诊疗政策知情同意书
患者亲属对诊疗方案选择知情同意书
诊疗方案选择知情同意书
患者姓名：性别：年龄：民族：床号：住院号：
尊敬的患者朋友：
本着保障患者合法权益，尊重患者的知情选择权利的精神，本院要求患者主管医生必须向入院患者介绍各种诊疗方案的利弊。
患者有选择诊疗方案的权利，但由于患方可能存在医学知识方面的局限性，选择的诊疗方案可能不是最有利的。
因此，应该在充分理解方案并向包括主管医生在内的医生进行咨询的情况下做出选择，并对选择的后果承担相应的责任。
请认真阅读如下告知内容：
方案一：
优点：
缺点：
方案二：
优点：
缺点：
方案三：
优点：
缺点：
医师推荐治疗方案：
谈话医师签名：年月日时分
患者或代理人选择治疗方案：
医师已向我交代了以上治疗方案的优缺点，我对上述治疗方案进行了自主选择，决定选择第方案。
选择人签名：（手
印）年月日
选择人身份：□患者的委托人□患者的监护人□患者的法定代理人。
知情同意书模板(医疗)
知情同意书模板(医疗)
[医疗机构名称]
[医疗机构地址]
[日期]
受试者：[受试者姓名]
诊疗项目：[详细描述诊疗项目]
我同意参加上述诊疗项目，并确认已经充分了解以下内容：
1. 目的：参与该诊疗项目的目的、可能的益处以及可能的风险和副作用。
2. 风险和副作用：我已被告知这种诊疗项目可能带来的风险和副作用，包括但不限于：[详细描述可能的风险和副作用]。
3. 代价和费用：我了解参与该诊疗项目可能产生的费用，并同意承担这些费用。
4. 自愿参与：我确认自愿参与该诊疗项目，而非被强迫、诱导或滥用权力。
5. 回收权：我了解我有权在任何时间停止参与该诊疗项目，并可以收回我的同意。
6. 隐私和保密：我同意医疗机构可以保存、处理并保密与该诊疗项目相关的个人信息。
7. 法律责任：我了解医疗机构将尽力保护我的权益，但无法对可能发生的意外事件和不良后果承担责任。
8. 联络方式：我已了解医疗机构提供的联系方式，在需要时可与他们取得联系。
本知情同意书代表我自愿参与该诊疗项目，并确认我已经充分理解其中的内容。
我已经有机会询问并获得满意的答复。
受试者签名：__________________________ 日期：_____________________
见证人签名：__________________________ 日期：_____________________。
有创、诊疗操作诊疗知情同意书
可能发生的风险：
出血、感染、疼痛，出现穿刺部位种植转移，神经血管损伤等可能。
家属及其关系人意见：
医师签名：
时间：
文安浙华医院
Hale Waihona Puke 有创诊疗、操作知情同意书姓名：
崔大追
性别：
男
年龄：
50岁
科室：
外科
床号：
14
住院号：
77
简要病情：患者于入院前4月余因“咳嗽、喘憋”在县医院检查胸片示：右肺占位性病变，CT报告单提示：肺癌；当时因病情因素未在县医院继续治疗。随后患者赴北京胸科医院化疗3次（多西他赛+奈达铂），放疗1次（因身体不适未完成足疗程放疗），治疗期间患者自觉效果一般，4月来患者自觉咳嗽、喘憋症状稍有缓解，咯血情况较前有所减轻，2月前患者第二次化疗后发现左大腿出现肿胀疼痛不适，无下肢活动受限，无下肢麻木、抽搐，门诊拟“肺癌”收住入院。
就医自费知情同意书
就医自费知情同意书
尊敬的患者/家属：
感谢您选择我们的医疗服务。
在您接受治疗前，请您详细阅读并充分理解以下内容，并在同意书上签字确认。
一、自费项目明细
以下为患者在本次就医过程中，需要自费的项目明细。
我们将根据患者的实际情况，提供详细的治疗方案和费用预算。
二、知情同意
1. 我/我们患者/家属充分了解并同意上述自费项目明细，自愿
承担相关费用。
2. 我/我们患者/家属了解并同意，如治疗过程中出现额外情况，可能导致费用增加，将根据实际情况进行沟通并协商解决。
3. 我/我们患者/家属了解并同意，如治疗需要进行手术或其他
侵入性操作，可能存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、神
