深圳生育保险医疗费用申请表

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2023年深圳生育津贴申请流程

2023年深圳生育津贴申请流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!2023年深圳生育津贴申请全攻略随着社会福利制度的不断完善，2023年深圳的生育津贴政策为符合条件的在职职工提供了重要的经济支持。

医药费报销申请书

医药费报销申请书医药费报销申请书1本人系深圳市南山高新区居民(女，身份证号码)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：xxx;电脑号：xxxx，登记结婚。

因本人家庭及工作单位地点目前均在x省x市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为x市xxx院。

本人于年在省市异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。

根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感!医药费报销申请书2尊敬的各级领导：我叫，系镇村组村民。

我家的月收入是零元，家庭生活特别困难，具体情况是：我本人，xxxx年7月生，于20xx年5月患脑溢血疾病，每天只是坐在家里面吃药，每个月的医药费需要600元左右，不能从事生产劳动和家庭劳动，每天吃喝拉撒睡都要妻子照顾，经贵阳医学院鉴定为“四级”残废。

妻子，，xxx年6月出生，身患下肢膝关节严重骨质增生等全身多处疾病，经常往医院就医，每个月的医药费需要500元左右，每天只能勉强在家做一些轻微的家务活，不能够外出劳动。

我们平常的生活开销都是靠儿女们来就给。

由于我们年纪大，不能够外出干农活了，加上积劳成疾，昂贵的医药费让我无力承担，现在生活举步维艰，幸好，我听说中央对特殊困难的农民有政策照顾，可以申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草。

恳请求政府给我们解决实际困难，给予我最低生活保障为谢。

特此申请此致敬礼！申请人：医药费报销申请书3学校领导：根据《高风中学教职工劳动报酬分配方案》及《高风中学教师、职员个人门诊医疗费用报销的规定》的有关规定，本人医疗费用已超出个人帐户，特向学校申请补助金，请校务会予以审核批示。

具体情况为：本人医保个人帐户为xx元，实际医疗费用为xx元，医疗费用已超出个人帐户xx元，超出部分补助金报销80%为xx元。

此致！敬礼申请人：xxx申请时间：20xx年x月x日医药费报销申请书4xxx保险公司：由于在校内打球，导致（。

深圳申请生育津贴申请书

深圳申请生育津贴申请书深圳市生育津贴申请书尊敬的深圳市人力资源和社会保障局：我，（申请人姓名），性别_______，身份证号码________________，现住址________________，联系电话________________，系（所在单位名称）的在职员工，自_______年_______月起在该公司工作，现因生育事宜，特向贵局申请生育津贴。

一、个人基本情况1. 出生日期：_______年_______月_______日2. 婚姻状况：_______（已婚/未婚）3. 职务/岗位：_______4. 工作年限：自_______年_______月起至今5. 社会保险参保情况：已按国家规定参加深圳市社会保险，并按时足额缴纳生育保险费用。

二、生育情况1. 生育类型：_______（顺产/剖宫产/多胞胎）2. 预产期/实际生育日期：_______年_______月_______日3. 孕妇及新生儿健康状况：_______（良好/其他说明）4. 生育医疗机构：_______医院三、申请生育津贴理由根据《深圳市生育保险办法》及相关规定，本人符合申请生育津贴的条件，现因生育导致暂时无法工作，收入减少，为保障本人及家庭成员的基本生活，特申请生育津贴。

