二甲中医院科室台账目录2013版
二级甲等中医医院档案盒及内容清单
二级甲等中医医院档案盒及内容清单第一部份第一章1、发展规划.工作计划.工作总结.规章制度2、调研分析3、对口支援4、技术推广第二章1、员工档案.医生档案员工档案.护理人员档案2、队伍建设3、专科建设4、师承教育5、医师考核------规范化培训、三基培训、继续教育6、西学中培训7、中医药技术人员档案第三章1、医院概况、科室介绍2、科室负责人档案3、中医特色服务项目4、三级医师专科继续教育5、医院临床路径6、中医医疗设备7、中医医疗技术8、医院制剂规范、使用说明、疗效分析9、医院中医中药指标及分析第四章1、专科设置情况、人员配备、服务质量2、专科技术操作规范3、专科规划、优势病种、实施措施、疗效分析4、专科临床路径、方案改进、经验传承、文献挖掘5、专科诊疗特色、专科专病专药第五章1、中药事工作管理、临床用药监督2、饮片管理制度规范、记录3、煎药管理、规范、记录4、中药安全管理、不良反应管理5、中药处方管理、处方点评管理6、中药合理运用宣传第六章中医护理（护理部）第七章1、医院文化建设方案、措施2、医院价值体系管理3、医院行为规范、礼仪4、医院环境形像建设第八章1、“治未病”方案措施、工作计划、操作及服务规范2、中医健康教育、健康管理数据第二部份第一章基本要求与医院服务一、医院设置、功能与任务1、医院概况及历史、员工手册2、农村中医培训3、公益项目4、医院科室设置概况二、医院服务1、出入院管理制、转科制度、双向转诊制度、值班表2、医院住院情况统计及分析3、急诊管理4、医疗收费价格明细5、患者权益维护6、禁烟控烟三、应急管理1、传染病管理2、突发公共事件管理3、应急培训演练考核四、临床医学教育及科研1、基层中医药培训2、医院实习管理3、继续教育4、中医科研第二章、患者安全1、患者查对、身份识别2、手术安全3、医疗及患者安全管理第三章、医疗质量一、医疗质量管理组织及制度医疗质量管理组织及制度二、医疗技术管理1、医疗技术服务管理组织及制度2、医疗技术风险预警及处理预案三、医技科室质量管理（一）临床检验质量管理1、法律法规及学习记录2、临床检验项目及操作规范3、仪品设备校准4、管理制度及工作流程5、职工防护及应急措施6、报告审核及定期分析7、质量安全管理及质控管理（二）医学影像质量管理1、法律法规及学习记录2、资质许可、人员档案3、意外预案及处理机制4、规章制度、操作规范、质量控制、报告质量分析5、设备校正及维护记录6、图像质量评价管理7、结果统计及分析8、报告书写管理9、病例讨论及分析10、安全防护及环境影响、安全事故及应急预案四、其他科室质量管理（一）手术治疗管理1、手术科室医师管理2、术前评估及术前讨论3、急诊手术管理4、预防用抗生素管理（二）麻醉治疗管理1、法律法规、规章制度2、麻醉风险管理及手术安安全管理（三）感染性疾病管理1、法律法规及组织管理2、传染病分诊管理3、医护人员防护及医疗废物管理4、传染病监测及报告5、传染病培训及咨询（四）输血管理及持续改进1、法律法规及管理制度2、临床用血管理3、血液质量管理4、临床用血申请及发放5、输血前检查及登记（五）医院感染管理1、法律法规、制度及组织管理2、院感培训工作3、临床科室监测及措施及预案4、医务人员手卫生规范5、多重耐药控制及管理6、抗菌药物管理7、消毒管理8、院感监测及发布（六）病案质量管理1、法律法规及管理制度2、病案信息登记3、病历书写质量控制、岗前病历书写培训4、病案书写人员管理5、ICD查询及管理第四章药事管理1、法律法规、管理制度2、药品采购及管理3、合理用药管理4、抗菌药物应用及管理5、药物安全监测及管理第五章护理质量管理第六章医院管理1、依法执业2、医院信息系统管理3、财务及价格管理4、医学设备管理5、院务公开及管理6、患者回访及满意度调查。
详细准备清单：二级医院等级评审台账
详细准备清单：二级医院等级评审台账一、前言为了全面提高我国二级医院的管理水平和服务质量，确保医院各项工作的规范化、科学化，根据国家中医药管理局《二级中医医院评审标准（试行）》，特制定本详细准备清单。
本清单将帮助医院全面了解评审要求，确保在等级评审过程中各项指标达到规定要求。
二、评审台账目录1. 医院基本情况台账- 医院简介- 组织架构- 人员配置- 设施设备2. 医疗服务台账- 诊疗科目- 医疗质量与安全- 医疗技术- 护理服务3. 中西医结合台账- 中医药特色- 中西医结合诊疗- 中医药人才培养- 中医药科研与教育4. 医院管理台账- 人力资源管理- 财务管理- 资产管理- 信息管理5. 医疗环境台账- 基础设施- 环境卫生- 医疗安全- 患者满意度6. 党建工作台账- 党组织建设- 党风廉政建设- 意识形态工作- 群团工作7. 社会责任台账- 公共卫生服务- 疫情防控- 健康教育- 扶贫攻坚三、具体内容1. 医院基本情况台账医院简介- 医院历史沿革- 医院规模与实力- 医院发展规划组织架构- 领导体制- 管理部门设置- 临床科室设置人员配置- 医护比例- 高级职称人员比例- 人才引进与培养设施设备- 医疗设备- 信息化建设- 科研教学设施2. 医疗服务台账诊疗科目- 临床科目设置- 医技科目设置- 特色科室与项目医疗质量与安全- 医疗事故与差错- 医疗质量监控- 患者安全管理医疗技术- 核心技术- 微创技术- 医疗新技术应用护理服务- 护理团队建设- 护理质量与安全- 护理教育培训3. 