经损伤等。
三、其他
1. 我/我们患者/家属保证提供的个人信息真实有效，如因提供
虚假信息导致的后果，由我/我们自行承担。
2. 我/我们患者/家属同意遵守医院的各项规定，维护医院秩序。
请患者/家属仔细阅读上述内容，并在同意书上签字确认。
患者/家属签字：__________ 日期：____年__月__日
医院签字：__________ 日期：____年__月__日
以上内容仅为模板，具体内容请根据实际情况进行修改。
创新中医药治疗知情同意书
创新中医药治疗知情同意书尊敬的患者/受试者：感谢您选择我们的医疗服务。
本知情同意书旨在向您详细说明关于创新中医药治疗的内容，以便您充分了解并同意接受该治疗。
请在阅读并充分理解本知情同意书后，填写相应的信息并签名，以表示您对该治疗的同意。
一、治疗概述1.1 治疗目的本治疗旨在通过中医药的方法，调理您的身体机能，改善您的健康状况，提高生活质量。
1.2 治疗方式本治疗将采用中医药的传统方法，包括中药汤剂、针灸、拔罐、推拿等，结合现代科技手段，进行个性化治疗。
二、治疗风险与好处2.1 治疗风险请您注意，任何治疗都存在一定风险。
中医药治疗可能出现的不良反应包括：药物过敏、针灸部位疼痛等。
我们将采取一切措施降低治疗风险。
2.2 治疗好处中医药治疗具有调理身体、改善健康状况、提高生活质量的好处。
许多患者在接受中医药治疗后，健康状况得到了明显改善。
三、知情同意3.1 信息披露我们已向您充分披露了关于创新中医药治疗的目的、方式、风险和好处等信息，确保您充分了解。
3.2 自愿同意请您在充分了解并同意接受本治疗后，填写以下信息并签名，以表示您对本治疗的自愿同意。
姓名：____________性别：____________年龄：____________联系方式：____________日期：____________签名：____________四、其他如您在治疗过程中有任何疑问或需要更多信息，请随时与我们联系。
我们将竭诚为您服务。
感谢您的信任与支持！（本知情同意书一式两份，患者/受试者执一份，医疗机构存档一份。
）。
城乡居民医保分级诊疗报销政策知情同意书
我已认真阅读以上相关规定，并且医院工作人员也向我详尽介绍了城乡居民分级诊疗的有关政策，我已完全知晓，住院期间积极配合医疗机构做好疾病治疗，争取早日康复。
患者或其家属（签字）：年月日
1、对符合分级诊疗病种的参保患者，原则上只能在参保地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。若您执意要求转诊的，基本医保不予补偿。
2、凡属分级诊疗的病种，原则上不得向上级医疗机构转诊（差别化管理病种除外），确因病情需要，转上级医院就诊的，将按照越级诊疗规定补偿（省、市级分别按照限额标准30%、50%进行报销）。外出务工的、长期在参保地以外居住的、求学的患者，应选择在当地相应级别的定点医疗机构就诊，按我市城乡居民市外就诊补偿标准执行。
城Hale Waihona Puke 居民医保分级诊疗报销政策知情同意书
医院
姓名
住院号
科室
尊敬的城乡居民参保患者：
您好！按照《关于调整城乡居民基本医疗保险分级疗病种和单病种定额付费标准的通知》(庆医改办发〔2017〕35号)和《关于调整城乡居民基本医疗保险分级诊疗单病种定额付费比例的通知》(庆医保发〔2019〕32号)规定,经我院分级诊疗病种确认小组复核确认，您所患疾病属于级（市级159种、县级255种、乡级52种）分级诊疗病种之一，此病种最高限额元，基本医保基金定补元，个人最高支付元，若您本次实际费费用未达到最高限额的，只支付实际发生费用乘以自付比例（市级40%，县级30%，乡级20%）。您还须知有关分级诊疗规定：
诊疗方案知情选择同意书
性别：
年龄：
科室：
床号：
住院号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有疾病，
需要进行
一、拟实施的诊疗方案的目的和预期效果：
1、可选择的诊疗方案
（1）手术治疗：