四、申请生育津贴的金额及计算方式1. 生育津贴计算基数：本人上年度月平均工资为人民币_______元。

2. 生育津贴计算期限：根据规定，生育津贴支付期限为_______天。

3. 预计生育津贴总额：人民币_______元（计算公式：月平均工资× 生育津贴支付期限）。

五、附加材料1. 本人身份证复印件；2. 孕妇保健手册/生育证明复印件；3. 出生证明复印件；4. 住院病历复印件；5. 其他必要的证明材料。

六、承诺本人承诺所提供的信息和材料均真实有效，如有不实之处，本人愿意承担相应的法律责任。

此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：_______年_______月_______日。

深圳市生育保险医疗费用申请表完整版

深圳市生育保险医疗费用申请表HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】深圳市生育保险医疗费用申请表1、参保人未就业配偶一栏仅需报销未就业配偶生育医疗费用填写；2、出院或手术结束日期费用日期按以下规则填写：报销产前检查及分娩费用的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有分娩的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有中期引产的填写引产手术出院日期，报销计划生育手术项目的填写出院日期或手术结束日期；3、如需报销不同情形项目的费用，分别填写本申请表并分别准备申请材料（产前检查可与分娩／引产术同时申报）；4、委托申请的，还需填写“委托办理”栏井提供代办人身份证明，验原件复印件；5、填表人对所填内容的真实性、准确性负责。

※报销所需申请材料详见该申请表背页；报销所需申请材料（一）报销参保人本人生育医疗费用所需资料：1.参保人本人社会保障卡或身份证（验原件，收复印件）；2.《深圳市生育保险医疗费用申请表》（收原件）；3.加盖医院公章的原始收费收据（收原件）；4.加盖医院公章的医疗费用明细清单（验原件，收复印件）；5.加盖医院公章的疾病诊断证明书/出院小结（验原件，收复印件）（注：报销住院费用时需提供出院小结）；6.参保人本人银行账户：（1）已办理金融社保卡的，不需要再提供银行账户复印件，报销费用将直接支付入其金融社保卡绑定的银行账户里；（2）未办理金融社保卡的，需提供本市“中国银行、工商银行、农业银行、建设银行、招商银行”的银行卡或银行存折复印件。

7. 婴儿出生医学证明/死亡证明（验原件，收复印件）（注：分娩的提供）；8.计划生育证明（验原件，收复印件）（注：产前检查及分娩的提供）：（1）需提供“深圳市计划生育证明”；（2）参保单位外派的非深户籍参保人无法提供“深圳市计划生育证明”的，可提供长期居住地或户籍所在地计生部门出具的“计划生育证明”，同时需提供参保单位出具的“单位外派证明”；（3）已取消计划生育证明的城市需提供计生部门开具的证明该次生育为符合计划生育政策内生育的证明。

深圳医保生育费用报销流程

深圳医保生育费用报销流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!全面解析：深圳医保生育费用报销流程在深圳市，生育保险是一项重要的社会保障政策，旨在减轻职工因生育带来的经济负担。

深圳市生育保险医疗费用报销标准

书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
深圳市生育保险医疗费用报销标准深圳市生育保险医疗费用报销标准是多少你知道吗?下面是yjbys 小编为大家带来的关于深圳市生育保险医疗费用报销标准的知识，欢迎阅读。

一、生育的医疗费用
1.产前检查：提供婴儿出生证明的一次性支付2000 元，其余情
况按本市规定的产前检查项目及费用标准进行审核报销，超过2000 元
部分不予支付;
2.单胎顺产：2700 元;
3.单胎难产(含剖宫产)：5200 元;
4.多胎分娩：在相应分娩标准的基础上，每增加一胎增加1000 元。

终止妊娠的费用参照计划生育相应项目标准。

二、计划生育的医疗费用：
1.放置、取出宫内节育器：每例36 元，含节育器费;
2.流产术(压吸宫)：每例102 元;
3.流产术(钳刮术)：每例180 元;
4.中期妊娠引产术：600 元;
5.药物流产：96 元，含药物费;
6.皮下埋植术：每例115 元，含药物费;
7.输卵管结扎术：每例240 元，含住院费;
8.输精管结扎术：每例120 元;
9.输卵管复通术：每例2400 元;
10.输精管复通术：每例1860 元。