中西医结合台账中医药特色- 中医药诊疗项目- 中医药制剂- 中医药文化建设中西医结合诊疗- 中西医结合科室设置- 中西医结合诊疗方案- 中西医结合研究成果中医药人才培养- 人才培养计划- 师承教育- 中医药继续教育中医药科研与教育- 科研项目与成果- 学术论文与著作- 中医药教育与培训4. 医院管理台账人力资源管理- 人员招聘与培训- 绩效考核与激励- 人才梯队建设财务管理- 财务制度与规范- 预算管理与审计- 资金筹集与使用资产管理- 资产配置与监管- 资产保值增值- 信息化管理信息管理- 信息化建设规划- 信息系统运行与维护- 信息安全保障5. 医疗环境台账基础设施- 医疗用房- 医疗设备- 院内环境环境卫生- 环境卫生管理- 感染控制- 绿色环保医疗安全- 医疗事故与差错- 应急预案与演练- 患者安全管理患者满意度- 患者满意度调查- 患者投诉处理- 服务质量改进6. 党建工作台账党组织建设- 党组织架构- 党组织活动- 党员队伍建设党风廉政建设- 廉洁自律规定- 反腐倡廉教育- 违纪违法行为处理意识形态工作- 意识形态责任制- 理论武装与教育- 网络舆论引导群团工作- 工会工作- 共青团工作- 妇女工作7. 社会责任台账公共卫生服务- 传染病防治- 慢性病管理- 健康档案管理疫情防控- 疫情防控制度- 防控措施与成效- 疫苗接种与健康教育健康教育- 健康教育活动- 健康教育宣传- 健康教育成果扶贫攻坚- 扶贫政策与措施- 扶贫成效与案例- 扶贫工作总结四、结语本详细准备清单旨在帮助二级医院全面了解国家中医药管理局《二级中医医院评审标准（试行）》的要求，为医院等级评审提供参考。
二级医院等级评审所需台账详细目录
二级医院等级评审所需台账详细目录一、前言为了全面提高二级医院的管理水平和服务质量，确保医院各项工作的规范化、科学化，根据《医疗机构管理条例》和《医院评审办法》等相关规定，医院需进行等级评审。
本台账详细目录旨在为医院等级评审提供全面、详细的参考依据。
二、台账目录1. 医院基本情况- 医院简介- 医院章程- 医疗机构执业许可证- 组织机构代码证- 税务登记证- 社会保险登记证2. 人力资源- 人员名册- 职称名册- 学历及资格证书- 培训及考核记录- 劳动合同及人事档案3. 医疗设备- 设备清单- 设备验收、调试及验收记录- 设备维护、保养及维修记录- 设备使用及报废记录4. 药品和医疗器械- 药品和医疗器械清单- 采购记录- 验收、检验及合格证明- 储存、养护及使用记录- 不良反应监测记录5. 医疗服务- 诊疗项目目录- 医疗事故及纠纷处理记录- 患者满意度调查及反馈- 医疗服务质量监控记录6. 护理工作- 护理人员名册- 护理培训及考核记录- 护理质量监控记录- 护理不良事件及处理记录7. 医技工作- 医技人员名册- 医技培训及考核记录- 医技质量监控记录- 医技不良事件及处理记录8. 医院感染管理- 感染管理制度- 感染监测记录- 感染控制措施及实施情况- 感染事件及处理记录9. 财务管理- 财务报表- 收费项目及标准- 收费票据管理- 审计及整改记录10. 后勤管理- 后勤人员名册- 后勤培训及考核记录- 后勤服务质量监控记录- 后勤不良事件及处理记录11. 信息化建设- 信息化建设规划- 信息系统运行记录- 信息安全及隐私保护措施- 信息化培训及考核记录12. 医院文化建设- 医院文化理念- 员工文化活动记录- 患者满意度调查及反馈- 医院形象宣传材料三、注意事项- 台账资料应真实、完整、规范，不得伪造、篡改、遗失。
- 医院应定期对台账资料进行自查、整改，确保各项工作的持续改进。
- 台账资料应按照目录要求分类存放，便于查阅和管理。
科室台账目录
科室台账目录第一篇：科室台账目录科室台账目录一、行风台账（医德医风学习记录，座谈会记录，好人好事记录，不良行为记录）（意见箱收集记录）（文件，资料）共3本二、优质护理（目录）1、优质护理服务活动文件通知2、优质护理服务活动领导小组3、优质护理服务活动实施细则4、优质护理服务活动评价标准5、科室工作计划6、优质护理服务活动服务项目7、优质护理服务活动内容8、基础护理工作规范9、常用临床护理技术规范10、爱心天使评价标准11、优质护理服务活动考核项目三、仪器使用说明书、维修记录（维修记录、固定资产登记、说明书）四、住院须知健康教育（母乳喂养指导手册、手术前后的营养支持、护患沟通实践指导手册）五、上级来函受控文件六、护理常规专科护理常规七、岗位职责工作制度八、质控本九、感染管理资料（临床感染管理小组工作手册、及院感文件）十、护理应急程序抢救流程（预案、流程）十一、满意度调查出院病人随访（科室原始记录）十二、人力资源质控网络（护理安全、护理质控网络）人力资源（科室人员资格证、毕业证、身份证）质控网络结构科室人员结构体系图1、病区护理质量管理小组成员名单2、护理人员简历表3、护理质量管理控制体系网络图4、护理安全组织结构5、整体护理人员结构图6、实习生带教人员组织结构7、护理管理结构8、护理质量管理委员会结构图10、护理督导小组成员名单11、整体护理领导小组名单护理安全管理1、护理质量安全组织网络图2、护理缺陷管理及质量安全管理⑴护理安全缺陷的管理⑵护理差错事故管理⑶护理投诉管理⑷医疗护理纠纷或事故处理规定⑸患者护理安全保障⑹病室基本安全措施⑺药品安全管理⑻操作安全制度管理⑼消毒隔离管理⑽无菌及一次性使用医疗用品安全管理⑾护理质量安全管理关键流程⑿护理防护管理⒀护理质量安全管理关键流程十三、质量标准服务规范十四、业务学习护理查房（业务学习详细内容原始资料）十五、工作学习计划整体护理质量护理工作学习计划1、护理部年度工作计划2、护理部三基三严培训计划3、护理部三基三严考核计划4、全院护理业务学习计划5、科室年度工作计划6、科室三基三严培训计划7、科室三基三严考核计划8、科室实习生带教计划9、督导小组活动计划10、月护理工作计划11、三基理论、技能考核记录第二篇：科室台账目录第一册科室基本概况目录1，科室介绍2，科室专业人员一览表（附：科室人员资质复印件）3，科室目前开展的诊疗项目4，科室工作计划（三年）5，科室工作总结（三年）6，科主任及护士长的任命文件7，医院各类规章制度8，科室设备一览表 