MSDS和化工品危险性分类鉴定委托登记表 - 中国广州分析测试中心

化学品名称
Chemical Name
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8
传真 Fax 邮编 P.C. 联系人 Contact Person
产品的组成信息 Composition information of the product
CAS No.
含量/%
分子式
Composition Molecular formula
爆炸下限 Upper Explosive Limits%(V/V)
相对蒸气密度(空气=1) Relative Vapour Density(air=1)
结构式
Structural Formula
备注
Note
2018/03/15 生效
中国广州分析测试中心管理体系文件
支撑表单
NACC MS(p)/404.01.06-G02
Section 2:Additional Informations 第二部分：补充资料
如有以下资料，请尽量提供。Please provide any available information.
Other __________
产品名称 Product Name
俗名 Synonyms
产品编码 Article Number
产品用途 Product Uses
申请人/公司 Applicant
地址 Address
电话 Tel. 电子邮件 E-mail 应急电话号码
Emergency Phone
产品性质 Product Nature
□加急(3 个工作日) (加收 50%)
报告格式 □中文 □中英文
□附照片(加收 50 元/张) 报告增加份数
其它要求
报告发送 □委托方自取 □快递到付 □快递已付(加收 25 元) □e-mail □传真
(每份加收 100 元)
付费方式 □现场付费(现金、支票、刷卡) □银行汇款 □定期结算 □预交费
*样品批号
样品个数
样品信息 （多样品 时请填写
附表）
样品类别 样品性状
□食品类 □肥料类
□环境类 □化工类 □化妆品 □饲料类 □农药类 □化学试剂 □其它：
□医药类
样品量
□颗粒 □粉末 □胶囊 □块状 □片状 □棒状 □膏体 □乳状液 □粘稠液 □液体 □气体 其它：
样品来源
□送检 □委托采样
样品保存 □常规 □避光 □低温( 英文
Language
Chinese
English
Chinese and English
申请版本 Format Used
□国际 ISO 版本 □中国版本 □
International
China
GHS
□欧洲 European □其它（请指定）___________
(REACH/CLP)
临界温度 Critical Temperature (℃)
闪点 Flash Point(℃)
燃烧热 Heat of Combustion(kJ/mol) 临界压力 Critical Pressure(MPa)
辛醇/水分配系数的对数值 Octanol/water Partition Coefficient as Log Pow 引燃温度 Auto-ignition Temperature(℃)
基本资料会出现在报告中。请在适当项目的空格里填上“√”。文字部分请用指定版本语言填写，如果指定中英文版本,请用中英双语填写 清楚。Core information below will appear on the final report. Select the appropriate items by “√”. Fill the form with the specify language. Please fill with English and Chinese if you select bilanguage version.
备注
委托方经办人/日期
（亲笔签名） 年月日
服务方经办人/日期
年月日
2018/03/15 生效
中国广州分析测试中心管理体系文件
支撑表单
NACC MS(p)/404.01.06-G02
2018/03/15 生效
中国广州分析测试中心管理体系文件
支撑表单
NACC MS(p)/404.01.06-G02
Section 1:Core Informations (Required field) 第一部分：基本资料（必须填写）
余样处理 □由委托方取回（寄回） □由服务方处理
危 险 性 □无 □未知 □有以下危险性：
检测依据
□ 编制 SDS（MSDS） □ 编制危险性标签 委托要求 □ 化学品危险特性分类鉴别 (项目名称) □《危险化学品目录》列入证明 □ 其他
服务时限 □标准时间 (8 个工作日)
□加急(5 个工作日) (加收 30%)
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中国广州分析测试中心
查询号：
SDS/化工品危险性分类鉴定委托登记表
请委托方经办人仔细阅读背面测试服务通用条款。表内栏目如无内容可填请划空。“*”标识内容发出报告后不予修改。
委托方
*报告抬头 □ 与委托方相同 □ 其他：
产品信息
Information of the product
外观与性状 Appearance and Odor
pH
凝固点 Freezing Point(℃)
沸点 Boiling Point (℃)
相对密度(水=1) Density(water=1) 饱和蒸气压 Vapour Pressure (kPa)
元 □其它：
委 托 方 我方已仔细填写本委托登记表，保证本委托登记表所填的委托信息和样品信息真实无误，所提供的样品与实际的产品完全 声 明 相同，并愿意承担因上述信息不准确或与实际的产品不相同所导致的任何法律和经济责任。
服务方 填写
服务费用
测试费
元，其他费用：
元
此委托登记表为双方委托测试服务的契约，请委托方经办人核对填写内容无误且同意服务通用条款(本表背面)后签字确认。
发票抬头 □ 与委托方相同 □ 其他（必须与付款方一致）：
委托方 信息
纳税人识别
号
□不需要
□需要（必须与发票抬头方一致）：
发票类型 □增值税普通发票 □增值税专用发票（需提供开票资料，资料不齐将不予开出专票）
电话/手机
E-mail
委托方地址
传真
联系人
寄报告地址 □ 与委托方地址相同 □ 其它：
*样品名称