（2）保守治疗：
（3）其它治疗：
二、诊疗存在的风险和对策
医生已告知患者，针对及其并发症可能发生的风险，但有些不常见的并发症及风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案患者可与医生进行讨论。
1、患者理解任何治疗方法都存在风险。
2、患者理解任何药物都可能产生过敏及其它副作用包括轻度的恶心、皮疹、到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、患者理解本诊疗方案中任何一个治疗可能发生的风险。
患者知情权选择：
患者的医生已经告知患者将要进行的诊疗方案、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日
**********人民医院诊疗方案知情选择同意书
患者同意在诊疗中医生可以根据患者的病情对预定的诊疗方案做出调整。
患者并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者依据医生提供的信息和诊疗方案，自主决定选择治疗。
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系
签名日期：年月行的诊疗方案、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
中医药治疗相关知情同意书
中医药治疗相关知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的中医药服务。
为了保障您的权益，确保治疗过程的顺利进行，请您仔细阅读并理解以下内容，并在充分了解并同意后，填写相应的知情同意书。
一、治疗方案概述根据您的病情描述和中医诊断，我们为您制定了一份个性化的中医药治疗方案。
该方案主要包括中药汤剂、针灸、推拿、拔罐等多种治疗手段。
治疗过程中，我们将根据您的病情变化及时调整治疗方案。
二、治疗风险与可能的副作用1. 中医药治疗总体安全性较高，但仍存在一定的风险和副作用。
例如，中药可能会引起过敏反应，针灸可能导致局部疼痛或出血，推拿可能导致肌肉疼痛等。
2. 治疗过程中，可能会出现病情波动或加重的情况，这是正常现象，请保持信心，积极配合医生调整治疗方案。
3. 如果您在治疗过程中出现任何不适，请及时告知我们，以便及时处理。
三、治疗效果及评估1. 中医药治疗需要一定的时间才能显现效果，请耐心坚持治疗。
2. 治疗效果将根据您的病情、治疗方案及个人体质等因素综合评估。
评估标准包括症状缓解程度、生活质量改善等方面。
3. 如果您对治疗效果有疑问，请随时与我们沟通，我们将为您提供详细的解答。
四、知情同意书1. 请您仔细阅读并理解上述内容，确认已充分了解治疗方案及相关风险。
2. 在充分了解并同意上述内容后，请您在知情同意书上签字，以表示您对治疗方案的认可。
3. 知情同意书一经签署，即具有法律效力。
如有任何疑问，请随时与我们沟通。
感谢您的信任与支持，我们将竭诚为您提供优质的中医药服务。
（此处附上知情同意书模板）请您仔细阅读以上内容，并在充分了解并同意后，填写相应的知情同意书。
再次感谢您的信任与支持！。
分级诊疗知情同意书、承诺书（参考样本）
知情同意书
（参考样本）
本人已认识到年月日到年月日在××医院住院治疗不符合分级诊疗原则，因属首次违规，新农合经办机构对本次住院治疗的费用进行了报销，并对我进行了分级诊疗政策宣讲，我已完全理解全市分级诊疗的规定，此后如再次发生违反分级诊疗原则住院治疗的情况，新农合经办机构将不予报销。
患者姓名：
家庭住址：
身份证号码：
签字：
年月日
承诺书
（参考样本）
接诊医疗机构已经向我详细介绍了新农合关于分级诊疗的有关政策规定，我已完全知晓。
此次主动要求住院治疗，不符合分级诊疗的规定，住院治疗的费用将无法报销，但我经充分考虑仍然要求住院治疗，并承诺本次住院治疗的费用自行负担，不再提出由新农合基金补偿的要求。
承诺人：主治医师：