9，科室排班表（三年）10，科主任工作手册11，学科建设、创建市、区重点学科情况申报材料 12，近三年论文发表情况第三册临床路径急危重单病种管理目录1，实施方案、工作小组（院部及本科室）2，本专业临床路径管理、单病种病例登记 3，已经开展的临床路径、单病种病例登记 4，实施临床路径定期评估、分析第四册抗菌药物临床应用管理目录 1，抗菌药物临床应用管理领导小组 2，抗菌药物分级使用制度3，本院抗菌药物分级管理目录（处方权限）4，抗菌药物临床应用管理制度5，科室抗菌药物临床应用管理小组名单 6，处方权限, 7，实施目标8，每月科室抗菌药物实际使用状况 9，每季度自查小结第五册不良事件、投诉管理目录1，医院投诉管理办法2，医疗不良事件报告制度3，医院投诉协调机制 4，流程 5，投诉登记表6，科内每季度一次投诉管理分析 7，不良事件登记记录8，每季度一次不良事件分析、改进措施评估第六册危急值管理目录1，危急值管理制度2，危急值管理报告流程3，危急值报告范围4，本科室危急值报告登记5，常见危急值学习讲座PPT（附学习人员签名、照片）第七册医院感染管理目录1，医院规定2，医院管理组织3，科室网络小组成员4，定期活动记录第八册疑难危重死亡病例讨论目录1，疑难病例会诊、讨论记录2，急危重病例（会诊、抢救）记录3，死亡病例讨论记录第九册科室业务学习、继续教育目录1，医院学习计划2，继续教育规定（科教科）3，科室业务学习计划4，学习记录5，外出业务学习计划6，外出业务学习记录7，进修计划8，进修记录9，科室承担市级（区级）继续教育项目登记第十册医疗质量安全管理及持续改进目录1，医院管理委员会文件2，医疗质量安全管理工作计划（医务科）3，各类规定（如身份识别、围手术期规定等）4，本科室质量管理小组5，工作计划6，科室质控标准7，每月医疗质量、医疗安全自查情况记录（三年）8，每月医务科质量检查意见反馈以及持续改进措施（三年）9，月度质量控制相关数据分析（三年）10，质量控制相关数据分析（三年）11，常见病多发病疾病诊疗规范12，常见病多发病疾病诊疗操作指南13，质控操作手册14，近三年病种统计（前十名）第三篇：临床科室院感台账目录临床科室院感台账目录第一部分：制度与职责1、医院感染控制三级网络组成及职责2、医院感染管理组织结构3、科室医院感染管理小组职责4、感控护士职责5、消毒灭菌制度6、感染监测制度7、感染病例报告制度8、消毒药械管理制度9、一次性使用无菌医疗用品管理制度10、11、12、13、14、15、16、17、18、医疗污水排放管理制度医院感染分级防护管理制度医院感染奖惩制度本科室医院感染管理制度多重耐药菌医院感染感控制度常见多重耐药菌感染患者的隔离措施本科室消毒隔离制度本科室预防与控制标准操作规程SOP 输血管理：（1）控制输血感染方案（2）报废血液处理的制度与流程（3）报废血液登记表（4）输血感染登记、报告和调查处理制度（5）输血后感染疾病登记表（6）输血不良反应处理及回报制度（7）输血不良反应流程图（8）当引起或可能已经引起输血传播疾病时随访流程（9）输血后感染疾病随访表第二部分：计划、总结、质控（PDCA循环）1、本科室上总结2、本科室本计划3、院感持续质量改进（院感科及科室自查）第三部分：院感应急预案、传染病、手卫生应急预案：（1）医务人员职业暴露应急预案a、职业暴露报告流程图b、锐器伤后处理流程图c、乙肝职业暴露处理方法与报告流程图d、丙肝职业暴露处理方法与报告流程图e、梅毒职业暴露处理方法与报告流程图f、HIV职业暴露处理方法与报告流程图g、工作人员病原体职业暴露报告卡（2）医院感染暴发应急预案及处理流程（3）突发公共卫生事件应急预案（4）传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况处理机制（5）虹桥医院预防接种不良反应处理应急方案（妇产科病区及输液室掌握）传染病：1、传染病防治法2、突发公共事件与传染病疫情监测信息报告管理办法3、传染病预检分诊制度4、发热病人预检分诊制度（输液室、导医、医生）5、肠道门诊病人预检分诊制度（输液室、导医、医生）6、传染病临床异常诊断信息快速反应临床7、传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况处理机制8、传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况处理流程9、传染病疫情自查制度10、传染病病人、病原携带者、疑似患者、密切接触者的治疗和控制措施11、传染病疫情报告奖惩制度12、各种传染病职业暴露后应急预案总则13、传染病消毒隔离制度（输液室、医生）14、发热门诊消毒隔离制度（输液室、医生）15、肠道门诊消毒隔离制度（输液室、医生）16、传染病医疗废物管理制度手卫生：1、手卫生管理制度和实施规范2、手卫生依从性观察表3、手卫生设备及手卫生执行情况监督检查记录第四部分：医疗废物1、医疗废物管理行政处罚办法2、医疗废物管理条例3、医疗废物的各种管理制度a医疗废物管理制度b医疗废物分类收集工作制度c医疗废物内部运送工作制度d医疗废物交接管理制度 e 医疗废物贮存制度f医疗废物执业安全防护工作制度 g医疗废物管理培训制度h医疗废物处理过程中发生事故报告制度i医疗废物奖惩制度j医疗废物管理要求4、医疗废物各级人员职责5、医疗废物的分类6、医疗废物运送流程图7、医疗废物安全管理应急处理预案8、医疗污水排放管理制度9、标本溢洒处理流程第五部分：科内院感培训计划、考核（包括科室监测计划）每次培训附有通知、总结、签名、照片、整改。
