神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA)
脑供血不足首次病程记录
首次病程记录2014-05-19 12：00患者刘丰，男，50岁，农民，已婚，汉族，现居河北省围场县半截塔镇榆林子村，于2014年05月19日11：00入院。
本病例特点：1、中年男性；2、既往体健；3、病程长，病情复杂，反复发作。
4、患者于1年前无明显诱因始出现头痛、头晕，经多处医疗单位诊治诊断为“脑供血不足”，并给予药物治疗，用药后症状缓解。
偶有头晕。
入院前20余天患者再次出现头晕，头痛，较前为重，伴乏力，遂到围场县医院住院治疗，诊断为“脑供血不足，颈椎病”无胸闷、心悸、气短，出院后7天前出现右上肢麻木，在当地卫生所给予口服药物治疗，未见明显好转，为求进一步诊治，来本院门诊以脑供血不足收住院。
5、入院查体：T：36.4℃R：20次/分P：75次/分BP:130/90mmHg发育正常，营养良，神志清醒，慢性病容，自动体位，查体合作。
头颅无畸形，颜面水肿，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第Ⅴ肋间，双肺呼吸音粗清，未闻及明显干湿罗音。
心前区无隆起，心界不大，未闻及杂音。
腹平坦，肝脾未触及。
6、初步诊断：脑供血不足，颈椎病。
7、诊断依据：（1）病史。
（2）既往史。
（3）临床症状体征；（4）辅助检查结果。
8、鉴别诊断：(1)脑血管意外，高血压病：9、诊疗计划：1、给予内科Ⅱ级护理。
2、住院卧床休息。
3、对症治疗。
白颖/手签：2014-05-20 9：30 院长查房记录患者今日全般状况好，自诉饮食良好，精神尚可。
头晕症状明显减轻。
今日院长查房，同意上述诊断及治疗，继续药物治疗及对症处理。
白颖/手签：2014-05-21 9：30患者今日全般状况好，自诉饮食良好，精神佳，头晕症状明显好转。
无其他不适症状继续上述治疗。
白颖/手签：2014-05-23 9：30患者今日全般状况好，自诉饮食良好，精神佳，头晕症状明显好转。
无其他不适症状继续上述治疗。
神经内科病历模板
神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3（4（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查（1力。
（2]、不自主运动。
复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。
神经系统检查1．精神状态2．颅神经（1）嗅神经8脉：静脉=1：3，反光增强，有静脉交叉压迹。
瞬目反射存在（3）动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2．5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。
（4）三叉神经右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。
（5）面神经两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。
神经内科临床路径分析.doc
神经内科临床路径分析短暂性脑缺血发作一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为短暂性脑缺血发作（ICD10：G45.901）。
（二）诊断依据根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社）1、起病突然，迅速出现局灶性神经系统或视网膜的功能缺损；2、持续数分钟至数小时，多在1小时内恢复，最长不超过24小时，可反复发作；3、无任何急性梗死的证据发现。
（三）治疗方案的选择根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社）1、进行系统的病因学检查，制定治疗策略；2、抗血小板聚集治疗；3、抗凝治疗（适用于心源性栓子脱落引起的短暂性脑缺血发作）；4、病因、危险因素、并发症的治疗；5、外科手术治疗：当发现颈动脉粥样硬化狭窄在70%以上时，在患者和家属同意下，可考虑行颈动脉内膜剥离术或颈动脉支架置入术。
（四）临床路径标准住院日为10天。
（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作定义；2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查项目1、血、尿、大便常规；2、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、易栓症筛查（必要时）、超敏C反应蛋白、同型半光氨酸，抗心磷脂抗体（必要时），血栓弹力图，风湿免疫相关检查（必要时）；3、头颅MRI，MRA/CTA，颈动脉、椎动脉超声，TCD，颈动脉高分辨率MRI（必要时），DSA（必要时）；4、胸片、心电图；5、超声心动图，经食道超声心动图（必要时），24小时心电图（必要时）；6、其他必要的相关检查。
（七）选择用药1、抗凝药物：低分子肝素或口服豆素类药物（华法林），口服双香豆素类药物需监测INR值，用于心源性栓子引起的短暂性脑缺血发作；2、抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫；3、他汀类药物：用于动脉粥样硬化引起的短暂性脑缺血发作；4、扩容药物：用于低灌注引起的短暂性脑缺血发作；5、中成药（八）出院标准1、病情稳定；2、没有需要住院治疗的并发症。
神经系统首次病程记录
首次病程记录2017-12-17 10:00患者XXX，男性，55岁，满族，已婚，马圈子镇马圈子村居民。
主因反复头晕、头昏5余年，加重伴右上肢麻木5天于2017-12-17 10:00入院。
一、病例特点：1、中年男性，慢性病程。
2、患者缘于5年前无明显诱因出现头晕、头昏症状呈阵发性，无头痛眩晕症状，无视物不清，言语不利症状，无口角歪斜及肢体功能障碍。
5年来头晕症状时常发作，口服对症药物治疗能够缓解，具体药物不详。
近期头晕症状发作频繁，经休息、服药症状不能减轻，未系统治疗。
5天前因劳累后上诉症状再次发作，伴有右上肢麻木，为求进一步治疗遂于今日来我卫生院就诊。
门诊以“脑供血不足、颈椎病、高血压病”收入我科。
