《Morse 跌倒评估量表》的使用

注：患者因昏迷、大手术后、极度虚弱等无法自行活动 患者有活动能力因疾病需求医嘱要求绝对卧床休息
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MFS条目三：行走辅助
使用行走辅助用具：拐杖/手杖/ 助行器（15分）
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MFS条目三：行走辅助
使用行走辅助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）
患者入院时带入行走辅助用具
患者意识障碍、躁动、沟通障碍、 认知障碍（记忆力、判断力下降）
患者遵医行为差，过于自信，高估自己能力
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正确评估是实施跌倒干预的第一步
• 应在了解患者病情的基础上，通过仔细的询问（病人及家属）及认真 的观察，并结合患者主诉、病史、治疗、既往史、化验结果等，进行 综合的整体的评估。
wenku.baidu.com
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周君桂,李亚洁,范建中,等.临床护士应用 Ｍｏｒｓｅ跌倒评估量表情况分析[Ｊ].护理学杂志,２０１０,２５(１０）:１１-１３.
MFS条目三：行走辅助
使用行走辅助用具：无/卧床休息/护士协助（0分）
患者活动自如，步态自然，不需要使用行走辅助用具
患者卧床休息，由护士协助翻身及床上活动等
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MFS使用说明
风险等级 Morse跌倒评分 防止跌倒的措施
零风险 0～24分
一般防护措施
低风险 高风险
25～45分 ＞45分
标准防护措施 高危防护措施
➢ 新入院/新入科患者进行首次评估，并记录于护理记录单上
➢ 高度风险的患者每周评估一次并记录
➢ 凡需进行跌倒风险动态评估的患者，护理记录与Morse评分 量表均需登记
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MFS条目六：认知状态
认知状态：正常（0分）
患者神志清楚，遵医行为好，重视跌倒风险，量力而行
认知状态的评估：是通过和患者交流沟通，了解患者 的认
知能力及依从性，是否能正确判断跌倒风险，从而使自己主
动提高防跌倒意识。
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MFS条目六：认知状态
认知状态：认知障碍/过于自信（15分）
➢ 在患者发生病情变化/发生跌倒/跌倒条目发生改变时及时
再评估并记录
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仲其艳. 住院患者 Morse 跌倒危险因素评估表的设计与应用[J].护理实践与研究,2014,11(3):146-147.
护理记录
• 护理记录:首次护记描述→“Morse 评分**分，给予一般/标准/高危险跌 倒预防措施”
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. 刘墩秀,丁福,何锡珍,等.汉化版Ｍｏｒｓｅ跌倒评估表临床应用现状调查及对策[J].护理学杂志,2014,29(19):37-39
MFS条目三：行走辅助
主要通过观察和询问患者在行走或转移时，是否需要辅助用具，评估患 者的活动能力及平衡能力，以此来判断患者是否有跌倒的风险。
有研究表明，此条目与总量表的相关关系最密切
阮恒芳,黄水英,徐桂红,等.新护士应用Ｍorse评分量表预防住院病人跌倒情况的调查分析[J].全科护理,2012,10(10):2669-2670.
MFS条目二：医学诊断
第2诊断：无（0分）有（15分） 第2诊断是指存在2个及以上不同系统的医疗诊断 诊断评估：通过询问和查阅病史获取信息
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6、认知状态
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Morse JM，Black Ｃ，Oberle Ｋ,et al. A pospective study to identify The fall-prone patient[J].Soc Sci Med,1989,28:81-86.
如何正确 评估？
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MFS条目五：步态 步态：正常/卧床休息/轮椅 （0分）
步态正常，自然，肢体协调
患者卧床休息，移动依赖平车或轮椅 （不包括卧床休息但可以下床活动的患者）
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MFS条目五：步态
步态：虚弱乏力（10分）
因疾病（贫血、营养不良、放化疗、手术后等）或长期 卧床等原因导致体质虚弱、头晕乏力、双下肢力量不足
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MFS条目一：跌倒史
跌倒史：无（0分）有（25分） 跌倒史追溯期：近三个月内
跌倒评估在：评主估要过通程中过仍询需问注的意方,如式向获患取者询信问息跌
倒史时,患者不愿说出自己跌倒过,或有不 服老的心理，以及有的因记忆力下降已忘 记时,应询问与患者长期生活在一起的家
•
属或照顾者。
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患者在家中使用拐杖等辅助用具，只是未带入医院
护士观察，患者有活动及平衡能力缺失，需要使用助行器
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MFS条目三：行走辅助
使用行走辅助用具：器具（30分）
器具指：患者行走及活动困难，需扶靠 墙面或扶桌、椅、床、柜子等行走
患者需在护理人员、家人的搀扶下进行行走
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MFS条目四：静脉注射疗法/使用肝素锁
步态虚弱是指患者可自行站立，但行走时呈小步态， 或弯腰，或拖着脚走的情况
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MFS条目五：步态
• 步态：功能障碍/残疾（20分）
患者因神经功能损伤或骨关节疾病等原因造成的一侧或 双侧肢体运动感觉功能下降或残疾(包含视力、听力障碍等）
患者借助物体勉强站立，站立后低头，眼睛看地板， 下肢颤抖，难以移步
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Morse跌倒评估量表
1、跌倒史（无0分；有25分）
2、医学诊断（无0分；有15分）
3、助行器
无/卧床休息/护士协助（0分）；拐杖/手杖/助行器（15 分）；器具：扶住墙或其他物品行走（30分）
4、静脉注射疗法/使用肝素锁（无0分；有20分）
5、步态
正常/卧床休息/轮椅 （0分）；虚弱（10分）；缺失（20分）
静脉注射疗法/使用肝素锁：无0分 有20分
肝素锁即指医用肝素帽及使用含有肝素稀释液的药物
文献报道：该条目得分与总分之间的相关性最低，为 0.153（相关性最高的为使用行走辅助用具，为0.620）， 建议剔除或修订。
周君桂.中文版跌倒评估量表用于住院老年患者跌倒风险评估的初步研究[D],广州;南方医科大学,2200211/03/26
《Morse 跌倒评估量表》的使用
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Morse跌倒评估量表
• Morse跌倒评估量表（Morse Fall Seale,MFS)由美国宾西法尼亚大学 Janice Morse教授于1989年研制
• 该量表有明确的有效性和可靠性 • 是公认的专为评估住院患者跌倒风险而设计的标准引用评估工具