上级医师查房记录
首次上级医师查房记录内容
首次上级医师查房记录内容
以下是 8 条首次上级医师查房记录内容：
1. 哎呀呀，这患者今天感觉咋样啊？咱得仔细瞅瞅各项指标啊！（例子：就像检查一个精密的仪器，每个小细节都不能放过呀！）
2. 嘿，看看这伤口恢复得还算好吧？（例子：跟那雨后春笋似的，咱盼着它快快长好呢。
）
3. 哇塞，病人这精神状态可比昨天好多了呀！（例子：就像那乌云散开见了阳光一样，让人心里亮堂堂的。
）
4. 咦，这个检查结果有点奇怪啊，得好好研究研究。
（例子：就像解一道难题，得绞尽脑汁啊！）
5. 哟，昨天的药效果好像不错诶！（例子：那简直就像给车子加了好油，动力十足哇！）
6. 哎呀，这个症状可得重视起来呀，可别轻视它！（例子：这就如同小火星，不注意就能酿成大火呢。
）
7. 嘿，患者你今天吃饭香不香呀？（例子：这就跟汽车加油一样，得补充好能量啊！）
8. 哇哦，这身体各项机能在慢慢恢复啦，太棒啦！（例子：好比那慢慢绽放的花朵，越来越美啦！）
我的观点结论：上级医师查房真的很重要啊，能及时发现问题，帮助患者更好地恢复健康呢！。
上级医师首次查房记录的内容及规范
上级医师首次查房记录的内容及规范之袁州冬雪创作1、上级医师首次查房记录是指患者入院48小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完成的首次查房记录.2、上级医师首次查房记录不克不及等同于日常的上级医师查房记录，内容要详实丰富.3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师的水平，不克不及类似于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录的内容.4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记录日期和时间（切确到分），居中记录查房上级医师的姓名、专业技术职称+“首次查房记录”（如某某主任医师首次查房记录）.上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己的姓名和专业技术职称.另起一行空两格记录查房内容.5、上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真详细地询问病史，既全面而又有重点地停止查体，作出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断停止分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定详细医嘱.内容包含：（1）分析患者现存病情（症状和体征），能够存在哪些原因，形成的因果关系；（2）今朝诊断，要思索哪些疾病，要解除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了解除某些疾病，需要做哪些检查，分析检查成果，并要讲解原因；（3）下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做；（4）患者诊断的疾病今朝最新治疗措施及上级医师要分析患者已做的检查新实际；（5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包含嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不该该干什么.上级医师首次查房记录模板1、病人今朝神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况.（这部分内容是天天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）.2、病人基本情况（春秋、性别、工作），主诉，现病史简要回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救颠末，会诊及转科原因，人科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检成果.3、今朝生命体征及主要阳性体征：这部分是客观质料，上级医师首次查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的体征，一定要重点描绘，这部分的特点是客观、准确、精粹.如果上级医师和自己的查体有较大的不同一定要重复偏重点突出地再次床旁体检证实，成果一般以上级医师为准.4、上级医师首次查房记录：一般把上面第2项和等第3项的内容作为客观内容描绘，而上级医师查房的病情分析作为主观部分，一般格式为：本日随XXX主治医师或（副）主任医师查房，仔细查阅病历及各种辅助检查成果，床旁查视病人后分析：老年男性、简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检成果，根据患者病史、症状、体征及辅检成果，今朝A、d主要诊断为：（1）、（2）、（3）、（4）、·····B、诊断依据：（1）春秋、性别、主诉；（2）病史中主要症状变更过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻）；（3）今朝（本次）查体主要相关阳性体征（可以有相关分析记载）；（4）主要辅检成果（可以有相关检查成果意义分析）.C、鉴别诊断：（1）XX病，支持的方面包含······，不支持方面包含······，该患者今朝主要特点是······，故可以基本解除；（2）XX病，与该病相似的方面是······，不支持的方面包含······，患者现有检查成果不支持，可予以解除；（3）XX病，该病特征是······，患者本次发病无以上特征，不支持该诊断.D、诊疗计划：完善相关检查及早完善诊断，需要时可请相关专科会诊，加强呼吸道管理，需要时及时气管插管或气管切开应用呼吸机支持，维持内环境稳定，维持出人量平衡，加强观察生命体征，及时对症处理，需要时请(XX)外科手术处理.E、治疗原则：坚持呼吸道通畅、化痰吸氧、抑酸、抗感染及专科处理等.F、今朝病情危重评估和预后断定，（根据病情做出明白或恍惚的断定）.G、相关注意事项的记录：加强病情观察，如有变更及时对症处理，需要时请专科会诊处理，注意加强医患沟通.5、执行情况记录：已遵嘱执行.武汉济和医院。