3、患者自发病以来精神差，食欲不振，大小便正常，体重无明显减轻。
4、既往“高血压、”病史10余年，平时未规律用药，近来血压不稳定。
否认“糖尿病”病史。
无“肝炎、结核”等传染性疾病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。
查体T36.5℃P80次/分R18次/分BP160/70mmHg，神清语利，步入病室，自动体位，查体合作，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，口唇无发绀，球结膜无水肿，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，未见双侧颈静脉怒张及颈动脉异常博动，未触及颈部淋巴结肿大。
双肺扣清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干性啰音，未闻及湿性啰音及哮鸣音。
心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。
肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
四肢肌力肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
6、辅助检查:心电图示窦性心律大致正常心电图。
二、初步诊断：1、脑供血不足 2、高血压病3、颈椎病。
诊断依据：（1）中年男性，慢性病程。
(2)以反复头晕、头昏5余年，加重伴右上肢麻木5天为主诉。
（3）查体：未见异常。
（4）既往病史提供。
鉴别诊断：1、TIA(1)多数患者在50岁以上发病。
神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板【痴呆】
医学吧省统一住院病历XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号 8 住院号XXXXXX首次病程记录2013年 2月 16日17时30分患者：XXX 性别：男年龄：75岁, 因“记忆力下降，流涎2年，加重2月余”于2013年2月16日15时30分入院。
于2013年2月16日15时40分查看病人。
一、病例特点1.老年男性，缓慢起病。
2. 记忆力下降，流涎2年，加重2天余。
3.既往2次脑梗塞病史，有高血压病史10余年。
4.体检：体温36.3℃，脉搏75bpm，呼吸20bpm，血压144/80mmHg，一般情况可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。
HR 75次/分，律齐，无杂音。
腹软，无压痛。
专科查体：神清，语明，记忆下降，近记忆力下降明显，计算力、定向力正常，颅神经（-）。
左侧肢体肌力5-，右侧5级，其余神经系统检查无异常。
5. 辅助检查：暂缺。
二、拟诊讨论:诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为:1.血管性认知功能障碍。
诊断依据：1.老年男性，缓慢起病。
2. 记忆力下降，流涎2年，加重2天余。
3.既往2次脑梗塞病史，有高血压病史10余年。
4.体检：体温36.3℃，脉搏75bpm，呼吸20bpm，血压144/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。
律齐，无杂音。
腹软，无压痛。
专科查体：神清，语明，记忆下降，近记忆力下降明显，计算力、定向力正常，颅神经（-）。
左侧肢体肌力5-，右侧5级，其余神经系统检查无异常。
2、脑梗塞后遗症；医学吧省统一住院病历XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号 8 住院号XXXXXX3、高血压病3级，极高危组。
鉴别诊断：1．阿尔茨海默病：该病多见于老年人，一般病程较长，临床可表现为记忆力下降、计算力下降、自理能力下降明显，行头颅MRI检查可见额、岛叶等部位的萎缩，该患者有些症状符合，待进一步完善相关检查进一步排除。
2.脑梗塞：该病可突然起病，临床表现多样，与梗塞部位相关，行头颅MRI检查可明确。
脑供血不足入院记录书写范文
脑供血不足入院记录书写范文一、基本信息。
1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[工作内容]7. 入院时间：[年/月/日时:分]8. 记录时间：[年/月/日时:分]9. 病史陈述者：患者本人/家属[姓名关系]二、主诉。
头晕乎乎的，就像脑袋里在刮小旋风，有时候还觉得眼前有点发黑，晕得厉害的时候都站不稳，这种情况断断续续已经有[X]天啦。
三、现病史。
这几天啊，我就像被乌云笼罩着一样，过得可难受了。
最开始的时候呢，就是偶尔感觉脑袋有点晕，就没太当回事儿，寻思可能是没休息好。
可是呢，这头晕就像个调皮的小鬼，越来越频繁，程度也越来越重。
有时候正走着路呢，突然就觉得天旋地转的，周围的东西都在打转，就像进入了一个大漩涡。
眼睛前面也开始冒黑点，就像一群小蚂蚁在眼前爬来爬去，黑乎乎的一片。
这时候我就赶紧找个地方扶着或者坐下，不然感觉自己就要像根木头一样直挺挺地倒下去了。
这种头晕还特别挑时候，比如说我早上起来的时候，本来应该是精神饱满的，可它就来捣乱，让我感觉脑袋沉沉的，就像里面装了一块大石头。
还有啊，我要是稍微活动活动，像走个路去买个菜啥的，它也会突然发作，搞得我现在都不敢轻易出门了。
我自己也想了想，我平时血压也有点高，是不是这个原因呢？但是我也一直在吃降压药啊，怎么还会这样呢？也没磕着碰着脑袋啊，这脑袋里面到底咋回事儿呢？我心里就特别纳闷儿，也有点害怕，所以就赶紧来医院看看了。
四、既往史。
1. 高血压病史：我有高血压已经有[X]年了，就像身边带着个不定时炸弹似的。
一直吃着[降压药名称]来控制血压，平时血压还算比较稳定，但是偶尔也会升高，就像调皮的孩子时不时闯个小祸。
2. 高血脂病史：高血脂也跟着捣乱，发现这个问题也有[X]年了。
医生说这高血脂就像血管里的“垃圾”，会影响血液循环，我也知道这不是个好东西，可就是有时候管不住嘴，偶尔还是会吃点油腻的东西。
神经内科入院大病历模板-短暂性脑缺血发作(TIA)
XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX入院记录姓名：XXX 工作单位：性别：男性住址：年龄：61岁入院日期：2013年1月12日14时30分职业：职工病历采集日期：2013年1月12日14时35分籍贯：病历供诉者：患者本人及家属民族：汉族病史可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
现病史：患者1天前早晨9:00左右无明显诱因突发性言语不清、右侧肢体活动不灵，伴头昏，无肢体麻木、视物旋转、剧烈头痛、意识障碍、抽搐、耳鸣、听力下降；无口角歪斜、饮水呛咳；心悸、胸闷、恶心、呕吐等不适，症状持续约10分钟，缓解后一切活动如常；今晨04：00时患者上述症状再次发作，症状持续4-5分钟，遂来我院就诊，头颅MRI提示有少许许缺血灶；头颅CT：C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；现为进一步诊治，我科会诊后以“短暂性脑缺血发作”收住院，病程中患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：有“高血压”病史3余年，最高测血压为190/100mmHg，服用欣络平、贝他乐克、尼群地平治疗，血压控制不平稳。
有胃出血病史，否认“心脏病、糖尿病”病史。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。
2007年“车祸”至三根肋骨骨折，行脾脏功除手术，有输血史；否认食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：出生于XX，工作于XXX并居住至今。
否认近期疫区疫水接触史，否认工业毒物及放射性物质接触史。
吸烟30余年，每日约20支，否认饮酒史，否XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX认冶游史。
婚姻生育史：1977年结婚，育有1子，配偶及儿子均体建。
家族史：父母已逝，身体健康。
否认家族性遗传性疾病史及传染病史。
病史提供者：体格检查体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。
一般情况：发育正常，营养中等，神清清楚，查体合作，对答切题，步入病房。
短暂性脑缺血发作
出院记录（一式两份，一份交病人或家属收执，一份入病案）姓名：方荣性别：男年龄：71岁职业：农民科别：内科入院时间：2012 年02 月08 日8 时00 分出院时间：2012 年02 月14 日14 时00 分入院情况：头痛，头晕，伴一过性左下肢活动不利，麻木，无恶心，呕吐，及肢体抽搐。
患者自发病以来，神清，精神欠佳，饮食欠佳，睡眠差，大小便无异常。
入院诊断：短暂性脑却血发作，高血压病诊疗经过：入院后经扩张脑血管，改善脑供血，抑制血小板凝结，降血脂，降血压，及对证治疗后，症状改善出院诊断：短暂性脑却血发作，高血压病出院情况：无头痛，头晕，伴一过性右下肢活动不利。
无恶心，呕吐，及肢体抽搐。
神清，精神尚可，饮食尚可，睡眠尚可，大小便无异常。
出院医嘱：低盐低脂饮食，休息，按时口服药物。
如有不适随时诊断与治疗。
住院医师签字：/宋书川主治医师签字：姓名：方荣性别：男年龄：71岁职业：农民科别：内科入院记录患者:方荣男年龄：71岁，已婚，农民，汉族，系河北省邯郸市成安县柏寺营乡柏柏东村人。
病史陈述者：患者本人及家属，入院日期2012-02-08 8：00，记录日期：2012-02-08 9：00主诉：头痛，头晕，伴一过性右下肢活动不利4天现病史：患者缘于4天无明显诱因出现头痛头晕伴一过性右下肢活动不利，每天发作6，7次，每次发作不超过1 分钟，发作后无症状。
伴恶心呕吐，无口眼歪斜，无意识障碍，随到本村卫生所治疗，“具体药物不详”无明显好转。
呈进行加重，为进一步治疗，故到我院。
门诊以“短暂性脑缺血发作、高血压”收住院。
患者发病已来神情，精神欠佳，饮食差，睡眠尚可，大小便均正常。
既往史：高血压病10年余，无糖尿病，无肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术及药物过敏史。
个人史：患者生于原籍长期居住本地，未到疫区，牧区，无烟酒不良嗜好，居住环静良好，爱人体键。
家族史：家族中无移传性病史体格检查T:36.5 ℃，P：84次／分，R：16次／分，BP180/90mmHg 发育正常，营养中等，神志清晰，语言流利，自主体位，查体合作，步入病房，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
脑梗首次病程记录
病程记录
姓名：焦士江病案号：
2014年2月20日 8：00 首次病程记录
焦士江，男性，65岁，农民。
因“头晕伴四肢麻木乏力”于2014年2月20日门诊以“脑梗塞”收入病房。
病例特点：
1、老年男性，既往脑梗病史3年，否认高血压病史，无吸烟史，无嗜酒。
2、两日前出现头痛加重症状。
意识清晰，精神较佳，睡眠平稳。
3、体格检查：体温：37.0℃脉搏：63次/分呼吸：20次/分血压：140/90mmHg ，头颈正常。
心脑肺听诊无异常，生理反射存在。
临床初步诊断：1.脑梗塞
诊断依据：
1、病史：既往脑梗病史3年，无高血压病史。
2、查体：头颈正常，心肺听诊正常。
鉴别诊断：
1、脑出血：既往有高血压病史。
头部显影较清晰。
2、短暂性脑缺血发作：昏迷后清醒。
查体正常。
诊疗计划：
1、三级护理；
2、普通饮食；
3、溶栓，扩管。
4、对症治疗。
记录：于淑英。
脑供血不足首次病程记录范文
脑供血不足首次病程记录范文# 首次病程记录。
一、病例特点。
1. 一般情况。
患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“头晕、头痛[时长]”于[入院日期]入院。
患者步入病房，神志清楚，精神欠佳，诉头晕、头痛不适对日常生活已造成明显困扰，比如不能长时间站立，走路感觉轻飘飘的像踩在棉花上，这脑袋啊，就像被一团云雾笼罩着，不清爽。
2. 现病史。
患者[时长]前无明显诱因出现头晕，为头部昏沉感，伴有头痛，以双侧颞部为主，呈胀痛，程度中等，间歇性发作，未向他处放射。
活动后头晕、头痛稍有加重，休息后稍有缓解，但一直未完全消失。
无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥，无肢体麻木、无力，无言语不利等症状。
在家未进行特殊处理，为求进一步诊治来我院。
3. 既往史。
