跌倒鱼骨图不良事件分析
不良事件原因分析图(鱼骨图)
不良事件原因分析图(鱼骨图) 2016年不良事件原因分析图图1用药错误原因分析鱼骨图
人（护士）环
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
用药错误:
操作流程不熟练
身份识别不完善
法机
图2患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）%
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险当班护士未及时清点病人
发生跌倒
当班护士未及时了解患者的去向)
未做好病区管理
图3发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施未及时交接患者皮肤情况错过最佳干预时间致压疮
发生压疮。
护理不良事件鱼骨图案例分析
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
其它损伤。
带教老师原因一二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺 伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。 滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红 肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后 立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
健康教育不到位（主要）
未做好患者跌倒风 险评估（主要）
未做好住院
安全宣教
患者跌倒不良事件分析
患者跌倒不良事件分析患者跌倒鱼骨图原因分析认知因素病人因素护理人员重视不够与疾病有关的感觉、平衡障碍穿拖鞋风险意识差文化程度低跌对病人病情未掌握更换陪人倒生活照顾不到位护理人力不足宣教未落实防范设施不完善督导检查到位预防措施巡视不到位落实不到位缺少风险管理培训行为因素其他因素患者跌倒 PDCA 循环分析跌倒目 标P ：计划D ：实施C ：检查A ： 处理S ：标 准化1.护理部修订患者 1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防 1.护士长或质控小组按质 1.流程护士长 跌 跌倒防范与报告制 范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。
控标准检查护士对患者 定期组 标准 倒 度、患者跌倒防范 2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
跌倒防范措施的落实情织分析 化。
发 措施、患者意外跌 况。
讨论 2.检查3.加强宣教工作 1）高危病人床头悬挂警示标识、生 率 0倒应急预案。
2.病人跌倒危险因 素评估率 100%。
3. 病陪人跌倒预防 知识知晓率 。
100%重点交班。
2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教， 如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑 鞋。
3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
2.护士长考核护士对病人 的跌倒评分是否准确。
3.护士长检查病陪人跌倒 预防知识的掌握情况。
会，不 断改进 工作方 法，提 高工作经常 化。
3.巡视 频繁 化。
4.安装厕所扶手，防止患者跌倒。
4.完善跌倒防范设4.损害质量，4.护理部、科护士长不定施，安装厕所扶手杜绝跌最低 5.弹性排班， 增加巡视次数， 加强对高危患者的期抽查跌倒防范措施的等。
倒的发化。
监控。
执行情况。
生。
科室：日期：年月日。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析跌倒坠床不良事件鱼骨图分析在医疗护理领域，保障患者的安全是至关重要的。
然而，跌倒和坠床这类不良事件时有发生，给患者带来了身体和心理上的伤害。
为了深入探究跌倒坠床不良事件的原因，我们采用鱼骨图分析法，从多个方面进行系统的梳理和剖析。
一、人员因素（一）患者自身1、身体状况不佳：部分患者可能存在视力、听力障碍，平衡能力差，或者患有神经系统疾病、心血管疾病等，这些身体上的问题增加了跌倒和坠床的风险。
2、认知功能下降：老年患者或患有痴呆等疾病的患者，对自身所处环境的认知和判断能力不足，容易在行动时出现失误。
3、依从性差：一些患者不遵守医护人员的嘱咐，如未使用辅助器具、擅自离床活动等。
（二）医护人员1、风险评估不足：未能准确评估患者跌倒和坠床的风险，导致预防措施不到位。
2、健康教育不到位：对患者及家属的安全教育不够详细和全面，患者和家属没有充分认识到跌倒和坠床的危害以及预防的重要性。
3、巡视观察不及时：未能按时巡视病房，对患者的状态变化未能及时发现和处理。
二、环境因素（一）病房布局不合理1、物品摆放杂乱：病房内的物品摆放不整齐，通道狭窄，容易导致患者行走时绊倒。
2、光线不足：病房内的光线昏暗，影响患者的视线，增加了跌倒的可能性。
3、地面湿滑：卫生间、走廊等地的地面有水渍，未及时清理，容易导致滑倒。
（二）设施设备不完善1、床栏损坏：病床的床栏不能正常使用，无法起到防护作用。
2、呼叫系统故障：患者在需要帮助时无法及时呼叫医护人员。
3、辅助器具不足：如拐杖、轮椅等辅助器具数量不够或质量不佳。
三、管理因素（一）制度不完善1、缺乏完善的跌倒和坠床预防管理制度，对医护人员的工作流程和职责没有明确规定。
2、应急预案不健全：当发生跌倒和坠床事件时，缺乏有效的应急处理方案。
（二）培训不足1、对医护人员的培训不够系统和全面，导致他们对跌倒和坠床的预防知识和技能掌握不足。
2、培训效果评估不到位：无法确定培训是否真正提高了医护人员的预防能力。
护理不良事件鱼骨图案例分析
[合作探究·提认知] 电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家， 从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山 一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。
