医疗机构执业登记申请书

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医疗机构执业申请书

医疗机构执业申请书
《医疗机构执业申请书》
XX日期
XX省XX市XX区XX社区卫生服务中心：
经 XX省XX市XX区XX社区卫生服务中心的审核和批准，我和XX（是/否）合伙人共同投资，计划创办一家私立诊所，现申请向贵中心提出执业申请，简要介绍如下：
1. 医疗机构名称：XX诊所
2. 主管机构：XX省XX市XX区XX社区卫生服务中心
3. 申请资金：XX万元
4. 医疗机构地址：XX市XX路XX号
5. 业务范围：临床医疗、中医养生、检验护理等
6. 机构院长姓名：XX
7.机构药剂师姓名：XX
鉴于上述情况，特此申请，烦请您搞好审核、批准有关资料。

谨此致以诚挚的谢意！
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医疗机构申请书

医疗机构申请书尊敬的审批机构：我谨代表[医疗机构名称]，向您提交本申请书，以期获得在[地区]开展医疗服务的资格。

一、申请背景与目的随着[地区]居民健康需求的日益增长，我们认识到有必要建立一个能够提供全面医疗服务的机构。

我们的目标是建立一个综合性医疗机构，不仅能够提供基本的医疗服务，还能满足特殊医疗需求，如慢性病管理、紧急医疗救助等。

二、机构概况[医疗机构名称]成立于[成立年份]，拥有一支由经验丰富的医生、护士和其他医疗专业人员组成的团队。

我们的设施配备先进，包括但不限于现代化的手术室、诊断设备和康复中心。

三、服务范围我们计划提供以下服务：1. 基本医疗服务：包括全科医疗、儿科、妇产科等。

2. 专科医疗服务：如心脏病学、神经学、肿瘤学等。

3. 急诊服务：24小时提供紧急医疗服务。

4. 预防保健：包括健康教育、疫苗接种等。

5. 康复服务：为术后患者或慢性病患者提供康复治疗。

四、人员与设施我们的医疗团队由[具体人数]名医生和[具体人数]名护士组成，所有人员均持有相应的专业资格认证。

我们的设施包括[具体数量]个床位、[具体数量]个手术室、以及[具体数量]个诊断和治疗室。

五、合规性与资质我们严格遵守国家和地方的医疗法规，所有医疗服务均符合[国家/地区]的医疗标准。

我们的医疗团队成员均通过了国家医疗资格认证，并定期参加继续教育和专业培训。

六、社会效益预期我们预计，通过提供高质量的医疗服务，将显著提高[地区]居民的健康水平，减少因病致贫的情况，促进社会和谐与稳定。

七、资金与运营计划我们已经制定了详细的资金筹集和运营计划，确保医疗机构的可持续发展。

我们计划通过政府补贴、社会捐助以及医疗服务收费等多种渠道筹集资金。

我们期待着与审批机构的进一步沟通，并愿意提供任何必要的补充材料。

我们相信，[医疗机构名称]的成立将为[地区]的医疗卫生事业做出积极贡献。

此致敬礼[申请人姓名][申请人职位] [医疗机构名称] [联系电话] [电子邮箱] [申请日期]。

医疗机构执业登记验收申请书

医疗机构执业登记验收申请书一、申请机构基本情况名称：（请按照事先核准的名称填写）____________________________ （以下简称申请机构）机构类型：（请选择以下类型之一）①医疗机构②中医诊所③口腔医疗机构④眼科医疗机构⑤公立卫生机构⑥社区卫生服务机构⑦计划生育技术服务机构⑧药店⑨采供血机构⑩医学实验动物基地⑪其他（请详细说明）____________________________法定代表人：____________________________________________________ 机构地址：______________________________________________________联系人：________________________________________________________ 电话：________________________邮箱：_____________________________ 传真：________________________邮编：_____________________________二、申请资料1.《医疗机构执业许可申请书》一份（签字盖章）；2.经营许可证、税务登记证、组织机构代码证、营业执照复印件；3.持有办理《医疗机构执业许可证》所必备的技术设备、药品及耗材清单、质量控制标准和检测流程等；4.机构组织架构及岗位表、人员工资及扣保等情况说明；5.医师、护士、药剂师等人员持证上岗证书（从业资格证书）的原件及复印件；6.现场审查时需要提供的其他资料和文件三、承诺本机构作为申请单位，申报材料中所提供的全部备件、证件、资料全部真实，不存在任何虚假、隐瞒、误导情况。

如本机构所申报的设备、药品、耗材、人员存在任何一项不符合国家规定的条件，申请机构承担相关责任，本机构将按照国家药品监管部门的要求整改，并承担相应的法律责任。

医疗执业许可证申请书模板

医疗执业许可证申请书尊敬的卫生行政部门：您好！我单位（个人）拟申请设立医疗机构，根据《医疗机构管理条例》等相关法律法规，特向您提交医疗执业许可证申请书，请您予以审批。

