行政许可权利告知书
江西省农业厅行政许可听证告知书(江西省农业行政许可文书格式)
江西省农业厅
行政许可听证告知书
编号:____
申请人:________。
利害关系人:____。
____年____月____日,本机关收到____提出的____申请及有关材料,并依法进行了审查。审查中发现该行政许可事项直接涉及申请人与他人之间重大利益关系,现将有关情况告知如下:________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
依照《中华人民共和国行政许可法》第四十七条及其他有关法律、法规、规章的规定,你(单位)可以自收到本告知书之日起五日内向本机关提出听证申请。逾期未提出的,视为放弃申请听证的权利。
特此告知。
联系人:________ 电 话:________
(公章)
____年____月____日
校外培训行政许可提醒告知书
校外培训行政许可提醒告知书尊敬的家长:您好!为了更好地加强校外培训行业管理,保障孩子们的安全与权益,我们特向您发出此次校外培训行政许可提醒告知书。
请您仔细阅读以下内容,确保您对校外培训行政许可的相关规定有所了解。
一、培训机构合法经营校外培训机构必须依法办理行政许可手续,取得相关资格证书。
在选择培训机构时,请您务必注意核实其是否具有合法经营资质,以免因选择不当而给孩子带来风险。
二、明确培训内容和时间培训机构应当明确告知您所提供的培训内容、培训时间、培训地点等相关信息。
您需要认真核对并与培训机构签订培训协议,确保培训内容符合您的需求,并充分考虑孩子的学习与休息时间。
三、保障师资力量和教学质量培训机构应当具备合格的师资力量,确保教师具备相应的教学能力和专业知识。
同时,培训机构还应当重视教学质量的监管和评估,确保教学水平和教学效果的提高。
四、保障学生的人身安全培训机构应当建立健全的安全管理制度,确保学生在培训过程中的人身安全。
同时,您也应当密切关注孩子在培训期间的安全情况,提醒孩子遵守培训机构的规章制度,避免发生意外和纠纷。
五、维护学生权益培训机构应当依法保障学生的合法权益,不得利用学生和家长的不了解、不清楚来谋取不正当的利益。
如发现培训机构存在违法违规行为,请及时向相关部门举报。
六、加强监督与反馈机制我们鼓励家长积极参与学生培训的监督与反馈工作,及时向培训机构提出意见和建议。
同时,我们也欢迎您向教育行政部门反映培训机构存在的问题,共同营造安全、健康、有序的培训环境。
感谢您对校外培训行政许可工作的支持与配合!我们将继续努力,加强对校外培训行业的监管,为孩子们的成长保驾护航。
祝孩子们在校外培训中取得优异的成绩!。
珠海医疗机构行政许可告知承诺书
珠海市医疗机构行政许可告知承诺书申请人:(自然人)姓名:证件类型:编号:联系方式:(法人)单位名称:法定代表人:地址:联系方式:委托代理人:证件类型:编号:联系方式:行政审批机关:联系人姓名:联系方式:珠海市卫生健康局医疗机构行政许可告知书为降低医疗机构设置申请人(包括企事业单位、社会组织或个人)经营风险,减少申请人不必要的损失,本机关就申办医疗机构行政许可相关事项告知如下:一、根据《关于进一步改革完善医疗机构、医师审批工作的通知》(国卫医发〔2018〕19号)文件精神,审批权限在市卫生健康局的医疗机构设置审批和执业登记实行“两证合一”。
二级及以下医疗机构设置审批、执业登记事项合并为医疗机构执业登记一个事项,各级卫生健康局不再核发《设置医疗机构批准书》,仅在执业登记时发放《医疗机构执业许可证》。
拟新办医疗机构筹建完成后,向各级卫生健康局申请执业登记,各级卫生健康局受理后将对申请登记的医疗机构基本情况进行公示。
二、申请人须保证设置医疗机构申请材料的真实性、有效性和合法性,并符合行政许可条件。
如经查实,申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的,各级卫生健康局有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。