二级医院创建台账目录_(检查用)
南充市顺庆区人民医院医院二甲创建临床、医技科室管理台帐目录各科室：为了在达标评审过程中、使资料盒更规范、整洁、内容更清晰，达标办将细则的内容进行整理，供各部门参考（各部门在实际资料准备过程中要结合《二级综合医院评审标准细则2012年版》增减整理内容）。
2011、2012、2013一、科室行政管理工作1、科室概况2、科室人员一览表以及各自简介、学历、职称（建电子台帐、并要与医院统一）3、科室组织结构表（医疗组、质控组等）4、年度工作计划、总结（业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等）5、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书6、绩效工资二级分配方案、绩效工资考核记录〈含院部下发的考核奖罚、科室自行考核记录〉7、科室排班表8、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录9、专科发展规划（目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目、人员培养等）10、卫生法律法规汇编（医务科提供）11、各级各类人员岗位职责（办公室提供）12、核心制度及新增法规（医务科提供）13、预防医疗纠纷和医疗不良事件预案（职能科室提供医院预案、科室自行制定本科室预案）14、病区服务指南及入出院流程。
15院内文件二、科室质量管理工作（重点工作）1、科室质量管理小组名单工作职责。
2、科室医疗质量管理和持续改进方案、标准。
3、科室常见危重疾病抢救预案和工作流程。
4、科室医疗质量自查记录。
5、科室质量管理小组活动记录，每月一次6、科室质量管理持续改进活动及记录要求7、工作质量和工作效率统计表8、医疗核心制度检查汇总表9、院部对医疗核心制度检查的反馈（职能科室提供）10、科室针对反馈的整改案例11、预防医疗纠纷和医疗不良事件登记表12、临床路径实施登记表13、抗生素使用权限管理14、手术分级管理15、院内感染管理16、科室危急值报告登记及处理记录。
17、抗菌药物分级管理。
18、围手术期抗菌药物管理。
【精品】评审二甲医院临床科室必备台帐
评审二甲医院临床科室必备台帐评审二甲医院临床科室必备台帐一、疑难（含危重）病例讨论登记本：（一）包括：疑难（含危重）病例、诊断不明的自动出院病例、四类手术及新开展的三类以上手术都必须进行术前讨论并记录。
（二）记录项目必须完整。
（三）书写格式：二、死亡病例讨论记录本：（一）患者死亡一周内，由科主任或受委托医师主持对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（二）注重死亡原因、死亡诊断分析、总结治疗过程中的经验与教训。
（三）书写格式：三、值班医生交接班记录本：（一）危重病人、新病人交接班可记录在同一个记录本上，但应注明是新病人或危重病人。
（二）每班均需有交接班记录，重点病例床边交接班。
（三）重点病例详细记录值班期间内重要的治疗、检查、病情变化等内容。
（四）重点病例应详细记录嘱咐下一班须重点观察的内容、治疗、注意事项等。
（五）详细记录交接班时间，字迹清楚，交班医生、接班医生都必须签全名。
四、业务学习记录本与科务会议记录本：（一）二个“标题”一个簿子。
（二）有会议主持人或业务学习主讲人、学习题目或会议议题、学习（会议）时间、参加学习（会议）人员签名。
（三）业务学习每月至少一次。
（四）需留有详细的培训资料、培训评价。
（五）有具体的会议记录内容五、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记簿：按《医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记报告制度》执行。
（一）科室应确定专人负责此项工作，登记内容完整，不漏项、无漏登。
（二）对科内发生的医疗缺陷（差错、事故、纠纷）应及时登记，组织讨论、分析原因、定性或初步定性。
（三）严重医疗差错、事故及纠纷要及时上报，记录材料一式二份，一份记录在“医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记簿”上作为科室留底，一份以“医疗纠纷预报告表”的形式上报医务科。
一般差错每月底上报，严重差错24小时内上报，医疗事故和重大纠纷12小时内上报。
（四）科室应于次月5日前如实填写“科室安全医疗月报表”上报医务科，并注明科室、月份、报告者、报告日期等内容。
二级医院等级评审所需台账详细目录
