美国医疗保险制度

美国医疗保障制度研究综述

摘要：采用文献资料法对美国的医疗保险制度进行了深入的研究，从其历史发展进程，体制构成、特点【1】，优势与劣势，以及筹资和改革进展的详细介绍。发现了美国作为第三类医疗保险体制模式，有其独特之处。适应了美国的国情，但也存在着很多缺陷，有很大的改革空间。需要迫切的建立普遍的医疗保障制度覆盖大部分人群。并针对我国医疗保障制度现状【2】，提出了建议和看法。

关键字：美国医疗保障制度、保险计划、卫生筹资、Medicare、Medicaid、管控式医疗保险

一、前言：

作为世界医疗保障体制中的第三类模式的国家，美国的医疗保障制度是当今世界最特立独行的一种，不同于其他任何国家的体制，它是公共部门、私人部门和非营利性提供者的混合体，医疗保险既有雇主提供的私人医疗保险（商业医疗保险），又有政府提供的公共医疗保险（社会医疗保险），是准市场医疗制度。首先从医疗支出来说，美国每年的卫生费用占世界卫生总支出的40%，2004年的卫生总费用达到了1.9万亿美元，占国内生产总值的16%，人均年卫生费用支出高达6280美元，而且卫生费用逐年增加，是世界上最昂贵的医疗保障体制。因此研究美国的医疗保障制度显得尤为重要。其次，它的卫生保健产出却并非最优。卫生费用分配也非均衡，存在很大的弊端。很值得分析其原因。本文，主要从美国医疗保障制度的历史发展进程，现状构成，深入分析美国医疗保障制的优缺点，以及其改革进展和出

路。并以之为镜，为我国医疗保障事业发展提出建议【3】。

二、美国医疗保障制度历史进程。

1、私人医疗保险的历史进程

美国的医疗保障制度的形成是有其历史原因的。直到20世纪初美国的政府和企业部提供任何医疗福利，市场上也没有医疗保险，病人完全自负所有医疗费用。20世纪二三十年代，预先付费的医疗保险逐渐开始出现和流行。在二战期间，大约有1600万美国人先后参战，而当时的人口只有1.3亿多，于是造成了劳动力紧缺的状况而当时政府为了防止通货膨胀，冻结了工资水平，但医疗福利费用不计入工资之内，雇员也不用为此缴纳所得税[4]。

这样一来许多公司为了吸引劳动力，纷纷由雇主提供医疗福利，而这一做法在二战之后一直延续了下来，保持至今。1973年尼克松总统签订了《管控式医疗保险法》并逐渐成为私营医疗保险的主流。

2、社会医疗保险的历史进程

知道20世纪初美国几乎没有任何社会医疗保险计划。1930年的经济危机，对美国来说，既是一场灾难，也是一次转机。1935年的罗斯福新政推出了<<社会保障法>>，它标志着美国政府放弃不干涉政策，大举介入社会福利服务。但是它最大的缺憾就是没能将医疗保障的内容纳入进来。这是罗斯福总统当局雨美国医学会（ASA）妥协的结果。直到1965年，美国国会以1935年<<社会保障法>>修正案的形式通过了老年医疗照顾（Medicare）和穷人

Ａ部分保障者自动地

受到Ｂ部分的保障，除非其拒绝参加，但参加Ｂ部分的被保险人每年须交纳500—600美元的保险费。其中，Ａ部分为病人住院费用、专业家庭护理费用、家庭保健服费用、晚期病人收容所护理费用等项目提供保障；Ｂ部分的保障项目则主要包括医生的服务费、物理疗法、输血、救护车、器官移植、假肢或假眼等的费用

医疗资助计划（也叫医助）该计划是政府向收入低于贫困线的６５岁以上老年人、残疾人和有幼儿的家庭提供医疗服务的救济措施。联邦政府主要提供一部分项目经费。各州根据本州居民的收入水平来确定获得医疗资助计划的资格、标准及保险的覆盖范围，在一些州将联邦政府贫困线的２５％作为接受资助的标准。近些年来，由于医疗资助计划的费用也不断高涨，迫使各州政府开始大规模地削减其支付费用。

（2）私人医疗保险

私营保险公司分为盈利性和非盈利性两种。非营利性保险公司的代表就是大多数蓝十字和蓝盾（Blue Cross Blue Shield，简称BCBS）组织。蓝十字和蓝盾保险公司共有65家，它们在各州独立经营，互不干涉，只是使用同一品牌，进行区域内的特许经营。所有使用这一品牌的公司组成蓝十字和蓝盾协会，协调品牌内部的事务。所有蓝十字和蓝盾公司为1亿多美国人提供医疗保险，占据市场大约一半以

上。蓝十字和蓝盾成员公司还为联邦政府雇员提供医疗保险。虽然大多数蓝十字和蓝盾公司是非盈利性公司，但是其中最大的一家却是盈利性的，而且还是上市公司，叫WellPoint公司，跨14州经营。

（3）管控式医疗组织（managed care）

1）管控是医疗组织的概述：

现在市场上取而代之的医疗保险，包括雇主提供和个人自行购买的，绝大多数都是管控型医疗保险（Managed Care）。这个管控既是针对投保人，即病人或潜在的病人，也是针对医疗服务机构。这里病人称为Patient，医疗服务机构，包括医院和医生，称为Healthcare Provider，而保险公司称为Third-party Payer[7]。这个第三方付费方既为病人求医设置重重门槛，也对医疗提供方的行医行为进行监控，目的是压低医疗费用，谋取自身的利润。从客观上讲，这种管控型医疗保险在一定程度上减少了对医疗资源的滥用，但是如果做得过分，就会耽误病人的合理治疗，造成严重后果。

2）管控式医疗保险的分类

管控型医疗保险根据其管控的程度不同，分为以下几个大类：

1. 医疗保健组织（Health Maintenance Organization，简称HMO）

2. 优选医疗组织（Preferred Provider Organization，简称PPO）

3. 混合型组织（Point of Service Plan，简称POS）

4. 按人数承包医疗（Capitation Plan）

HMO的管理式保险计划，其保险费相对便宜，看病除付少量的挂号费外（70美元挂号费自己付20%，其余由保险公司支付），基本上

不用再承担别的费用，但所看的医生必须由保险公司指定，如要看指定范围外的专科医生必须事先得到保险公司的同意，这部分人的个人平均年收入在2.1万美元，属美国较低收入者[8]。

如果参加者是单身，那就只需要购买个人医疗保险计划。如果参保人有家室，那就可以买家庭保险计划，一人购买，涵盖全家，包括配偶和未成年子女，当然每个月交纳的保费也相应多一些。

PPO的自选式保险计划，参加者可以自选诊所医生，但保险费较贵，同时在看病时需自己负担部分挂号费、医疗费，这部分人基本属于中产阶级以上经济优裕者。

混合型组织（Point of Service Plan，简称POS）是最近几年兴起的一种保险模式，它结合了HMO和PPO的一些特点，减轻了某些HMO的控制手段，也降低了PPO保费和自付比例。比如PSO需要投保人指定保健医生，但是可以自由看专科医生。

1、三个层次：

（1）第一层次；指的是由雇主提供的、针对有工作中等收入的中产阶级的私人医疗保险。他是美国的主流医疗保险系统，也是美国最好的医疗保险体系。参加者可以享受最好的医疗服务。其本人和家属有很大的自行择医权，甚至有自己的专门的家庭医生。但他没有统一的组织或机构。主要非营利性的和盈利性的私人医疗保险组织或保险公司提供保险服务。主要代表有蓝十字、蓝盾医疗保险组织、凯撒永恒、