单亲母亲家庭调查问卷

单亲母亲家庭调查问卷

单亲母亲家庭调查问卷

尊敬的女士：

您好！

为了解我省单亲母亲家庭的生活情况和需求，探索改善城乡单亲母亲生存发展状况的政策策略，受江苏省妇女儿童工作委员会的委托，我们在全省开展此次调查。填写问卷无须填写您的姓名，您所填写的内容仅作为政策研究之用，我们严格为对您所填写的内容保密。请您根据自己的实际情况放心填答。

衷心感谢您的参与和支持！

南京师范大学金陵女子学院

2014年10月

填写说明：

1、请您在每一题的选择答案上打钩（√）；

2、遇到有线时，请直接在上填写；

3、如果没有特殊说明，每题都只选一个答

案。

一、基本情况

1、您出生年月

2、您的户籍（）？ A. 城镇（市） B. 农村

3、您的文化程度（）？

A. 小学及以下

B. 初中

C. 高中/

职高/中专 D. 大专 E. 本科及以

上

4、您有几个孩子（）？

A. 1个

B. 2个

C. 3个

D. 4个及以上

5、您最大的孩子岁，最小

岁

6、您目前共同居住的成员（）（可

多选）？

A. 子女

B.父母

C. 公婆

D. 兄

弟姐妹 E. 同事 F. 朋友 G. 其

他

7、您目前的住房情况（）？

A. 自有产权住房

B. 租房

C. 借

房 D. 与亲人合住但无产权 E. 其

他

8、您目前居住的住房人均住房面积

（）？

A. 10平方以下

B. 10—19平方

C.

20—29平方 D. 30—39平方 E. 40

平方以上

9、您的家中有哪些家用电器？（）

（多选）

A. 黑白电视机

B. 彩色电视机

C. 液晶电视机

D. 电冰箱

E. 洗

衣机 F. 空调 G. 微波炉

H. 固定电话 I. 电风扇 J.

电脑 K.其他

10、您组成单亲家庭是因为( )

A. 离异

B. 丧偶

C. 分居

D. 未婚生育

E. 领养孩子

F. 其

他

11、您是哪一年成为单亲母亲的？

年

12、您个人的月收入元/月，

您家庭人均月收入元/月13、您家庭收入的主要来源（）？

（最多选三项）

A. 工资

B. 退休金

C. 务农收入

D. 父母资助

E. 其他亲友资助

F.

子女赡养 G. 房屋出租金 H. 其他资产性收入 I. 做小生意 J. 以往积蓄 K. 离婚分得财产 L. 低

保金 M. 社会援助 N. 其他

14、家庭的主要支出（）（最多选

三项）

A. 房租

B. 日常生活费

C. 子女教育费

D. 看病

E. 娱

乐 F. 偿还债务 G其他

15、您觉得成为单亲后家庭经济生活水平如

何？（）

A. 急剧下降

B. 有些下降

C. 差不

多 D. 略有改善 E. 比原来改善

二、健康与需求

1、您个人的健康状况如何（）？

A. 很健康

B. 比较健康

C.

一般 D. 不太健康 E. 很不健康

2、如果您的健康出现状况，主要患有下列何种疾病（）？（可多选）

A.心脑血管疾病（高血压、冠心病）

B. 糖尿病

C. 工伤后遗症

D. 呼吸道疾病

E. 妇科病

F. 精神类疾病

G. 肿瘤

H.

残疾 I.无任何疾病 J.其他（请填写）

3、当您生病时，通常采取何种方式治病（）？

A. 一般不看病，能熬就熬

B.

自己买点药吃 C. 去社区诊所

D. 去区级以上医院看病

E. 其他

4、您的子女健康状况如何（）？

A. 很健康

B. 比较健康

C.

一般 D. 不太健康 E. 很不健

康

5、家里是否有需要照顾的成员？（可多选）

A. 没有

B.有老人需要照顾

C.

有病人需要照顾 D. 年幼的孩子

E. 有残疾人士需要照顾

F.其

他

6、您加入了哪种医疗保险（）？

A. 城镇职工医保

B. 城镇居民医保

C. 农村居民医保

D. 没有任何医保

7、您享受过哪些医疗救助（）？（可多选）

A、免费全科体检 B. 免费妇科体检C. 医疗保险补贴 D. 医疗救助金

E、其他

8、您有以下情况出现吗（）？（可多选）

A. 失眠

B. 焦虑

C. 抑郁

D. 情绪难以控制

E. 不愿与人交

往 F. 不信任、厌恶男性 G.

无助感 H. 心理疲惫 I.

孤独 J.自卑 K.其他

三、就业状况和需求

1、您目前的就业状况（）？

A. 全职工作

B. 灵活就业

C. 临时工

D. 失业中，但正努力寻找工作

E. 失业中，但对找工作失去信心 G.