无创正压通气临床应用专家共识

NPPV（无创正压通气）临床应用专家共识一、NPPV的总体应用指征NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。

在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下：1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。

2．有需要辅助通气的指标：(1)中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率>24次／rnin，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次／min)；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；(2)血气异常[pH值<7．35，PaC02>45 mmHg(1mmHg=0．133 kPa)，或氧合指数<200rnmHg(氧合指数：动脉血氧分压／吸入氧浓度)]。

3．排除有应用NPPV的禁忌证（1、心跳呼吸骤停；2、自主呼吸微弱、昏迷；3、误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差；4、合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常、消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）、5、未引流的气胸；6、颈部和面部创伤、烧伤及畸形；7、近期面部、颈部、口腔、咽喉、食道及胃部手术；8、上呼吸道梗阻；9、明显不合作或极度紧张；10、严重低氧血症（PaO2<45mmHg）、严重酸中毒（pH 值≤7.20）;11、严重感染；12、气道分泌物多或排痰障碍）。

二、NPPV在不同疾病中的应用(一)AECOPD采用动脉血pH值财患者进行分层：1、轻度呼吸性酸中毒(pH值I>7．35) 是否应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。

2、中度呼吸性酸中毒(pH值为7．25—7．35) 研究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间。

3、重度呼吸性酸中毒(pH值<7．25)。

NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间(1～2 h)试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气。

不支持有意识障碍的AECOPD患者使用NPPV治疗。

然而，如果患者的意识改变与C02潴留有关，NPPV治疗后意识显著改善，可以继续NPPV治疗。

(二)稳定期COPD1)伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；(2)气体交换异常：PaCO2：≥55mmHg或在低流虽给氧情况下PaC02为50一55 mm Hg，伴有夜间SaO2<88％的累计时问占监测时间的10％以上；(3)对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。

通常治疗2个月后重新评价，如果依从性好(>4 h ／d)且治疗有效则继续应用。

(三)心源性肺水肿指征是：经综合治疗后仍存在低氧血症的患者。

NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状。

改善心功能，降低气管插管率和病死率[。

首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaC02>45 mmHg的患者。

目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险。

但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。

(四)免疫功能受损合并呼吸衰竭对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率。

因为此类患者总病死率较高，建议在ICU密切监护的条件下使用。

(五)支气管哮喘急性严重发作NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论，在没有禁忌证的前提下可以尝试应用[C级]。

治疗过程中应同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。

如果NPPV治疗后无改善，应及时气管插管进行有创通气。

(六)NPPV辅助撤机口前NPPV辅助撤机的方案有两种，一种是拔管后序贯使用NPPV(有创·无创序贯策略)；另一种是拔管后常规氧疗，当出现呼吸衰竭加重后再使用(NPPV补救策略)。

目前的研究报道中，支持有创·无创序贯策略的依据较多，而NPPV补救策略的研究结果显示不能降低再插管率，反而因为延误了插管时问而增加病死率。

可以应用NPPV辅助早期撤机拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者。

此策略的应用需要掌握其应用指征，注意密切监护和做好再插管的准备。

在非COPD患者中，NPPV辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足，指征也不明确，不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管操作难度大的患者。

NPPV辅助撤机策略的应用指征：(1)患者在COPD急性发作前生活基本可以自理；(2)感染是AECOPD的原凶；(3)经过治疗后肺部感染得到有效控制；(4)全身的一般状态比较好，意识清楚；(5)痰液不多和气道清除能力较好；(6)需要的通气参数：吸入氧浓度<40％，压力支持<12 cmH2O(1cm H20=0．098 kPa)，同步间歇指令通气(SIMV)频率<12次／min。

(七)辅助纤维支气管镜检查对于有呼吸困难、低氧血症和高碳酸血症的患者，NPPV辅助纤维支气管镜检查操作过程，可以改善低氧血症和降低气管插管风险，但应做好紧急气管插管的准备。

(八)手术后呼吸衰竭NPPV可防治手术后呼吸衰竭，在COPD或充血性心力衰竭患者行肺切除术后的作用尤为明显，但不建议用于上呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸功能不全的患者。

(九)肺炎NPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗的利弊。

对于合适的患者，可以在ICU中密切监护下实施NPPV治疗。

一旦NPPV治疗失败，应及时气管插管。

(十)ALI／ARDSNPPV可能适合于“有选择病例”的ALI／ARDS的早期f预，因此不建议常规应用NPPV。

对符合以下条件者可试行治疗：(1)患者清醒合作，病情相对稳定；(2)无痰或痰液清除能力好；(3)尤多器官功能衰竭；(4)简明急性生理学评分(SAPSⅡ)≤34；(5)NPPV治疗l～2 h后Pa02／Fi02>175mmHg；(6)基础疾病容易控制和可逆(如手术后，创伤等)。