上级医师查房记录怎么书写
上级医师查房记录怎么书写上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
简单的说就是先简明地介绍下病史以及辅助检查结果，然后介绍下治疗情况。
再记录上级医师给出的诊疗意见等。
主任医师教授查房丛书全集主任医师教授查房丛书除老年病科、肿瘤科...主任医师查房记录应该是由主任医师签字了。
但是住院医师要在主任医师签名后面签上住院医师签名。
格式如：主任医师签名/住院医师签名主治医师查房记录应该是由主治医师签字了。
如果主治医师查房记录也是住院医师写的病历。
也要按上述方式处理签名问题。
马上要面试实习医院了,自我介绍怎么说几位??您好，我叫，我来应聘这个岗位的，我今年??岁，来自，是大学毕业的，我的专长是，我的英语是??级，然后就说你自己对这个职位的了解，为什么要选择这个职位，然后人家问什么，你就答什么。
记住，一定要保持微笑。
实习护士留院申请在线等先拿了offer 再面试好像有点本末倒置，而且由于我是为数不多的没有正式参加面试就有工作的护士之一（听上去好像很得意地样子哦，呵呵呵，老实说是有一点点，有臭鸡蛋的请不要丢过来。
嘴角翘翘很得意地笑ing.），所以我就只写一小段好了。
如果有这方面问题的看官只好抱歉了。
面试其实很简单，我在一进科室实习的时候就对我们很帅的护士长说过我很喜欢这里，希望有机会可以留下来（决心一定要表的早）。
实习到最后一周的时候，周一我就同他谈了一次说我很想留这里，问他有没有机会，他说这里很缺护士，但是让我按照正规途径申请（其实他是需要时间听我的实习反馈）。
首次上级医师查房记录范文
首次上级医师查房记录范文尊敬的上级医师：您好！根据您的要求，我将为您撰写一份首次上级医师查房记录，并将我在查房过程中所发现的情况和处理措施进行详细描述。
查房时间：2022年10月1日上午9点查房地点：XX医院住院病房1. 患者情况：患者姓名：张某性别：男年龄：60岁主诉：胸闷、气短、乏力2. 体格检查：患者一般情况可，神志清楚，表情痛苦。
查体时发现患者呼吸急促，呼吸音减低，心率98次/分钟，血压130/80mmHg，肺部听诊可闻及干湿啰音。
3. 辅助检查：心电图显示ST段呈下移型改变，血气分析示低氧血症，血常规白细胞计数轻度升高。
4. 诊断意见：根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性心肌梗死并合并心力衰竭。
5. 处理措施：（1）立即给予吗啡10mg静脉注射，以缓解患者胸痛并减轻心脏负荷。
（2）给予氧气吸入，维持血氧饱和度在94%以上。
（3）给予硝酸甘油0.5mg舌下含化，以扩张冠状动脉，改善心肌供血。
（4）予以抗凝治疗，使用肝素静脉滴注，以预防血栓形成。
（5）开始应用降压药物，如硝酸甘油静脉滴注，控制血压在120/80mmHg以下。
（6）予以利尿剂，如呋塞米静脉滴注，以减轻心脏负荷。
（7）密切观察患者病情变化，监测生命体征，如心率、血压、呼吸、血氧饱和度等。
（8）随时准备进行紧急复苏操作，确保患者安全。
6. 随访计划：（1）每日进行心电图监测，观察ST段改变情况。
（2）每日进行血气分析，以评估氧合情况。
（3）每日观察患者症状变化，如胸痛、气短等。
（4）每日监测生化指标，如肌钙蛋白I、肌酸激酶等。
经过以上处理措施，患者症状有所缓解，胸痛减轻，呼吸急促明显改善。
但由于患者年龄较大，合并心力衰竭，仍需密切观察，加强护理，并及时调整治疗方案。
同时，要加强宣教，指导患者及家属了解疾病的严重性，合理安排生活和饮食，遵医嘱用药，定期复诊。
谢谢您的指导！此致敬礼！。
上级医师首次查房记录的内容及规范
上级医师首次查房记录的内容及规范1、上级医师首次查房记录是指患者入院48小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完成的首次查房记录。
2、上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师查房记录，内容要详实丰富。
3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师的水平，不能雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录的内容。
4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记录日期和时间（精确到分），居中记录查房上级医师的姓名、专业技术职称+“首次查房记录”（如某某主任医师首次查房记录）。
上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己的姓名和专业技术职称。
另起一行空两格记录查房内容。
5、上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真详细地询问病史，既全面而又有重点地进行查体，作出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。
内容包括：（1）分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成的因果关系；（2）目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些检查，分析检查结果，并要讲解原因；（3）下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做；（4）患者诊断的疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做的检查新理论；（5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。