既往有高血压病史[X]年，血压最高达[具体血压值]，平时规律服用[降压药名称]，血压控制情况一般，就像调皮的小孩，有时候听话，有时候又调皮捣蛋。
否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史不详。
4. 体格检查。
体温：[体温值]℃，脉搏：[脉搏值]次/分，呼吸：[呼吸值]次/分，血压：[血压值]mmHg。
神志清楚，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
眼球活动自如，无眼震。
双侧额纹对称，鼻唇沟对称，伸舌居中。
颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界不大，心率[心率值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征未引出。
感觉系统检查未见异常。
双侧肱动脉、桡动脉、足背动脉搏动正常。
5. 辅助检查。
入院后急查头颅CT未见明显出血及占位性病变（这就像给脑袋拍了个初步的照片，没发现大的问题，但还得进一步检查呢）。
血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查结果尚未回报。
二、拟诊讨论。
1. 初步诊断。
脑供血不足。
脑供血不足_首次病程记录（140715,1）11
脑供血不足_首次病程记录（140715,1）11病程记录2012年03月03日11时28分首次病程记录患者万忠菊，女，30岁，农民，汉族，贵州赫章籍，家住板房村新地组，住院号004；于2012年03月03日09时28分因"头昏、头痛1周"入院。
病史要点：1.女患，30岁。
既往否认高血压、心脏病病史。
2.患者1周前无明显诱因出现头昏、头痛，伴恶心，无呕吐，无咳嗽、咳痰，无视物旋转，无双下肢漂浮感，无耳鸣、眩晕，院外未作诊治，遂来我院，门诊拟“头昏原因”收入我院。
重要体征：T36.6℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，神志清楚，精神萎靡，双瞳孔正圆等大，直径约3mm，对光反射存。
唇无发绀，咽部无充血，双扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，未见三凹征，呼吸运动对称不受限，语音震颤无增强或减弱，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显啰音。
心率80次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾未扪及，肠鸣音5次/分。
生理反射存，病理征未引出。
双下肢不肿。
辅助检查：暂缺；入院诊断：脑供血不足；诊断依据：女患，30岁，因"头昏、头痛1周"入院。
查体：T36.6℃，HR80次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，神志清楚，精神萎靡，咽部无充血，双扁桃体无肿大鉴别诊断：梅尼埃病：发作性眩晕、恶心、呕吐，每次发作持续时间超过24小时，伴有耳鸣、耳阻塞感、听力减退等症状，除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征，结合患者病史特点，不考虑。
诊疗计划：1.抗感染、抗病毒：头孢拉定5.0 ivgtt qd；2.改善循环：丹参30ml ivgtt qd；3.补液等对症处理，继观；签名：刘晓华完成于2012年03月03日12时36分2012年03月04日08时30分刘祥勇主治医师查房记录今随刘祥勇主治医师查看病人，患者仍诉头昏、头痛，刘祥勇主治医师详细询问病史河仔细体查病人后，认为目前患者病史特点如下：女患，30岁，因"头昏、头痛1周"入院。
脑供血不足首次病程书写模板
首次病程记录2019-xx-xx xx:xx患者张某，男，78岁，因“反复头昏10年，再发加重10天”于2019-xx-xx xx:xx入院。
一、病史特点：1、老年男性患者，以头昏症状入院。
2、现病史：10年来患者无明显诱因反复出现头昏不适，主要表现为昏昏沉沉感，尤以体位改变时较为明显，无头痛、耳鸣、眼花，无视物旋转、视物模糊、视物成双，无晕厥、意识障碍等，一直未予正规诊治；10天前患者再次出现头昏不适，且较前加重，其性质同前，无视物旋转、视物模糊、视物成双，无晕厥、意识障碍，无恶心、呕吐，无站立不稳，无失语、肢体偏瘫等，在家中未予诊治，病情未见好转，今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“脑供血不足”收入院。
病来精神、饮食、睡眠欠佳。
大小便如常。
体重增减不详。
3、既往史：患者10年来反复出现剑突下腹胀不适，无腹痛，伴反酸、嗳气，上述症状每次发作时，经抑酸、护胃治疗后，可缓解，7天前上述症状再发，并较前加重。
自诉1年前患者于铜仁市人民医院健康体检，行头颅CT提示“陈旧性脑梗塞”。
7天前患者受凉后，出现咳嗽、咳白色黏痰、流涕、鼻塞症状。
4、查体：T 36.5℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 130/72mmHg。
神志清楚，急性病容，步入病房。
全身皮肤黏膜无黄染，双瞳孔等圆等大，约3.0mm，对光反射灵敏。
鼻翼无煽动，双侧扁桃体不大，咽无明显充血。
颈软，无颈静脉怒张。
心肺查体未见明显阳性体征。
腹平，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，肝、脾、胆囊及双肾未触及，murphy（-），双肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。
双下肢无水肿。
转颈征（-），闭目难立征（-），脑膜刺激征（-），四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
4、辅查：头颅CT未见异常。
二、诊断及诊断依据：脑供血不足依据：老年男性患者，为动脉硬化的高危人群，因“反复头昏10年，再发加重10天”入院。
短暂性脑缺血发作入院记录
主诉：头晕,视物旋转伴恶心呕吐不适3小时。
现病史：头晕,视物旋转伴恶心呕吐不适3小时。
缘于今日中午12时许无明显诱因出现头晕不适，并感恶心，呕吐胃内容物数次，不伴血性及咖啡色液体，伴视物旋转，无昏迷，无肢体活动不便，经休息头晕无明显缓解，遂入我院急诊求治，门诊已“短暂性脑缺血发作”收住院。