一、申请单位（人）基本情况1. 单位名称：____________________2. 单位性质：____________________3. 单位地址：____________________4. 法定代表人：____________________5. 联系人：____________________6. 联系电话：____________________7. 电子邮箱：____________________二、医疗机构设置规划及选址1. 符合县级以上人民政府批准的卫生行政部门《医疗机构设置规划》。

2. 医疗机构选址报告，包括交通便利、便于患者就医等因素。

3. 医疗机构选址污水、污物处理报告。

三、医疗机构用房及设计1. 医疗机构用房产权证明或者使用证明。

2. 医疗机构建筑设计平面图。

四、医疗机构资质及人员1. 医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书、身份证复印件。

2. 医疗机构从业人员名单及资格证书、执业证书、身份证复印件。

3. 医疗机构规章制度。

五、医疗机构设备及药品1. 验资证明、资产评估报告。

2. 普通设备清单和药品种类清单。

六、医疗机构服务对象及范围1. 服务对象：面向全社会公众提供医疗服务。

2. 服务范围：根据医疗机构性质、规模、设备和技术水平，提供相应的诊疗服务。

七、医疗机构经营理念及发展规划1. 坚持以患者为中心，提高医疗服务质量，保障医疗安全。

2. 遵守国家法律法规，严格执行各项政策规定。

3. 不断提升医疗机构整体实力，为人民群众提供优质、高效的医疗服务。

八、其他需要说明的事项1. 医疗机构已按照相关法律法规要求，取得必要的行政许可和资质证书。

2. 医疗机构已建立健全内部管理制度，确保医疗服务质量和安全。

医疗机构申请执业登记注册书-模板

申请号：
申请日期：医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构（公章）
设置单位（公章）
填表日期年月日
填写说明
1、本申请书用于医疗机构执业许可新办申请；
2、本申请书可从《XX卫生监督信息网》上下载使用；
网址：
3、填写本申请书前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
4、本申请书封面“医疗机构”“设置单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况说明；
5、填写本申请书须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
6、本申请书一式一份，下载时双面打印。

医疗机构简况
医疗机构诊疗科目申报表请在□中划√
人员情况
技术学历结构:
仪器设备情况
1.区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。

2.地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。

3.其他医疗机构填写500元以上设备件数。

提交资料和上级主管部门意见（执业登记注册）
核准登记事项
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医院医疗机构执业许可证申请书

医院医疗机构执业许可证申请书尊敬的医院管理部门或相关部委：我/我们根据《中华人民共和国卫生健康委员会医疗机构执业许可管理办法》及相关法规的规定，特向贵院申请医疗机构执业许可证，以便能够正式合法开展医疗服务工作。

一、执业机构的基本情况1. 机构全称：机构英文名(如果有)：机构简称：2. 机构地址：邮政编码：报关电话：传真号码：机构电子邮箱：3. 机构性质：（是社区卫生服务机构、综合医院、专科医院，还是其他类型）分类等级：（是一级、二级、三级甲等...）4. 法定代表人/机构负责人姓名：身份证件号码：机构负责人联系电话：机构负责人电子邮箱：5. 执业范围：（具体列举医疗服务项目）6. 投资情况：（注册资本、出资比例、总投资额等）7. 机构管理结构及人员编制：主要负责人：（包括医疗技术负责人、药事负责人等）专业技术人员：（医生、护士、药剂师等）行政人员：（包括财务、人事、后勤管理等）8. 医疗设备、设施及装备情况：特殊专科的主要仪器设备：辅助设备和其他设施：9. 医疗卫生防疫措施：医废处理及清洁消毒情况：感染控制措施：10. 医疗质量管理及标准化建设：质量管理体系：标准化建设情况：不良事件报告情况：11. 医务人员队伍：医生：（数量、执业资格证书、岗位聘用协议等）护士：（数量、执业资格证书、岗位聘用协议等）药剂师：（数量、执业资格证书、岗位聘用协议等）12. 机构财务状况：资产：（金额等）负债：（金额等）收入及利润情况：（年度、来源、金额等）13. 其他需要附加说明的事项：二、资质证明材料清单1. 医疗机构执业许可申请书2. 法人代表身份证、职称证书等相关证明3. 机构负责人的执业资格证书4. 医务人员相关资格证书5. 机构的营业执照副本、卫生许可证等证明材料6. 医疗设备购置、验收等相关材料7. 质量管理体系和标准化建设的相关证明材料8. 财务状况相关证明材料9. 其他相关资质证明材料三、申请人承诺本人/本机构特此承诺所提供的信息及申请材料真实、准确、完整，对申请材料中提供的内容负全部责任。

