冠脉造影基础知识李岩

对角支（Diagonal, D） 间隔支（Septal, S） 左回旋支（Left Circumflex, LCX） 钝缘支（Obtuse Marginal, OM） 右冠状动脉（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支（Posterior Descending Artery, PDA） 左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PLA ）
降，渗透效应以及对肾小管的直接毒性共同作用结果
高危因素 预防与治疗：水化
90 80 70 60 50 40 30 20 10
0 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度
东部 西部 北部
左前斜（LAO） 45º+ 头位（CRA） 20º
左冠状动脉常用投照体位
右前斜（RAO）30º+头位（CRA）20º（右肩位） 观察LAD中、远段；
右前斜（RAO）30º+头位（CRA）20º （右肩位）
左冠状动脉常用投照体位
后前位（AP）+ 足位（CAU） 20º 观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体
左前斜（LAO） 45º+ 足位（CAU） 20º （脾位、蜘蛛位）
左冠状动脉常用投照体位
正位（AP）+头位（CRA） 观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处；
正位（AP）+头位（CRA）
左冠状动脉常用投照体位
左前斜（LAO） 45º+ 头位（CRA） 20º 观察LAD中、远段和对角支开口；
左冠造影导管的正确选择
右冠造影导管的选择
Judkins造影导管
与其他检测手段的比较
核素心肌显象 血管内窥镜 血管内超声 IVUS 光学相干断层扫描显 像 OCT 多层螺旋CT冠脉造 影（MSCT）
造影剂
第一代 高渗 离子型单体 碘酞酸盐 第二代 低渗 非离子型单体 碘普罗胺（优维显） 碘海醇（欧乃派克）碘帕醇 第三代 等渗 非离子型二聚体 碘克沙醇（威视 派克）
左回旋支(LCX)
几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。 1. 钝缘支（OM）： 1-4支。第一OM较粗大，其后
的LCX明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前 上壁的血液。 2. 后降支：约10%的LCX达后室间沟，下行至心尖。 3. 房室结支：50%的窦房结动脉分支源于LCX。 4. 左心房支：提供大多数心房血供。
冠状动脉解剖和分段
冠状动脉血管树解剖示意图
冠状动脉示意图
冠脉优势分型
主要看左心室下壁、后壁由右冠还是回旋 支供血。
由右冠发出后降支与后侧壁支者为右冠优 势型；由回旋支发出者为左冠优势型；回 旋支与右冠均发出者为均衡型。
国人右冠优势型占绝大多数，86%左右， 左冠优势型4%左右，均衡型10%左右；
冠脉造影适应症
5冠状动脉旁路移植术后心绞痛复发，药物治疗不能控制 6瓣膜病患者欲行换瓣术前，年龄在45岁以上，在人工瓣膜置换 术前应进行冠造，以除外合并存在的冠状动脉狭窄病变 7先天性心脏病，有临床心肌缺血表现者 8梗阻性肥厚型心肌病 9其他非心血管疾病（如胸腔镜大手术前需排除冠心病者等）
冠脉造影禁忌症
使远端冠状动脉充分显影； TIMI 2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使
冠状动脉完全显影； TIMI 3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内
使冠状动脉完全显影；
穿刺技术
1桡动脉穿刺术 2股动脉穿刺术 3肱动脉穿刺术
造影导管及其选择
Judkins造影导管（最常用）； Amplatz造影导管 ； 多功能导管 ( purpose )； 猪尾巴导管 ( Pig tail )； 内乳动脉导管 ( InternalMammary ) ；
1不能控制的严重充血性心力衰竭 2严重肝、肾功能障碍 3发热及感染性疾病 4碘制剂过敏者 5急性心肌炎 6凝血功能障碍者 7低钾血症 8预后不好的心理或躯体疾病 （严重的痴呆或病情呈进行性加重的精神障碍，晚期播散性癌肿）
冠状动脉解剖学
常用缩写
左冠状动脉（Left Coronary Artery, LCA）； 左主干（Left Main, LM）； 左前降支（Left Anterior Descending, LAD）
造影剂对机体的影响
1局部反应 2血管扩张反应 3红细胞损害 4内皮细胞损伤 5心脏毒性 6肾毒性 7特异质反应（抗体抗原反应、细胞释放介质、激活系 统、胆碱能作用）
对比剂肾病CIN
定义：应用碘对比剂后48小时内血清肌酐水平升高
0.5mg/dl(44.2mmol/L)或比基础值升高25%
核心机制：对比剂引起的肾髓质损伤，是肾血流下
冠脉造影适应症
治疗目的
1临床上已明确冠心病，欲行冠脉内血管成形术或外科搭桥术者 2急性心肌梗死出现下列情况是，应考虑急诊冠脉造影
a发病6小时内的急性心肌梗死或发病在6小时以上仍有持续性胸痛者 b急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性 泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者，需行急诊手术治疗。 c梗死后心绞痛 3年轻患者无创性检查（包括Holter监测、运动试验或运动放射核素心肌 灌注扫描）显示有心肌缺血证据者 4陈旧性心肌梗死 a新近发生心绞痛经内科积极药物治疗效果不佳 b并发室壁瘤