依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发 展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展； 政府及各阶层人士的提倡与推动。
护理不良事件鱼骨图案例分析
健康教育不到位（主要）
未做好患者跌倒风 险评估（主要）
未做好住院
安全宣教
患者入院后
未告知患者外 出注意事项
未及时评估 患者低血糖
病史
未告知患者预 防低血糖的注
意事项
未及时评估 患者跌倒风
险
当班护士未及时清 点病人
当班护士未及时发现 病人的去向
发生跌倒
未做好病区管 理（主要）
筹办航空事宜
处
三、从驿传到邮政 1．邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ， 邮传邮正传式部脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站； 1920年，中国首次参加 万国。邮联大会
2．电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架台设湾第一条电报线，成为中国自 办电报的开端。
简要情况说明：患者普自凤， 2012年7月24日自行外出就餐，因低 血糖在院门口晕倒，急诊人员就手 腕带信息通知我科，我科立即派人 员前往处理，后病人神志恢复，无
其它损伤。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析精选全文完整版
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
科室：内二科
日期：2014年04月21日
跌倒坠床不良事件鱼骨图分析
日期：2014年04月21日
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
患者跌倒PDCA循环分析跌倒目标来自P：计划D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
护理不良事件鱼骨图分析
完善制度，规范操作流程
建立健全护理安全管理制度和操 作规范，明确各项护理工作的流
程和要求。
制定详细的护理操作指南，规范 护理人员的行为，减少操作失误
和不良事件的发生。
定期对护理制度和流程进行评估 和修订，确保其科学性和实用性
。
加强监管，确保制度执行
建立完善的监管机制，对护理人员的操作和执行情况进行定期检查和评估。
03
护理不良事件原因分析
人员因素
护理人员经验不足
缺乏临床经验和技能，无 法准确判断和处理突发情 况。
工作态度不认真
缺乏责任心，对待工作敷 衍了事，容易出现差错。
沟通不畅
与医生、患者及其家属沟 通不足，导致信息传递不 及时、不准确。
设备因素
设备故障
医疗设备出现故障，影响正常诊 疗流程。
设备使用不当
鱼骨图能够清晰地展示护理不良事件的发 生过程，帮助护理人员更好地理解事件发 生的背景和原因。
制定预防措施
提高护理质量
通过对鱼骨图中各因素的深入分析，可以 制定相应的预防措施，降低类似事件再次 发生的概率。
通过不断对护理不良事件进行鱼骨图分析 ，可以持续提高护理人员的风险意识和应 对能力，从而提升整体护理质量。
职业声誉受损
护理不良事件可能使医护人员的职业声誉受损，影响个人形象和 职业发展。
法律风险
若护理不良事件涉及法律责任，医护人员可能面临法律诉讼和赔 偿。
对医院声誉影响
社会信任度下降
护理不良事件可能使医院的社会信任度下降，公 众对医院的评价降低。
经济效益受损
医院声誉受损可能导致患者流失，进而影响医院 的经济效益。
的分析方法。
其形状像鱼骨，问题或缺陷（即 后果）标在“鱼头”处，在鱼骨 上长出鱼刺，上面按出现机会多
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
倒 者跌倒防范措施的培训；患 方
发 者意外跌倒应急预案的演 2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的 范措施的落实情况。 法，提高工作质
生
练等。
跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防 2.考核科室护士对病 量，杜绝跌倒的
2.加强护士责任心和提高 范措施落实到位。
知晓率 100%。
或床边排便等生活护理。
5.完善跌倒防范设施，安装
4.不定期抽查跌倒防
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。 病房防滑扶手和防滑垫等。
范措施的执行情况。
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5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者 的监控。
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科室：内二科 日期：2014 年 04 月 21 日
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倒
防范设施不完善
制图人：内二科-钟渝
2014-04-21
[不良事件-跌倒]的特性要因图
患者跌倒 PDCA 循环分析 跌倒
无防滑扶手
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
1.认真落实各项培训，如患 1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防 1.每班和质控小组成 定期组织科室护 跌 者跌倒防范与报告制度、患 范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案 员按质控标准检查科 士分析讨论会，
无陪伴 患者本人固执，坚决不要陪护
病人
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
生活照顾不到位
人
巡视不到位
护理人员重视不够
家庭原因
安全意识差
与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差 对病人病情掌握不到位
跌
护理不良事件鱼骨图案例分析
未及时评估患者跌倒风险
简要情况说明：患者普自凤2012年7月24日自行外出就餐因低血糖在院门口晕倒急诊人员就手腕带信息通知我科我科立即派人员前往处理后病人神志恢复无其它损伤
带教老师原因一（主要） ：带教不规范
带教老师原因二（主要）：安全宣教不到位
未做好放手不放眼