医疗行业的医疗机构执业许可证申请书

医疗行业的医疗机构执业许可证申请书尊敬的执业许可办理单位：我代表[医疗机构名称]，谨向贵单位递交本机构的医疗机构执业许可证申请书。

特此申请我机构开展医疗行业相关业务，以更好地为社会公众提供医疗服务和健康管理。

一、申请机构基本情况我机构的基本情况如下：1. 机构名称：[医疗机构名称]2. 机构类型：[私立医院、诊所、药店等]3. 机构性质：[营利性、非营利性]4. 机构注册地址：[详细地址]5. 机构联系电话：[联系电话]6. 法定代表人姓名及职务：[姓名及职务]7. 机构负责人姓名及职务：[姓名及职务]8. 主要医疗服务项目：[列举主要服务项目]二、机构管理和质量控制体系为确保医疗服务质量和安全性，我机构已建立健全以下管理和质量控制体系：1. 人员管理：我们拥有一支专业化、高素质的医疗团队，包括医生、护士、药师等。

我们注重医疗人员的职业道德和规范行为守则的培训，严格执行相关规定和制度。

2. 设备设施：我们以最先进的医疗设备和设施为基础，确保医疗诊疗过程的先进性和准确性，同时不断进行设备维护和更新。

3. 医疗质量控制：我们始终坚持医疗质量第一的原则，建立了科学有效的质量控制体系，保证医疗服务过程的规范化和专业化。

4. 患者安全管理：我们高度重视患者的安全问题，制定了相应的管理制度，确保医疗环境的安全性和卫生条件的良好。

5. 医疗纠纷处理：我们建立了健全的医疗纠纷处理机制，并配备专门的人员负责处理医疗纠纷，确保医疗过程的公正和透明。

三、医疗机构经营计划和发展规划我机构秉承“服务至上、质量第一”的原则，致力于为社会公众提供高质量、便捷的医疗服务。

我们未来的经营计划和发展规划如下：1. 拓展服务领域：我们将进一步扩大医疗业务范围，拓展新的服务领域，提供更多样化的医疗服务，以满足不同患者的需求。

2. 加强科研和学术交流：我们致力于提高医疗技术水平，加强科研和学术交流，推动医疗领域的创新发展。

3. 提升服务质量：我们将持续加强医疗服务质量管理，不断提升服务水平和服务质量，提供更加优质的医疗服务。

医疗机构申请执业登记注册书范本

医疗机构申请执业登记注册书设置单位〔人〕陈春燕〔章〕组建负责人陈春燕〔章〕登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□〔医疗机构代码〕申请日期2021 年11 月22 日批准文号字( )第号中华人民共和国卫计委制医疗机构简况登记号〔医疗机构代码〕□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其他〔3 〕主管单位名称新乡市红旗区卫计委效劳对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员〔 1 〕医疗机构地址红旗区人民路158号富达花园2号营住楼一层效劳方式√门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他备注医疗机构医疗科目申报表请在□中划“√〞代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.□02.□03.□03.01 □03.02 □03.03 □03.04 □03.05 □03.06 □03.07 □03.08 □03.09 □03.10 □03.11□04. □04.01 □04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □04.07 □04.08 □04.09□05. □05.01 □05.02 预防保健科全科医疗科内科呼吸内科专业消化内科专业神经内科专业心血管内科专业血液内科专业肾病学专业内分泌专业免疫学专业变态反响专业老年病专业其他外科普通外科专业神经外科专业骨科专业泌尿外科专业胸外科专业心脏大血管外科专业烧伤科专业整形外科专业其他妇产科妇科专业产科专业□05.03□05.04□05.05□05.06□06.□06.01□06.02□06.03□06.04□06.05□06.06□07.□07.01□07.02□07.03□07.04□07.05□07.06□07.07□07.08□07.09□07.10□07.11□07.12□08.□08.01□08.02□08.03方案生育专业优生学专业生殖健康与不孕症专业其他妇女保健科青春期保健专业围产期保健专业更年期保健专业妇女心理卫生专业妇女营养专业其他儿科新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业其他小儿外科小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业□08.04 □08.05 □08.06□09. □09.01 □09.02 □09.03 □09.04 □09.05 □09.06□10.□11. □11.01 □11.02 □11.03 □11.04√12.□12.01 □12.02 □12.03 □12.04 □12.05 □12.06□13. □13.01 □13.02 □13.03 小儿胸心外科专业小儿神经外科专业其他儿童保健科儿童生长发育专业儿童营养专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业儿童康复专业其他眼科耳鼻咽喉科耳科专业鼻科专业咽喉科专业其他口腔科口腔内科专业口腔颌面外科专业正畸专业口腔修复专业口腔预防保健专业其他皮肤科皮肤病专业性传播疾病专业其他□14.□15.□15.01□15.02□15.03□15.04□15.05□15.06□15.07□15.08□16.□16.01□16.02□16.03□16.04□16.05□16.06□16.07□17.□18.□19.□20.□21.□22.医疗美容科精神科精神病专业精神卫生专业药物依赖专业精神康复专业社区防治专业临床心理专业司法精神专业其他传染科肠道传染病专业呼吸道传染病专业肝炎专业虫媒传染病专业动物源性传染病专业蠕虫病专业其他结核病科地方病科肿瘤科急诊医学科康复医学科运动医学科□23. □23.01 □23.02 □23.03 □23.04 □23.05 □23.06□24.□25.□26.□30. □30.01 □30.02 □30.03 □30.04 □30.05□31.□32. □32.01 □32.02 □32.03 □32.04 □32.05 □32.06 □32.07 □32.08 □32.09 职业病科职业中毒专业尘肺专业放射病专业物理因素损伤专业职业健康监护专业其他临终关心科特种医学与军事医学科麻醉科医学检验科临床体液、血液专业临床微生物学专业临床生化检验专业临床免疫、血清学专业其他病理科医学影像科X线诊断专业CT诊断专业磁共振成像诊断专业核医学专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业介入放射学专业□32.10□32.11□50.□50.01□50.02□50.03□50.04□50.05□50.06□50.07□50.08□50.09□50.10□50.11□50.12□50.13□50.14□50.15□50.16□50.17□50.18□51.□51.01□51.02□51.03□51.04□51.05□51.06□52.放射治疗专业其他中医科内科专业外科专业妇产科专业儿科专业皮肤科专业眼科专业耳鼻咽喉科专业口腔科专业肿瘤科专业骨伤科专业肛肠科专业老年病科专业针灸科专业推拿科专业康复医学专业急诊科专业预防保健科专业其他民族医学科维吾尔医学藏医学蒙医学彝医学傣医学其他中西医结合科人员情况人员情况(二)仪器设备情况注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