上级医师首次查房记录模板1、病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。
（这部分内容是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。
2、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简要回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。
上级医师首次查房记录的内容及规范
上级医师首次查房记录的内容及规范1、上级医师首次查房记录是指患者入院48小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完成的首次查房记录。
2、上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师查房记录，内容要详实丰富。
3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师的水平，不能雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录的内容。
4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记录日期和时间（精确到分），居中记录查房上级医师的姓名、专业技术职称+“首次查房记录”（如某某主任医师首次查房记录）。
上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己的姓名和专业技术职称。
另起一行空两格记录查房内容。
5、上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真详细地询问病史，既全面而又有重点地进行查体，作出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。
内容包括：（1）分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成的因果关系；（2）目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些检查，分析检查结果，并要讲解原因；（3）下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做；（4）患者诊断的疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做的检查新理论；（5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。
上级医师首次查房记录模板1、病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。
（这部分内容是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。
2、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简要回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。
上级医师查房记录书写要求及格式
上级医师查房记录书写要求及格式一、上级医师查房记录书写要求（一）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
（二）书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。
另起行空两格记录查房内容。
（三）上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
上级医师首次查房直接关系到患者整个的住院诊疗过程，查房医师应认真、详细的询问病史；既全面又有重点地进行查体，所做出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。
不能雷同于首次病程记录。
由下级医师书写的上级医师首次查房记录应由查房医师审阅并签名。
（四）上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者2-3天、一般患者应每周1～2次。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
上级医师应有选择的审阅、修改下级医师书写的上级医师日常查房记录并签名。
若查房医师不审阅签名，则视为对下级医师记录的查房内容全部认可。
（五）对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。
（六）上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师，查房记录代表上级医师及医院的医疗水平，下级医师应如实详细地记录上级医师的查房情况，尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。
二、上级医师查房记录格式年-月-日，时：分××主任医师查房记录具体查房内容记录。
上级医师首次查房记录范文(优选6篇)
1、在院领导带指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。
2、对病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。
3、书写病历。