病程中患者精神差、食欲不振、未入眠、大小便尚可。
既往史：既往高血压病史多年，平时服硝苯地平控释片，有高脂血症病史，否认结核、肝炎等传染病史，无糖尿病、肾病史，无外伤、手术、输血史及药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生及居住原籍，未到过流行病区，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无工业毒物，粉尘、放射性物质接触史。
婚育史：已婚已育，子女健康。
家族史：家族中无遗传性疾病病史。
体格检查T：36.3℃P：64次/分R：20次/分：148/90发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，痛苦表情，急性病容，检查合作。
皮肤粘膜无黄染、无瘀点瘀斑。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无畸形内未见异常分泌物，唇无紫绀，咽不红，扁桃体不肿大。
颈部对称无抵抗，颈静脉不怒张，肝静脉回流征阴性、颈动脉无异常搏动，颈部无血管杂音，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓对称，双侧语颤均等，叩呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。
心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，心尖搏动位于左锁骨中线外0.5第五肋间，无震颤，心界不扩大，心率64次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，触软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，肾区无压痛和叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。
无痔疮、无肛裂。
脊柱生理性弯曲、活动正常。
四肢无畸形、双下肢无水肿、活动正常。
生理反射存在、病理反射未引出。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：短暂性脑缺血发作高血压病医师签名：金彩萍2015年11月13日。
内科首次病程记录模板范文
内科首次病程记录模板范文
患者信息：姓名：__________
性别：__________
年龄：__________
主诉：因“__________（患者主要不适或病症）”于____年____月____日就诊于我科。
现病史：患者自述发病时间为____，主要症状为____，病情演变过程为____，伴随症状有____。
病程中患者未见明显缓解或加重迹象，未曾在外院或自行服用何种药物治疗。
既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史，无药物过敏史，无传染病史，无家族遗传病史。
个人史与家族史：患者无吸烟、饮酒等不良嗜好，生活作息规律，饮食结构合理。
家族中无类似疾病史。
体格检查：入院时，患者神志清楚，营养状况良好，体温____℃，脉搏____次/分，血压____/____。
心肺听诊未闻及异常，腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，四肢活动自如，神经系统检查无明显异常。
初步诊断：根据患者的临床表现及体格检查，初步诊断为
__________（初步诊断结果）。
诊疗计划：1. 完善相关实验室检查，如血常规、尿常规、肝肾功
能、心电图等，以进一步明确诊断。
2. 根据检查结果调整治疗方案，可能包括药物治疗、物理治疗或其他必要治疗。
3. 定期复查病情，严密监测生命体征及病情变化。
4. 心理疏导，增强患者战胜疾病的信心，配合治疗。
签字确认：主治医师：__________
日期：____年____月____日
注：以上内容仅为模板，具体病程记录需根据患者实际情况详细书写，确保信息准确无误。
神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA)
神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA)XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX住院号XXX XXX首次病程记录2013年1月12日16时00分患者：XXX，性别：男年龄：59岁,因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
”于2013年1月12日14时30分入院。
于2013年1月12日14时35分查看病人。
一、病例特点1.老年男性，急性起病，病程短。
2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史；疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。
双下肢无水肿。
专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。
ABCD评分：4分2、拟诊会商:云南省统一病历第- 1 -页XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX住院号XXX XXX诊断依据:根据病例特点、体格搜检及辅助搜检初步诊断为:1.短暂性脑缺血发生发火（左边颈内动脉体系）；诊断依据：1.老个男性，急性起病，病程短。
2.突发言语不清、右侧肢体活动总及肢体感觉较左侧减退，右眼裂缩小，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。
5.辅助资料：头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长；2．多发腔隙性脑梗塞(两侧放射冠及半卵圆中心)；3.．高血压病3级，极高危组；4．椎间盘凸起症；辨别诊断：1.脑梗死发病年龄多为60岁以上，安静或就寝中起病，十余小时或1-2天达到高峰，全脑症状轻，神经体征多为非均等行偏瘫，CT脑梗死实质呈低密度。
行CT可辨别，该患者MRI示：脑实质未见明确急性脑梗塞征象，可排外。
