上级医师首次查房记录的内容及规范

合集下载

上级医师查房记录书写要求及格式

上级医师查房记录书写要求及格式一、上级医师查房记录书写要求（一）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

（二）书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。

另起行空两格记录查房内容。

（三）上级医师首次查房记录在患者入院后 48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

上级医师首次查房直接关系到患者整个的住院诊疗过程，查房医师应认真、详细的询问病史；既全面又有重点地进行查体，所做出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。

不能雷同于首次病程记录。

由下级医师书写的上级医师首次查房记录应由查房医师审阅并签名。

（四）上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者 2-3天、一般患者应每周 1～2次。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

上级医师应有选择的审阅、修改下级医师书写的上级医师日常查房记录并签名。

若查房医师不审阅签名，则视为对下级医师记录的查房内容全部认可。

（五）对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。

（六）上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师，查房记录代表上级医师及医院的医疗水平，下级医师应如实详细地记录上级医师的查房情况，尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。

二、上级医师查房记录格式年-月- 日，时：分××主任医师查房记录具体查房内容记录。

上级医师查房记录模板

上级医师查房记录模板
尊敬的领导：
今天我进行了对患者进行查房工作，现将查房记录如下：
患者姓名，李某。

年龄，56岁。

性别，男。

入院时间，2021年10月15日。

病情描述，患者因胸痛、气促、咳嗽、咳痰1周入院，查体，T36.5℃ P90次/分 R20次/分 BP140/90mmHg。

肺部可闻及干、湿啰音，心音有力，无明显杂音，腹软，肝、脾未及，四肢无水肿。

治疗情况，入院后给予氧疗、抗感染、祛痰等对症治疗。

患者症状得到缓解，生命体征稳定。

今日查房情况，患者精神状态良好，无明显不适，饮食、睡眠良好。

患者表示胸痛、气促等症状明显好转，咳嗽、咳痰有所减轻。

体温36.5℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

肺部可闻及少量湿啰音，心音有力，无明显杂音，腹软，肝、脾未及，四肢无水肿。

血常规、血生化等相关检查结果显示白细胞计数正常，C反应蛋白略升高，肝肾功能正常，无电解质紊乱。

诊疗计划，继续给予氧疗、抗感染、祛痰等对症治疗，密切观察病情变化。

总结，患者目前病情稳定，生命体征正常，症状得到一定缓解。

需继续密切观察病情变化，及时调整治疗方案。

以上为本次查房记录，如有不足之处，还请领导批评指正。

感谢领导的指导和关心。

医师，XXX。

日期，2021年10月22日。

上级医师查房记录怎么书写

上级医师查房记录怎么书写上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

简单的说就是先简明地介绍下病史以及辅助检查结果，然后介绍下治疗情况。

再记录上级医师给出的诊疗意见等。

主任医师教授查房丛书全集主任医师教授查房丛书除老年病科、肿瘤科...主任医师查房记录应该是由主任医师签字了。

但是住院医师要在主任医师签名后面签上住院医师签名。

格式如：主任医师签名/住院医师签名主治医师查房记录应该是由主治医师签字了。

如果主治医师查房记录也是住院医师写的病历。

也要按上述方式处理签名问题。

马上要面试实习医院了,自我介绍怎么说几位??您好，我叫，我来应聘这个岗位的，我今年??岁，来自，是大学毕业的，我的专长是，我的英语是??级，然后就说你自己对这个职位的了解，为什么要选择这个职位，然后人家问什么，你就答什么。

记住，一定要保持微笑。

实习护士留院申请在线等先拿了offer 再面试好像有点本末倒置，而且由于我是为数不多的没有正式参加面试就有工作的护士之一（听上去好像很得意地样子哦，呵呵呵，老实说是有一点点，有臭鸡蛋的请不要丢过来。

