要加月经、生产史。
（三）条理性、书面分（2分）一、发热病史采集模板总结1.病因诱因：有无淋雨、受凉、创伤？2.主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3.伴随症状：有无寒战？结膜充血？淋巴肿大？肝脾肿大？出血？昏迷？4.全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
5.诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6.相关病史7.其他：食物药物过敏史、手术史三、疼痛1）头痛F老师提示：单纯考头痛的题较少，诱因需要结合具体疾病去发散。
如：结核性脑膜炎引起的头痛需要问结核接触史、卫生状况等。
病史采集模板总结1.病因诱因：有无外伤、感染等。
2.主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）3.伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变？4.全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
病史采集万能模板
病史采集巧记忆+公式一、现病史：包括以下5部分? ?1、根据主诉及相关鉴别询问1）、病因、诱因? ???2）、主要症状的特点3）、伴随症状? ?4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）??2、诊疗经过1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？? ?二、既往史（相关病史）? ?? ? 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等? ?? ? 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）? ?三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分? ?四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。
总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。
需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。
只要采集的项目和内容不缺即可。
一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史***************************************************************** ***********三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史***************************************************************** ***********四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史***************************************************************** ***********五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？***************************************************************** ***********六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史***************************************************************** ***********七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？***************************************************************** ***********八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
技能考试病史采集万能模板
病史采集巧记忆+公式一、现病史：包括以下5部分1、根据主诉及相关鉴别询问1）、病因、诱因2）、主要症状的特点3）、伴随症状4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）2、诊疗经过1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？二、既往史（相关病史）1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。
总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。
需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。
只要采集的项目和内容不缺即可。
一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？****************************************************************************六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？****************************************************************************八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
病史采集万能公式 病例分析指导模板
病史采集万能公式病例分析指导模板病史采集万能公式一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问:(1)病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。
(2)主症的特点程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。
若有附症，亦应加以特点描述。
(3)伴随症状(4)全身症状病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。
2.诊疗经过:(1)是否到医院就诊,做过何种检查,(2)是否做过治疗,服用何种药物,疗效如何,二、既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。
2、相关病史本系统相关疾病和并发症(说明:黑体部分是直接摘录部分，适当增减。
蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。
)病例分析指导模板:本例初步诊断:(要写全)1. xxx2. xxx诊断依据:1、病史2、体检3、辅助检查鉴别诊断1、 xxx2、 xxx3、 xxx进一步检查1、进一步确诊该病所应完善的检查2、排除该病所做的检查3、该病病情发展变化所做检查(实在不会就写血常规、肝肾功等) 治疗原则1、一般治疗2、病因治疗3、对症治疗4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。
附:呼吸系统诊断公式:1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热2、肺炎(1) 大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰 (2) 克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x 线空洞(3) 支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效 (4) 支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难(鼻翼扇动、三凹症) (5) 金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x 线片状影 3、结核病 spacing of 100mm. C, line line line nearby. D, spare wire unified terminal strip Terminal (terminal strip at the top of the vertical, horizontal terminal strip from the harness to Terminal Pai end at the beginning), length to ensure as far as Terminal and set aside.After e, form a wire harness, cable, line. When the line should be inthe core wire for better identification and marking on the cards will be prepared in advance, alternate core core content for the cable numbering. F, finish line, according to the corresponding terminal locations, wire one by one from the bunch out, pulling line, should be kept parallel to each other and more. Core dark as possible, determined in accordancewith specific conditions, it is required that: neat, beautiful, shapely, pleasing to the eye. 7.6.2 wiring technology, out of the core wire according to Terminal position, cut off the excess, with wire stripping pliers or electrician knife stripped of insulation, so that connection. Stripping should not damage the copper core. B, core wire on the oxide and chip-insulated electricians knife scrape. C, core processing has been completed, thread round long nose pliers in a clockwise direction. Circle with the screw in the direction of spin in the same direction, circle should be appropriate, it is best to slightly larger than the screws, bent round the circle and the length of root and appropriate so set screw is screwed on tight. D, when on the crimp-type terminals when wiring, threads do not have to bend. Insulating part should be careful not to press it into a Terminal, and make the loop doesn't make senseand to prevent bad head crimping, fell down, causing an open circuit. After wiring, may be tried. E, crimping Terminal crimping, wire and Terminal contact is good, solid, not subject to mechanical strain, and ensure the insulation level. F, cables, such as when there is a barecopper ground wire, bare copper wire with a plastic pipe should be set. G, when wiring wiring must be in radians. H, terminal screws(1) 肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效 (2) 结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征(胸语颤消失+叩诊实音) (3) 结合性心包炎=结核+心包积液体征(心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿) (4) 肠结核=结核+腹部症状(腹痛、腹泻、右下腹部肿块) (5) 结合性腹膜炎=结核+腹部炎症(腹痛、腹泻、腹部柔韧感) (6) 肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏(严重的膀胱刺激症应想到结核病变)4、支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血5、 