村卫生室医疗注册登记申请书填写范例

村卫生室医疗注册登记申请书填写范例尊敬的相关部门领导：我是某某村卫生室的医务人员，特此向贵部门申请进行医疗注册登记，以便为村民提供更加完善的医疗服务。

一、医疗机构基本情况我村卫生室位于某某村，占地面积约为XX平方米，建筑面积为XX 平方米。

医疗机构设有门诊部、住院部、诊室等功能区域，同时还配备了必要的医疗设备和药品储备，以满足村民日常的基本医疗需求。

二、医务人员情况我村卫生室目前共有XX名医务人员，其中包括一名主治医师、两名执业医师、两名护士和一名药剂师。

我们的医务人员都具备相关的医学知识和丰富的临床经验，能够熟练处理常见病、多发病和急危重症病人。

三、医疗服务情况我们的医疗服务内容包括但不限于：疾病预防、健康咨询、常见病、多发病的诊治、基本手术、孕妇保健、儿童保健、老年人保健等。

我们将秉承“以人为本，关爱健康”的宗旨，为村民提供全方位、细致入微的医疗服务。

四、医疗设备和药品情况我村卫生室已配备了常见的医疗设备，如心电图机、血压计、体温计、血常规分析仪等，以及基本的药品储备，以满足基本的医疗服务需求。

我们将严格按照相关法律法规的要求，做好设备的维护和药品的管理，确保医疗服务的安全和质量。

五、未来发展规划我村卫生室将不断提升医疗服务水平，加大医务人员的培训力度，引进更先进的医疗设备，拓宽医疗服务领域，提供更全面、专业的医疗服务。

同时，我们将积极开展健康教育工作，提升村民的健康素养和医疗意识，共同营造一个健康、和谐的村庄。

我村卫生室将始终坚持以人为本的理念，做好医疗服务工作，为村民的身体健康保驾护航。

希望贵部门能够审批通过我们的医疗注册登记申请，让我们能够更好地为村民提供医疗服务。

此致敬礼！村卫生室医务人员 XXX。

医疗机构申请执业登记注册申请书

医疗机构申请执业登记注册申请书xx市行政审批局：近年来，随着浦北县的经济和社会持续、快速、健康、和谐发展，综合实力不断增强，全县城城乡面貌发生巨大变化，人们生活水平显著提高。

为更好地满足浦北县全县居民和社会群体对看病就医多样化的医疗服务需求，顺应城镇医疗卫生体制改革的形势，根据发展改革委、卫生部、财政部、商务部、人力资源部《《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）、《国家卫生健康委关于印发自由贸易试验区“证照分离”改革卫生健康事项实施方案的通知国卫法规发〔2019〕62号》《钦州市人民政府关于印发钦州市国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要的通知》（钦政发〔2016〕10号）、《医疗机构管理条例实施细则》(2017修订版)、结合本公司实力。