嘴角翘翘很得意地笑ing.），所以我就只写一小段好了。

如果有这方面问题的看官只好抱歉了。

面试其实很简单，我在一进科室实习的时候就对我们很帅的护士长说过我很喜欢这里，希望有机会可以留下来（决心一定要表的早）。

实习到最后一周的时候，周一我就同他谈了一次说我很想留这里，问他有没有机会，他说这里很缺护士，但是让我按照正规途径申请（其实他是需要时间听我的实习反馈）。

首次上级医师查房记录范文

首次上级医师查房记录范文尊敬的上级医师：您好！根据您的要求，我将为您撰写一份首次上级医师查房记录，并将我在查房过程中所发现的情况和处理措施进行详细描述。

查房时间：2022年10月1日上午9点查房地点：XX医院住院病房1. 患者情况：患者姓名：张某性别：男年龄：60岁主诉：胸闷、气短、乏力2. 体格检查：患者一般情况可，神志清楚，表情痛苦。

查体时发现患者呼吸急促，呼吸音减低，心率98次/分钟，血压130/80mmHg，肺部听诊可闻及干湿啰音。

3. 辅助检查：心电图显示ST段呈下移型改变，血气分析示低氧血症，血常规白细胞计数轻度升高。

4. 诊断意见：根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性心肌梗死并合并心力衰竭。

5. 处理措施：（1）立即给予吗啡10mg静脉注射，以缓解患者胸痛并减轻心脏负荷。

（2）给予氧气吸入，维持血氧饱和度在94%以上。

（3）给予硝酸甘油0.5mg舌下含化，以扩张冠状动脉，改善心肌供血。

（4）予以抗凝治疗，使用肝素静脉滴注，以预防血栓形成。

（5）开始应用降压药物，如硝酸甘油静脉滴注，控制血压在120/80mmHg以下。

（6）予以利尿剂，如呋塞米静脉滴注，以减轻心脏负荷。

（7）密切观察患者病情变化，监测生命体征，如心率、血压、呼吸、血氧饱和度等。

（8）随时准备进行紧急复苏操作，确保患者安全。

6. 随访计划：（1）每日进行心电图监测，观察ST段改变情况。

（2）每日进行血气分析，以评估氧合情况。

（3）每日观察患者症状变化，如胸痛、气短等。

（4）每日监测生化指标，如肌钙蛋白I、肌酸激酶等。

经过以上处理措施，患者症状有所缓解，胸痛减轻，呼吸急促明显改善。

但由于患者年龄较大，合并心力衰竭，仍需密切观察，加强护理，并及时调整治疗方案。

同时，要加强宣教，指导患者及家属了解疾病的严重性，合理安排生活和饮食，遵医嘱用药，定期复诊。

谢谢您的指导！此致敬礼！。

上级医师首次查房记录的内容及规范

上级医师首次查房记录的内容及规范1、上级医师首次查房记录是指患者入院48小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完成的首次查房记录。

2、上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师查房记录，内容要详实丰富。

3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师的水平，不能雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录的内容。

4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记录日期和时间（精确到分），居中记录查房上级医师的姓名、专业技术职称+“首次查房记录”（如某某主任医师首次查房记录）。

上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己的姓名和专业技术职称。

另起一行空两格记录查房内容。

5、上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真详细地询问病史，既全面而又有重点地进行查体，作出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。

内容包括：（1）分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成的因果关系；（2）目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些检查，分析检查结果，并要讲解原因；（3）下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做；（4）患者诊断的疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做的检查新理论；（5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。

上级医师首次查房记录模板1、病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。

（这部分内容是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。

2、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简要回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。

上级医师查房记录范文

上级医师查房记录范文一、首次查房（患者入院第2日）查房医师：王主任医师。

查房时间：上午10：00。

今天跟着王主任去查房，那真叫一个收获满满。

一进病房，王主任就像自带聚光灯一样，整个病房的气氛都不一样了。

王主任先走到1床李大爷那儿。

李大爷是因为肺炎住进来的，这两天还老是咳嗽。

王主任看着病例，眉头微微一皱，就像个侦探在寻找线索一样，然后就开始问李大爷：“大爷，您这咳嗽感觉是深咳还是浅咳啊？就像您咳痰的时候，是从嗓子眼儿出来的，还是感觉从肺里头很深的地方往上顶的呢？”李大爷想了想回答说：“感觉是从挺深的地方，每次咳得我胸口都疼。