代签：与患者关系：
年月日。
分级诊疗医疗政策医保知情同意书模板
附件3南充市分级诊疗政策告知书（参考样本）患者:根据国家和省关于实施分级诊疗管理的有关文件精神和《南充市人民政府办公室关于建立完善分级诊疗制度的实施意见》等文件规定，我市自2014年11月1日起，在全市全面实施分级诊疗管理，未履行分级诊疗有关手续入院者医保和新农合将不予报销。
现将市内就医的主要规定告知如下：1.市内患者首诊应当在参保地县级及以下医疗机构（含市级精神专科医院和妇幼保健机构）；2.首诊入院后如需转市中心医院、川北医学院附属医院住院治疗，须经首诊医疗机构出具《四川省医疗机构双向转诊单》后方可上转；3．在市中心医院、川北医学院附属医院住院治疗需转至市外医疗机构住院治疗，须由转出医疗机构出具《四川省医疗机构双向转诊单》后方可转出；4.如未遵循上述程序要求入院者，须签署个人承担所有医疗费用的承诺书后方可入院；5.市内突发危重、急症患者，可按“就近、就急”原则选择医疗机构抢救和住院治疗，所选医疗机构应当开具相应的医疗文书；6．65岁以上老年人、0-6岁的婴幼儿、重度残疾人、重症精神病人，按照“就近就医”的原则自主选择定点医疗机构诊治；7.转院患者无《四川省医疗机构双向转诊单》的、突发危重、急症患者无所选医疗机构相应医疗文书的、未遵循分级诊疗原则入院签署了个人承担所有医疗费用的承诺书的、未遵循分级诊疗原则却拒绝签署了个人承担所有医疗费用的承诺书的医保和新农合基金一律不予报销。
签字代签与患者关系医生签字年月日附件4知情同意书（参考样本）本人已认识到年月日至年月日在医院住院治疗不符合分级诊疗原则，因属首次违规，医保（新农合）经办机构对本次住院治疗的费用进行了报销，并对我进行了分级诊疗政策宣讲，我已完全理解全市分级诊疗的规定，此后如再次发生违反分级诊疗原则住院治疗的情况，医保和新农合经办机构将不予报销。
患者姓名：家庭住址：身份证号码：签字：年月日附件5此件随病历保存承诺书（参考样本）接诊医疗机构已经向我详细介绍了我市医保和新农合关于分级诊疗的有关政策规定，我已完全知晓此次主动要求住院治疗不符合分级诊疗的规定，住院治疗的费用将无法报销，但我经充分考虑仍然要求住院治疗，并承诺本次住院治疗的费用自行负担，不再提出由医保和新农合基金补偿的要求。
门诊治疗知情同意书
门诊治疗知情同意书尊敬的患者：您好！在门诊治疗开始之前，请您仔细阅读以下内容，并在完全理解的基础上签署此《门诊治疗知情同意书》（以下简称“本同意书”）。
1. 介绍本同意书是为了保障患者的知情权和自主权，明确双方的权利和责任，确保医疗过程的透明和公正。
2. 治疗信息患者姓名：__________________性别：____________________年龄：____________________3. 治疗目的诊断和治疗您的疾病，以恢复和维持您的身体健康和功能。
4. 治疗程序具体的治疗程序将由医生根据您的病情和需要来制定，并在治疗过程中向您逐步解释。
您有权要求医生提供详细的治疗方案和解释。
5. 风险和好处治疗过程中可能存在一定风险，包括但不限于：- 治疗效果不确定- 反应不良或过敏反应- 并发症或并发症的发生- 疼痛或不适感- 医疗设备故障或错误使用同时，治疗过程中可能带来的好处可能包括但不限于：- 疾病缓解或康复- 减轻疾病症状- 提高生活质量6. 替代方案除了当前提供的治疗方案外，还可能存在其他可行的替代方案。
医生将会在给出治疗建议时结合您的病情和治疗需求对相关替代方案进行解释。
7. 后果和继续治疗治疗过程中可能会出现预期之外的结果。
医生将在必要时通过与您的交流来决定是否需要进一步的治疗或调整现有治疗方案。
8. 经济责任您需承担因治疗而产生的医疗费用，并按照医院规定的付款方式和时间进行支付。
9. 同意和授权我已完全阅读并理解了本《门诊治疗知情同意书》的内容，对治疗过程中可能出现的风险和好处有了充分认识，已充分了解并同意接受医生为我提供的治疗方案。
我自愿签署本同意书，并对我的签字和同意行为负有相应的法律责任。