为发挥民营经济和技术辅助力量，不断加强和完善城镇公共医疗卫生体系建设，积极参与大力发展卫生事业，较好地为我我市城镇居民及社会群众提供多层次的疾病诊疗、预防、保健等医疗服务，加快“卫生城市”建设，构建健康和谐社会、促进区域经济发展，具体情况如下；一、基本情况：1.医院名称：xxx医院2.地址：浦北县华兴街【pB-2015-59号】3.法定代表人：xxx 、女、xx年 x月出生，汉族、硕士研究生、中级职称：身份证号码：，手机：3.负责人：xxx ,副主任医师，手机,二、投资规模：1.医院用地，占地面积：5588.86 平方米、建筑面积：4611.86平方米、业务用房面积：3912.2平方米、2.资金来源、投资总额、注册资金（资本）资金来源；自筹投资总额：投入资金总计 3000万元、固定资金 2000万元、流动资金200万元。

3.开设床位数：75张。

三、服务方式、时间、诊疗科目：1.服务方式：门诊、住院、家庭病床、巡诊、其他。

2.时间：全日制.3诊疗科目：临床科室：设有精神科（内含急诊室、心理咨询室）、精神科男病区、精神科女病区，工娱疗室，预防保健室；医技科室：药房，化验室，Ｘ光室，心电图、脑电图室，消毒供应室，情报资料室，病案室。

医疗机构执业登记申请书范本

尊敬的[公司名称]领导：您好！我在此恳求您对我的申请给予关注并慎重考虑。

我希望能有机会调回成都办公，这对我来说不仅是一次工作地点的调整，更是一次个人和职业发展的关键机会。

首先，我想表达我对[公司名称]的深深热爱。

我在这里度过了许多有意义的时光，从最初的新手员工到现在，我已经成长为一个有责任、有担当的专业人士。

在这里，我不仅积累了丰富的经验和技能，更收获了无数的友谊和团队精神。

然而，家庭因素使我在考虑个人和职业规划时不得不做出一些调整。

我的家人在成都，他们的生活、社交网络以及教育资源都集中在成都。

随着孩子的成长，他们需要更多的陪伴和关注。

此外，考虑到家庭的整体和谐与幸福，我也希望能尽可能多地陪伴他们。

因此，我希望能有机会调回成都办公，以便更好地平衡工作和生活，同时也能为家庭提供更多的支持。

在成都办公的优势非常明显。

首先，与家人团聚的机会将大大增加，这将有助于维护家庭的和谐与幸福。

其次，我可以在业余时间更好地参与孩子的课外活动，帮助他们成长。

最后，我相信这将有助于我更好地发挥自己的专业技能和潜力。

此外，成都市场的发展前景也非常广阔，我相信我能在这里为公司带来更多的机会和价值。

我深知调职申请需要满足公司的相关流程和标准，我愿意配合并完成所有的必要程序。

我提交的申请是基于我个人的实际情况和需求，没有任何不尊重公司规定或损害公司利益的行为。

我相信我的工作经验和技能将在成都市场得到充分的发挥，并且我愿意承诺在新的环境中尽快适应并贡献自己的力量。

再次感谢您花时间阅读我的申请，我非常期待您的回复。

如果您需要更多的信息或有任何疑问，我随时愿意提供。

我深知工作地点的调整可能涉及许多因素，但我真诚地希望您能理解我的个人和职业需求，并考虑给予我一个机会。

我相信这将对我个人和公司的长远发展都有积极的影响。

此致敬礼！[您的姓名][当前职位][联系方式]。

2023医疗机构执业申请书5篇

2023医疗机构执业申请书5篇医疗机构执业申请书1县卫生局领导:我是百姓中西医诊所的法定代表人，此为申请医疗机构执业。

本人将诊所的《医疗机构执业许可证》、《医师执业证》、《医师资格证》、《护士执业证》、《护士资格证》上交贵局予以检验审核。

特此申请，谢谢指导!申请人：__x__月__日医疗机构执业申请书2设置单位（人）明朝敬（章）组建负责人王潮勋（章）登记号(医疗机构代码)申请日期 10月15 日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫办发[]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表1 所有制形式在后面的'括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表1服务对象填写要求同4。