”王主任点点头，一边给李大爷做肺部听诊，一边和我们说：“你们看啊，这个肺炎的患者，咳嗽的深度能反映出炎症的位置和严重程度。

深咳说明炎症可能在肺部比较靠下的位置，而且痰液排出不畅，这就是为啥大爷会胸口疼。

”接着，王主任又看了看李大爷的痰液标本检查结果，表情有点严肃地说：“这痰液里的白细胞可不少啊，而且还有些耐药菌的迹象。

咱们之前用的抗生素可能得调整一下。

”然后转头对管床医生说：“小刘啊，把抗生素换成那个三代头孢，再加上一点化痰的药，像氨溴索，让大爷能把痰顺利咳出来。

还有啊，这两天要多关注大爷的体温和呼吸情况，要是有啥变化，及时告诉我。

”然后到了3床的张姐那儿，张姐是因为肚子疼进来的。

王主任先是问了问张姐肚子疼的具体位置，是左边疼还是右边疼，是一阵一阵的疼还是一直疼。

张姐捂着肚子说：“就这儿，右边，老是一阵一阵地绞着疼。

”王主任按了按张姐的肚子，张姐疼得叫了一声。

王主任直起身子说：“从这个症状和体征来看，很可能是胆囊炎。

不过咱们还得再做个腹部超声确定一下。

”说完，又对着我们这些小医生开始“上课”了：“你们啊，肚子疼可不能马虎，就像这个胆囊炎，它的疼痛特点很典型，但是也容易和其他疾病混淆，所以一定要详细地问病史、做体格检查，再结合辅助检查，才能准确判断。

”这一圈查房下来，王主任那是把每个患者的情况都分析得透透的，还不忘给我们这些小喽啰传授经验。

上级医师查房记录书写要求及格式

（二）书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。

另起行空两格记录查房内容。

（三）上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

不能雷同于首次病程记录。

由下级医师书写的上级医师首次查房记录应由查房医师审阅并签名。

（四）上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者2-3天、一般患者应每周1～2次。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

上级医师应有选择的审阅、修改下级医师书写的上级医师日常查房记录并签名。

若查房医师不审阅签名，则视为对下级医师记录的查房内容全部认可。

查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。

二、上级医师查房记录格式年-月-日，时：分××主任医师查房记录具体查房内容记录。

上级医师首次查房记录范文(优选6篇)

1、在院领导带指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。

2、对病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。

3、书写病历。

新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。

检查和改正实习医师的病历记录。

并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。

4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作。

对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。

6、参加科内查房。

对所管病员每天至少上午、下午各巡诊一次。

科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。

请他科会诊时，应陪同诊视。

7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

8、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技木、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

10、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

实践期间，主要是八点前准时到达中医科的医生值班室，八点钟和中医科的所有医护人员进行每天的例行交班，交班时期由前晚值班医生护士汇报值班情况，主要为病人情况，再由科室主任决定各事项。

交班完毕，即随主任、医师一间间地查房，了解病人情况，聆听病人痛楚，对病人进行必要检查，作为一个医学生更需仔细聆听主任与医师研讨病人病情的过程，先有自己想法，再结合他们的意见进行思考、汲取更多有用的知识。

查房完毕，即整理当天查房遇到的各种问题，主动向医师、主任提出问题，寻求解决问题的方案，并互相交流各自对这个问题的延伸，例如这个问题的医学学派情况，弥补自己对医学知识的某些漏洞，扩展自己的医学眼界，并抄下医生们给病人的处方，为日后学了方剂的自己再看看那些方子结合病人情况回味思考。

上级医师查房记录的主要内容

上级医师查房记录的主要内容
以下是 8 条关于上级医师查房记录的主要内容：
1. 病人的症状变化呀，就像天气一样多变，咱得随时关注着！比如上次那个病人，昨天还好好的，今天状态就有点差了，这能不重点记下来吗？
2. 治疗方案的调整那可是大事儿啊！这就好比开车要找对路，不然不就跑偏啦？上次主任查房就根据病情及时调整了用药，效果立竿见影！
3. 病人的心理状态也不能忽视呀！他们就像脆弱的小花，得细心呵护着。