简要情况说明：患者王兆珍7月25日行化疗未进行深静脉置管采取钢针输液滴入盐酸表柔比星组化疗药物时护士巡视病房患者诉穿刺点疼痛观察穿刺点无红肿、回血好拔出输液针之后穿刺点周围皮肤出现红点第二日该处皮肤红肿之后立即给予冷敷等处理红肿慢慢消退
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护理不良事件鱼骨图案例分析
发生跌倒
未做好病区管理主要
健康教育不到位主要
未做好患者跌倒风险评估主要
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时发现病人的去向
未做好住院安全宣教
未告知患者预防低血糖的注意事项
未告知患者外出注意事项
未加强培训同学正规的 拔针流程
同学操作不熟练、不仔细
同学自我保护意识不强
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教
没有做好同学职业防护的宣教
同学因素（次要）
发生针刺伤
简要情况说明：2013年8月25日患者王开先输液完毕实习同学拔针时发生针刺伤立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血抽血查看被刺伤同学感染免疫项目立即查看患者的感染免疫全项按照流程上报护士长、护理部做好同学心理安慰
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
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科室：内二科
。
日期：2014 年 04 月 21 日
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点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如 高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导 /协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
3.不定期检查病人陪护跌 倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措 施的执行情况。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
无陪伴 患者本人固执，坚决不要陪护
病人
。
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
人
巡视不到位
护理人员重视不够
家庭原因
安全意识差
生活照顾不到位 与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差 对病人病情掌握不到位
跌
督导检查不到位 风险管理培训落实不到位
预防措施落实不到位 安全知识欠缺
法
宣教未落实
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倒
防范设施不完善
无防滑扶手
制图人：内二科-钟渝
2014-04-21
。[不良事件-跌倒]的特性要图患者跌倒 PDCA 循环分析
跌倒
目标
跌 倒 发 生 率 0
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
1.认真落实各项培训，如患者跌 1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告 1.每班和质控小组成员按 定期组织 科室 护士
倒防范与报告制度、患者跌倒防 制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
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医院不良事件分析
科室：内二科床号：23床姓名：朱太文性别：男年龄：71岁住院号：330042
1、入院时间：2016年5月15日发生时间：2016年6月6日14:06
2、值班人员：护士：马平医生：
3、不良事件类型：老年病人跌倒
4、不良事件发生前诊断：原发性高血压多发腔隙性脑梗塞老年性痴呆
5
6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：跌倒评分9分，已告知跌倒的风险，并告知病人及家属
住院期间不能离院，并在入院宣教时签订了离院责任书。
7、不良事件发生地点：病房床旁
8、目击者：规培生胡医生
9、不良事件发生经过：
患者中午安静休息，于14:06规培医生给通病房的22床安置动态血压时，发现23床隔帘后有响动，拉开帘子后发现患者跌坐在地，当时患者家属在床尾打盹，经医生查体和询问均未发现不适未。
10、不良事件发生时处理方法：
再次给家属及患者加强宣教，加强评估到位，加强对病房的巡视。
跌倒评分9分，悬挂床头警示牌，告知家属留陪，安置防护措施。
11、不良事件发生后处理方法：（1）全科室护士参与讨论（2）加强跌倒高危因素病人的安全管理
（3）加强防跌倒措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做到有效宣教，有效管理。
（4）提高跌倒高危患者及家属参与防跌倒管理的积极性。
12、科室是否发生过类似事件：是
13、讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析
报告人：余前秀护士长：陈燕报告时间：2016年6月7日
原因分析：
整改措施：
1、反复强调防跌倒的重要性，履行告知义务并签字。
放置警示标牌，加强巡视及心理护理，
注意环境管理（P）
2、组织学习跌倒的危险因素（D）
3、加强检查，质控组长对新出现的问题不断补充防范措施，并指导落实。
（C）
4、根据检查结果，不断总结经验和不足，并作为下一PDCA循环的动力和依据。
（A）
讨论：
杨秀华：用了泡沫垫床栏不够高，加强评估到位，加强对陪护的指导，护士加强巡视。
余前秀：病人年龄大及疾病本身因素，都是跌倒的原因。
李冬梅：家属不够重视。
吴丹：病人自身很犟，家属也随之。
肖寒睿：患者年龄大、体弱，依从性不够。
王存杰：病人自身偏胖，天气炎热，不舒适的环境。
贺倩：本次跌倒经验教训：对于行动不便的患者及家属防跌倒知识宣教不够，护理人员及家属防跌倒意识不强，患者不适应被迫卧位，不会收床档，护理人员对防跌倒知识掌握欠佳都是此次跌倒的主要原因，在以后的护理工作中，应认真落实各项防范措施，防止跌倒发生。