COPD=老年人(吸烟史)+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%<70% 6、肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面7、肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大演变顺序:慢支-肺气肿-肺心病 9、支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标 I型:PaO2<60mgHg PaCO2正常---重症肺炎诱发II型:PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺诱发11、胸部闭合性损伤(1) 张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失 (2) 血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影(3) 肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音呼吸系统检查项目:1、胸片、胸部CT2、 PPD、血沉3、痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌4、肺功能5、肝肾功能6、血气分析7、纤维支气管镜8、痰液脱落细胞检测9、淋巴结活检10、血常规、电解质呼吸系统疾病治疗原则:1、一般治疗:休息、加强营养、预防感染/吸氧2、对症治疗/药物治疗(1) 看感染治疗:广谱抗生素或联合用药(2) 抗结核治疗:早恋适当规劝(早期、适量、联合、规律、全程) (3) 抗休克:扩容(4) 控制咯血:垂体后叶素(5) 解热、止咳、平喘、祛痰(6) 纠正酸碱平衡失调3、肿瘤(1) 手术治疗(2) 放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗心血管系统诊断公式:1、冠心病=胸骨后压窄性疼痛(1) 心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟、3-5分钟/次+舌下含服硝酸甘油或休息后缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段水平下移(2) 心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，舌下含服硝酸甘油或休息后不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段弓背向上抬高 spacing of 100mm. C, line line line nearby. D, spare wire unified terminal strip Terminal (terminal strip at the top of the vertical, horizontal terminal strip from the harness to Terminal Pai end at the beginning), length to ensure as far as Terminal and set aside. After e, form a wire harness, cable, line. When the line shouldbe in the core wire for better identification and marking on the cards will be prepared in advance, alternate core core content for the cable numbering. F, finish line, according to the corresponding terminal locations, wire one by one from the bunch out, pulling line, should be kept parallel to each other and more. Core dark as possible, determinedin accordance with specific conditions, it is required that: neat, beautiful, shapely, pleasing to the eye. 7.6.2 wiring technology, out of the core wire according to Terminal position, cut off the excess, with wire stripping pliers or electrician knife stripped of insulation, sothat connection. Stripping should not damage the copper core. B, core wire on the oxide and chip-insulated electricians knife scrape. C, core processing has been completed, thread round long nose pliers in a clockwise direction. Circle with the screw in the direction of spin in the same direction, circle should be appropriate, it is best to slightly larger than the screws, bent round the circle and the length of root and appropriate so set screw is screwed on tight. D, when on the crimp-typeterminals when wiring, threads do not have to bend. Insulating part should be careful not to press it into a Terminal, and make the loop doesn't make sense and to prevent bad head crimping, fell down, causing an open circuit. After wiring, may be tried. E, crimping Terminal crimping, wire and Terminal contact is good, solid, not subject to mechanical strain, and ensure the insulation level. F, cables, such as when there is a bare copper ground wire, bare copper wire with