记得有个病人因为担心病情整天愁眉苦脸，上级医师耐心开导，病人心情好了不少呢！
4. 各项检查结果那可是重要依据呢！这就像是指引方向的灯塔呀！有了它才能知道接下来该怎么走。

就像上次那个检查结果一出来，上级医师立刻有了新的治疗思路。

5. 医嘱的明确那是必须的呀！这可不能马虎，就像军令一样要严格执行！上次上级医师明确了细致的医嘱，我们可都记在心上呢。

6. 与病人家属的沟通也很关键啊！这相当于搭建一座桥呀，让他们了解情况。

上次家属很着急，上级医师和他们好好沟通后，家属就放心多了。

7. 病房的整体情况也得留意呀！这好比是一个小环境，得保持良好才行。

上次上级医师就指出了病房的一些问题，我们赶紧改进呢！
8. 对下级医师的指导也是上级医师查房的重要内容呢！上级医师就像老师一样，教我们好多知识和经验，这多宝贵呀！比如上次他示范了一个操作，让我们受益匪浅。

我觉得上级医师查房记录真的太重要了，能让医疗工作更有序、更有效，对病人的康复有着至关重要的作用呀！。

医院上级医师查房记录内容及说明

医院上级医师查房记录内容及说明
1、上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，要求注明某某主治医师和某某主任医师
（副主任医师）首次查房记录（要求在“记录时间”后面注明上级医师查房的姓名和技术职称）。

2、主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成。

主治医师日常查房记录每周至少2次，其查房内容主要是：
①补充的病史及体征；
②诊断依据与鉴别诊断的分析；
③诊疗计划；
④更改诊疗计划具体意见。

日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。

3、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录内容主要是：
①对下级医师诊疗计划的更正；
②对病情的诊断及鉴别诊断分析的补充；
③新的诊疗意见；
④教学查房有关学术内容。

时间要求每周1至2次。

4、患者入院48小时之内必须有医疗组高级职称医师查房，患者入院时有高级职称医生直接书写首次病程记录的，可视为上级医师查房记录，但必须在“记录时间”后面注明其技术职务。

不得在首次病程记录后面连续书写为“首次病程记录并上级医师查房记录”。

上级医师首次查房记录的内容及规范

上级医师首次查房记录得内容及规范1、上级医师首次查房记录就是指患者入院4８小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完成得首次查房记录。

2、上级医师首次查房记录不能等同于日常得上级医师查房记录,内容要详实丰富。

3、上级医师首次查房记录,必须体现上级医师得水平,不能雷同于首次病程记录,切忌照搬照抄首次病程记录得内容。

4、上级医师首次查房记录格式要求:第一行左顶格记录日期与时间(精确到分),居中记录查房上级医师得姓名、专业技术职称+“首次查房记录"(如某某主任医师首次查房记录)。

上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己得姓名与专业技术职称。

另起一行空两格记录查房内容。

5、上级医师首次查房记录得内容及要求:上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程,查房医师应认真详细地询问病史,既全面而又有重点地进行查体,作出得诊断为患者本次住院得入院诊断(病案首页上),应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论,提出有针对性得诊疗计划,制定具体医嘱。

内容包括:（1）分析患者现存病情(症状与体征),可能存在哪些原因,形成得因果关系;（2）目前诊断,要考虑哪些疾病,要排除哪些疾病,为了确诊要做哪些检查,为了排除某些疾病,需要做哪些检查,分析检查结果,并要讲解原因;（3）下一步我们要怎样治疗,还要做哪些检查,为什么这样做;（4）患者诊断得疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做得检查新理论;（5）上级医师同时要加强医患沟通内容,包括嘱咐病人生活中注意事项,应该干什么,不应该干什么。

上级医师首次查房记录模板1、病人目前神志、体位、生命体征就是否平稳,呼吸机与升压药就是否应用,有无不适主诉,大小便情况、(这部分内容就是每天病程记录必备内容,而且都就是在病程开篇必记)、2、病人基本情况(年龄、性别、工作),主诉,现病史简要回顾,主要相关慢性疾病史,危重抢救经过,会诊及转科原因,人科后基本生命体征,主要阳性体征及重要辅检结果。