Werner Forssmann， Eberswald Germany,1929
Dr. Mason Sones
1958 年儿科心脏病专家
冠脉造影的历史1967
Melvin Judkins (1922-1985)
Andreas Gruentzig (1939-1985)
冠脉造影适应症
诊断目的
1不典型心绞痛，如胸痛综合征、上腹部症状（食管、胃症状），需与心绞痛鉴别 2有典型的缺血性心绞痛症状。心电图、运动试验、心肌断层显像或多巴酚丁胺负 荷试验等无创性检查有心肌缺血征象者 3不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全者 4原发性心脏骤停经心肺复苏者 5心电图示束枝传导阻滞、T波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者 6冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨、PTCA等)或CABG术后反复发作的不 能控制的心绞痛 7无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断对就业（如飞机驾驶员、高空作业）或保险 事业非常重要者
后前位（AP）+ 头位（CRA） 20º
右冠状动脉常用投照体位
右前位（RAO） 观察RCA中段；
RCA RAO30°
冠脉造影结果分析
冠状动脉造影结果的分析
血管及病变部位的确定； 狭窄程度的测定； 冠脉病变形态学分类； 冠状动脉血流分级；
左前降支病变
对角支病变
狭窄程度的测定
计算机辅助的定量分析法（QCA）： 以造影导管为参考（通常选用5F造影导管，
1. 锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。 2. 远端分为2支：
a. 后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖； b. 左室后支(PL)：进入心肌呈U型，然后 下行至心尖时发出1~2分支供应左心室后部。
冠状动脉造影常用投照体位
冠脉造影常用术语
RAO (右前斜位): 影像增强器在患者的右前 位 LAO (左前斜位): 影像增强器在患者的左前 位 CRA(头位): 影像增强器邻近患者的头部 CAU(足位):影像增强器邻近患者的足部 L.L(侧位): 影像增强器在患者的侧面
左冠脉解剖
左主干(LM)
起源于升主动脉根部左冠窦上部的中央， 向左或后伸展，0.2~4cm，多在0.6-1.0cm。 行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时 发出中间支。
左前降支（LAD）
左主干的直接延续，沿前室间沟走行，下行 至心尖或绕过心尖，止于膈面。供应大部分左 室、心尖部、右室前壁及室间膈前2/3的血液。 1. 室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿 支较粗大，越接近心尖部越细小。1217支。 2. 对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一 般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变 细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似 或更粗大。
中度 完全<3 月 位于开口或分叉处， 需保护 有 60-85%
C型 弥漫性，长度>20mm 偏心+钙化 困难，近段重度弯曲 >90° 完全闭塞或移植血管 病变 重度 完全>3 月 位于开口或分叉处， 需保护 有 <60%
冠状动脉血流（TIMI血流）分级法
TIMI 0级：无灌注，即阻塞远端无血流； TIMI 1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能
脏；
LCA LAO60°
LCA RAO30°
左冠状动脉常用投照体位
右前斜（RAO）30º+足位（CAU）20º（肝位）： 观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支 （OM） 开口和体部；
右前斜（RAO）30º+足位（CAU）20º（肝位）
左冠状动脉常用投照体位
LAO 45º+ CAU 20º（脾位、蜘蛛位）： 观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝 缘支（OM）开口和体部
冠脉造影基础知识
李岩
冠脉造影的历史
1929年，Forssmann开始尝试心导管检查 1945年，Warren用导管法诊断了第一例房间隔缺损 1950年，Larson用动脉切开行左心导管检查术 1953年，Seldinger创立了经皮血管穿刺术 1959年，Sones偶然进行右冠状动脉造影 1967年，Judkins采用穿刺股动脉的方法进行选择性冠 状动脉造影 1973年，国内开展选择性冠状动脉造影术
右冠脉解剖
右冠状动脉(RCA)
起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供 应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。
1. 圆锥支：为第一分支，约半数发自RCA 开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到 达肺动脉瓣。
2. 窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源 于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。