新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。
检查和改正实习医师的病历记录。
并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。
4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。
5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作。
对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。
6、参加科内查房。
对所管病员每天至少上午、下午各巡诊一次。
科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。
请他科会诊时，应陪同诊视。
7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
8、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技木、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。
10、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。
实践期间，主要是八点前准时到达中医科的医生值班室，八点钟和中医科的所有医护人员进行每天的例行交班，交班时期由前晚值班医生护士汇报值班情况，主要为病人情况，再由科室主任决定各事项。
交班完毕，即随主任、医师一间间地查房，了解病人情况，聆听病人痛楚，对病人进行必要检查，作为一个医学生更需仔细聆听主任与医师研讨病人病情的过程，先有自己想法，再结合他们的意见进行思考、汲取更多有用的知识。
查房完毕，即整理当天查房遇到的各种问题，主动向医师、主任提出问题，寻求解决问题的方案，并互相交流各自对这个问题的延伸，例如这个问题的医学学派情况，弥补自己对医学知识的某些漏洞，扩展自己的医学眼界，并抄下医生们给病人的处方，为日后学了方剂的自己再看看那些方子结合病人情况回味思考。
上级医师查房记录模板
上级医师查房记录模板时间：XXXX年XX月XX日病区：XXX病区床号：XXX患者基本情况：姓名：XXX 年龄：XXX岁性别：X主要诊断：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日病情概述：XXX患者于XXXX年XX月XX日入院，主诉：XXXX，经多科检查，确诊为XXX。
经过治疗，患者的XX已经有所好转，并且在医生和护士的共同治疗下，患者的身体状况得到了有效控制和改善。
目前，患者的生命体征平稳，病情稳定，无明显不适。
今日病情变化：患者无发热、无寒战、无腹泻、无呕吐，心率XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXXmmHg，体重XXkg，体温XX℃。
患者今日早上已完成大便一次，排便正常。
患者今日下午起床活动，情绪舒畅，食欲正常，未发生不正常情况。
主治医生对患者的治疗计划和用药情况汇报：XXX患者的主治医生XX医生对患者的治疗计划和用药情况进行了详细汇报。
目前，患者已经开始应用XXX治疗，并且观察患者的治疗效果和不良反应。
同时，医生还要求患者多加锻炼，增强体质，提高免疫力。
诊疗方案：根据患者的实际情况，制定出以下诊疗方案：1. 用药方案：XXX药物，1日3次，每次XXmg。
2. 休息和饮食：保证患者足够的休息时间和良好的饮食调理，多喝水，适量运动，增强体质。
3. 观察指标：监测患者生命体征和病情变化，并及时做好记录和交流。
4. 其他方案：根据患者的实际情况，进行必要的补充和调整。
总结：XXX患者的病情较为特殊，需要多科医生综合治疗和关注。
目前，患者的病情已经得到有效的控制和管理，并且在医生和护士的共同努力下，患者的生命体征稳定，情绪平稳。
今后，我们将进一步优化治疗方案，做好患者的护理工作，争取使患者尽快恢复健康。
上级医师首次查房记录的内容及规范
上级医师首次查房记录得内容及规范1、上级医师首次查房记录就是指患者入院4８小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完成得首次查房记录。
2、上级医师首次查房记录不能等同于日常得上级医师查房记录,内容要详实丰富。
3、上级医师首次查房记录,必须体现上级医师得水平,不能雷同于首次病程记录,切忌照搬照抄首次病程记录得内容。
4、上级医师首次查房记录格式要求:第一行左顶格记录日期与时间(精确到分),居中记录查房上级医师得姓名、专业技术职称+“首次查房记录"(如某某主任医师首次查房记录)。
上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己得姓名与专业技术职称。
另起一行空两格记录查房内容。
5、上级医师首次查房记录得内容及要求:上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程,查房医师应认真详细地询问病史,既全面而又有重点地进行查体,作出得诊断为患者本次住院得入院诊断(病案首页上),应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论,提出有针对性得诊疗计划,制定具体医嘱。
内容包括:（1）分析患者现存病情(症状与体征),可能存在哪些原因,形成得因果关系;（2）目前诊断,要考虑哪些疾病,要排除哪些疾病,为了确诊要做哪些检查,为了排除某些疾病,需要做哪些检查,分析检查结果,并要讲解原因;（3）下一步我们要怎样治疗,还要做哪些检查,为什么这样做;（4）患者诊断得疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做得检查新理论;（5）上级医师同时要加强医患沟通内容,包括嘱咐病人生活中注意事项,应该干什么,不应该干什么。