三、申请人提交《医疗机构执业许可证》申请材料时,须把对医疗机构的选址布局、功能定位、服务方式、诊疗科目、人员配备、床位数量、设备设施等事项的论证情况报各级卫生健康局。
各级卫生健康局按规定将医疗机构基本情况进行公示,并报上级卫生健康行政部门备案。
四、在申请执业登记前,申请人应当对设置医疗机构的可行性和对周边的影响进行深入研究,合理设计医疗机构的选址布局、功能定位、服务方式、诊疗科目、人员配备、床位数量、设备设施等事项,为减少投资风险,注意事项如下:(一)如选址建在居民区或住宅楼、商住楼内,应主动与社区居民及业主进行沟通,并取得居民或经营户同意。
(二)医疗机构建筑应符合国家有关建筑设计规范和建设标准,医疗机构内设科室及流程布局符合卫生法律法规相关规范要求。
行政执法案卷立卷规范
行政执法案卷立卷规范第一条为规范行政执法案卷立卷工作,加强行政执法案卷管理,根据《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国行政强制法》、《中华人民共和国档案法》和有关法律、法规、规章,制定本办法。
第二条本规范所称行政执法案卷,是指行政执法机关依法实施行政许可、行政处罚、行政强制、行政确认、行政裁决、行政征收征用、行政给付、行政裁决等行政执法行为过程中形成或收集的行政执法文书、证据及其他相关材料,按照行政执法过程的关联性,进行排列、编注页码、填写目录并装订成册的组合。
行政执法案卷介质形式可采用电子介质或纸质介质。
国家和省有关规定对介质形式有明确要求的,从其规定。
第三条各级行政执法机关应当按照本规范要求,及时对行政执法案卷进行整理、立卷,并定期归档。
法律、法规、规章或国务院有关部门对行政执法案卷管理另有规定的,从其规定。
行政执法信息系统形成的电子行政执法文件,包括法律文书的电子文本、电子证据、视听资料,以及执法活动过程中同步数字化产生的纸质行政执法文书材料的电子版本等,应即时归档或与纸质行政执法文书材料同步归档。
第四条行政执法案件具体承办人应当收集、核查、修补、整理案件的各种文书及证据材料,对案卷制作的真实性、完整性、规范性、科学性负责。
第五条行政执法案卷一般应当一案一卷。
材料页号超过200页的,也可以一案数卷。
涉及国家机密、商业秘密、个人隐私的案件,可以一案二卷,即正卷和副卷。
适用简易程序或者文书材料较少的执法活动,可以按照类别、事由、时间等分类,分别合并立卷。
第六条行政许可案卷。
行政执法机关应当自行政许可事项办理完毕之日起20个工作日内,将下列行政许可文书、证据及其他相关材料立卷归档:(一)行政许可(不予受理、准予、不予、延续、不准予延续、变更、不准予变更、撤回、撤销、注销)决定书;(二)行政许可送达(领取)回证;(三)行政许可申请书;(四)行政许可申请材料补正告知书;(五)行政许可申请材料(含身份证明、授权委托书等);(六)行政许可受理(不予受理)审批表;(七)行政许可受理通知书;(八)行政许可权利告知书;(九)行政许可陈述(申辩)笔录;(十)行政许可听证公告;(十一)行政许可听证申请书;(十二)行政许可听证通知书;(十三)行政许可听证笔录;(十四)行政许可核查(勘验)笔录;(十五)重大行政许可法制审核意见书;(十六)行政许可延期决定审批表;(十七)行政许可延期决定通知书;(十八)行政许可(准予、不予、延续、不准予延续、变更、不准予变更、撤回、撤销、注销)决定审批表;(十九)检验(检测、检疫、鉴定、评审等)委托书;(二十)检验(检测、检疫)结果、专家评审(鉴定)意见;(二十一)行政许可收费凭据;(二十二)行政许可办结报告;(二十三)行政执法人员所持《河南省行政执法证》复印件;(二十四)其他文书、证据。
行政许可文书格式范本