计划生育手术由财政专项经费支付的，生育保险基金不再支付。

深圳生育保险津贴申领

生育保险津贴申领
操作指引
登录“深圳市社会保险服务单位网页”https:///NetApplyWeb/ 选定“单位申报业务”，点击“生育津贴”菜单，选定“生育津贴申请”；
（一）、生育津贴申请
第一步：输入申请人社保个人电脑号
进入“生育津贴申请信息”页面；
第二步：
勾选“申请项目”；
输入：妊娠/计划生育结束日期、联系电话；垫付情况：已支付；
是否同意以上内容；
点击“提交”按钮，系统提示
第三步：点击“确定”，系统提示：
第四步：点击“确定”
二、数据汇总上报
第一步：点击”数据汇总上报”，进入待汇总上报数据列表；
第二步：勾选数据匹配成功或数据匹配不成功的信息，进行汇总上报或删除、打印申请表操作；
第三步：删除操作；
点击待汇总上报数据列表中“删除”，系统提示：
点击“确定”，信息已从待汇总上报列表清除。

系统提示：
点击“确定”
第四步：打印申请表操作；
点击待汇总上报数据列表“打印申请表”，进入打印页面：
点击“打印”按钮。

第五步：汇总上报申请数据操作；
勾选上报信息
点击“确定”按钮；
生育津贴申请数据汇总上报完毕，点击“确定”按钮；
三、办理结果查询
第一步：点击“生育津贴“菜单，选定办理结果查询；进入汇总批次列表
第二步：输入汇总批次号点击“查询”，显示相应信息；
第三步：点击“打印汇总表”，显示深圳市职工生育津贴申请审核表；。

深圳市个人生育保险医疗报销申请表

深圳市个人生育保险医疗报销申请表
深圳市个人生育保险医疗报销申请表
（报销日期：20 年 11 月 20 日）
申请人姓名：张三
报销金额：人民币 3500 元
申请人联系电话：132****1432
报销材料：
1. 诊断证明书
2. 病人指定药方及费用收据
3. 报销金额实收发票
4. 患者就诊记录
申请说明：
1. 本次报销申请的病情为本人孩子患有细菌性腹泻，经过两天的治疗，病情稳定，可以恢复正常就诊。

2. 申请报销的金额为人民币 3500 元，其中包括医疗费用和药费用在内的所有消费费用。

3. 所提交的报销材料经过了医师的签字确认，认可为合法有效的文件。

现在，我诚恳地请求深圳市个人生育保险医疗报销中心，能够审核通过我的申请，审批报销本次报销所产生的费用。

- 1 -。

深圳生育险报销流程

深圳生育险报销流程概述：深圳市实施生育保险制度，旨在为参保女性提供生育相关的医疗费用报销服务。

生育保险报销是参保人员在经历生育过程中，享受相关医疗服务后，将相关费用提交给社会保险经办机构进行报销，以减轻生育成本。

一、报销对象：深圳生育险报销适用于符合以下条件的参保人员：1. 在深圳市行政区域内常住的女性；2. 年满16周岁到49周岁之间；3. 参加生育保险并已经交纳满规定的缴费年限。

二、准备材料：在进行生育保险报销前，请确保准备以下材料：1. 参保个人有效身份证件原件及复印件；2. 参保人员就诊医院提供的生育保险报销申请表；3. 医院开具的费用明细单，包括医疗费用明细、检查化验单、处方等相关费用明细；4. 医院开具的产检、分娩、剖宫产等证明文件原件及复印件；5. 医院开具的出院小结、新生儿出生证明原件及复印件。

三、报销流程：1. 就医准备：在就医前，可以选择一家指定的定点医疗机构进行医疗服务，也可以在深圳市范围内的其他医疗机构就诊。

2. 就医：在选择的医疗机构就诊时，凭借参保人员有效身份证件和医保卡进行就诊。

医疗机构会针对参保人员进行相应的检查和治疗。

3. 缴费：参保人员在就医后，需要支付相应的医疗费用。

医保政策规定，深圳市生育保险报销比例为报销基数的80%。

4. 开具报销材料：完成就诊后，参保人员需要向医疗机构索取生育保险报销申请表，同时医疗机构会开具费用明细单以及相关证明文件。

5. 提交报销申请：参保人员需要携带完整的报销材料，前往所属行政区社会保险经办机构办理生育保险报销手续，并在规定时间内提交申请。

6. 审核与审批：社会保险经办机构会对提交的报销申请进行审核和审批。

审核内容主要包括报销材料的真实性和完整性的检查。

7. 报销处理：经过审核和审批后，社会保险经办机构会根据规定的时间周期，将符合报销标准的费用直接划入参保人员指定的银行账户中。

8. 申诉与处理：如果参保人员对报销结果有异议，可以向社会保险经办机构提出申诉，并提供相关证明材料。

深圳医疗保险项目一览表(含生育)