a plastic pipe should be set. G, when wiring wiring must be in radians. H, terminal screwsV1-V6广泛前壁性 V1-V3前间壁 V3-V5局限前壁 V5-V6前侧壁II、III、aVF、下壁 I、aVL高侧壁心功能Killip分级:评估急性心肌梗死患者心功能I级:无明显心衰，无肺部罗音II级:左心衰，肺部罗音小于50%肺野III级:急性肺水肿，肺部罗音大于50%肺野IV级:心源性休克、高血压=不同日三次以上测血压>140/90 2分级: 1级 140-159/90-992级 160-179/100-1093级 180/110以上单纯收缩期高血压>140 <903、左心衰=粉红色泡沫痰+呼吸困难(夜不能平卧、端坐呼吸、活动后)右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大心功能分级:I级日常活动不受限II级活动后轻度受限III级活动后明显受限IV级休息时出现症状4、心律失常(1) 房心律绝对不等+脉短绌+心电图f波+第一心音强弱不等 (2) 阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发停止+ECG示无P波、心率160-250次/分 (3) 阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG示3次以上快的宽大畸形QRS波群+心室夺获/室性融合波(4) 其他。
国家医考技能病史采集万能模板
病史采集
（一）现病史
1.根据主诉以及相关鉴别展开询问
①起病的诱因：受凉、劳累、淋雨等。
（自己想到什么写什么，多写不算错）
②主要症状的特点：部位、程度、性质、加重缓解因素
如果是液体（痰、血、水）：性状和量
③伴随症状：能够引起相关症状的症状（发热，或者呼吸系统，循环系统方面的疾病）
2.诊疗经过：①有没有到医院看过病，做过XX检查（至少写三个检查）
②用过XX药物，疗效如何
3.一般情况：发病以来吃喝拉撒睡——饮食、二便、睡眠情况以及体重变化（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史：
2.与该病相关的其他病史：传染病、疫水接触，职业特点，药物过敏史，手术史，
如果是男人一定要加烟酒史；女人一定要月经/婚
育史；小孩一定要预防接种史。
病例分析
一、初步诊断（一定要诊断全和诊断的准确）高血压写到几级
二、诊断依据（抄写阳性描述，把每个诊断的依据都写）
三、鉴别诊断：“炎症”“癌症”“”“相关的疾病
四、进一步检查：检验、影像、特殊检查写3-4个（跟鉴别诊断进行诊断）
五、治疗原则：休息、药物、介入、手术、教育（健康教育，防止并发症，复发）。
病史采集万能模板
实践技能-病史采集万能模板病史采集模板（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因②发热的③伴随症状2.诊疗经过①是否医院就诊过，做过哪些检查②治疗情况：用药哪些药物疗效如何3.一般情况发病以来睡眠、饮食、大小便、体重等情况。
（二）其他相关病史①有无药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史。
②有无类似发作史、家族史及遗传史情况，有无烟酒嗜好，有无高血压、糖尿病、慢性心肝肾病史。
慢性（某系统疾病*）病史。
喂养史、发育史、接种史（儿童问），月经史、婚育史（妇女问）。
每个症状的答题规律1.发热程度和热型（每日体温变化规律），有无畏寒、寒战。
2.皮肤黏膜出血颜色、数量，是否高出皮面，有无瘙痒。
除四肢外，其他部位皮肤有无类似情况。
3.疼痛具体部位、程度、性质，发作频率，持续时间，加重或缓解因素。
（头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰痛、颈肩痛）4.咳嗽与咳痰（1）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。
有无咳痰，痰的性状和量。
（2）咳痰：性状、量、颜色、有无异味，有无季节性，加重或缓解因素。
5.咯血痰中带血的量、颜色、性状。
此次咯血的急缓、性状和量。
6.呼吸困难程度，有无夜间呼吸困难，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）。
7.心悸发作方式、持续时间，脉率快慢，是否规整，加重或缓解因素。
8.水肿首发部位、发展顺序、发展速度，是否为凹陷性及对称性，与体位变化及活动的关系。
9.恶心与呕吐恶心与呕吐发生的关系；呕吐发生的时间、频率，是否呈喷射性，呕吐物气味、性状和量，加重或缓解因素。
10.呕血与便血（1）呕血：次数、量、具体颜色，是否混有食物。
（2）黑便：次数、量、具体性状。
11.腹泻与便秘（1）腹泻：每日大便次数、量、性状，加重或缓解因素。
（2）便秘：每日大便次数、量、性状，加重或缓解因素。
与腹泻的关系。
12.黄疸发生部位、颜色，有无巩膜黄染，皮肤瘙痒及皮肤黏膜出血。
大小便：尿色、尿量，粪便颜色（如有无白陶土样便）。
中医实践技能病史采集模板
中医实践技能病史采集模板中医实践技能中的病史采集是一项重要的工作，通过详细记录患者的病史信息，可以为中医医生提供有力的依据和指导，从而制定出更加科学和针对性的治疗方案。
下面是一个病史采集模板的相关参考内容：一、个人基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 电话号码：6. 住址：二、主要症状及持续时间1. 主诉：患者的主要症状是什么？2. 持续时间：症状开始出现的时间，以及持续的时间长度。
三、详细症状描述在此部分，详细记录患者的主要症状及其相关信息，包括但不限于以下内容：1. 痛苦的描述：病人如何感受到这些症状？是剧烈的还是隐隐作痛？2. 症状发作的频率：这些症状频繁发作还是偶尔发作？3. 症状的部位：症状发生的具体部位在哪里？4. 症状的程度：症状的严重程度如何？有没有影响日常生活和工作？5. 症状的变化：这些症状是否随时间的推移而有所改变？6. 伴随症状：是否有其他伴随症状出现？比如恶心、呕吐、头晕等。
四、既往病史1. 既往病史：患者是否有其他的重要疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等？2. 手术史：患者是否有进行过手术？如果有，请详细描述手术的类型和时间。
3. 过敏史：患者是否有过敏体质？是否对某些药物、食物或环境物质过敏？五、家族病史1. 家族病史：是否有家族中出现过某些疾病的情况？比如高血压、糖尿病、癌症等。
六、生活习惯与环境1. 饮食习惯：患者的饮食习惯是什么？是否有某些特殊的膳食限制？2. 吸烟与饮酒：患者是否有吸烟或者饮酒的习惯？如果有，请记录具体的频率和量。
3. 睡眠质量：患者的睡眠质量如何？是否有失眠或多梦的情况？4. 工作环境：患者的工作环境是什么？是否有可能受到某些有害物质的接触？七、心理与情绪状况1. 心理状况：患者的心理状况如何？是否有焦虑、抑郁等心理问题？2. 情绪状况：患者的情绪状态如何？是否经常处于紧张、烦躁、易怒等情绪之中？总结：病史采集模板是中医实践中非常重要的一环，通过详细记录患者的个人基本信息、主要症状及持续时间、详细症状描述、既往病史、家族病史、生活习惯与环境、心理与情绪状况等内容，可以为中医医生制定科学的治疗方案提供重要的参考依据。