二级医院等级评审所需台账详细目录1. 背景介绍- 1.1 医院等级评审的意义和目的- 1.2 二级医院等级评审的要求和标准2. 台账的定义和作用- 2.1 台账的概念和定义- 2.2 台账在二级医院等级评审中的作用和重要性3. 台账的基本要素- 3.1 台账的基本结构和内容- 3.2 台账的格式和规范要求4. 台账的具体内容- 4.1 人员管理台账- 4.1.1 医务人员基本信息- 4.1.2 医务人员资质和证书- 4.1.3 医务人员考核和培训记录- 4.2 设备管理台账- 4.2.1 医疗设备清单- 4.2.2 设备维护和保养记录- 4.2.3 设备巡检和校准记录- 4.3 药品管理台账- 4.3.1 药品采购和入库记录- 4.3.2 药品库存和使用记录- 4.3.3 药品过期和报废记录- 4.4 质控管理台账- 4.4.1 质控检测和监测记录- 4.4.2 质控报告和改进措施记录- 4.5 病例管理台账- 4.5.1 病例登记和归档记录- 4.5.2 病例质量评审和教育培训记录5. 台账的维护和更新- 5.1 台账的维护责任和流程- 5.2 台账的更新和调整频率6. 台账的审核和检查- 6.1 台账的内部审核和自查要求- 6.2 台账的外部审核和评审要求7. 台账管理的问题和建议- 7.1 台账管理中常见问题及解决方法- 7.2 台账管理的优化和改进建议8. 台账管理的效益和意义- 8.1 台账管理对二级医院的作用和效益- 8.2 台账管理对医院等级评审的意义和影响9. 结论- 9.1 二级医院等级评审所需台账的重要性总结- 9.2 台账管理的未来发展趋势和展望。
中医院台账目录
科室台账必备材料目录盒1中医特色优势1、医院发展战略（医院文件3年）2、医院年度工作计划(医院文件3年)3、影响科内中医药特色发挥的问题分析及改进措施（每年一次）4、科内对中医药特色指标的考核分析，如中医医生比、中药药占比、中药使用比、非药物治疗等（每年2次）5、科内发挥特色优势鼓励、考核制度6、科室考核中特色优势具体指标、方案7、绩效考核管理、考核表、科室成本管理盒2技术档案及教育8、科主任资质及医师花名册9、科室人员中医药知识培训情况、中西医生应知应会中医药常识及方剂清单10、科室学科带头人培养及师承教育及学科继承计划11、科内三基培训计划、措施12、科内人员中医药继续教育学分13、科内人员技术档案14、西学中管理盒3科室概况及体系管理15、科室基本概况16、科室基本设施、设备17、学科带头人简介18、科室开展特色服务项目及介绍19、上级医师查房制度及病历讨论制度20、病历书写、质量控制及管理制度盒4优势病种及路径管理21、常见病目录及优势病种诊疗方案22、诊疗方案与科室情况结合分析23、优势病种执行科内定期考评（每年2次）24、优势病种诊疗方案定期分析与改进版25、临床路径实施方案26、临床路径表单样稿27、临床路径科内培训记录28、临床路径分析与改进29、科室常用诊疗技术培训材料盒7中医文化建设管理30、科内中医文化建设31、科内治未病管理盒9日常管理资料34、科内一线班、二线班制度、节假日值班制度33、科内接诊制度（首诊）34、住院病人住院日管理措施35、病人知情权、隐私权、选择权管理36、尊重病人习惯、宗教信仰管理37、病人投诉管理38、医德医风管理39、传染病、应急事件、突发事件管理40、科间协调机制管理41、科室教学、继续教育管理42、科内论文管理盒10安全管理43、科内风险核查、风险评估制度、工作流程44、危急值报告、落实、评估管理45、不良事件报告管理、报告记录盒11医疗质量管理46、医疗质量管理组织47、医疗质量管理活动记录48、医疗质量评价、改进记录49、依法执业、新技术管理50、医疗技术、手术分级管理（手术科室增加手术治疗管理内容）49、输血管理及改进51、抗生素、安全用药管理盒12其他管理52、其他管理材料。
创“二甲”临床科室必备台账
3、科室病历自查（包括：每月一次查病历中13项核心制度落实情况、辅助检查、手术核查表、知情同意书、书写水平评价等）；科主任每月抽出至少5份病历，每位住院医师抽1份（死亡病历不包括在内，每一份死亡病历科主任必须重点质控），进行认真检查、质控，对存在的问题予以修改，并提出具体整改措施；
八、教育培训
1、医务人员“三基”培训计划、实施方案及其落实情况，考核结果；2、业务学习记录本；
3、科室应急培训、应急演练资料
九、医德医风管理卷
1、学习医德医风基本内容；
2、科室医德医风记录；
3、“三好一满意”活动开展记录(包括学习记录、满意度调查记录、考核表等)。
1、科室技术人员资质准入，手术、麻醉医师资质的复印件准入档案。2、科室新技术新项目档案，新技术准入，医学伦理委员会讨论记录（有二级新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，应有保障患者安全措施和风险处置预案），新技术项目监测评估及转入常规技术资料；
3、科室高风险技术管理档案（高风险技术目录，高风险技术诊疗医师能力评价与再授权、高风险技术追踪评价资料）。
9、重点病种、重点手术相关指标的统计分析；
10、
四、单病种及临床路径管理卷
临床路径资料
1、医院临床路径实施方案、临床路径实施流程、临床路径病种表单、2、科室试点小组成员名单、
3、临床路径（单病种）自查报告、临床路径（单病种）个案评价登记表，
4、4、每季度进行一次统计分析、查找原因、持续改进措施。
五、技术水平管理卷
6.I类手术切口抗生素使用统计分析及持续改进，
7.各科室重点监测手术抗生素使用管理（如骨科为脊柱手术医院感染目标性监测）等
重点专科二甲总目录