患者姓名：__________________患者签名：__________________日期：______________________。
诊疗知情同意书1
胸腔积液诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：病历号：一、疾病介绍和治疗建议：医生已告诉我患有胸腔积液，需要在内科病房进行化验检查及治疗。
拟实施的医疗方案名称：1、拟实施的检查方案：（1）一般常规化验检查：血常规；尿常规；粪常规+潜血；生化全套；血沉；凝血分析；胸片；心电图；腹部B超；乙肝三系；（2）胸腔积液相关检查：胸腔积液B超定位；结核菌素试验；肿瘤标志物测定；胸水常规；胸水生化；拟实施的胸腔积液治疗措施：胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。
漏出液常在纠正病因后可吸收。
渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。
（1）胸腔穿刺：少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺，大量胸液者每周抽液2~3次，直至胸液完全吸收。
（2）根据胸液化验结果，采取不同的病因治疗，包括全身给药、局部用药、胸腔闭式引流等。
（3）防治并发症的发生：要防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能不受影响。
拟实施医疗方案的目的及预期效果：胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。
根据病因不同，胸腔积液可分为漏出性和渗出性。
（1）一般常规化验检查：主要目的是了解患者的一般健康状况，发现与胸腔积液病因相关的潜在的伴随疾病。
（2）胸腔积液相关检查：主要是了解胸腔积液的性质、病因、部位、积液的多少等情况。
为确定进一步的治疗方案。
二、诊疗潜在的风险和对策医生告知我针对胸腔积液及其并发症可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案根据不同的病人可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我疾病诊疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解实施本医疗方案可能发生的风险和医生的对策。
我理解全面的化验检查，有利于综合评估我的病情，有利于制定更恰当的治疗方案，及早查出胸腔积液的病因并及早治疗，但检查项目的增加会导致医疗支出的增多。
我理解不全面的检查评估将对治疗方案的合理制定产生一定影响。
我理解胸腔抽液，会有恐惧感和胸膜反映，甚至有晕厥、休克的危险。
社区卫生服务中心高龄_病重诊疗知情告知同意书
※※※社区卫生服务中心高龄病重诊疗知情告知同意书患者姓名：姓别：住址：门诊或住院号：尊敬的患者或患者家属委托人：您好！本社区卫生服务中心只接收自愿诊疗患者，开放式管理，尽可能为您提供现有条件下优质的治疗环境，为维护您和为你服务者的合法权益，患者或患者家属自愿签署诊疗知情同意书，内容如下：1、目前患者年龄偏大病情可能随时加重或恶化，目前诊为：。
随时会出现一种或多种危及生命的并发症：2、患者年龄偏大生活期间随时可能意外与风险：⑴、吃饭误入气管造成气管阻塞、严重的甚至危及生命；⑵走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克甚至危及生命；⑶、睡觉时堕床造成外伤、严重的出现休克，甚至危及生命⑷、睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命；⑸、其它不可预见的意外等等。
3、任何治疗都存在风险，任何所有口服和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心，皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生。
