中医内科学讲稿心系第一节-心悸教案资料

中医内科学讲稿心系第一节心悸

心悸

【概说】

一、概念

心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作。且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸。病情较重者为怔忡。

二、沿革

（一）《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。最早记载脉律不齐是本病的表现。最早认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后的关系。

《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。

《素问·痹论》亦云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”

《素问·平人气象论》说：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。”（二）《金匮要略》和《伤寒论》提出心悸的病名.

病因有惊扰、水饮，虚劳及汗后受邪等。

脉象表现为结、代、促脉等。

提出了基本治则及炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。（三）《伤寒明理论·悸》提出心悸病因不外“气虚”、“痰饮”两端。

（四）《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述

（五）《丹溪心法·惊悸怔忡》提出责之虚与痰的理论。（六）《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。

（七）《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡。

三、讨论范围

各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全，一部分神经官能症等，如具有心悸临床表现的，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。

【病因病机】

一、病因

（一）体质素虚

禀赋不足，素质虚弱，或久病失养——耗伤心之气阴，气血阴阳亏乏，脏腑功能失调，致心神失养。

（二）饮食劳倦。

嗜食膏梁厚味、煎炸炙煿——蕴热化火生痰，痰火上扰心神。

劳倦太过伤脾，脾虚生化之源不足——致心血虚少，心失所养，神不潜藏。

（三）七情所伤。

平素心虚胆怯，突遇惊恐——忤犯心神。心神动摇，不能自主。

长期忧思不解——心气郁结，阴血暗耗，不能养心。

或化火生痰——痰火扰心，心神失宁。

（四）感受外邪。

风寒湿三气杂至，合而为痹——痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运行受阻。

风寒湿热之邪，由血脉内侵于心——耗伤心气心阴。

温病、疫毒——可灼伤营阴，心失所养。

（五）药食不当。

药物过量或毒性较剧——耗伤心气，损伤心阴。

用药失当，如补液过快、过多——心脏功能失调，气血阴阳紊乱。

二、病机

（一）心悸的病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。心之气血不足——心失滋养，搏动致乱

心阳虚衰——血脉瘀滞，心神失养

肾阴不足——不能上制心火，水火失济，心肾不交

肾阳亏虚——心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉

肝失疏泄——气滞血瘀，心失条达

心脉运行不畅

脾胃虚弱——气血乏源，宗气不行，血脉凝留

脾失健运——痰湿内生，扰动心神

热毒犯肺——肺失宣肃，血运失常

肺气亏虚，不能助阳以治节

（二）心悸的病理变化主要有虚实两方面，虚实之间可以相互夹杂或转化。

气，血、阴、阳亏损，使心失滋养——虚证

痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅——实证实证日久，病邪伤正，损伤气、血、阴、阳——实证转虚阴虚者常兼火盛或痰热

阳虚易夹水饮、痰湿

因虚致实

气血不足者，易见气血瘀滞，痰浊

（三）本虚初起以心气虚为常见，可出现气阴两虚，气血不足，阴阳俱虚之候。后期可见心阳暴脱等危候。

心脾两虚

心气虚心肺气虚

心虚胆怯

心阳不振

阳虚脾肾阳虚

水饮凌心

心血不足

阴虚血亏肝肾阴虚

心肾不交

气阴两虚

病久，阴损及阳，或阳损及阴气血不足，

阴阳俱虚

若病情恶化，心阳暴脱——厥脱，抽搐等危候，甚至死亡。心悸病因病机示意图：

体虚--------------------- 气血阴阳亏虚

心失所养（虚）

耗气伤心

外邪入侵

内舍于心

心络瘀阻----- 血脉不利

心动不宁---心悸

情志刺激————————

（实）

生痰化火-------上扰心神

【诊查要点】

一、诊断依据

（一）一般症状：自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。

（二）常见伴有症状：胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。

（三）常见脉象：数、促、结、代、缓、沉、迟等。

（四）常见诱发因素：情志刺激，惊恐、紧张、劳倦、饮酒、饱食等。

二、病证鉴别

（一）心悸与怔忡的鉴别

心悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，每属实证，或虚中夹实，病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚

损症状。

（二）心悸与奔豚的鉴别

奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安，但心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。

（三）心悸与卑喋鉴别。

卑喋之胸中不适由于痞塞。心悸则缘于心跳，有时坐卧不安，但不避人，无情志异常；卑喋为一种神志异常为主的病证，一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现。

三、相关检查

（一）心电图检查。必要时记录24小时心电活动

心电图可区分快速性心律失常，缓慢性心律失常；识别过早搏动的性质，为房性早搏、结性早搏、室性早搏、阵发性室上性心动过速及室性心动过速，判断Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞，心房扑动与心房颤动，心室扑动与心室颤动，病态窦房结综合征及预激综合征等。24小时动态心电图监测能发现短暂、隐性的心律失常、评价患者活动、症状与心律失常的关系，鉴别良性与恶性心律失常，观察药物的作用。（二）食道心房调搏和阿托品试验

对评价窦房结功能，诊断病态窦房结综合征有重要意义。（三）心室晚电位检测

判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常与猝死有一定价值。