无创通气详解

如果(1)临床表现：气促改善﹑辅助呼吸肌肉动用减轻和反 常呼吸消失﹑呼吸频率减慢＜24次/min ﹑血氧饱和度增加 （吸入氧浓度＜50%时SaO2＞90％） ，心率改善＜100次 /min等；（2）血气改善： PH＞7.35 ，PaCO2和PaO2指标好 转。在低水平PSV（5-8cmH2O）时可改氧疗或间断通气。 如果出现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机： （1）神志恶化或烦躁不安；（2）不能清除分泌物；（3） 无法耐受连接方法；(4)血流动力学不稳定；（5）氧合功能 恶化；（6）CO2潴留加重；（7）治疗后无改善 [PaCO2 无 改善或加重、出现严重的呼吸性酸中毒（pH<7.20）或严重 的低氧血症（FiO2≥0.5条件下，PaO2 ≤8 kPa或OI<120 mm Hg)]。
临床目的： 1、纠正急性呼吸性酸中毒， 2、纠正低氧血症， 3、降低呼吸功消耗, 缓解呼吸肌疲劳， 4、防止肺不张， 5、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障， 6、稳定胸壁。 应用指征:-------出现较为严重的呼吸功能障碍 经积极治疗后病情仍继续恶化；意识障碍；呼吸形式严 重异常, 如呼吸频率> 35～40 次/分 或< 6～ 8 次/分；节律异 常, 自主呼吸微弱或消失； 血气分析提示严重通气和氧合障 碍： PaO2< 50mmHg,尤其是充分氧疗后仍< 50 mmHg， PaCO2 进行性升高，pH动态下降。
通气模式与参数调节
CPAP和BiPAP 是最常用的两种通气模式 BiPAP 有两种工作方式: 1、自主呼吸通气模式〔S 模式, 相当于压力支持通气(PSV)+ PEEP〕 2、后备控制通气模式(T 模式, 相当于PCV+ PEEP)。 BiPAP 的参数设置：IPAP, EPAP、后备控制通气频率。 当自主呼吸间隔时间低于设定值(由后备频率决定)时, 即处 于S 模式; 自主呼吸间隔时间超过设定值时, 由S 模式转向T 模式, 即启动时间切换的背景通气PCV。
比较
适应症

必须具备基本条件： 较好的意识状态（COPD及CO2麻醉除外），咳痰能力，自 主呼吸能力，血流动力学稳定，有良好的配合NPPV 的能力。 诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV，无禁忌证。
禁忌症
NPPV基本步骤
连接方式: 应准备大小型号不同的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。 急性呼衰患者在应用NPPV 的初始阶段,应首先考虑应用口鼻 面罩, 病情改善24 h 后还需较长时间应用者,NPPV 可更换为 鼻罩。固定后能容2指宽。
无创正压通气（NPPV）


NPPV 是指无需建立人工气道的正压通气, 常通过鼻面罩等 方法连接患者。 临床主要用于患者出现较为严重的呼吸困难, 动用辅助呼吸 肌, 常规氧疗方法(鼻导管和面罩)不能维持氧合或氧合障碍, 有恶化趋势时。患者应为意识状态较好的轻、中度呼衰, 或 自主呼吸功能有所恢复、从有创通气撤离的呼衰患者。
无创正压通气 (NPPV)
南海医院急诊科 叶镱 2012.5.20
主要内容



NPPV在呼吸支持中的地位 NPPV的适应症、禁忌症 NPPV的应用步骤 NPPV不良反应及应对 NPPV在常见疾病的应用概况
阶梯化呼吸支持方法




第一阶梯 徒手方法阶梯：①复苏体位；②开放气道、保持 呼吸道通畅；③胸背按 压。 第二阶梯 氧疗支持阶梯：④鼻塞 、鼻导管吸氧；⑤面罩类 给氧；⑥气管插管／氧疗。 第三阶梯 有创伤气道类采用：⑦环甲膜／气管穿刺；⑧气源自文库管切开或气管穿刺导入气管套管术； 第四阶梯 机械通气阶梯 ：⑨简易呼吸器／简易呼吸机类 ； ⑩常规呼吸机类 。
BiPAP 参数调节原则: IPAP、EPAP 均从较低水平开始,患者耐 受后再逐渐上调, 直到达满意的通气和氧合水平, 或调至患 者可能耐受的水平。 初始条件CPAP 4cmH2O和PSV 2-4cmH2O，然后固定面罩直至患 者舒适，FIO2调至达到SaO2≥90%所需浓度，以后20-30分钟 PSV逐渐增至达到较大呼出潮气量（ ≥ 7ml/kg）水平，呼 吸频率≤25/min和患者感觉舒适。 ACPE 患者应首选CPAP, 如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓 解时可考虑换用BiPAP。
评估：NPPV转换
“试验治疗-观察反应”的策略，观察1-2小时，监测的项目：
工具 项目 临床 神志 呼吸困难 呼吸频率 呼吸窘迫 面罩舒适程度 对呼吸机设置的依从性 生命体征 生理 动脉血氧饱和度 动脉血气 动脉血压 心电图 通气参数 呼吸机设置 漏气 人机同步性 参数设置 Kelly and Matthay评分, Glasgow昏迷评分 Borg评分, 视觉模拟评分法 临床，呼吸机监测 辅助呼吸肌动用，腹部矛盾运动 临床 临床 临床和床旁监护 脉搏血氧测定法 动脉血检测 临床，无创监测 呼吸机监测 临床，呼吸机监测 临床，呼吸机监测 呼吸机监测
《急诊呼吸支持抢救流程指南-呼吸阶梯化管理》 ---- 何忠杰，中国危重病急救医学 2005年 8月第 17卷第8期
机械通气


当呼吸器官不能维持正常的气体交换，发生（或可能发生） 呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌工作的过程称为 机械通气。 机械通气的生理学作用: 提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气; 改善氧合; 提 供吸气末压(平台压)和呼气末正压(PEEP)以增加吸气末肺容 积(EILV)和呼气末肺容积(EELV); 对气道阻力较高和肺顺应 性较低者, 机械通气可降低呼吸功消耗, 缓解呼吸肌疲劳。
患者的教育


NPPV需要患者的合作和强调患者的舒适感，对患者的教育 可以消除恐惧，争取配合，提高依从性，也有利于提高患者 的应急能力。在紧急情况下（如咳嗽、咳痰或呕吐时）患者 能够迅速拆除连接，提高安全性。 教育的内容包括：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助 康复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现 的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状； NPPV治理过程中可能出现的问题及相应措施,如鼻/面罩可能 使面部有不适感,使用鼻罩时要闭口呼吸以及注意咳痰和减少 漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调； 鼓励主动排痰和指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）有不 适时及时通知医务人员等。