2.脑出血：患者为老年男性，有局灶性神经功能缺损症状及体征，头颅CT未见脑出血征，MRI可见少许缺血灶，可排除。
神经内科首程
神经内科首程第一篇：神经内科首程病程记录姓名：***科室：神经内科床号：27床住院号：******* 2012-03-30，06:30 首次病程记录病例特点：1、中年女性，急性发病。
既往有腰椎间盘脱出并手术史。
2、头晕、恶心、呕吐3小时入院。
3、体检：T 36.5℃，P 75次/分，R 18次/分，BP 156/91mmHg，神志清楚，精神不振，言语流利，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，未见眼震及复视，双鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌张力正常，腱反射（++），左侧肢体肌力Ⅳ级，余肢体肌力Ⅴ级，双侧巴氏征（-），克氏征（-），布氏征（-）。
双侧感觉对称、正常，双侧指鼻稳准，无不自主运动。
心肺未闻及异常。
4、辅助检查：2012-03-30 颅脑CT示：未见异常。
初步诊断：后循环缺血腰椎间盘脱出手术后高血压病诊断依据：1、中年女性，急性发病。
既往有腰椎间盘脱出并手术史。
2、头晕、恶心、呕吐3小时入院。
3、查体未见明显局灶性神经功能缺损表现。
4、颅脑CT检查未见出血。
鉴别诊断：小脑出血：多有高血压、动脉硬化病史，动态发病，进展迅速，头痛、呕吐明显，多有不同程度的共济障碍，颅脑CT示高密度灶，可资鉴别。
1病程记录姓名：***科室：神经内科床号：27床住院号：******* 诊疗计划：1、卧床休息，监测生命体征变化。
2、抗血小板聚集、调整脂质代谢。
3、改善脑循环和脑组织代谢治疗。
4、对症及支持疗法，防治并发症。
5、完善必要的辅助检查，协助诊疗。
2******第二篇：车祸多发伤首程车祸多发伤患者因“车祸致全身多处外伤伴昏迷4小时”入院，其病史特点如下：1、现病史：患者于今晨近4点发生车祸，当时具体情况不详，被交警发现时伤者神志不清，烦躁不安，伴气急，遂被急送至我院急诊就诊，急诊查体：T 36.5℃，P 102次/分，BP 78/51mmHg，SPO2 77%；神志不清，前额、下颌、腹壁、四肢等多数皮肤擦伤；瞳孔左3.0mm,光反射存在，右侧5.0mm,光反射迟钝；门齿脱落，口鼻内活动性出血；呼吸浅促，右侧胸壁反常运动，双肺呼吸音粗，可及湿罗音；心律尚齐，心音尚有力；腹部膨隆。
脑供血不足入院记录书写范文
脑供血不足入院记录书写范文# 入院记录。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[患者职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋老是晕乎乎的，就跟在云彩里飘似的，有时候还感觉脑袋发木，这种情况断断续续都有好些日子了，实在是受不了啦，就来医院看看了。
”三、现病史。
患者在[X]月/年前开始出现头晕症状，最初的时候症状比较轻，就像是偶尔脑袋被轻轻敲了一下后的那种小晕乎，没太当回事儿。
可是啊，这头晕就像个调皮的小鬼，时不时就来捣乱一下。
有时候是在早上起床的时候，刚坐起来，就感觉眼前有点发黑，脑袋一阵眩晕，得缓上好一会儿才能缓过劲儿来。
还有啊，在走路走快了或者突然转头的时候，那头晕就像龙卷风似的，猛地就席卷而来，感觉整个世界都在打转。
脑袋发木的感觉呢，就像是戴了个紧箍咒似的，紧巴巴、沉甸甸的。
这感觉在劳累之后或者情绪激动的时候就会加重，就像被施了魔法一样，整个人都变得没精神了。
患者为了让自己好过点，尝试过休息啊，以为多睡会儿就好了。
可是呢，这头晕发木的症状并没有因为多睡觉就消失，还是时不时地冒出来。
这期间也没有去看过医生，自己在家里吃了点什么补脑的保健品，就像抓瞎似的，也没什么效果。
最近啊，这症状变得更频繁更严重了，患者这才意识到问题可能比较严重，赶紧来到咱们医院。
这头晕发木也没有什么特别的诱发因素，不像说吃了什么特定的东西或者闻到什么特殊的气味才这样。
不过呢，休息不好的时候，这些症状肯定是会加重的。
而且啊，头晕的时候还会伴随着轻微的耳鸣，就像有个小蚊子在耳朵边嗡嗡叫，虽然声音不大，但是很烦人。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，没得过什么大病。
就是小时候得过一次感冒，发了高烧，当时可把家里人急坏了，不过后来吃了药也就好了。
也没有什么高血压、糖尿病之类的慢性病。
2020年心内科查房记录范文神经内科病程记录如何书写
心内科查房记录范文神经内科病程记录如何书写我举个例来说吧：今日查房，患者诉头痛有所缓解，仍偶有头昏，无视物旋转，无恶心呕吐，精神、食欲及睡眠可，大小便无异常。
查体：生命体征平稳，神清，心肺腹（-）。
专科体检：神清，语利，反应正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，活动可，无眼震，无明显面舌瘫，颈软，kernig征（-），四肢肌力肌张力正常，腱反射可对称引出，病理征（-），浅感觉无异常，指鼻及轮替试验（-），romberg征（-）。
辅检：头MRA+MRI示双侧基底节区多发腔梗。
刘教授查看病人及分析病例后示目前诊断为多发腔梗，治疗给予降纤、抗血小板、改善循环、护脑及对症支持治疗，现患者一般情况稳定，治疗暂不变，继观。
XXX心内科的实习小结--我来XX中心医院实习已经一个月了，在这段时间里，我第一次接触了临床，第一次穿梭于病房，第一次与病人有了正面的接触，虽然过程中有许许多多的不适应，但却让我获益良多。
呼吸内科是我实习的第一站，在这里什么都是从头学起，很多时候都让我有点手足无措。
在老师的耐心教导和其他实习同学的悉心帮助下，我学会了开化验单和其它项目的申请单。
慢慢地也开始会刊老师开的医嘱了，从简单的到复杂的，对于一些抗生素的使用也有了一定的了解。
在查房过程中，带教老师会对某些疾病的要点进行讲解。
有新病人时，老师会认真修正我所写的病历，第二天查房时还会讲解一下他们的诊断思路，这让我从中有了很大的进步。
在呼吸科碰到的病种较多，有气胸、胸腔积液、COPD、哮喘、肺炎等，通过书写病历和体格检查，对这些疾病的症状和体征有了一定的了解。
对于我在呼吸科感到比较遗憾的是，当时没有提出来去肺功能实验室观看肺功能实验是如何操作的。
从呼吸科出来后去了血液科。
在这个科室最有意义的事就是做了一次骨穿。