上级医生查房记录模板范文

上级医生查房记录模板范文医生查房记录模板范文通常包括以下几个部分：1. 患者信息，包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息。

2. 日期和时间，记录查房的具体日期和时间，以便于追踪和记录。

3. 主诉和现病史，患者的主要症状和疾病发展过程，包括就诊原因、症状持续时间等。

4. 体格检查，记录患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸频率等，以及其他系统的体格检查结果。

5. 实验室检查和辅助检查结果，包括血液检查、影像学检查、生化检查等结果，有助于医生了解患者的病情。

6. 诊断和治疗计划，根据患者的症状和检查结果，医生对疾病进行初步诊断，并制定治疗方案。

7. 医嘱和注意事项，包括药物治疗、饮食护理、休息和活动等方面的医嘱，以及需要患者及家属注意的事项。

8. 医生签名和日期，记录查房医生的姓名、职称，签名确认和日期，以确保医疗记录的真实性和可追溯性。

以下是一个医生查房记录模板范文的示例：患者信息：姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX.日期和时间：2022年1月1日上午8:00。

主诉和现病史：患者因胸痛、气促1周入院，伴头晕、乏力。

体格检查：体温，37.2摄氏度血压，140/90mmHg 心率，80次/分钟呼吸频率，20次/分钟。

心肺听诊，心率齐，心音有力，肺部可闻及少许干啰音。

实验室检查和辅助检查结果：血常规，白细胞计数正常，红细胞计数降低。

心电图，ST段改变。

胸部X光片，肺部炎症表现。

诊断和治疗计划：初步诊断为冠心病合并肺部感染。

给予抗生素治疗，控制胸痛症状，监测心电图变化。

医嘱和注意事项：1. 继续静脉滴注抗生素。

2. 监测血压和心电图变化。

3. 安静休息，避免剧烈活动。

医生签名和日期：XXX医生 2022年1月1日。

希望以上范文能够帮助你了解医生查房记录的模板内容。

术后上级医师查房记录范文

术后上级医师查房记录范文一、患者基本信息。

患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，床号：[床号]，住院号：[住院号]。

于[手术日期]行[手术名称]手术。

二、查房时间。

[具体日期]，[上午/下午/晚上][具体时间]三、上级医师姓名。

[上级医师姓名]四、查房情况。

# （一）进入病房。

上级医师[上级医师姓名]带着一贯的沉稳步伐走进病房，眼睛就先看向了患者。

那眼神，就像是一个老猎人在查看自己精心守护的猎物有没有什么闪失一样。

# （二）查看患者状态。

1. 一般情况。

先到患者床边，微笑着跟患者打了个招呼：“咋样啊，今天感觉？”患者有点虚弱但还是礼貌地回答说：“大夫，还是有点疼。

”上级医师轻轻拍了拍患者的肩膀说：“这是正常的啊，手术就像在你身上打了一场小仗，哪能一下子就完全好了呢。

”然后就开始仔细查看患者的面色、神志这些情况。

“嗯，面色还不错，神志也很清楚，这就是个好兆头。

”2. 手术切口。

小心翼翼地揭开患者手术切口的纱布，一边揭一边还跟患者说：“可能会有点不舒服，你稍微忍一下啊。

”那动作轻柔得就像在摆弄一件易碎的宝贝。

看了看切口，皱了下眉头然后又舒展开来，对我们这些小大夫说：“切口愈合目前看起来还可以，没有红肿，也没有明显的渗液，但是咱们可不能掉以轻心，还是要密切观察。

”3. 生命体征。

拿过患者的病历，看了看体温单上记录的体温、血压、心率等生命体征数据。

“体温稍微有点高，不过术后有点低热也是常见的现象。

血压和心率都还在正常范围内波动，这就挺好的。

”# （三）询问患者情况。

1. 转过来又问患者：“排气了没有啊？”患者摇了摇头说：“还没有呢，大夫。

”上级医师就耐心地解释道：“这也不用太着急，手术之后胃肠功能需要一段时间来恢复，等排气了就说明胃肠开始工作了，你就能慢慢开始吃东西了。

”2. 接着又问：“那你现在小便怎么样啊？”患者回答说：“小便还挺正常的，就是每次感觉有点疼。

”上级医师点了点头说：“这是因为插尿管对尿道有点刺激，过几天就好了。

上级医师首次查房记录的内容及规范

上级医师首次查房记录得内容及规范1、上级医师首次查房记录就是指患者入院48小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完成得首次查房记录。

2、上级医师首次查房记录不能等同于日常得上级医师查房记录，内容要详实丰富。