临床医学技能考试病历范文
临床医学技能考试病历范文一、一般资料。
1. 姓名：王大锤。
2. 性别：男。
3. 年龄：35岁。
4. 职业：程序猿（这可是个压力山大的职业啊，天天对着电脑敲代码，估计身体也容易出毛病）5. 就诊日期：20XX年X月X日。
二、主诉。
“大夫啊，我这肚子痛得厉害，就像有个小怪兽在里面乱搅和一样，已经断断续续疼了两天啦。
”三、现病史。
1. 发病情况。
两天前，王大锤在公司加班到深夜（又是那可恶的加班），突然感觉肚子有点隐隐作痛。
当时他以为就是晚饭吃多了或者吃坏了东西，没太在意，就喝了点热水，继续敲代码。
可是这疼痛就像个调皮的小鬼，不但没消失，还越来越厉害。
到了昨天，疼痛的频率增加了，从隐隐作痛变成了一阵一阵的绞痛，就像有人在揪他的肠子一样。
2. 疼痛特点。
疼痛的部位主要是在肚脐周围（他指着自己的肚脐周围，表情很痛苦），感觉是那种闷痛夹杂着绞痛。
有时候疼痛还会向腰部放射，就好像有根线从肚子拉到腰上似的。
疼痛的程度呢，他说轻的时候就像被人轻轻掐了一下，重的时候就像有人用刀在肚子里搅（这个形容可把我吓了一跳）。
这疼痛没有什么明显的规律，说不准什么时候就来一阵。
3. 伴随症状。
伴有恶心的感觉，但是没有呕吐（他说他一直在忍着，怕吐出来更难受，真是个坚强的程序猿啊）。
也没有腹泻或者便秘的情况，大小便都还算正常，就是每次上厕所的时候，肚子痛会稍微加重一点，就像肚子里的东西在抗议一样。
没有发热、寒战的症状，身上也没有起疹子或者其他的异常。
4. 诊疗经过。
自己在家吃了点肠胃药，什么健胃消食片之类的（他觉得可能是消化不良），但是一点效果都没有。
这才赶紧来医院看病。
四、既往史。
1. 既往健康状况。
以前身体还不错，就是工作忙，经常熬夜，饮食也不规律。
有时候忙起来一天就吃一顿饭，饿了就吃点泡面、饼干之类的（我听了都觉得这样对胃太不好了）。
2. 疾病史。
没有什么重大疾病史，小时候得过一次肺炎，早就治好了。
3. 过敏史。
对青霉素过敏，有一次感冒打青霉素针，身上起了好多小红疹，又痒又难受，从那以后就不敢用青霉素了。
口腔实践技能考试12病史采集要点汇总【范本模板】
一、牙痛某男，20岁,右下后牙肿痛2日（一）病史采集：1.询问疼痛性质、剧烈程度和持续时间.2。
引起牙痛的因素.3。
是否有牙疼和反复肿痛的历史。
是否先痛后肿.4.是否知道牙痛的部位.痛时是否扩散到其他部位。
5.是否有牙松动和食物嵌塞史。
6。
是否伴有开口受限、吞咽痛等其他症状.（二）应考虑的可能疾病和鉴别诊断:1。
急性智齿冠周炎2.急性牙槽脓肿3.牙周脓肿4.牙髓牙周联合病5.急性龈乳头炎二、牙松动某女，26岁，左下后牙松动半年(一）病史采集:1.其他部位有无牙松动的情况.2。
牙龈出血的情况。
3.有无食物嵌塞及口腔异味史。
4。
有无牙齿剧痛史或其他感觉异常。
5。
有无进食时疼痛或疼痛加重.6。
有无外伤史、牙周手术史或正畸治疗史。
7.是否妊娠期、月经期或长期服用激素类避孕药。
8。
是否有糖尿病等全身疾病史。
9。
家族史情况.（二)应考虑的可能疾病和鉴别诊断：1.牙周炎2。
急性根尖周炎3。
牙周脓肿4。
咬合创伤5。
糖尿病6。
牙齿外伤7.颌骨肿瘤三、牙龈出血某男，40岁，后牙区牙龈出血1个月（一）病史采集：1。
询问何种情况下出血、出血量及持续时间。
2.询问是否吸烟、营养、睡眠等生活习惯相关内容。
3。
有无牙齿松动及食物嵌塞病史。
4.有无拔牙或外伤史。
5。
口腔内其他部位牙龈或黏膜情况.6.有无全身系统性疾病史.7.有无全身用药情况。
8.是否全身其他部位常有出血不止或出现瘀斑等。
（二）应考虑的可能疾病和鉴别诊断：1。
牙龈炎2.牙龈息肉3。
牙周炎4.具有剥脱或糜烂性的牙龈疾病5。
白血病、高血压、血友病、血小板减少症、慢性肾功能衰竭等全身系统性疾病四、牙龈肥大某女，22岁，牙龈肥大2年（一）病史采集：1。
是否伴有牙龈出血及牙痛、口臭症状.2。
询问何种情况下出血、出血量及持续时间。
3.询问家族史及发病或者加重年龄.4.询问既往及当前服药史。
5.有无近年消瘦、发热、疲惫等全身其他症状.6.是否妊娠期。
（二）应考虑的可能疾病和鉴别诊断：1。
执业医师实践技能病史采集万能答题公式【范本模板】
执业医师实践技能病史采集万能答题公式一．现病史——10分1．根据主诉级相关鉴别询问——8分（1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）-—2分（2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间)-—3分(3）伴随症状（其他23种症状）——2分（4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态-—1分2．诊疗经过——2分（1）是否到其他医院就诊过,做过哪些检查-—1分(2) 治疗用药情况，疗效如何？——1分二．既往史-—3分（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史-—1分(2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分另:考官印象分——2分病史采集答题注意事项：1．答题时间紧张，合理分配时间：2．严格按照格式答题：标题、序号、竖排3．字迹工整4．诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），是否考官会扣印象分病例分析诊断公式消化系统疾病诊断公式共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1．急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐2．胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食)3．消化性溃疡病（1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛(饱餐后痛）+呕血黑便（2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便（3) 消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛(腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体4．食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5．细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6．溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+(便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗:柳氮磺吡啶(SASP)7．急性胰腺炎（水肿型)=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低（1）出血坏死型:血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。