虽然在血液科只待了一个礼拜，但通过前几天的观摩，终于在出科前一天亲身实践了一次。
看到自己成功完成了，真要谢谢老师对我的信任以及支持。
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XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX首次病程记录2013年 1月 12日16时00分患者：XXX，性别：男年龄：59岁, 因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
”于2013年1月12日14时30分入院。
于2013年1月12日14时35分查看病人。
一、病例特点1. 老年男性，急性起病，病程短。
2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.体检：体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。
一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心脏叩诊无明显扩大，HR：76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。
腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。
双下肢无水肿。
专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。
ABCD评分：4分5. 辅助资料：2013年01月12日头颅颈总CT检查示：1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能；2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。
心电图示:正常心电图；血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。
二、拟诊讨论:XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为:1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）；诊断依据：1. 老个男性，急性起病，病程短。
2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次，每次持续数分钟缓解。
3.既往“高血压”病史3年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.查体：HR：76次/分，血压140/80mmHg。
一般情况尚可，腹总可见陈旧性手术疤痕，心、肺未见明显异常，。
专科查体：神清，语利，右侧颜面总及肢体感觉较左侧减退，右眼裂缩小，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。
5. 辅助资料：头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长；2．多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中心)；3.．高血压病3级，极高危组；4．椎间盘突出症；鉴别诊断：1.脑梗死发病年龄多为60岁以上，安静或睡眠中起病，十余小时或1-2天达到高峰，全脑症状轻，神经体征多为非均等行偏瘫，CT脑梗死实质呈低密度。
行CT可鉴别，该患者MRI示：脑实质未见明确急性脑梗塞征象，可排外。
2.脑出血：患者为老年男性，有局灶性神经功能缺损症状及体征，头颅CT未见脑出血征，MRI可见少许缺血灶，可排除。
三、诊疗计划:1.积极完善相关检查（二便常规、肝功能、电解质、血糖、血脂）行TCD检查对患者颅内血管进行评估、行颈部血管B超对颅外血管进行评估等检查了解血管；XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX2.予Ⅰ级护理，予抗血小板聚集、改善脑供血、营养神经、预防并发症、控制血压、及对症支持等治疗。
3.嘱患者戒烟，低盐、低脂饮食。
4.请示上级医师指导诊疗。
签改时间: 年月日时分 / 完成时间:2013年1月12日16：30分上级医师 / 2013年01月13日 10：00 科主任查房今晨XXX科主任于09:30查房，参加人员：XXX主治医师及XXX轮转医生。
患者无补充病史。
XXX主任医师查房后分析总结病史如下：1. 老年男性，急性起病，病程短。
2. 突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史。
4、体检：体温36.4℃，脉搏77bpm，呼吸19bpm，血压130/80mmHg。
一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心脏叩诊无明显扩大，HR：77次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。
腹软，肝脾肋下未触及。
双下肢无水肿。
专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-）。
5、辅助检查：2013年01月12日头颅颈总CT检查示：1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能；2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。
心电图示:正常心电图；血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。
XXX科主任查房结合目前病史、体征及辅助检查提出诊断为：1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）；2．多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中心)；3.高血压病3级，极高危组；4．椎间XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX盘突出症。
鉴别诊断：1.脑梗死：发病年龄多为60岁以上，安静或睡眠中起病，十余小时或1-2天达到高峰，全脑症状轻，神经体征多为非均等行偏瘫，CT脑梗死实质呈低密度。