3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师得水平，不能雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录得内容。

4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记录日期与时间（精确到分），居中记录查房上级医师得姓名、专业技术职称+“首次查房记录”（如某某主任医师首次查房记录）。

上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己得姓名与专业技术职称。

另起一行空两格记录查房内容。

5、上级医师首次查房记录得内容及要求：上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真详细地询问病史，既全面而又有重点地进行查体，作出得诊断为患者本次住院得入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性得诊疗计划，制定具体医嘱。

内容包括：（1）分析患者现存病情（症状与体征），可能存在哪些原因，形成得因果关系；（2）目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些检查，分析检查结果，并要讲解原因；（3）下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做；（4）患者诊断得疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做得检查新理论；（5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。

上级医师首次查房记录模板1、病人目前神志、体位、生命体征就是否平稳，呼吸机与升压药就是否应用，有无不适主诉，大小便情况。

（这部分内容就是每天病程记录必备内容，而且都就是在病程开篇必记）。

上级医师查房记录书写要求及格式

上级医师查房记录书写要求及格式一、上级医师查房记录书写要求(一)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录,应在查房后及时完成。

(二)书写上级医师查房记录时,第一行左顶格记录日期和时间,居中记录查房医师的姓名、专业技术职务(如某某主任医师查房记录),上级医师自己书写病程记录时也应写明自已的姓名和专业技术职称。

另起行空两格记录查房内容。

(三)主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务,应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论。

(四)科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师查房的记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

对疑难、危重抢救病例,科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师应加强查房。

(五)上级医师日常査房记录间隔时间视病情和诊治情况确定,病危患者应每天1次、病重患者应2~3天一次、一般患者应每周1~2次。

(六)下级医师应如实记录上级医师的查房情况,尽量避免书写上级医师“同意目前诊断、治疗”等无实质性内容的记录。

上级医师应及时对查房记录进行审阅签名。

二、上级医师查房记录格式年一月一日时:分 X X 主任医师查房记录上级医师查房内容记录:医师签名:三、上级医师查房记录示例2017-12-18 9:10 姜X X主任医师查房记录姜X X主任医师今日查房分析:患者入院3天,仍感头晕,无头痛,血压在165/105mmHg左右,最高达185/110mmHg,既往冠心病、糖尿病史。

查体:T 37.5℃,P90次/分,R 18次/分,BP 165/mmHg。

双肺未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心率90次/分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

双下肢轻度凹陷性水肿。

根据近期实验室及辅助检查结果,可排除继发性高血压,考虑诊断为原发性高血压(3级极高危)。

目前最主要的就是要将患者血压降至130/80mmHg左右,常用的六大类降压药物:利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACE、ARB、α受体阻滞剂,根据患者目前主诉、临床症状、辅助检查结果,考虑选用利尿剂和β受体阻滞剂。