执业医师实践技能病史采集满分“万能”实用一篇
执业医师实践技能病史采集满分“万能”实用一篇执业医师实践技能病史采集满分“万能” 12017年执业医师实践技能病史采集满分“万能模板”(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病的原因及诱因。
(2)根据主诉询问(病变的部位、性质、程度、加重及缓解因素、以前有无类似发作)(3)伴随症状询问(根据本系统相关情况及相关病史询问如发热、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、心悸、晕厥等)。
(4)发病以来饮食、睡眠、二便、体重有无变化。
2.诊疗经过(1)是否到医院就诊，做过哪些检查，如到医院做血、尿、粪常规、CT、MRI等。
(2)治疗和用药情况，如是否应用过抗生素治疗，如用过，是那一种，疗效如何?(二)相关病史1.有无药物及食物过敏史，手术外伤史。
2.与该病有关的其他病史，既往有无类似发作，有无糖尿病、结核病、妇科病或服用免疫抑制剂病史，有无烟酒嗜好，有无肿瘤病家族史，女性患者月经史、不洁__史。
例题如下：简要病史：女性，55岁。
双下肢水肿6个月，心悸3小时急诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：11分钟评分标准15分一、问诊内容13分㈠现病史101.根据主诉及相关鉴别询问⑴ 发病诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、感染。
1分⑵水肿：发生的缓急、程度，开始水肿部位，与体位的关系，是否为凹陷性及对称性，有无颜面部水肿、加重或缓解因素。
2分⑶ 心悸：发作方式，是阵发性还是持续性，加重或缓解因素。
2分⑷ 伴随症状：有无咳嗽、咳泡沫痰，有无胸痛，有无头痛，有无腹胀、少尿，有无消瘦、多汗、易饥。
2分2.诊疗经过⑴ 是否曾到医院就诊，做过哪些检查：胸部X线片、心电图、动态心电图、超声心动图。
1分⑵ 治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何。
1分3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。
1分㈡其他相关病史31.有无药物过敏史。
0.5分2.与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、糖尿病、慢性肾病、肝病病史，有无肺部疾病、营养不良性疾病病史。
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病史采集万能模板一、现病史：包括以下5部分1、根据主诉及相关鉴别询问1）、病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）2）、主要症状的特点（程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）3）、伴随症状（23种症状随意选几个）4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重‘精神状态的变化情况）2、诊疗经过1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？二、相关病史（既往史）1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等（与本病相关的疾病）2、药物过敏史、手术史，传染病接触史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。
总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。
需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。
只要采集的项目和内容不缺即可。
一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？7、药物过敏史九、咯血1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？7、药物过敏史十、恶心与呕吐1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？7、有无服药史及药物过敏史？十一、呕血1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。
2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？7、有无药物过敏史及消化道手术史？十二、便血1、病因诱因：2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。
3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？7、有无药物过敏史及胃肠手术史？十三、腹泻1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？7、有无药物过敏史及胃肠手术史？十四、黄疸1、病因诱因：2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。
3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？7、药物过敏史十五、消瘦1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常？5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？十六、心悸1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症2、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？7、药物过敏史十七、惊厥1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）2、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？4、全身状态：5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？7、药物过敏史十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病2、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。