行CT可鉴别，该患者MRI示：脑实质未见明确急性脑梗塞征象，可排外。
2. 脑出血：患者为老年男性，有局灶性神经功能缺损症状及体征，头颅CT未见脑出血征，MRI可见少许缺血灶，可排除。
诊疗计划：1.积极完善相关检查；2.予Ⅰ级护理，予抗血小板聚集、改善脑供血、营养神经、预防并发症、控制血压、及对症支持等治疗；3.嘱患者戒烟，低盐、低脂饮食。
密切观察患者言语不清、右侧肢体不灵等神经系统体征变化。
主治医师：XXX2013年01月14日11：00 主任医师查记房今晨随XXX主任医师查房，患者未诉特殊不适；查体：血压135/75mmHg。
一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心脏叩诊无明显扩大，HR：75次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。
腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。
双下肢无水肿。
专科查体：神清，言语清楚，四肢活动灵活，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。
2013年01月13日胸片示：双肺纹理增多，主动脉迂曲，左侧肋膈胸膜粘连，右侧第三者-6前肋陈旧性骨折；患者双肺纹理增多与长期吸烟有关，肋骨陈旧性骨折由2007年“车祸引起，目前恢复良好。
目前病情平稳，治疗同前，尽快完善相关检查：颈部血管B超、TCD、头颈CTA，由于患者使用氯吡格雷，且疏血通有轻微抗凝作用，为防止出血，今日治疗停用疏血通针，改用舒血宁治疗，继观患者病情变化。
主治医师：XXXXXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 2013年01月15日11：15今晨查房，患者未诉特殊不适；查体：血压130/70mmHg。
一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心腹肺查体无特殊,专科查体：神清，言语清楚，四肢活动灵活，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。
2013年01月14日血生化示：总胆固醇：6.61mmol/L, 高密度脂蛋白：0.96mmol/L,抗“O”、类分湿因子、抗核抗体普、凝血功能、C反应蛋白、尿常规、肝肾功、心电图正常；血常规示:血红蛋白185g/L,红细胞6.13×1012/L,颈总血管B超示:双侧颈总动脉，左侧颈内动脉粥样斑块形成（右侧颈总动脉及左侧颈内动脉软斑）,双侧颈总动脉,颈内外动脉脂质沉积。
患血脂偏高，血管内脂质沉积，粥样斑块形成，今日加用“阿托伐他汀钙”降脂、稳定斑块；血液稠，嘱患者多饮水，患者既往长期抽烟，嘱患者戒烟，余治疗暂不变，继观患者病情变化。
主治医师：XXX 2013年01月16日11：15今晨查房，患者未诉特殊不适；查体：血压125/72mmHg。
一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心腹肺查体无特殊,专科查体：神清，言语清楚，四肢活动灵活，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。
2013年01月15日TCD示:双侧大脑中动脉,大脑前动脉及椎-基底动脉血管搏动指数和阻力增高；右侧大脑前动脉及椎基底动脉平均血流速度减慢；2013年01月15日头颅CTA+三维成像结果回报示:1.头颅CT扫描未见明显异常。
2.左侧颈总动脉末端混合斑块、左侧颈外动脉起始局限性软斑块、左侧颈内动脉起始段长约1.4cm段混合斑块，管腔轻度狭窄。
3.右侧椎动脉颅内段长约1.1cm段稍扩张，内径约0.48cm。
4.右侧颈内动脉床突上段管壁钙化，管腔中重度狭窄；左XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX侧颈内动脉虹吸部稍扩张。
5.左侧大脑中动脉M1段长约0.44cm段稍狭窄，下干近段长约0.35cm段轻度狭窄；右侧大脑中动脉M1段近段长约0.5cm段稍狭窄；右侧大脑后动脉P1段、双侧大脑后动脉P2段局限性稍狭窄。
6.右侧颈内动脉颅外段走行褶曲，褶曲处管腔变窄；左侧椎动脉起始段、双侧椎动脉颅内段走行迂曲，颈5/6椎间盘层面，椎体边缘骨质增生，相应层面双侧椎动脉受压、移位；基底动脉迂曲、延长。
7.主动脉弓左侧局限性向外突起，建议胸部CTA检查。
8.左侧上颌窦、右侧后组筛窦炎性改变。
9.甲状腺右叶占位，腺瘤？请结合临床及相关检查。
患者有多支血管狭窄，斑块形成，今日进一步请神经外科会诊指导诊治，目前病情平稳，改一级护理为二级护理，余治疗同前，续观患者病情变化。
主治医师：XXX 2013年01月17日10：40 主任医师查房今晨XXX主任医师查房，患者未诉特殊不适；查体：血压120/70mmHg。
一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心腹肺查体无特殊,专科查体：神清，言语清楚，四肢活动灵活，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。
2013年01月16日神经外科会诊示,建议:阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀治疗一月后行DSA检查；普外科会诊，补充诊断：甲腺结节原因待查；建议：可行甲状腺彩进一步明确结节大小，回声性质；考虑患者有脑血管疾病，建议先治疗我科情况，甲状腺结节定期随访；已将会诊意见告知患者；现患者无言语不清、右侧肢体活动自如，病情平稳，拟明日出院。
主治医师：XXXXXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX2013年1月18日08：00 出院小结入院时间：2013年 1月 12日出院时间：2013年1月18日入院诊断：1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）；2．多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中心)；3.高血压病3级，极高危组；4．椎间盘突出症。