上级医师首次查房记录的内容及规范

上级医师尾次查房记录的真量及典型之阳早格格创做1、上级医师尾次查房记录是指患者进院48小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完毕的尾次查房记录.2、上级医师尾次查房记录没有克没有及等共于凡是的上级医师查房记录，真量要详真歉富.3、上级医师尾次查房记录，必须体现上级医师的火仄，没有克没有及雷共于尾次病程记录，切忌照搬照抄尾次病程记录的真量.4、上级医师尾次查房记录圆法央供：第一止左顶格记录日期战时间（透彻到分），居中记录查房上级医师的姓名、博业技能职称+“尾次查房记录”（如某某主任医师尾次查房记录）.上级医师自己书籍写尾次查房记录时也应证明自己的姓名战博业技能职称.另起一止空二格记录查房真量.5、上级医师尾次查房记录的真量及央供：上级医师尾次查房记录曲交闭系到患者所有住院诊疗历程，查房医师应严肃小心天询问病史，既周到而又有沉面天举止查体，做出的诊疗为患者本次住院的进院诊疗（病案尾页上），应付于诊疗、诊疗依据、鉴别诊疗举止分解、计划，提出有针对于性的诊疗计划，造定简曲医嘱.真量包罗：（1）分解患者现存病情（症状战体征），大概存留哪些本果，产死的果果闭系；（2）暂时诊疗，要思量哪些徐病，要排除哪些徐病，为了确诊要搞哪些查看，为了排除某些徐病，需要搞哪些查看，分解查看截止，并要道解本果；（3）下一步咱们要何如治疗，还要搞哪些查看，为什么那样搞；（4）患者诊疗的徐病暂时最新治疗步伐及上级医师要分解患者已搞的查看新表里；（5）上级医师共时要加强医患相通真量，包罗嘱咐病人死计中注意事项，该当搞什么，没有该该搞什么.上级医师尾次查房记录模板1、病人暂时神志、体位、死命体征是可稳固，呼吸机战降压药是可应用，有无没有适主诉，大小便情况.（那部分真量是每天病程记录必备真量，而且皆是正在病程启篇必记）.2、病人基础情况（年龄、性别、处事），主诉，现病史简要回瞅，主要相闭缓性徐病史，危沉抢救通过，会诊及转科本果，人科后基础死命体征，主要阳性体征及要害辅检截止.3、暂时死命体征及主要阳性体征：那部分是客瞅量料，上级医师尾次查房时如果有提及哪些要害、特殊或者新创造的体征，一定要沉面形貌，那部分的特性是客瞅、准确、粗炼.如果上级医师战自己的查体有较大的没有共一定要沉复偏偏沉面超过天再次床旁体检证据，截止普遍以上级医师为准.4、上级医师尾次查房记录：普遍把上头第2项战品级3项的真量动做客瞅真量形貌，而上级医师查房的病情分解动做主瞅部分，普遍圆法为：今日随XXX主治医师或者（副）主任医师查房，小心查阅病历及百般辅帮查看截止，床旁查视病人后分解：老年男性、简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检截止，根据患者病史、症状、体征及辅检截止，暂时A、d主要诊疗为：（1）、（2）、（3）、（4）、·····B、诊疗依据：（1）年龄、性别、主诉；（2）病史中主要症状变更历程（诱果、爆收、死长、用药、加沉或者减少）；（3）暂时（本次）查体主要相闭阳性体征（不妨有相闭分解纪录）；（4）主要辅检截止（不妨有相闭查看截止意思分解）.C、鉴别诊疗：（1）XX病，收援的圆里包罗······，没有收援圆里包罗······，该患者暂时主要特性是······，故不妨基础排除；（2）XX病，取该病相似的圆里是······，没有收援的圆里包罗······，患者现有查看截止没有收援，可给予排除；（3）XX病，该病特性是······，患者本次收病无以上特性，没有收援该诊疗.D、诊疗计划：完备相闭查看趁早完备诊疗，需要时可请相闭博科会诊，加强呼吸道管造，需要时即时气管插管或者气管切启应用呼吸机收援，保护内环境宁静，保护出人量仄稳，加强瞅察死命体征，即时对于症处理，需要时请(XX)中科脚术处理.E、治疗准则：脆持呼吸道通畅、化痰吸氧、抑酸、抗熏染及博科处理等.F、暂时病情危沉评估战预后推断，（根据病情搞出透彻或者朦胧的推断）.G、相闭注意事项的记录：加强病情瞅察，如有变更即时对于症处理，需要时请博科会诊处理，注意加强医患相通.5、真止情况记录：已遵嘱真止.武汉济战医院。