⑴、突发心梗，心跳骤停；⑵、突发脑梗，呼吸停止危及生命；⑶、呼吸功能衰歇；⑷、其它不可预见的意外。
4、医务人员有权要求患者家属24小时陪同，陪同人员对患者的个人安全负有责任，如就诊往返途径中的安全，生活起居的安全，监督正确用药及用药后迟发不良反应的及时回馈，送医院救治等等。
因陪护问题不能达成一致，出于对患者的安全考虑，医务人员有权终止诊疗关系。
上述情况一旦发生会严重的威胁患者生命健康，于由我社区卫生服务人员抢救技术设备条件有限。
建议转上级人民医院进一步诊治，同时考虑转院前病情突然恶化出现意外，无抢救转院时间和机会若出现意外，免责于我社区卫生服务中心医务人员。
请患者及家属予以理解。
您对以上有不明之处可以向你的主管医师充分了解，你仍选择诊疗于本社区卫生服务中心，承担因此而带来的各种风险和相关责任。
主管医生：患者（家属）：日期：。
医院规范诊疗知情同意书
**医院规范诊疗知情同意书
患者姓名性别年龄病历号床号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！首先感谢您入住我院和您对我院的信任和支持。
为了落实患者知情权，加强医患沟通，以下内容需要您签字并同意，请您给予配合。
一、根据患者病情需进行CT、磁共振等大型设备检查
患者签名
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系
二、根据患者病情医学检验结果、放射资料需重新检查
患者签名
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系
三、根据患者病情医师开具处方遵循“急三慢七”原则，每张处方不得超过五种药品，对老年病、慢性病等特殊患者最多不超过15天用量
患者签名
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系
四、根据患者病情，手术须使用高值耗材
患者签名
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系
签名日期年月日良好的就医环境需要您的理解和支持，再次感谢您及您的家属的合作，祝您早日康复！。
住院患者自费辅助诊疗费用知情同意书
住院患者自费辅助诊疗费用知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受住院治疗期间，我们可能会为您提供一些自费辅助诊疗服务，为了确保您充分了解并同意相关费用的支付情况，特向您提供以下知情同意书：
1. 辅助诊疗费用项目
- [请填写具体的辅助诊疗费用项目]
2. 费用标准和支付方式
- [请填写具体的费用标准和支付方式]
3. 可能的效果和风险
- [请填写具体的可能的效果和风险]
4. 您的选择和同意
- 我已仔细阅读并了解了上述自费辅助诊疗费用项目的相关信息。
- 我同意自愿选择接受上述自费辅助诊疗服务，并承诺按照约定的费用标准和支付方式支付相应的费用。
- 我明白并接受上述辅助诊疗服务可能产生的效果和风险，并愿意承担由此可能带来的责任和后果。
请您在签署前，详细阅读以上内容，并向医务人员提出任何您有关费用、效果和风险的疑问。
如果您同意接受自费辅助诊疗费用项目并支付相应费用，请您签署并保留一份给自己。
感谢您的理解和配合！
患者（签名）：_______________
日期：___________________。
患者个人承担康复费用高的诊疗活动知情同意书
患者个人承担康复费用高的诊疗活动知情同意书背景根据我所了解，康复治疗对于某些患者来说是非常重要的。
然而，在一些情况下，康复治疗的费用可能会很高，可能由于特殊设备、专业人员和长期治疗所需的时间等原因。
在这种情况下，我理解并同意自己必须承担这些费用。
本文档旨在充分了解我作为患者的权益和责任，并对将要进行的康复诊疗活动做出知情同意。
内容1. 康复诊疗活动的目的康复治疗的目的是为了促进我的康复和功能恢复。