附件2行政许可文书格式范本河南省人民政府法制办公室2016年6月1 / 402 / 40目录1. 行政许可委托书 (1)2. 行政许可申请书 (2)3. (行政机关名称)行政许可申请材料补正告知书 (4)4. 行政许可受理(不予受理)审批表 (5)5. (行政机关名称)行政许可受理通知书 (6)6. (行政机关名称)行政许可不予受理决定书 (7)7. (行政机关名称)行政许可听证公告 (8)8. (行政机关名称)行政许可权利告知书 (10)9. 陈述(申辩)笔录 (11)10. 行政许可听证申请书 (12)11.(行政机关名称)行政许可听证通知书………………………1 312. 行政许可听证笔录 (14)13. 行政许可核查(勘验)笔录 (15)14. 重大行政许可法制审核意见书 (16)15. 行政许可延期决定审批表 (17)16.(行政机关名称)行政许可延期决定通知书…………………181 / 4017. 行政许可决定审批表 (19)18.(行政机关名称)准予行政许可决定书………………………20 19.(行政机关名称)不予行政许可决定书………………………2 120. 行政许可延续审批表 (22)21.(行政机关名称)行政许可延续决定书………………………2 3 22.(行政机关名称)行政许可不准予延续决定书……………2 423.(行政机关名称)行政许可变更审批表 (25)24.(行政机关名称)行政许可变更决定书 (26)25.(行政机关名称)行政许可变更决定书 (27)26.(行政机关名称)行政许可不准予变更决定书………………2827. 行政许可撤回/撤销/注销审批表 (29)28.(行政机关名称)行政许可撤回决定书………………………30 29.(行政机关名称)行政许可撤销决定书………………………3 1 30.(行政机关名称)行政许可注销决定书………………………2 / 403 2 31.(行政机关名称)行政许可送达(领取)回证………………3 3 32. 行政许可办结报告 (34)3 / 401.行政许可委托书委字〔〕第号委托机关:法定代表人:职务:单位地址:受委托机关:法定代表人:职务:单位地址:根据(法律依据名称及条、款、项具体内容)的规定,经××局与××(单位)研究,现由××局委托××(单位)实施:(许可事项和实施范围)。
行政许可文书
行政许可文书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1行政许可文书3目录1.行政许可委托书 (1)2.行政许可申请书 (2)3.(行政机关名称)行政许可申请材料补正告知书 (4)4.行政许可受理(不予受理)审批表 (5)5.(行政机关名称)行政许可受理通知书 (6)6.(行政机关名称)行政许可不予受理决定书 (7)7.(行政机关名称)行政许可听证公告 (8)8.(行政机关名称)行政许可权利告知书 (10)9.陈述(申辩)笔录 (11)10.行政许可听证申请书 (12)11.(行政机关名称)行政许可听证通知书 (13)12.行政许可听证笔录 (12)13.行政许可核查(勘验)笔录 (15)14.重大行政许可法制审核意见书 (16)15.行政许可延期决定审批表 (17)16.(行政机关名称)行政许可延期决定通知书 (18)17.行政许可决定审批表 (19)18.(行政机关名称)准予行政许可决定书 (20)19.(行政机关名称)不予行政许可决定书 (21)420.行政许可延续审批表 (22)21.(行政机关名称)行政许可延续决定书 (23)22.(行政机关名称)行政许可不准予延续决定书 (24)23.(行政机关名称)行政许可变更审批表 (25)24.(行政机关名称)行政许可变更决定书 (26)25.(行政机关名称)行政许可变更决定书 (27)26.(行政机关名称)行政许可不准予变更决定书 (28)27.行政许可撤回/撤销/注销审批表 (29)28.(行政机关名称)行政许可撤回决定书 (30)29.(行政机关名称)行政许可撤销决定书 (31)30.(行政机关名称)行政许可注销决定书 (32)31.(行政机关名称)行政许可送达(领取)回证 (33)32.行政许可办结报告 (34)51. 行政许可委托书委字〔〕第号委托机关:法定代表人:职务:单位地址:受委托机关:法定代表人:职务:单位地址:根据(法律依据名称及条、款、项具体内容)的规定,经××局与××(单位)研究,现由××局委托××(单位)实施:(许可事项和实施范围)。
行政许可听证(陈述、申辩)告知书(福建省经济贸易委员会行政许可法律文书)