重点专科二甲总目录第一篇：重点专科二甲总目录脑病科二甲复审总目录4.1地市级以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求4.1.1地市级、省级、国家级中医重点专科数≥2个1、中医重点专科一览表2、关于公布国家中医药管理局农村医疗机构中医特色专科、山东省中医药服务能力提升工程优势（特色）专科名单的通知(济卫中医字【2013】17号)3、关于公布济宁市第三批重点中医专科建设单位的通知（济卫中医字【2008】8号）4、关于公布济宁市“十二五”中医药重点专科及建设单位名单的通知(济卫中医字[2012]9号)5、XX县中医院关于设立脑病专科的通知（XX中医字【2005】8号）6、XX县中医院关于设立脑病专科的通知（XX中医字【2007】4号）7、XX县人民政府关于同意将中医院脑病专科纳入发展规划的批复8、XX县卫生局关于公布XX县中医院特色专科的通知（XX卫字【2009】34号）9、XX县中医院《发展中医重点专科/学科加强中医药人才培养的具体措施与资金投入》工作计划（XX中医字【2012】12号）10、XX县卫生局关于XX县中医院拟设置（命名）科室的批复（XX卫字【2012】23号）（附临床科室床位数）4.1.2专科床位数≥20张1、XX县卫生局关于XX县中医院拟设置（命名）科室的批复（XX卫字【2012】23号）（附临床科室床位数）2、中医医院脑病科建设与管理指南（试行）4.1.3按照《中医医院医疗设备配置标准》配备中医诊疗设备，满足临床工作需要脑病科二甲复审总目录1、脑病科中医特色服务项目2、二级中医院内科中医诊疗设备配置标准3、脑病科中医诊疗设备清单4、脑病科中医诊疗设备管理制度4.1.4中医类别执业医师占执业医师的比例≥70%；专科学术带头人在学术团体任职1、脑病科基本情况介绍2、脑病科执业医师及护士长人员情况一览表3、XX县中医院关于聘任XX等同志职务的通知（XX中医字【2010】16号）4、XX县中医院关于聘任XX等同志职务的通知（XX中医字【2013】4号）5、XX县中医院关于聘任XX等同志专业技术职务的通知（XX中医字【2013】7号）6、XX县中医院关于XX等同志职务聘任的通知（XX中医字【2013】8号）7、学术带头人、科主任XX毕业证、学位证、高级职称证书材料及省、市级学术团体任职证明材料8、学术带头人、科主任XX“市名中医药专家”及“十大名中医”证明材料9、脑病科护士长毕业证、执业证、职称证等资料10、脑病科人员执业证及资格证复印件11、2013年度西学中人员名单4.1.5-6专科诊疗水平和中医疗效水平较高，中医辨证准确率达到100%。
二甲中医院评审临床科室资料目录
二甲中医院评审临床科室资料目录3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。
3.1.1临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科）。
医院执业证副本★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。
外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。
①规范医院名称、科室名称（注意宣传资料和科室简介）②宣传、对外院牌等不规范的全换；3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。
实地检查→①检查记录3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。
对照指南检查门诊、病房、急诊设置与设施，不符合的整改、补充3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。
（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人人事档案资料3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。
①各科能开展的中医特色服务项目（项目至少要5个以上，制定项目的适应症、操作规范）②中医特色服务项目的收费项目表上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
①各科准备2013年度10份归档病历，要求：在病程记录中体现有上级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
①各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各5份，讨论中重点体现中医诊疗内容3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。
各科各级医师医师继续教育学分统计（附：进修、培训证明材料，科室业务学习相关材料）3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。
定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
二甲中医院台账总目录2013版
