肺栓塞指南

危险分层指标
推荐治疗
临床表现 右心室功能不全 心肌损伤
（休克或低血压）
高危
+
a
术
a
溶栓或栓子切除
(>15%)
中危
－
非 高
(3％-15％)
－
危
低危
(<1%) －
+ + －
－
+ － －
－
住院治疗 +
早期出院或院外治疗
a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤 情况。
2020/3/6
急性肺栓塞危险分层的主要指标
2020/3/6
临床可能性评分
202临0/3/床6 可能性：低度<4.0; 高度>4.0
（二）对高度疑诊病例进一步明确诊断（确诊）
1．螺旋CT 2．放射性核素肺通气/血流灌注扫描 3．磁共振显像（MRI） 4．肺动脉造影 （4项中，其中1项阳性即可明确诊断）
2020/3/6
急性肺栓塞危险分层
早期死亡风险
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指 来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环 障碍的临床和病理生理综合征。
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变 基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于 肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞 相鉴别。
肺栓塞的临床表现
症状 确诊 排除
呼吸困难 80％ 59%
胸痛
52％ 43%
胸骨下疼痛 12% 8%
咳嗽
20％ 25%
咯血
11％ 7%
晕厥
19％ 11%
体征 呼吸加快 心动过速 DVT体征 发热 面色苍白
确诊 排除 70％ 68% 26％ 23% 26％ 10% 7％ 17% 11％ 9%
任何相关的临床症状、体征和常规的实验室检查都不能排除和诊断PE， 但应高度怀疑急性肺栓塞 对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临 床可能性评分，以利于进一步的检查。
2020/3/6
PE治疗：溶栓治疗
溶栓建议
心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁 忌证，溶栓治疗是一线治疗。(1A)
高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。(IIb-C) 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。(IIb-B)
5—10天。
2020/3/6
常用的抗凝药物
常用的抗凝药物
非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、 磺达肝素
口服抗凝药：华法林 注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗
静脉血栓。
2020/3/6
普通肝素抗凝治疗
普通肝素应用指征 肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统 清除，不经肾脏代谢）。 高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速 被中和）。
高发病率，AMI的1/3～1/2 高误、漏诊率，70% ～ 90% 高死亡率，20% ～ 30% 高致残率 误诊原因 –认识不足、诊断技术应用不当—漏、误诊
2020/3/6
基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺 动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包 括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。
肺血栓栓塞症治疗
治疗原则
一、渡过危急期 二、消除血栓(深静脉血栓和肺栓塞) 三、缓解栓塞引起的心肺功能紊乱 四、防止再发。
2020/3/6
PE治疗
• 一般处理
• 呼吸循环支持治疗
• 溶栓治疗
• 抗凝治疗
仅用于有溶栓绝对
• 肺动脉血栓摘除术
禁忌症或溶栓失败
的高危PE患者
• 经静脉导管破碎和抽吸血栓
2020/3/6
发病概况
国外发病率高
• 美国：每年约 70 万人患肺栓塞。 • 法国：年发病数 > 10万 • 英国：住院PTE 6.5万/年 • 每年死于肺栓塞者约占死亡人数的10 －15％，
在临床死亡原因中，仅次于心脑血管疾病及肿瘤 ，肺栓塞位居第三位.
2020/3/6
流行病学
肺血栓栓塞是常见病 PTE的特点是四高：
减少影像学和放射线检查（1A） – 可以考虑行下肢静脉加压超声寻找DVT，如果结果是
阳性，可避免进一步的影像学检查（IIb-B） – 不推荐行心脏超声进行诊断（IIIC） – 当临床评价和非创影像学检查结果有差异时，应考虑
行肺动脉造影 （IIa-C） – 临床可能性不同诊断标准不同 （1B）
2020/3/6
>180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡
2020/3/6
PE治疗：抗凝治疗
初始抗凝治疗
➢ 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发 栓塞事件。
长期抗凝治疗
➢ 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性 及非致死性静脉血栓栓塞事件。
2020/3/6
PE抗凝治疗
2020/3/6
静脉血栓栓塞易患因素
易患因素 关
患者相关
强易患因素（OR＞10）
骨折（髋部或腿）
髋或膝关节置换
普外科大手术
大创伤
脊髓损伤
弱易患因素（OR＜2）
卧床＞3天
久坐不动
（如长途车或空中旅行）
年龄增长
✓
腹腔镜手术
（如胆囊切除术）
✓
肥胖
✓
怀孕/产20前20/3/6
✓
环境相
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
✓
✓
2020/3/6
（三）寻找PTE的成因和危险因素
1、深静脉血栓超声 2、寻找诱发因素
2020/3/6
诊断措施的具体推荐意见
根据危险分层和临床可能性，选择适当的诊断方 法，针对不同的检测结果做出诊断。 • 可疑的高危PE
– 推荐急诊CT或床边心脏彩超进行诊断（1C）
• 可疑的非高危PE
– 应根据临床可能性选择诊断策略（1A） – 推荐在急诊科采用高敏的方法急查D-D二聚体；尽量
2020/3/6
肺栓塞诊断方法
CT
– 可作出段以上肺栓塞诊断
• 单层螺旋CT(SDCT）
– 特异性达90%，但敏感性只有70%，因此 SDCT阴性者，必须行下肢静脉加压超声排除 诊断
• 多层螺旋CT（MDCT）
– 特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一 线确诊手段
2020/3/6
肺栓塞后CT示多发契形阴影，尖端指向肺门
临床特征
休克
低血压a
右心室功能不全
超声心动图示右心扩大
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大
BNP或NT-proBNP升高
右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物
心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分 钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血 压。
怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即 应开始抗凝治疗。(1C)
高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A） 中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（
1A）
2020/3/6
抗凝治疗时机
1、溶栓结束后，2~4小时测APTT。 2、当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。 3、根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量连用
2020/3/6
PE治疗：呼吸循环支持治疗
• 循环支持 – 右心功能不全，心排血量降低 • 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作 用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B） • 血压下降者，可使用其他血管加压药物， 如间羟胺或肾上腺素 （1C)； • 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量 ，不建议使用，液体负荷量控制在500ml 内。（IIIB)
• 静脉滤器
2020/3/6
PE治疗：一般处理
• 重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、 心电图及血气的变化
• 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅 ，避免用力
• 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 • 胸痛者予以止痛
2020/3/6
PE治疗：呼吸循环支持治疗
• 呼吸支持 – 经鼻导管或面罩吸氧 – 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气 管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重 右心衰 – 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部 大出血
易患因素பைடு நூலகம்
患者相关
中等易患因素（OR 2－9）
膝关节镜手术
中心静脉置管
化疗
慢性心衰或呼衰
✓
激素替代治疗
✓
恶性肿瘤
✓
口服避孕药治疗
✓
中风发作
✓
怀孕/产后
既往下肢静脉血栓
✓
血栓形成倾向
✓
环境相关 ✓ ✓ ✓
✓
肺栓塞的自然病程
• PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死 于PE症状出现后1小时内。
• 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有 休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据 ；
• 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例 是被治疗的
• 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞 性肺高压
• 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三 个月内复发 2020/3/6
• 对于高危PE伴有休克或低血压的患者，超声可显示肺动 脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能进行其他检查 ，可根据超声作出PE诊断
2020/3/6
肺栓塞诊断方法
通气-血流灌注显像(V/Q scan) 具有重要的PE诊断或排除诊断意义，其特异