特别注意，NPPV只是一种呼吸支持治疗，而不是病因治疗。

开始治疗有改善并不代表最终治疗的有效。

需要密切监测病情变化，一旦病情恶化并达到气管插管的指标则转为有创通气，避免延误气管插管。

不建议常规应用NPPV治疗ALI／ARDS，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗。

如NPPV 治疗1～2 h后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。

(十一)胸壁畸形或神经肌肉疾病对于适合的病例，NPPV可改善胸壁畸形或神经肌肉疾病患者的动脉血气、生活质量并减缓肺功能下降趋势，但不适合咳嗽无力和吞咽功能异常者。

应用的参考指征主要如下：(1)有疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等症状；(2)有肺心病体征；(3)气体交换指标：白天PaC02≥45mmHg或夜间Sa02下降(Sat)2<90％的持续时间超过5 min或累计时间>10％的总监测时间)；(4)急性呼吸衰竭恢复期但存在CO：潴留或因急性呼吸衰竭反复住院；(5)FVC<50％预计值。

排痰能力低和吞咽功能障碍者，不宜应用NPPV。

(十二)胸部创伤胸部创伤的患者予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其他并发症和无创通气的禁忌证者，应选用NPPV治疗应用的指征：予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其他并发症和无创通气的禁忌证，应旨选CPAP治疗。

治疗时需要注意肺创伤的其他并发症(如气胸等)，建议升始治疗在ICU中监护下进行。

(十二)拒绝气管插箭的呼吸衰竭对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作为一种有效的替代治疗(十四)其他疾病尽管NPPV可用于多种疾病导致的呼吸衰竭或短暂的辅助通气支持，但临床上需要综合考虑，权衡利弊来选择应用NPPV三、在临床实践中动态决策NPPV的使用对于没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者，可采用“试验治疗．观察反应”的策略，治疗观察1—2 h后，根据治疗后的反应来决定是否继续应用NPPV或改为有创通气。

NPPV失败的指标如下，如果出现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机：(1)意识恶化或烦躁小安；(2)不能清除分泌物；(3)无法耐受连接方法；(4)血流动力学指标不稳定；(5)氧合功能恶化；(6)CO2潴留加重；(7)治疗1—4 h后如无改善[PaCO：无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒(pH值<7．20)或严重的低氧血症(Fi02>10．5，Pa02≤8 kPa或氧合指数<120mm Hg)。

（一）操作程序1、患者的评估：适应证和禁忌证；2、选择治疗场所和监护的强度；3、患者的教育；4、患者的体位：常用半卧位（30—45度）5、选择和佩戴合适的连接器；6、选择呼吸机；7、开机呼吸机、参数的初始化和连接患者；8、逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）；9、密切的监护（漏气、咳嗽等）；10、治疗1-4h后评估疗效；11、决定治疗的时间和疗程；12、监测和防治并发症和不良反应；13、辅助治疗（湿化、雾化等）（二）、参数当患者逐渐适应正压通气后，需要逐渐增加吸气的J丘力，以保证辅助通气的效果。

此程序有利于提高舒适性和依从性以及保证足够的辅助通气效果。

具体方法：从CPAP(4～5 cmH2O)或低压力水平(吸气压：6—8cmH2O、呼气压：4cmH2O)开始，经过5—20 rain逐渐增加到合适的治疗水平。

当然，整个NPPV治疗过程还需要根据患者病情的变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。

（三）、监测项目基本的监测应该包括：生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸旨、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉m气检测。

（四）、治疗时间及撤除现有的临床研究报道中，NPPV在初始24 h内实施的时间(4—20 h／d)以及整个NPPV治疗疗程的变化很大。

AECOPD的治疗时间每次3—6h，每天1—3次。

而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和AIJ 的治疗倾向于持续的治疗。

疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗3～7 d。

慢性呼吸衰竭治疗>4 h／d。

2个月后进行疗效评价，如果有效者，可以长期应用撤除的方法有：(1)逐渐降低压力支持水平；(2)逐渐减少通气时间(先减少自天通气时间，再减少夜间通气时间)；(3)以上两者联合使用（五）、常见不良反应及防治1.口咽干燥：避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状。

严重者可使用加温湿化器。

然而，由于水蒸汽冷凝的作用，会有较多的水在罩和管道内沉积；也有患者诉闷热小适。

因此，应根据每个患者的具体情况和环境因素而选用。

2、罩压迫和鼻梁皮肤损伤：在NPPV通气之初即在鼻梁贴保护膜可以减少鼻梁皮肤损伤的风险；选用合适形状和大小的罩、摆好位置和调整合适的同定张力、问歇松开罩让患者休息或轮换使用不同类型的罩(避免同一部位长时间的压迫)，均有利于减少压迫感和避免皮损。