医疗报销申请人应当提供下列材料：（一）门诊个人账户报销：1、门诊病历、费用清单、相关检查单及化验单（验原件）2、有效发票（验原件，收原件）3、本人身份证、社保卡、代办人（验原件，收复印件）4、本人本市银行存折（限建行、工行、农行、中行）（验原件，收复印件）（二）住院费用报销1、门诊病历（验原件收复印件）2 、加盖公章的住院病历（包含入院记录、医嘱单、病程记录、出院记录、相关检查报告单）（收复印件）3、有效发票（收原件）4 、费用明细清单（收原件）5 、疾病诊断证明书（收原件)6、单位证明（在职员工，由总部开具）（收原件）7 、本人身份证、社保卡、代办人身份证（验原件，收复印件）8 、本人本市银行存折或卡（限建行、工行、农行、中行）（验原件，收复印件）9 、如果是生育报销除上述资料以外还需提供户口本、结婚证、出生证明、计划生育服务证（准生证）计划生育证明（验原件，收复印件）生育医疗保险项目一览表一、产前检查包括以下基本项目：第一次检查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手册》；尿HCG、妇科检查、血常规、尿常规、心电图、B超、血红蛋白电泳试验(地贫筛查)；第二次检查：（16—18周）产科检查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常规、尿常规、肾功能（3项）、肝功能（5项）、乙肝两对半、丙肝病毒抗体、梅毒血清抗体、血糖；第三次检查：（20—24周）产科检查、尿常规、彩色B超；第四次检查：（24—28周）产科检查、尿常规、血糖筛查；第五次检查：（28—30周）产科检查、尿常规、ABO抗体检测；第六次检查：（30—32周）产科检查、血常规、尿常规、B超；第七次检查：（32—34周）产科检查、尿常规；第八次检查：（34—36周）产科检查、胎儿监护、尿常规；第九次检查：（37周）产科检查、尿常规、B超、血常规、肝肾功能、胎儿监护；第十次检查：（38周）产科检查、胎儿监护、尿常规；第十一次检查：（39周）产科检查、尿常规、B超、胎儿监护；第十二次检查：（40周）产科检查、胎儿监护、尿常规。

深圳市生育险的使用流程

深圳市生育险的使用流程1. 申请生育险•前往深圳市就业保险局办理生育险的申请。

•携带以下资料：–身份证–户口簿–结婚证–避孕措施证明（若有）–就业单位的相关证明文件•在办理窗口填写申请表格，提交以上资料。

•工作人员审核资料的真实性和完整性。

2. 缴纳生育险•申请审核通过后，需缴纳生育险的费用。

•缴费方式：–自行缴纳：前往深圳市就业保险局自行缴纳费用。

–单位代缴：通过就业单位代扣费用，单位会将费用一并扣除。

3. 使用生育险•当需要使用生育险时，需要提供以下材料：–个人身份证明–生育险的缴费证明–医疗费用的发票•前往医疗机构就诊，将材料提交给医疗机构。

4. 报销医疗费用•根据医疗机构提供的费用发票和相关申请材料，前往深圳市就业保险局进行报销。

•填写报销申请表格，将申请表格和费用发票等材料一并递交给工作人员。

•工作人员会审核申请材料的真实性和完整性。

•审核通过后，生育险的费用将会按照规定的比例进行报销。

5. 了解生育险的政策和待遇•深圳市生育险给予符合条件的参保人员一定的补助和待遇。

•参保人员可享受的待遇包括：–生育津贴–产前、产后护理补贴–优先就业和培训机会等。

6. 维护生育险的权益•参保人员应保持相关证明文件的保留，以便日后使用或维权。

•如果有任何疑问或者遇到问题，可以及时与深圳市就业保险局联系咨询。

•参保人员还可以通过深圳市就业保险局官方网站等渠道了解最新的政策和通知。

以上是深圳市生育险的使用流程，通过按照以上步骤办理，可以顺利享受生育险的待遇和报销医疗费用。

参保人员应及时了解生育险的政策变动，以保证自己的权益不受损害。

深圳男的报生育保险填写流程模版

深圳男的报生育保险填写流程模版下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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深圳生育险津贴申请表完整版