6、表1法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名。

7、表2在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。

8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。

11、表3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

14、表5凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

医疗机构执业申请书

医疗机构执业申请书
尊敬的有关部门：
我们是一家新成立的医疗机构，现在向贵部门申请执业许可。

我们的医疗机构是一家综合性医疗机构，拥有先进的医疗设备和一支高素质的医疗团队，致力于为广大患者提供高质量的医疗服务。

我们的医疗机构拥有完善的管理制度和规范的医疗流程，所有医疗行为都遵循医疗伦理和法律法规，确保患者的权益得到充分保障。

我们的医疗团队由一批经验丰富、技术精湛的医生和护士组成，他们都具备高度的责任心和职业道德，能够为患者提供全方位的医疗服务。

我们的医疗机构拥有先进的医疗设备和技术，能够为患者提供多种医疗服务，包括常见病、多发病和疑难杂症的诊治、手术治疗、康复治疗等。

我们的医疗设备包括CT、MRI、超声、心电图、内窥镜等，能够为患者提供准确、快速的诊断服务。

我们的医疗机构将秉承“以患者为中心”的服务理念，为患者提供优质、高效、安全的医疗服务。

我们将不断提高医疗服务水平，不断完善管理制度，为患者提供更好的医疗服务。

在此，我们诚恳地向贵部门申请执业许可，希望得到贵部门的支持和认可。

我们将严格遵守相关法律法规和规定，认真履行医疗执业
职责，为社会健康事业做出贡献。

谢谢！
此致
敬礼
申请人：XXX
联系电话：XXX。

医疗机构执业个人申请书

医疗机构执业个人申请书
尊敬的审批部门：
您好！我谨以此书向您申请医疗机构执业许可，以便我能够合法开展医疗卫生服务。

以下是我个人的基本情况和对未来医疗机构的规划。

本人姓名为XXX，性别为XXX，出生日期为XXX，民族为XXX。

我毕业于XXX医学院，取得医学专业学位，并已取得执业医师资格证书。

在过去的几年里，我在XXX医院实习和工作，积累了丰富的临床经验，对医疗卫生服务有着深厚的热情。

我计划开办一家医疗机构，旨在为社区居民提供高质量的医疗卫生服务。

机构选址位于XXX地区，该地区人口密集，附近缺乏医疗机构，居民对医疗卫生服务有着迫切的需求。

我将根据医疗机构基本标准，配备必要的设施和设备，并聘请专业卫生技术人员，以保证医疗服务的质量和安全。

我将遵守国家和地方的卫生行政部门的规定，合法开展医疗服务。

我将建立健全的组织机构，制定完善的规章制度，确保医疗服务的规范运行。

我将注重医疗质量和医疗安全，保护患者的隐私和权益，提供人性化的医疗服务。

此外，我将积极参与社区健康教育和服务，普及医疗卫生知识，提高居民的健康意识和健康水平。

我将与卫生行政部门和医疗机构保持良好的沟通和合作，共同促进医疗卫生事业的发展。

希望审批部门能够给予我支持与指导，帮助我完成医疗机构执业许可的申请。

我将竭尽全力为社区居民提供优质的医疗卫生服务，为人民的健康事业做出贡献。

谢谢。

医疗机构执业登记变更申请书

医疗机构执业登记变更申请书尊敬的相关部门领导：领导们！今天我来写这个申请书呀，心里是既有点小紧张又有点小期待呢。

咱这个医疗机构呀，就像一个大家庭，一直在为周围的居民们提供健康方面的照顾。

但是呢，现在因为一些情况，我们需要对执业登记进行变更啦。

您知道的，我们这个医疗机构从成立以来呀，一直都在努力地适应周围居民的健康需求。

我们的医生、护士还有其他工作人员，每天都在尽心尽力地工作，就像一群可爱的小蜜蜂，忙个不停。

可是随着时间的推移，周围的环境变了，居民的需求也有了新的变化。

比如说呀，以前可能大家更多的是一些常见疾病的治疗需求，现在呢，对于一些慢性病的管理和康复治疗的需求越来越大啦。

我们医疗机构的一些设施设备也在不断更新换代。

之前可能只有一些基本的检查设备，现在我们引进了好多先进的仪器呢。

这些新设备就像新的小伙伴加入了我们的大家庭，让我们能够更好地诊断和治疗疾病。

这也就导致了我们的执业登记内容需要跟着变一变啦。

我们的医护人员队伍也有了新的发展。

有一些新的专业人才加入了我们，他们带来了新的知识和技能。

比如说，我们新来了一位在康复治疗方面特别厉害的医生，他的加入让我们在康复治疗这个领域有了更大的信心和能力。

这也促使我们要对执业登记中的人员相关信息进行变更呢。

在管理方面呀，我们也进行了一些调整。

以前的一些管理模式可能有点跟不上现在的节奏啦，所以我们优化了管理流程，变得更加高效、更加人性化。

这就像是给我们这个大家庭重新装修了一下，让大家住得更舒服、工作得更顺畅。

这部分的改变也需要在执业登记变更里体现出来哦。

我们真心希望能够顺利完成这个执业登记变更呢。

因为这对于我们医疗机构来说，就像是一次升级打怪的过程。

变更成功之后，我们就能更好地为居民们服务啦。