收件人:____ 联系电话:____
____年易委员会行政许可法律文书)
许可专____〔____〕____号
行政许可听证(陈述、申辩)告知书
____:
我委于____ 年____月____日依法受理____申请,因下列第____项原因:
1.该行政许可事项直接关系他人重大利益;
2.该申请事项直接涉及你(单位)与他人之间的重大利益。
根据《中华人民共和国行政许可法》第____条的规定,你(单位)享有以下第____项权利:
1.陈述、申辩的权利;
2.要求听证的权利。
如要求陈述、申辩或者举行听证,请在收到本告知书之日起5个工作日内向我委提出,逾期未提出的,视为放弃上述权利。
我委联系人:____ 联系电话:____
(加盖行政许可专用章)
行政许可文书示范文本
XXX行政许可文书示范文本1.住房城乡建设行政许可申请材料接收凭证2.住房城乡建设行政许可申请不予受理决定书3.住房城乡建设行政许可申请材料补正通知书4.住房城乡建设行政许可申请受理通知书5.住房城乡建设行政许可准予延期决定书6.住房城乡建设行政许可听证公告7.住房城乡建设行政许可听证通知书8.住房城乡建设准予行政许可决定书9.住房城乡建设不予行政许可决定书10.住房城乡建设不予变更/延续行政许可决定书11.住房城乡建设行政许可撤销决定书12.住房城乡建设行政许可注销决定书13.住房城乡建设行政许可监督检查责令限期改正通知书14.住房城乡建设行政许可期限告知书15.住房城乡建设行政许可利害关系人权利告知书16.住房城乡建设行政许可申请人权利告知书17.住房城乡建设行政许可决定延期通知书行政许可文书格式一住房城乡建设行政许可申请材料接收凭证××行许收字〔〕第号(申请人名称):本机关现已收到你(单位)于年月日提交的申请(行政许可事项名称)的下列材料:1.2.3.4.(本栏不够可另附页)以上材料共件。
联系人及电话:(盖章)年月日申请人:申请人电话:第一联存档,第二联交申请人行政许可文书格式二住房城乡建设行政许可申请不予受理决定书××行许不受决字〔〕第号(申请人名称):你(单位)于年月日向本机关提交的关于的行政许可申请和资料,经研究,本机关根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条之规定不予受理。
具体符合以下第种不予受理情形:(一)申请事项依法不需要取得行政许可;(二)申请事项不属于本行政机关职权范围;(三)申请材料存在不可以当场更正错误;(四)申请材料不齐全或不符合法定形式。
如不服本决定,可以自知道该具体行政行为之日起六十日内向本级人民政府申请行政复议,也可以向上一级主管部门申请行政复议,或应当自知道或应当知道作出行政行为之日起六个月内依法向有管辖权的XX法院提起行政诉讼。
深圳市建设局行政许可告知书及承诺书范本
深圳市建设局行政许可告知书(建设工程施工许可)一、为降低申请人申请行政许可的风险,减少申请人不必要的损失,本行政许可事项实行告知承诺制。
二、申请人在申请本项行政许可时,属于下列情况并向我局签署和提交有关承诺书(范本附后),在申请人的其他条件符合本实施办法规定的情况下,我局可以批准其行政许可申请,并颁发《建筑工程施工许可证》。
1、施工范围内无拆迁工程;2、单独发包的装饰装修工程及改扩建工程无需重新办理《建设工程规划许可证》或取得规划核准文件,且不涉及其他产权单位的公用部分。
3、同一项目已向我局提交的有关证明材料未发生变化的;4、应急建设工程或抢险救灾工程办理《关于同意提前开工的复函》,根据市政府会议纪要可豁免部分证明材料的,承诺在六个月内补交该部分证明材料并换领施工许可证的;5、申请复工登记时,原工程已提交的有关证明材料未发生变化的。
三、我局在此声明:我局按照上述第二条的规定批准行政许可申请,是根据《行政许可法》第三十一条的规定,基于便民和信赖保护的原则作出的行政许可决定。
申请人承诺内容属实并取得《建筑工程施工许可证》之后,方可开展本行政许可事项下的施工活动;如申请人承诺内容不属实或未按时履行承诺,我局有权依法撤销已作出的行政许可决定,并根据有关法律对申请人予以查处。