我了解到，康复治疗可能包括物理治疗、职业治疗、言语治疗、心理治疗等各种形式。
这些治疗方法可能会提高我的生活质量和自理能力。
2. 康复诊疗活动的费用我明白，康复治疗可能涉及到高额的费用，包括但不限于诊断费、治疗费、材料费、设备费、咨询费等。
这些费用可能会根据我的具体情况和康复计划而变化。
我同意并承诺，我将承担与此相关的所有费用。
3. 费用支付方式我了解到，康复治疗费用可以通过各种方式支付，包括但不限于现金支付、信用卡支付、医疗保险支付等。
我确认自己有能力支付这些费用，并会按时履行支付义务。
4. 风险和责任我清楚地知道，康复治疗可能会有一定的风险。
这些风险可能包括但不限于身体不适、疼痛、不适应治疗，以及其他与康复治疗活动相关的风险。
我将对这些风险负有相应的责任，并承担由此引起的任何后果。
5. 我的权益我知道我作为患者有一些权益和保障。
其中包括但不限于获取详细的康复治疗计划、完整的费用明细、个人隐私保护、获得尊重和尽职的医疗服务等。
我会充分利用这些权益，并确保我的利益得到充分尊重和保护。
6. 同意和签署我已经认真阅读并理解了本知情同意书的内容。
我自愿同意自行承担与康复治疗所需费用相关的责任，并将履行支付义务。
我确认，大家已经明确讨论并解答了我提出的任何疑问。
我同意并自愿签署本知情同意书。
患者签字:日期:医生签字:日期:结论以上是我对于个人自愿承担康复费用高的诊疗活动的知情同意。
我将尽我所能配合治疗，并履行我作为患者的义务和责任。
诊疗项目知情同意书
项目名称
患பைடு நூலகம்意见
（填写同意或不同意）
患者或授权委托人或法定监护人签名
医师签名
沂南县人民医院
使用自费药品、材料、诊疗项目、服务设施告知同意书
姓名年龄性别住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料/诊疗项目/服务设施。
72小时诊疗知情同意书
仙居县妇幼保健院
72小时诊疗知情同意书
姓名年龄性别科室床号住院号
主要病情
重要体格检查结果
诊断
已采取的治疗措施
进一步诊疗措施
医疗风险
重要或主要药物的严重不良反应
并发症及预后
患者本人及家属应注意事项
你的签名表示您已认可：您的医生已经对上述内容向您作了充分的解释，您已悉知病情、诊治措施、并发病及预后，同意以上内容，自愿接受诊治，愿承担由于疾病本身或现在医疗技术所限制而致的医疗意外及并发症。
患者签名主管医师签名
家属签名与病人的关系
谈话日期：年月日注：适用于非手术病人，于患者入院当天后72小时内签字。
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医院
姓名：
住院号：
科室：
尊敬的新农合参合患者：
您好！您所患疾病属于新农合县级250种或乡级50种分级诊疗病种之一，按照《甘肃省分级诊疗工作实施方案》规定, 诊断符合分级诊疗病种的新农合患者原则上只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。如您越级诊疗，新农合将按照以下政策进行补偿：
3、对拒不办理转诊转院手续执意外出看病就医的分级诊疗病种患者新农合一律不予报销。
4、其他需要告知事项。
我已认真阅读以上全部条款，并且医院工作人员也向我详尽介绍了新农合分级诊疗的有关政策规定，我已完全知晓，坚决遵守新农合各项政策规定，住院期间积极配合医疗机构做好疾病治疗，争取早日康复。
患者或其家属（签Βιβλιοθήκη ）： 年 月 日1、若经过当地医疗机构、新农合管理机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者， 2016年分别按照县乡级住院病种费用定额标准的20%的比例报销；2017年不予报销。
2、外出务工、求学及长期在参合地以外居住的人员，患病后必须在当地相应级别的新农合定点医疗机构就近选择就医，补偿标准参照参合地相应级别定点医疗机构执行，但不得越级（急危重症患者除外）直接到省、市级医疗机构就诊。