无创正压通气

无创正压通气

（Noninvasive Positive Pressure Ventilation, NPPV)

湖南省人民医院呼吸科刘志光

一:）概述

机械通气（MV）：一种呼吸支持技术。

目的：改善肺的氧合，维持合适的通气（排出CO2），减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧，维持血流动力学的稳定，为呼吸功能的恢复争取时间。让病因治疗有时间发挥作用。

原理：建立气管外口与肺泡之间的压力差。

1:正压呼吸机:最常用。2:负压呼吸机:体外负压通气如铁肺,胸甲式和夹克式负压呼吸机。根据连接方式：是经气管插管(切开)或鼻面罩等。

1:有创通气。2:无创通气:

二：无创通气（NIV,noninvasive ventilation）

是指不经气管插管(切开)而增加肺泡通气的一系列方法的总称，包括体外负压通气，经鼻面罩正压通气，胸壁振荡及膈肌起搏器。NPPV由于“无创”的特点使得机械通气的“早期应用”成为可能。

无创通气的历史

1：1928年10月Phllip Drink和Charles McKhann箱式通气机(铁肺)用于临床.

2：1931年J.H.Emerson研发tank装置

3：1950s脊髓灰质炎流行是负压通气的颠峰期。胸部盔甲（cuirass）或壳（shell）通气机，rocking 床和间隙腹压通气机

在1960s前，几乎所有机械通气技术都是无创的.

1980早期：CPAP治疗OSA

1980后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭

90年代以来,已成为治疗AECOPD呼衰的一线治疗。

此外提倡家庭机械通气治疗治疗慢性呼衰.

1 ：无创负压：铁肺，胸甲式和夹克式负压呼吸机

其它：腹部置换通气如：间隙腹压通气机，摇摆床

无创负压通气目前还保留胸甲式和夹克式负压呼吸机(20世纪50年代流行)。

2 ：无创正压:：常用，包括双水平正压通气(BiPAP)，持续气道内正压（CPAP）

现在有足够的证据证明对某些需要机械通气辅助的病人，通过一个鼻罩，口件或面罩应用正压通气能减少插管的需要及其相关的并发症，减少死亡率，缩短住院时间。

NIPPV 优点： 1:保留了上呼吸道的湿化，温化及防御作用，保留了患者吞咽，说话和咳嗽等功能。 2:避免,减少了sedation/paralysis 的需要

3:无需插管,避免了人工气道的不适和并发症

4:可间隙使用,容易脱机.

由于无创的特点使机械通气的早期应用成为可能。也扩展了机械通气的应用领域如长期家庭应用，康复治疗，插管前准备等

无创与有创正压通气的区别

无创 有创

连接方法 罩或接口器 插管或切开

死腔 增大 减小

睡眠上气道阻塞 有 无 清除分泌物 困难 容易 密封紧固性 较差 好 同步触发

较差 较好 通气保障

较低 较好 镇静药物

不能用 可用 患者配合/舒适 要求高 要求低

NIPPV缺点

1:无法提供有效的气道管理。痰液清除能力低

2: 通气保障低,不能确保通气支持水平。

3:面部皮肤损伤.

4:增加了吸入的危险.

5:减少了咳嗽的能力(全面罩)

6:如果失败,增加了通气时间.

7:患者配合和舒适要求高,

8:增加重复呼吸死腔

此外,NPPV提供的通气支持水平有限,如果吸气压力大于25或Vt过大,患者常难以忍受,或气体进入胃内,引起腹胀等.

要求患者有较清醒的意识,良好的呼吸中枢驱动和一定的自主呼吸能力,自主咳嗽能力,因此应避免使用镇静药等.

三：NIPPV应用指征

主要用于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征，生命体征相对稳定及没有NIPPV禁忌症的患者（清醒合作非常重要）。用于呼衰早期干预和辅助撤机。

ARF应用NPPV的标准:至少有以下2项

①临床标准:中至重度呼吸困难,伴:

辅助呼吸肌的应用和反常呼吸，

RR＞24次/min, RR＞30次/min(Ⅰ型ARF),

②血气标准: PaCO2＞45mmHg和PH＜7.35，

氧合指数（OI）≤200mmHg。

一）：NIPPV在不同疾病的应用

A类推荐

1：AECOPD。2：急性心原性肺水肿（ＡＣＰＥ），3: 免疫功能受损患者呼吸衰竭（ALI/ARDS）.4: 辅助早期撤机与拔管

B类推荐

1：手术后呼衰:成功率较高，COPD和充血性心衰患者行肺切除术后尤为明显，不适宜于上腹部，上呼吸道手术后患者。2: 插管前改善氧合.3:辅助纤支镜检查.

C类推荐权衡利弊后可试用，一旦失败应及时插管。

1：轻、中症哮喘（但此时药物治疗多有效）。不作为常规推荐重症哮喘治疗。2:ALI/ARDS：对于无免疫功能受损患者有效性一直存在争议。3.肺炎4:拔管失败后的补救治疗5:拒绝插管。

通常不用NPPV:

晚期间质性肺疾病急性加重.，严重ARDS伴MODF，上气道或食管外科手术后，上气道阻塞伴有闭塞的高度危险.。

总体看，NIPPV主用于较轻的呼衰，在有禁忌证时不宜使用。目前NPPV应用指征无统一标准,应动态选择.即如果没有NPPV禁忌证,可以先试用,观察治疗后的反应,然后决定是否继续使用还是改有创通气.合理使用的关键是把握无创-有创撤换点.

二）：绝对禁忌症：

1：心跳呼吸停止；

2：自主呼吸微弱，昏迷（COPD例外）；

3：误吸可能高；

4：合并其它脏器功能衰竭（血流动力不稳定，消化道大出血，严重脑部疾病）。

5：面部创伤/手术/畸形。

6:不合作。

三）：相对禁忌症：

1：气道分泌物多/排痰障碍。

2；严重感染；

3：极度紧张；

4：严重低氧血症：（PaO2<45mmHg/或PH<7.20）;

5：上气道机械性阻塞；

6：近期上腹部手术后（尤其需严格胃肠减压者）。

7:严重肥胖

四：建立开展NIPPV的基础条件

⏹人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）：基础知识，适应症，禁忌症，操作，

监护等

⏹场地（ICU，病房，人员/病人比例）

⏹设备（连接方法，呼吸机）

⏹监护和紧急插管的条件