我们可以更精准地满足大家的健康需求，就像给居民们送上一份量身定制的健康大礼。

我们保证，在变更之后，我们会继续遵守所有的相关规定和要求。

我们还是会像以前一样，把患者的健康放在第一位，努力为大家营造一个温暖、放心的就医环境。

医疗机构执业许可申请书

医疗机构执业许可申请书尊敬的审批部门名称：您好！我谨代表医疗机构名称，郑重向贵部门提交医疗机构执业许可申请。

以下是我们的详细申请内容。

一、医疗机构基本信息1、医疗机构名称：医疗机构具体名称2、医疗机构地址：详细地址，包括省、市、区（县）、街道、门牌号等3、所有制形式：如国有、集体、私营等4、医疗机构类别：如综合医院、专科医院、诊所等5、经营性质：营利性或非营利性6、服务对象：社会、内部等7、床位数：具体床位数8、牙椅数：如有，填写具体数量二、法定代表人/主要负责人信息1、法定代表人姓名：＿____性别：＿____出生年月：＿____身份证号码：＿____联系电话：＿____户籍所在地：＿____2、主要负责人姓名：＿____性别：＿____出生年月：＿____身份证号码：＿____联系电话：＿____户籍所在地：＿____专业技术职称：＿____所学专业：＿____从事本专业年限：＿____三、诊疗科目1、拟设诊疗科目：详细列举，如内科、外科、妇产科、儿科、眼科、口腔科等2、各诊疗科目的人员配备情况：诊疗科目 1：医师_____名，护士_____名诊疗科目 2：医师_____名，护士_____名四、人员情况1、医师：姓名：＿____性别：＿____出生年月：＿____身份证号码：＿____联系电话：＿____户籍所在地：＿____毕业院校：＿____所学专业：＿____学历：＿____职称：＿____执业范围：＿____执业证书编号：＿____2、护士：姓名：＿____性别：＿____出生年月：＿____身份证号码：＿____联系电话：＿____户籍所在地：＿____毕业院校：＿____所学专业：＿____学历：＿____职称：＿____执业证书编号：＿____ 3、其他卫生技术人员：姓名：＿____性别：＿____出生年月：＿____身份证号码：＿____联系电话：＿____户籍所在地：＿____毕业院校：＿____所学专业：＿____学历：＿____职称：＿____执业证书编号：＿____五、设备设施1、基本设备：设备名称 1：型号_____，数量_____设备名称 2：型号_____，数量_____2、专科设备：针对某诊疗科目设备名称 1：型号_____，数量_____针对某诊疗科目设备名称 2：型号_____，数量_____六、房屋情况1、房屋产权情况：自有、租赁等2、房屋面积：总面积、各功能区面积3、房屋布局：详细描述各功能区的分布七、规章制度我们已经制定了完善的医疗质量管理、医疗安全管理、人员岗位责任、消毒隔离、医疗废物处理等各项规章制度，以确保医疗机构的规范运营和患者的安全。

医疗执业许可申请书范本

医疗执业许可申请书范本尊敬的XX卫生行政部门：您好！我单位（个人）现向贵部门申请医疗执业许可。

为确保申请的准确性和完整性，请您仔细阅读以下申请书内容，并对照相关法律法规进行审批。

一、申请人基本情况1. 单位名称：XXXX医院2. 医疗机构代码：XXXXXXXX3. 单位地址：XX市XX区XX路XX号4. 法定代表人：XXX5. 联系电话：XXXXXXXXXXX二、申请事项1. 诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、康复科等2. 医疗机构类别：综合医院3. 床位数量：XX张三、医疗机构设置依据和条件1. 依据《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理办法》的规定，我单位具备医疗执业许可的法定条件。

2. 具备符合医疗机构设置标准的场地、设施和设备。

3. 具备符合医疗机构设置标准的诊疗科目和床位数量。

4. 具备合格的医疗机构负责人和相应的专业技术人员。

5. 具备完善的医疗机构管理制度和医疗质量控制措施。

四、申请材料1. 《医疗机构执业许可证》申请表。

2. 医疗机构负责人身份证明和相关资质证书。

3. 医疗机构从业人员资格证明和相关执业证书。

4. 医疗机构设置方案和可行性研究报告。

5. 医疗机构规章制度和医疗质量控制措施。

6. 医疗机构场地使用证明和建筑设计平面图。

7. 其他相关法律法规规定的材料。

五、申请承诺1. 所提交的文件、证件和相关资料真实、合法、有效。

2. 复印件与原件一致，如有虚假，愿承担相应法律责任。

3. 遵守国家法律法规，依法开展医疗执业活动，保障患者权益。

4. 接受卫生行政部门的监督和管理，不断提高医疗质量和服务水平。

请您审阅以上申请书内容，并对照相关法律法规进行审批。

我们期待贵部门尽快给予答复，以便我们尽快开展医疗执业活动。

在此，感谢您的关注和支持！申请人：XXXX医院法定代表人：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日注：本申请书范本仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。