深圳生育险津贴申请表 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
附件4
深圳市生育保险津贴申请表
编号：
1、用人单位申请待遇的，基本信息填“用人单位申请”栏；职工本人申请待遇的，基本信息填“职工本人申请”栏；
2、用人单位申请的，经办人员需带齐本申请表、享受待遇人员的身份证明、用人单位垫付生育津贴的凭证、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）、符合计划生育规定的证明（分娩的提供）、医疗机构诊断证明（计划生育手术、难产、生育多胞胎或者终止妊娠的提供）、存折或银行卡；用人单位为累计参加生育保险未满1年的职工申请的还需提供相关劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明、职工就业期间的工资支付凭证、用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。

本申请表留原件，其余材料验原件留复印件；
3、符合条件由职工本人申请的，需带齐本申请表、享受待遇人员的身份证明、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）、符合计划生育规定的证明（分娩的提供）、医疗机构诊断证明（计划生育手术、难产、生育多胞胎或者终止妊娠的提供）、存折或银行卡、相关劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明、用人单位未垫付生育津贴的证明材料。

本申请表留原件，其余材料验原件留复印件；
4、本表须按说明提示准备申请材料，所需材料出现重复的，提供一份即可，如遇特殊情况须提供补充材料的，相关材料应加盖出具单位印章；
5、填表人对所填内容的真实性、准确性负责。

深圳社保生育保险报销流程及手续

深圳社保生育保险报销流程及手续下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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深圳生育险报销流程

深圳生育险报销流程
深圳生育险报销流程如下：
1. 准备材料：准备好以下材料：户口本、id、结婚证、双方的工作单位出具的相关证明文件、医疗费用发票、医疗费用明细清单、住院病历等。

2. 登录系统：登录深圳市社会保障网上自助服务平台（
3. 填写申请：在网上自助服务平台中填写《生育保险报销申请表》，填写完毕后提交。

4. 相关单位审核：社保局对申请资料进行审核，比如医保相关部门审核医疗费用的真实性。

5. 批准报销：审核通过后，社保局将批准报销的款项转账至申请人的银行账户。

6. 领取报销款项：持个人银行卡到指定的银行网点领取报销款项。

温馨提示：具体报销流程可能会根据不同地区的政策有所不同，建议咨询当地社保局或生育保险办理机构获取最新的报销流程信息。

2022年生育保险申请书及报销标准

2022年生育保险申请书及报销标准生育保险是国家或社会对生育的职工给予必要的经济补偿和医疗保健的社会保险制度。

如果想看更多的请点击申请条件查看，衷心希望能为您提供一些简单的帮助！生育保险报销范围和标准1.报销范围：产假期间(含流产)的生育津贴和实施计划生育手术的生育津贴；因生育发生的医疗费用，含从怀孕至分娩住院期间所需的检查费、接生费、手术费、住院费和药费等费用以及生育出院后3个月内因生育引起的疾病的医疗费；实施计划生育避孕节育情况检查、实施避孕节育手术以及符合生育政策实施复通手术所需的医疗费用；法律、法规规定的与生育保险有关的其他费用。

2.报销标准：一、生育保险基金以生育津贴形式对单位予以补偿。

补偿标准为：女职工妊娠7个月(含7个月)以上顺产分娩或妊娠不足7个月早产的，享受3个月的生育津贴;难产及实施剖宫产手术的，增加半个月的生育津贴，多胞胎生育的，每多生一个婴儿，增加半个月的生育津贴；妊娠3个月(含3个月)以上、7个月以下流产、引产的，享受1个半月的生育津贴，妊娠3个月以内因病理原因流产的，享受1个月的生育津贴。