深圳市建设局[范本]申请人承诺书(从事建设工程施工活动)深圳市建设局:鉴于申请人(承诺人,以下简称申请人)在申请(工程名称)工程的建设工程施工许可时,尚不完全具备取得该项行政许可的相关证明材料,申请人为尽快取得《建筑工程施工许可证》以从事本许可事项下的施工活动,谨在此作出以下承诺:一、关于拆迁工程申请人承诺在申请本项行政许可的施工范围内不存在拆迁工程。
二、关于装饰装修工程及改扩建工程的建设工程规划核准文件。
申请人已对照《深圳市规划局行政许可实施办法》及《深圳市规划局已建房地产改变使用性质行政许可实施办法》的有关规定,对本项行政许可申请施工内容进行认真自查。
行政机关行政许可文书听证告知书
行政机关行政许可文书--听证告知书
文书类型:行政许可文书
行政机关行政许可听证告知书
(申请人姓名或者名称):________________
(利害关系人姓名或者名称):________________
______年___月___日,本机关收到__________(申请人姓名或者名称)提出的 ________________(行政许可事项名称)申请及有关材料,并依法进行了审查。
审查中发现该行政许可事项直接涉及申请人与他人之间重大利益关系,现将有关情况告知如下(写明该行政许可事项直接涉及申请人与他人重大利益关系的具体情况):________________
依照《中华人民共和国行政许可法》第四十七条(及其他有关法律、法规、规章)的规定,你(你单位)可以自收到本告知书之日起五日内向本机关提出听证申请。
逾期未提出的,视为放弃申请听证的权利。
特此告知
联系人及联系方式:________________
_______年___月___日
(本机关行政许可专用章)注:
(此格式文本适用于《行政许可法》第四十七条规定需要举行听证的情形)。
行政许可听证(陈述、申辩)告知书——(行政执法- 行政许可)
综合法律门户网站
法律家·法律法规大全提供最新法律法规、司法解释、地方法规的查询服务。
法律家 许可专____〔____〕____号
行政许可听证(陈述、申辩)告知书(福建省经济贸易委员会行政许
可法律文书)
____:
我委于____ 年____月____日依法受理____申请,因下列第____项原因:
1.该行政许可事项直接关系他人重大利益;
2.该申请事项直接涉及你(单位)与他人之间的重大利益。
根据《中华人民共和国行政许可法》第____条的规定,你(单位)享有以下第____项权利:
1.陈述、申辩的权利;
2.要求听证的权利。
如要求陈述、申辩或者举行听证,请在收到本告知书之日起5个工作日内向我委提出,逾期未提出的,视为放弃上述权利。
我委联系人:____ 联系电话:____
(加盖行政许可专用章)
____年____月____日
收件人:____ 联系电话:____
____年____月____日
来源: /ws/detail12146.html。
行政许可权利义务告知书
行政许可权利义务告知书
根据《中华人民共和国行政许可法》及有关法律、法规的规定,公安机关在实施许可事项过程中,申请人、利害关系人依法享有下列权利与义务:
1、依法享有陈述、申辩权;有依法取得行政许可的平等权利;有权依法申请行政复议或者提起行政诉讼;有依法申请听证的权利;有依法提出要求赔偿的权利。
2、依法取得的行政许可受法律保护;因法律规定情形被依法变更或撤销的,可依法要求赔偿。
3、申请人有权拒绝公关机关提出的购买指定商品、接受有偿服务等不正当要求;除法律、行政法规规定应收取费用的外,申请人有权拒绝交纳费用的要求,并检举、控告。
4、申请人申请行政许可,应当如实向公安机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料实质内容的真实性负责,不得以欺骗、贿赂等手段取得行政许可;被许可人应当依法实施行政许可,不得违法转让行政许可,违反法律、法规规定的,将依法追究法律责任。
公章
年月日
以上权利义务已向我告知
申请人(或代理人)(签名):年月日时。
公共场所卫生行政许可告知承诺书
公共场所卫生行政许可告知承诺书尊敬的领导:
感谢您关注公共场所卫生行政许可事项。
我作为公共场所的经营者,非常重视公共卫生和环境卫生管理工作,承诺做到以下几点:
首先,我将严格遵守《公共场所卫生管理条例》等相关法律法规,严格按照卫生行政许可的要求进行操作,确保公共场所的卫生安全。
其次,我将加强员工的卫生健康培训,提高员工的卫生意识和卫生操作技能,确保员工健康、卫生、规范地从事工作。
再次,我将定期对公共场所进行卫生检查和整治,确保公共场所的卫生状况达到卫生行政许可的要求标准,保障公众的健康。
最后,我将积极配合卫生监督部门的监督检查工作,接受卫生监督部门的指导和监督,主动纠正卫生管理中存在的问题,共同维护公共卫生安全。
我郑重承诺,将以上几点落实到位,切实履行公共场所卫生行政许可的相关要求,为公众提供一个干净、整洁、卫生的环境。
同时,我也将不断提升自身的卫生管理水平,为公众提供更加优质的服务。
感谢您的关注和支持,我将以更加严格的标准要求自己,努力做好公共场所卫生管理工作,共同维护公共卫生安全,让公众在健康的环境中生活和工作。
谢谢!。
烟草专卖许可证听证权利告知书
烟草专卖许可证听证权利告知书
编号:
:
年月日,本局受理了提出的关于的申请。
经审查,该行政许可涉及,依照有关规定,你(你单位)可以自收到本告知书之日起5日内向本局提出听证申请。
逾期未提出的,视为放弃申请听证的权利。
特此告知。
联系人:
联系电话:
(印章)
年月日
说明
一、适用范围
生产经营类烟草专卖许可证的审批的烟草专卖局认为某项申请涉及申请人与他人之间重大利益关系的,应填写此告知书,用于告知申请人或利害关系人享有申请听证的权利以及行使方式。
二、填写主体
本文书由烟草专卖许可证的审批的烟草专卖局填写。
三、使用要求
1.本文书一式多份。
一份归档,其余送达申请人或利害关系人。
2.送达本文书时应当同时向申请人或利害关系人提供《烟草专卖许可证听证申请书》。
河南省行政许可案卷目录
河南省行政许可案卷目录
(一)准予(不予)行政许可决定书、行政许可不予受理(延续、不准予延续、变更、不准予变更、撤回、撤销、注销)决定书;
(二)行政许可送达(领取)回证;
(三)行政许可申请书;
(四)行政许可申请材料补正告知书;
(五)行政许可申请材料(含身份证明、授权委托书等);
(六)行政许可受理(不予受理)审批表;
(七)行政许可受理通知书;
(八)行政许可权利告知书;
(九)陈述(申辩)笔录;
(十)行政许可听证公告;
(十一)行政许可听证申请书;
(十二)行政许可听证通知书;
(十三)行政许可听证笔录;
(十四)行政许可核查(勘验)笔录;
(十五)重大行政许可法制审核意见书;
(十六)行政许可延期决定审批表;
(十七)行政许可延期决定通知书;
(十八)行政许可决定(延续、变更、撤回/撤销/注销)审批表;
(十九)检验(检测、检疫、鉴定、评审等)委托书;
(二十)检验(检测、检疫)结果、专家评审(鉴定)意见;
(二十一)行政许可收费凭据;
(二十二)行政许可办结报告;
(二十三)行政执法人员所持《河南省行政执法证》复印件;(二十四)其他文书、证据等材料。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
(行政机关名称)行政许可权利告知书
听告字〔〕第号
(申请人或利害关系人):
年月日,(行政许可申请人)向本机关申请行政许可事项名称行政许可;本机关已决定自年月日起受理。
审查中发现该申请直接关系到你(单位)的重大利益,现将有关情况告知你(单位):(写明关系他人重大利益的具体情况)。
依照《中华人民共和国行政许可法》第三十六条、第四十七条的规定,你(单位)享有陈述权、申辩权和要求听证的权利。
请你(单位)在接到本告知书之日起的五个工作日内,到我机关进行陈述、申辩,或提出听证申请,逾期未进行陈述、申辩,或提出听证申请的,视为放弃上述权利。
特此告知。
行政机关联系人:
行政机关联系电话:
行政机关单位地址:
行政机关印章(专用印章)
年月日
申请人或利害关系人:签名或盖章
年月日
注:本文书一式两份。
一份送达申请人,一份行政机关存档。