医疗机构执业许可申请书

医疗机构执业许可申请书尊敬的有关部门领导：您好！我是×××医疗机构的法定代表人，特向贵部门提交本机构的医疗机构执业许可申请书，敬请批准。

一、基本情况本医疗机构的名称为×××医疗机构，注册地址为×××，注册资本××万元人民币，成立时间为××年××月××日。

机构性质为××，机构类别为××，隶属于××。

二、经营范围根据相关法律法规和规章制度的规定，本医疗机构拟开展的主要医疗服务项目包括但不限于：1. 门诊诊疗服务：普通门诊、专科门诊、全科门诊等；2. 住院医疗服务：一般医疗、中医医疗、康复医疗等；3. 特殊医疗技术服务：放射诊疗、介入诊疗、超声诊疗等；4. 医学检验服务：临床检验、病理检验、微生物检验等；5. 医学影像服务：X射线、CT、MRI等；6. 医学体检服务：企事业单位体检、个人体检等；7. 其他医疗服务项目：病房护理、急救服务及紧急医疗救援等。

三、人员配置为保证医疗质量和安全，本医疗机构将严格按照国家规定的医疗人员配备标准，组织以下人员：1. 注册医师：×名，其中主治医师×名、副主任医师×名、主任医师×名；2. 护士：×名，其中执业护士×名、高级护士×名、护理主任×名；3. 医技人员：×名，其中放射技师×名、超声技师×名、药剂师×名；4. 其他医务人员：×名，包括医学影像师、病案资料员、病理技师等。

四、硬件设施为提供良好的医疗服务环境，本医疗机构将配备以下硬件设施：1. 诊疗设备：包括门诊所需的诊断设备、住院所需的手术设备、医学影像设备等；2. 病房及护理设施：包括病房床位、病人监护设备、病房卫生设施等；3. 医疗辅助设备：包括医疗实验室设备、医学检验设备等。

医疗执业许可证申请书

[医疗机构地址][医疗机构法定代表人或负责人姓名][医疗机构法定代表人或负责人联系电话][医疗机构申请日期]卫生行政部门：根据《医疗机构管理条例》及有关法律法规的规定，我单位（个人）现向贵部门申请办理《医疗机构执业许可证》。

现将有关情况报告如下：一、医疗机构基本情况1. 医疗机构名称：[医疗机构名称]2. 医疗机构地址：[医疗机构地址]3. 医疗机构法定代表人/负责人：[法定代表人/负责人姓名]4. 医疗机构法定代表人/负责人联系电话：[联系电话]5. 医疗机构性质：[医疗机构性质，如：公立、私立、合资等]6. 医疗机构诊疗科目：[诊疗科目，如：内科、外科、妇产科、儿科等]二、医疗机构设置条件1. 符合《医疗机构设置规划》：我单位（个人）的医疗机构设置符合县级以上人民政府批准的卫生行政部门《医疗机构设置规划》。

2. 符合《医疗机构基本标准》：我单位（个人）的医疗机构设置符合卫生部《医疗机构基本标准》。

3. 人员条件：我单位（个人）具有与开展业务相适应的医务人员，其中：- [医师姓名]持有[医师执业证书]，从事[医师专业]工作[工作年限]年；- [护士姓名]持有[护士执业证书]，从事[护士专业]工作[工作年限]年；- [其他医务人员姓名]持有[相关资格证书]，从事[相关专业]工作[工作年限]年。

4. 设施条件：我单位（个人）的医疗机构具备开展业务所需的医疗设备、设施和场所，并符合相关标准。

5. 资金条件：我单位（个人）的医疗机构拥有[注册资金数额]万元人民币的注册资金。

三、医疗机构规章制度我单位（个人）将严格遵守国家法律法规，建立健全医疗机构规章制度，确保医疗质量和医疗服务安全。

四、其他需要说明的情况1. 我单位（个人）愿意承担医疗机构执业责任，履行医疗机构法定义务。

2. 我单位（个人）将积极配合贵部门对医疗机构的监督检查，确保医疗机构合法、合规、安全、有序地开展业务。

综上所述，我单位（个人）符合《医疗机构执业许可证》申请条件，特此申请办理《医疗机构执业许可证》。