生育津贴以女职工产前或计划生育手术前12个月的生育保险月平均缴费工资为计发基数。

二、生育营养补贴与围产保健补贴，凡符合享受国家规定90天(含90天)以上产假的生育女职工可享受生育营养补贴300元、围产保健补贴700元等。

生育保险申请书范文__市社会保险基金管理局__分局：本人___系深圳市南山高新区居民(女，身份证号码________________)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：__;电脑号：_，20__年_月登记结婚。

因本人家庭及工作单位地点目前均在_省_市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为_市_院。

本人于20__年_在_省_市_异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。

根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感!申请人： (签字)申请时间：20__年_月_日。

深圳市生育保险医疗费用申请表

委托人签名：年月日
代办人签名：年月日
□药物流产□皮下埋植术
□输卵管结扎术□输精管结扎术
□输卵管复通术□输精管复通术
承诺
本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。
申请人签名：__________年月日
委托办理
非申请人本人办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效：
本人委托先生/女士（身份证件号码）办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。
深圳市生育保险医疗费用申请表
编号：
基本信息
职工申请
姓名
联系电话：
职工未就业配偶申请
未就业配偶姓名联系电话：来自职工姓名申请项目
（可多选
）
生育医
□产前检查□终止妊娠
疗费用
□单胎顺产□单胎难产（含剖宫产）
□多胎分娩（胞胎）
□放置、取出宫内节育器□流产术（压吸宫）
计划生
□流产术（钳刮术）□中期妊娠引产术
育手术

深圳生育保险医疗费用申请表

附件 3深圳市生育保险医疗花费申请表编号：员工姓名身份证件号码申请社会保障卡号联系电话基本姓名身份证件号码员工信未就息职工业配姓名身份证件号码偶申请社会保障卡号联系电话申□产前检查□停止妊娠生育医疗请 □单胎安产□单胎难产（含剖宫产）花费项 □多胎临盆（胞胎）目 □搁置、拿出宫内节育器□流产术（压吸宫）（□流产术（钳刮术） □中期妊娠引产术计划生育可 □药物流产 □皮下埋植术多手术□输卵管结扎术 □输精管结扎术选）□输卵管复通术□输精管复通术支开户银行开户名银行帐号付信自己对以上所供给的信息确认无误并已了解有关状况。

息申请人署名：年月日非申请人自己办理须填写以下内容。

在此栏填写内容并署名即视为拜托受权奏效：委先生 / 女士（身份证件号码自己拜托）办理生育保托险待遇申请的有关事宜，代劳人联系电话为。

办理拜托人署名：年月日代劳人署名：年月日说明：1、员工申请待遇的，基本信息填“员工申请”栏；员工未就业配偶申请待遇的，基本信息填“员工未就业配偶申请”栏；2、员工申请的，需带齐本申请表、身份证明、社会保障卡、婴儿出生或许死亡证明（临盆的供给）医疗机构诊疗证明、医疗花费明细、报销单据、切共计划生育证明资料（产前检查及临盆的供给）存折或银行卡，本申请表、报销单据留原件，其他资料验原件留复印件；3、员工未就业配偶申请的，需带齐本申请表、夫妇两方身份证明、成婚证、员工社会保障卡、婴儿出生或许死亡证明（临盆的供给）、医疗机构诊疗证明、医疗花费明细、报销单据、切共计划生育证明资料（产前检查及临盆的供给）、失业登记证明（非本市户籍的供给）、申请人存折或银行卡，本、、申请表、报销单据留原件，其他资料验原件留复印件；4、拜托申请的，还需填写“拜托办理”栏并供给代劳人身份证明，验原件留复印件；5、本表须按说明提示准备申请资料，所需资料出现重复的，供给一份即可，如遇特别状况须供给增补资料的，有关资料应加盖出具单位印章；6、填表人对所填内容的真切性、正确性负责。