二甲台账总目录1.1 医院发展战略、规划与措施1.2.1 年度工作计划、指导思想、发挥与提高中医特色措施1.2.2 中医药人才培养计划、措施及配套资金使用1.2.3中医药发展问题分析与改进1.2.4 中医药特色指标年度分析、考核与改进1.3.1 提高中医药特色与疗效的激励制度与考核制度1.3.2★科室综合目标考核中的中医药考核指标1.3.3 院、科绩效工资管理与中医药指标落实情况1.4.1中医对口帮扶工作计划与激励措施1.4.2中医对口帮扶技术推广与人员交流2.1.1★年度执业医师类别管理与分析2.1.2 年度人才招聘管理2.1.3 中药专业人员管理与分析2.1.4 护理人员中医药知识与技能培训分析2.1.5 临床科室建设与管理2.1.6 医院领导班子中中医药人员比分析2.1.7 科主任以上管理人员接受中医药知识院内以上系统培训证件资料2.1.8 重点职能部门管理人员中医药人员比例分析2.1.9 临床科室负责人中、西构成情况分析2.1.10 临床科室负责人任职资格及西学中情况管理2.2.1 中医药人才队伍建设规划、措施与落实2.2.2 优化中医药人员结构、队伍建设的年度计划与措施2.2.3 重点专科带头人及继承人选拔激励机制措施落实情况2.2.4 师承教育计划、措施与管理2.3.1 医师定期考核计划、措施及管理2.3.2 中医住院医师规范化培训计划、措施及考核2.3.3 中医药人员“三基”培训计划、措施及考核2.3.4 中医药继续教育项目及中医药人员继续教育学分管理2.3.5 西学中计划、措施、培训及考核管理2.3.6 中医药人员个人技术考评计划、措施、档案、结果管理3.1 ★临床科室设置与命名管理3.2.1 门诊、病房、急诊设置与设施管理3.2.2 临床科室人员构成、学术带头人及继承人档案管理3.2.3-3.2.5 临床科室开展中医特色服务项目、考核记录与年度分析管理3.2.6 三级医师专科优势病种继续教育计划、措施及考核管理3.3.1-3.3.3★临床科室中医优势病种诊疗方案及实施检查记录3.3.4 中医优势病种年度分析评估及优化改进3.3.5手术科室常见病围术期中医诊疗方案及应用管理3.4 常见病中医优势病种临床路径实施管理3.5 中医病例及处方书写规范与检查记录3.6 辩证使用中成药管理及检查记录3.7 中医类别执业医师“三基”培训及考核3.8 中医诊疗设备管理3.9.1 中医诊疗技术项目3.9.2★非药物中医技术诊疗比例分析3.9.3-3.9.4 中医综合治疗平台管理3.10★院内制剂、中药处方比管理4.1 中医重点专科建设基础设施管理4.2 中医重点专科建设发展规划、年度计划、措施、优势病种管理4.3 ★重点专科中医优势病种诊疗方案及效果评价4.4 重点专科学术经验传承管理4.5 重点专科特色疗法管理7.1 中医文化建设方案、措施及执行管理7.2 医院价值观念体系建设7.3 职工行为规范建设7.4 ★医院中医文化环境建设8.1 医院中长期发展规划、年度工作计划，预防保健工作计划、及落实管理8.2. 中医预防保健服务平台建设、中医“治未病”管理8.3 中医预防保健服务流程、健康档案、指导与干预服务8.4 中医预防保健技术应用与推广。
二级医院评审科室台账目录详细
二级医院评审科室台账目录详细二级医院评审科室详细台账目录一、科室管理基本情况1、科室简介、科主任简介2、科室运行构架、组织结构图,科室质量管理小组、科室安全管理小组，3、科室医护人员名单、简介、学历、职称等一览表，4、科室基本人员的流动情况记录5、科室专家简介及专家门诊时间、科室排班表6、科室开展的社会公益活动登记表7、科室获得的荣誉和奖励8、科室管理人员岗位职责:科主任职责、科医疗质量与安全管理主任职责、科主任,副主任，医师职责、科主治医师职责、科住院医师职责9、规章制度1、中华人民共和国医务人员医德规范2、医务人员医德考评实施办法3、医务人员违法违规行为公示制度4、双向转诊的临床标准，科室，5、医疗质量管理制度6、医疗工作核心制度7、首诊负责制实施细则8、临床医师值班、交接班制度实施细则9、三级医生查房制度实施细则10、会诊制度实施细则11、病历讨论制度实施细则12、查对制度实施细则13、沟通制度实施细则14、处方制度实施细则15、病历书写制度16、关于加强外院专家来院手术会诊管理的规定17、医师外出会诊管理规定18、值班交接班、听班制度19、患者身份识别制度及程序，医院、科室，20、新技术新业务准入管理制度21、关于签署医疗活动知情同意书的规定22、关于“一单通”等检查结果互认制度的规定23、转院、转科制度24、出、入院制度25、出具诊断证明、病休证明的规定26、差错、事故登记报告处理制度27、“危急值报告制度”28、各级医疗人员去向报告制度29、业务学习制度，医院、科室，30、住院医师/专科医师规范化培训管理办法31、临床路径管理工作方案32、异常医疗信息请示报告制度33、医疗安全不良事件报告制度34、医院投诉处理工作制度35、医疗风险差错、事故防范及应急预案36、医院防范、处理医疗事故的预案37、关于紧急封存患者病历及反应标本的程序38、医疗质量控制办法39、死亡病例管理制度40、临床用血管理制度41、临床用血审核制度42、重危患者抢救制度细则43、急危重患者抢救报告制度44、危重患者管理制度,医院、科室，45、仪器设备管理制度46、抢救物品管理制度47、告知制度48、知情同意汇编49、知情同意目录50、患者死亡处理制度51、急诊首诊负责制52、急诊抢救制度53、急诊会诊制度54、急诊病历书写制度55、急诊查对制度56、交接班制度57、留观制度58、特殊病人处置规定59、急诊病人转运制度60、急诊就诊常规61、门诊首诊负责制62、门诊会诊、转诊制度63、门诊疑难病例讨论制度64、门诊病历书写规范65、门诊处方书写规范66、疫情报告规定67、传染病疫情信息的登记、报告68、发热病人接诊制度69、合理用药管理制度70、《患者安全目标》用药安全制度71、抗菌药物合理应用管理制度72、抗菌药物临床应用实施细则73、糖皮质激素临床应用细则74、处方管理制度75、实习医师管理制度10、医护人员执业档案1,目录2,医院下发的相关文件3,执业医师档案登记表4,执业护士档案登记表5,医护人员资格证与执业证复印件6,特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证，11、院内文件及其他文件管理行政文件｛包括医院成立的各种委员会及领导小组文件:如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、【用抽杆夹装在一起〜成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件｝便于查阅〜这些文件需要长期保存的】其他行政文件｛如关于**任职的通知等文件｝【用抽杆夹装在一起装】3,如各种1,目录抢救、防护、停电等处置预案,根据各科室部门制定，如:科室所独有的档案。
