痛风性膝关节炎ppt课件

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典型病例：营养状况极好，以间歇性膝关节疼痛为主要症状， 其发作时疼痛难忍，间歇时无任何表现，此时要高度怀疑痛 风性关节炎。
误诊：单纯膝关节的红、 肿、 热、 痛， 伴膝关节腔有大量 积液易误诊为急性滑膜炎， 伴有关节液白细胞计数增高明 显， 容易误诊为化脓性关节炎。 有的患者血尿酸并没有显 著增高，就可能会将其与类风湿性关节炎以及滑膜炎等疾病 产生混淆。
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治疗（尚无根治的办法）
生活方式和饮食调节（适量控制饮食；禁止饮酒，尤其是啤 酒；减肥；长期口服小苏打片；热敷可在前驱期控制；注意 保温，低温增加析出，休息）是痛风治疗的核心因素，但应 该清楚的是饮食调节不能显著降低痛风发生。
过分依赖严格的饮食控制是治疗误区（内源性尿酸80%，外 源性尿酸20%）
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分期
1、无症状期时间较长，仅血尿酸增高，约1／3病人以后有 关节症状。 2、急性关节炎期多在夜间突然发病，受累关节剧痛，首发关 节常累及拇趾关节，其次为踝、膝等。关节红、肿、热和压 痛，全身无力、发热、头痛等。可持续3—1l天。饮酒、暴 食、过劳着凉、手术刺激、精神紧张均可成为发作诱因。 3、间歇期为数月或数年，随病情反复发作间期变短、 病期延长、病变关节增多，渐转成慢性关节炎。 4、慢性关节炎期 由急性发病至转为慢性关节炎期平均11年 左右，关节出现僵硬畸形、运动受限。
抑制尿酸合成：黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌呤醇、非布司他） 别嘌醇：成年剂量：初始剂量一次50mg，1-2次/日，每周递增
50-100mg，至200-300mg/日，分2-3次/日。每2周测血及尿 尿酸，已到正常水平，则不再增量，如仍高可继续递增，一 日量最大不超过600mg 优点：最常用，对肾功能不全病人有效，但须减量 缺点：高尿酸血症控制不佳
应
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长期降尿酸治疗
一、终止急性发作不等于痛风治愈 二、降低升高的总尿酸池才是目标 目标治疗 长期目标：血尿酸小于或等于6mg/dl 减少通风发作 消除关节内结晶 缩小痛风石 临时目标：血尿酸小于或等于4mg/dl 痛风石溶解
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长期降尿酸治疗的条件
1、痛风发作每年2次及以上 2、慢性持续性痛风性关节炎 3、痛风石 4、影像学改变 5、尿酸过度生产 6、痛风性尿结石 7、痛风伴充血性心衰或3期慢性肾病 1、2、3、4EULAR推荐，5、6、7其他推荐
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诊断标准
1985年HOLMES诊断标准 1、滑囊液白细胞有吞噬尿酸盐结晶征象。 2、关节腔积液或结节有大量尿酸盐结晶。 3、反复发作的急性关节炎或无症状间隙期、高尿酸血症及对秋
水先碱治疗有特效者。 1、2是金标准但不适用，3、最常用，但易误诊及漏诊
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2015ACR/EULAR痛风分类标准（8分及以上确诊）
痛风性膝关节炎：由于关节软骨和滑膜等组织内血管较少， 组织液 pH 值较低，基质中黏多糖丰富等使尿酸盐容易沉积 而引发痛风性关节炎。 痛风石的形成是血尿酸持续增高、 控制不良而使尿酸盐在组织器官中沉积产生，长期尿酸盐的 侵蚀可导致骨、软骨和软组织破坏溶解。痛风性滑膜炎是关 节疼痛的主要原因。
诱因：食用含高嘌呤食物、饮酒、饥饿、劳累、寒冷、创 伤、过敏、手术等。
NSAIDs+口服秋水仙 5、杜绝患者自行随意服用糖皮质激素，有可能形成耐受
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秋水仙碱使用方法
FDA批准：初始一次剂量1.2mg+1小时后单次附加剂量0.6mg （总量1.8mg）
EULAR推荐：0.5mg，每日碱，直到疗效满意，出现严重胃肠道副
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血尿酸升高对痛风诊断价值有限
尿酸水平正常不能排除急性痛风 -尽管急性发作期间病人尿酸池增高，但有一般病人血尿酸水平
是正常的。 -痛风发作时，血清尿酸可以增高，也可以下降，甚至低于尿酸
饱和水平（6.8mg/dL） 单独尿酸升高不能作为诊断痛风的唯一标准 88%-95%高尿酸血症病人永远不会有痛风发作
（秋水仙碱约6月，或NSAIDs 小于或等于6周）
注意事项
1、尿酸水平下降越快，痛风复发几率越高 2、别嘌呤醇有引发超敏反应风险，一旦发生，临床致死率高 3、苯溴马隆可导致肝衰竭，不应于有尿路结石的患者
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降尿酸治疗预防急性发作
一、开始降尿酸治疗时，即开始服用预防药物 口服低剂量秋水仙碱（0.6mg/日）或NSAIDs 二、预防药物在血清尿酸小于或等于6mg/dl以后应继续用数月
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药物治疗（三种方案）
一、终止急性发作 1、非甾体抗炎药物（NSIDs） 2、秋水仙碱 3、糖皮质激素 二、降尿酸治疗（降低升高的总尿酸池） 三、降尿酸治疗期间预防急性发作
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终止急性发作
1、关键问题是尽快治疗，足量药物，适量疗程； 2、对没有并发症的病人，NSAIDs是首选治疗； 3、NSAIDs+秋水仙碱或NSAIDs被50%-64%的风湿科医生使用 4、联合治疗是NSAIDs+关节内或口服皮质激素联合，和
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促进 尿酸排泄（苯溴马隆、丙磺舒）
苯溴马隆：成人每次口服50mg，1次/日，早餐后服用，长期使 用对肾脏没有显著影响
其可用于轻中度肾功能不全者（GFR＞30ml/min），降尿酸速 度及强度显著优于别嘌呤醇，安全性比别嘌呤醇高
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促进尿酸分解（普瑞凯西、拉布立酶） 太贵、临床不常用
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长期降尿酸治疗的原则
1、不应在急性发作期开始（以往已经用药，应该继续） 2、应于急性痛风发作消退大约2-4周后开始 3、急性发作期无需停止降尿酸治疗 4、降尿酸治疗应该是终生的，间歇治疗或停止治疗会导致反复
发作
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药物（抑制尿酸合成，促进尿酸排泄，促进尿酸分解，90%因肾 脏排泄减少，10%因尿酸生成过多）
作用，最大剂量5-7mg（大多数患者在疼痛缓解不到一半， 出现严重腹泻半轻度恶心、呕吐）
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糖皮质激素
一、NSAIDs或秋水仙碱相对或绝对禁忌症 二、皮质激素可以口服、静脉、肌肉注射、关节腔内应用 1、优先口服，强的松10-20mg，予以1-3天，然后1-2周内减量 2、短期（1周内）全身应用糖皮质激素，没有报道严重不良反