合理应用无创正压通气治疗-罗群

指数<200 mmHg）
（Wunderink, Respiratory Care 1997; 42: 367）
有创与无创选择过程中需考虑的问题
有紧急插管的指征吗？ (呼吸心跳停止、严重的低氧血症、临床状态不稳定 等)
有建立人工气道的其他要求吗？ （昏迷、痰液阻塞、严重感染、气道内操作等）
有无创通气的禁忌症吗？
ICU
ICU 依病情定 ICU，RICU
ICU
ICU 普通病房，RICU 普通病房， ICU，RICU
手术后的呼吸衰竭的治疗（包括上腹部手术） 辅助纤维支气管镜检查 辅助胃镜检查和经皮胃早瘘 气管插管前的改善氧供应 婴幼儿中的应用
总体获益： 1、降低插管的需要和肺炎的发生率 2、改善操作过程中的低氧和心血管并发症
NPPV在急性呼吸衰竭中的应用现状
Intensive Care Med (2014) 40:582–591
NPPV一线治疗的临床应用逐渐增多 NPPV应用不足
NPPV过度应用
充分认识NPPV局限性
除了COPD以外，其他原因导致的呼吸衰 竭的应用依据不够充分
缺乏公认的应用指征 疗效判断标准/成败预测的指标不明确 对气道保护能力差 通气保证低 相应的不良反应和并发症
基础疾病评估和总体的临床判断 （基础疾病的类型、病情进展还是稳定等）
依据病情分级
适合行无创通气的患者 可以尝试无创通气的患者 不宜行无创通气的患者
试用NPPV的“合适条件”
（低氧性呼吸衰竭）
①患者清醒合作，病情相对稳定； ②无痰或痰液清除能力好； ③无多器官功能衰竭； ④SAPSⅡ≤34； ⑤；NPPV治疗1~2小时后PaO2/FIO2＞175mmHg ⑥基础疾病容易控制和可逆（如：手术后，创
二、严格把握NPPV的应用指征
根据患者病情评估NPPV的应用指征
缺乏统一的标准
有需要辅助通气的指标
（1）中至重度的呼吸困难，且呼吸急促（COPD患者 的呼吸频率>24次/分，充血性心衰患者的的呼吸频 率>30次/分）；辅助呼吸肌肉动用或胸腹矛盾运动
（2）血气异常（PH<7.35，PaCO2>45mmHg,或氧合
四、提高NPPV成功率的注意事项
（一）建立规范操作程序
1. 合适的工作/监护条件 7. 开动和连接呼吸机，参数
2. 掌握适应症和禁忌症
的初始化
3. 病人的教育 4. 体位(头高30度以上）
8. 逐渐增加辅助通气的压力 和容量(适应过程）
9.严密的监护
5.
选择和试配带合适的 连接器
10.疗效判断 11. 防治并发症和不良反应
探索NPPV新的应用指征
病因 AECOPD
呼吸机撤离（AECOPD） 心源性肺水肿 免疫功能不全 手术后呼吸衰竭 插管前氧疗 内镜检查 哮喘加重期 ALI/ARDS 拔管后呼吸衰竭 拒绝气管插管 肺炎
证据等级 A
A A A A B B B C C C C
治疗所 普通病房，RICU，ICU
(依病情定) ICU，RICU 普通病房， ICU，RICU ICU，RICU
合理应用无创正压通气治疗
呼吸疾病国家重点实验室 （广州呼吸疾病研究所）
罗群
72 岁女性患者
渐进性活动后气促 4年，加重1周 动脉血气： PaCO2 80 mmHg
CT of COPD
临床问题
1.是否适合应用NPPV治疗？ 2.选择治疗场所？ 3.选择呼吸机？连接方式？通气模式及参数？ 4.监护内容？ 5.疗效判断 ？ 6.其它注意事项？
Respiratory Care 1997; 42:364-367
无创通气治疗反应与基础疾病的关系
疾 病 的 严 重 程 度
6. 选择呼吸机
12. 辅助治疗（湿化，排痰
等）
（Mehta S 和 Hill NS AJRCCM，2001）
（二）无创—有创通气转换的指征
意识状态恶化 不能清除分泌物 不能耐受鼻（面）罩或其他连接方法 循环不稳定 氧合功能恶化 CO2潴留加重 NPPV治疗1-4h 后无改善
(PaCO2 <16%, pH<7.30， PaO2 ≤60mmHg or OI<164mmHg)
伤等）。
(Antonelli M, et al, Crit Care Med 2007)
呼吸费力或窘迫 结合基础疾病评估NPPV应用指征
COPD/CPE/免 疫功能低下？
是
需要辅助通气吗？
否
是 否
ALI/ARDS，肺炎，哮喘 适合试用NPPV?
是 有禁忌症吗？
常规治疗
是 开始NPPV治疗
治疗1－2小时后的反应 改善
无创通气在呼吸衰竭不同阶段的地位
撤机
无创通气
有创通气
基础疾病 的进展
轻度 呼吸衰竭
预防呼吸衰竭 防治病情恶化
重度 呼吸衰竭
氧疗 无创通气
有创通气
呼 吸 衰竭
一、NPPV在呼吸衰竭中的应用现状
开展无创通气的地点分布
(CHEST 2004; 126:165–172)
申请无创通气的医生专业分布
(CHEST 2004; 126:165–172)
(Chest 2007)
明确不舒适的原因：烦躁、焦虑 、疼痛、呼 吸困难、不能满足患者的期望值
系统化、结构化地评估和明确患者相关NPPV 失败的原因
非药物治疗患者的不舒适：放松身心、NPPV 前教育；同时特别关注不合适鼻面罩对患者 接受NPPV治疗的影响
如患者仍不耐受，权衡镇静剂的利弊后 慎重使用
继续NPPV治疗
无改善
否
否 拒绝气管插管吗？
是 考虑尝试NPPV
气管插管
考虑NPPV 辅助撤机
Chest 2007
结合NPPV治疗后的反应动态评估应用指征
症状和血气改善，基础疾病控制 症状和血气改善，基础疾病稳定 症状和血气维持，基础疾病有所进
展（但无紧急插管的指征） 病情明显恶化或出现紧急插管指征
Aboussouan SA, et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2010; 77(5): 307-316.
三、合理解读NPPV的禁忌症
1. 呼吸心跳停止 2. 临床状态不稳定（低血压休克、心肌梗塞、不稳
定的心肌缺血或心律紊乱等） 3. 不能保护气道 4. 不能紧密连接罩 5. 未治疗的气胸 6. 近期上气道或食道手术 7. 气道分泌物多 8. 不Biblioteka Baidu作或烦躁