二级医院创建台账目录 (检查用)
南充市顺庆区人民医院医院二甲创建临床、医技科室管理台帐目录各科室：为了在达标评审过程中、使资料盒更规范、整洁、内容更清晰，达标办将细则的内容进行整理，供各部门参考（各部门在实际资料准备过程中要结合《二级综合医院评审标准细则2012年版》增减整理内容）。
2011、2012、2013一、科室行政管理工作1、科室概况2、科室人员一览表以及各自简介、学历、职称（建电子台帐、并要与医院统一）3、科室组织结构表（医疗组、质控组等）4、年度工作计划、总结（业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等）5、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书6、绩效工资二级分配方案、绩效工资考核记录〈含院部下发的考核奖罚、科室自行考核记录〉7、科室排班表8、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录9、专科发展规划（目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目、人员培养等）10、卫生法律法规汇编（医务科提供）11、各级各类人员岗位职责（办公室提供）12、核心制度及新增法规（医务科提供）13、预防医疗纠纷和医疗不良事件预案（职能科室提供医院预案、科室自行制定本科室预案）14、病区服务指南及入出院流程。
15院内文件二、科室质量管理工作（重点工作）1、科室质量管理小组名单工作职责。
2、科室医疗质量管理和持续改进方案、标准。
3、科室常见危重疾病抢救预案和工作流程。
4、科室医疗质量自查记录。
5、科室质量管理小组活动记录，每月一次6、科室质量管理持续改进活动及记录要求7、工作质量和工作效率统计表8、医疗核心制度检查汇总表9、院部对医疗核心制度检查的反馈（职能科室提供）10、科室针对反馈的整改案例11、预防医疗纠纷和医疗不良事件登记表12、临床路径实施登记表13、抗生素使用权限管理14、手术分级管理15、院内感染管理16、科室危急值报告登记及处理记录。
17、抗菌药物分级管理。
18、围手术期抗菌药物管理。
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科室台账必备材料目录
盒1 中医特色优势
1、医院发展战略（医院文件3年）
2、医院年度工作计划(医院文件3年)
3、影响科内中医药特色发挥的问题分析及改进措施（每年一次）
4、科内对中医药特色指标的考核分析，如中医医生比、中药药占比、中药使用比、非药物
治疗等（每年2次）
5、科内发挥特色优势鼓励、考核制度
6、科室考核中特色优势具体指标、方案
7、绩效考核管理、考核表、科室成本管理
盒2 技术档案及教育
8、科主任资质及医师名册
9、科室人员中医药知识培训情况、中西医生应知应会中医药常识及方剂清单
10、科室学科带头人培养及师承教育及学科继承计划
11、科内三基培训计划、措施
12、科内人员中医药继续教育学分
13、科内人员技术档案
14、西学中管理
盒3 科室概况及体系管理
15、科室基本概况
16、科室基本设施、设备
17、学科带头人简介
18、科室开展特色服务项目及介绍
19、上级医师查房制度及病历讨论制度
20、病历书写、质量控制及管理制度
盒4 优势病种及路径管理
21、常见病目录及优势病种诊疗方案
22、诊疗方案与科室情况结合分析
23、优势病种执行科内定期考评（每年2次）
24、优势病种诊疗方案定期分析与改进版
25、临床路径实施方案
26、临床路径表单样稿
27、临床路径科内培训记录
28、临床路径分析与改进
29、科室常用诊疗技术培训材料
盒5 中医药综合平台管理
30、中医综合治疗平台管理
盒6 科内制剂管理
31、科内制剂及协定处方
盒7 中医文化建设管理
32、科内中医文化建设
盒8 治未病管理
33、科内治未病管理
盒9 日常管理资料
34、科内一线班、二线班制度、节假日值班制度
35、科内接诊制度（首诊）
36、住院病人住院日管理措施
37、病人知情权、隐私权、选择权管理
38、尊重病人习惯、宗教信仰管理
39、病人投诉管理
40、传染病、应急事件、突发事件管理
41、科间协调机制管理
42、科室教学、继续教育管理
43、科内论文管理
盒10 安全管理
44、科内风险核查、风险评估制度、工作流程
45、危急值报告、落实、评估管理
46、不良事件报告管理、报告记录
盒11 医疗质量管理
47、医疗质量管理组织
48、医疗质量管理活动记录
49、医疗质量评价、改进记录
50、依法执业、新技术管理
51、医疗技术、手术分级管理（手术科室增加手术治疗管理内容）
52、输血管理及改进
53、抗生素、安全用药管理
盒12 其他管理
54、其他管理材料。