无创正压通气的常见问题和解决方法

• 无创
• 早期的呼吸衰竭 • 生命体征相对稳定 • 全身状态比较好 • 自我保护能力较好
动态掌握无创与有创的选择
无创正压通气临床应用
常见问题和解决方法
无创通气的发展史
• 1928：铁肺
• 1930s－60s：便移型、 包埋型、胸甲型
• 1960s－：神经肌肉疾 病
• 1980s早期：CPAP治 疗OSA
• 1980s后期：NIPPV治 疗慢性/急性呼吸衰竭
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无创正压通气的方法
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NIPPV的发展
NPPV 20 cmH2O，给氧 - 调节SaO2 至 ≥ 90% 每天6小时
pH
7.27±0.10 7.31 ± 0.09
PaO2 (mmHg) 41±10 66 ± 17 PaCO2(mmHg) 70±12 68 ± 13 结局 ( 需插管 )
1 小时 NPPV后
NPPV
11/43 ( 26% )
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整理ppt Respiratory Care 2004 22
NIPPV在急性呼衰中的有效性
• 合适的病例中：循证医学的研究 • 学会的共识：GOLD等 • 统一的建议和指南
（ATS、BTS、中华呼吸学会等）
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NIPPV在急性呼衰中的局限性
• 除了COPD以外，其他原因导致的呼吸衰 竭的应用依据不够充分
对照
31/42整理ppt ( 74% )
P < 0.00111
( Brochard 1995 )
早期应用无创正压通气 治疗COPD急性加重期的
前瞻性随机对照研究
全国无创机械通气协作组 2003年10月
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pH值在两组之间的比较
7.37 7.365 7.36 7.355 7.35 7.345 7.34 7.335 7.33 7.325
• 常见不良反应的认识和解决
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一、NIPPV有效性与局限性的认识
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NIPPV：确定疗效的研究方法
• 前瞻性随机对照试验 • 多中心随机对照试验
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无创正压通气治疗 COPD 急性加重
NPPV 43例 对照 42例
RR 30/min, PaO2 ≤ 45mmHg pH ≤ 7.35
常规组
NIPPV组
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第0小时 第2小时 第24小时
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PaCO2值在两组之间的比较
67 66 65 64 63 62 61 60
常规组
NIPPV组
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第0小时 第2小时 第24小时
14
PaO2值在两组之间的比较
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
常规组
NIPPV组
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NIPPV 呼吸衰竭和危重监护医学中常规应用
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NIPPV临床应用的常见问题
• 对NIPPV的认识不足
• 有创与无创的合理选择
• 适应症与禁忌症
• 人员的培训和配备
• 开展NIPPV的基础条件建设
• 合理的呼吸机选择
• 连接方法的选择
• 临床应用工作程序
• 监护
• 成败的判断（无创转为有创的时机）
避免和减少镇静药
痛苦少
正常的吞咽，饮食
生理性的加温和湿化气体
生理性咳嗽
可应用不同的通气方法
间歇通气
容易脱机
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( Ambrosino 1996 )
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NIPPV治疗COPD急发（国内发展）
• 短时无规律使用：20－30年 • 系统研究：1991年后 • 临床应用的报道增多（辅助脱机等） • 接受率不断增加 • 学科组专题研讨：2001年 • 多中心研究：已经完成2项研究 • SARS的治疗：可能是重要的贡献
• 缺乏公认的应用指征 • 疗效判断标准/成败预测的指标不明确 • 对气道保护能力差 • 通气保证低 • 相应的不良反应和并发症
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二、无创与有创的合理选择
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无创与有创正压通气的区别
无创
有创
连接方法
罩或接口器 插管或切开
死腔
增大
减小
睡眠上气道阻塞 有
无
清除分泌物
困难
容易
密封紧固性
12
10
8
6
4
4
3
2
0
插管
11 9
3
4
NPPV
药物治疗
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死亡 存活
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结论
• 早期应用NPPV能改善其急性加重期COPD病人：
– 改善病理生理状况 – 减少对气管插管的需求 – 对于需要气管插管的病人也可能达到类似有创通气的效果
• pH≥7.25并且PaCO2>45mmHg的急性加重期 COPD病人在普通病房应用NPPV是安全可行的。
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气管插管率在A组和B组之间的比较
常规组
NIPPV组 P值
汇总分析 15.2%(26/171) 4.7%(8/171) 0.002
分层分析
pH<7.30 26.7%(8/30) 7.0%(3/43) 0.042
pH≥7.30
12.8%(18/141) 3.9%(5/128) 0.015
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较差
好
同步触发
较差
较好
通气保障
较低
较好
镇静药物
慎用
可用
患 者 配 合 /舒 适 要 求 高
要求低
无创通气在呼吸衰竭中的地位
无创通气
有创通气
疾病的 恶化
呼吸衰竭 的早期
严重的 呼吸衰竭
预防 呼吸衰竭
康复治疗 延长 生命
无创通气 脱机
有创与无创通气
应用指征的对比
• 有创
• 严重的呼吸衰竭 • 危及生命的情况 • 多器官功能损害 • 自我保护能力差
• 1989年：COPD急性加重（Meduri等） • 1989年后：连接方法和设备的改进；临床应
用研究 • 1989－1995：主要为开放式研究 • 1995年后：随机前瞻对照研究增加 • 专题研讨会和统一建议（2001年） • 应用指南（2002年） • 大型的综述
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无创通气的优点
无需插管(避免相应的并发症)
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第0小时 第2小时 第24小时
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呼吸频率在两组之间的比较
24.5 24
23.5 23
22.5 22
21.5 21
20.5 20
19.5 常规组
NIPPV组
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第0小时 第2小时 第24小时
16
30
25
20
26/171
15
10
5
8/171
0
达到上机标准
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常规组 NIPPV组
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住院死亡率在两组之间的比较
常规组
NIPPV组 P值
பைடு நூலகம்
汇总分析 7.0%(12/171) 4.1%(7/171) 0.345
分层分析
pH<7.30 16.7%(5/30) 7.0%(3/43) 0.100
pH≥7.30
5.0%(7/141) 3.1%(4/128) 0.546
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34例达到插管标准病人的预后