上级医师首次查房记录模板1、病人目前神志、体位、生命体征就是否平稳,呼吸机与升压药就是否应用,有无不适主诉,大小便情况、(这部分内容就是每天病程记录必备内容,而且都就是在病程开篇必记)、2、病人基本情况(年龄、性别、工作),主诉,现病史简要回顾,主要相关慢性疾病史,危重抢救经过,会诊及转科原因,人科后基本生命体征,主要阳性体征及重要辅检结果。
术后上级医师查房记录范文
术后上级医师查房记录范文一、患者基本信息。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，床号：[床号]，住院号：[住院号]。
于[手术日期]行[手术名称]手术。
二、查房时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上][具体时间]三、上级医师姓名。
[上级医师姓名]四、查房情况。
# （一）进入病房。
上级医师[上级医师姓名]带着一贯的沉稳步伐走进病房，眼睛就先看向了患者。
那眼神，就像是一个老猎人在查看自己精心守护的猎物有没有什么闪失一样。
# （二）查看患者状态。
1. 一般情况。
先到患者床边，微笑着跟患者打了个招呼：“咋样啊，今天感觉？”患者有点虚弱但还是礼貌地回答说：“大夫，还是有点疼。
”上级医师轻轻拍了拍患者的肩膀说：“这是正常的啊，手术就像在你身上打了一场小仗，哪能一下子就完全好了呢。
”然后就开始仔细查看患者的面色、神志这些情况。
“嗯，面色还不错，神志也很清楚，这就是个好兆头。
”2. 手术切口。
小心翼翼地揭开患者手术切口的纱布，一边揭一边还跟患者说：“可能会有点不舒服，你稍微忍一下啊。
”那动作轻柔得就像在摆弄一件易碎的宝贝。
看了看切口，皱了下眉头然后又舒展开来，对我们这些小大夫说：“切口愈合目前看起来还可以，没有红肿，也没有明显的渗液，但是咱们可不能掉以轻心，还是要密切观察。
”3. 生命体征。
拿过患者的病历，看了看体温单上记录的体温、血压、心率等生命体征数据。
“体温稍微有点高，不过术后有点低热也是常见的现象。
血压和心率都还在正常范围内波动，这就挺好的。
”# （三）询问患者情况。
1. 转过来又问患者：“排气了没有啊？”患者摇了摇头说：“还没有呢，大夫。
”上级医师就耐心地解释道：“这也不用太着急，手术之后胃肠功能需要一段时间来恢复，等排气了就说明胃肠开始工作了，你就能慢慢开始吃东西了。
”2. 接着又问：“那你现在小便怎么样啊？”患者回答说：“小便还挺正常的，就是每次感觉有点疼。
”上级医师点了点头说：“这是因为插尿管对尿道有点刺激，过几天就好了。
上级医师首次查房记录的内容及规范
上级医师首次查房记录的内容及规范由主治医师、副主任医师、主任医师完成的首次查房记录。
上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师 查房记录，内容要详实丰富。
雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录的内 容。
上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记 录日期 和时间（精确到分），居中记录查房上级医师 的姓名、专业技术职称+ “首次查房记录”（如某某 主任医师首次查 房记录）。
上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自 己的姓名和专业技术职称。
另起一行空两格记录查房内容O上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首次查房 详细地询问病史，既全面而又有重点 地进行查体，作出的 诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊 断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性 的诊疗计划，制定1、 上级医师首次查房记录是指患者入院48小时之内2、 3、 上级医师首次查房记录, 必须体现上级医师的水平，不能4、 5、记录直接关系到患者整个住院诊疗过程, 房医师应认真具体医嘱。
内容包括:(1)分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成的因果关系；(2)目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些检查，分析检查结果，并要讲解原因；(3)下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做；(4)患者诊断的疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做的检查新理论；(5)上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。
上级医师首次查房记录模板1、病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。
（这部分内容是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。
2、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简要回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。
上级医师首次查房记录的内容及规范
上级医师首次查房记录得内容及规范1、上级医师首次查房记录就是指患者入院48小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完成得首次查房记录。
2、上级医师首次查房记录不能等同于日常得上级医师查房记录，内容要详实丰富。
3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师得水平，不能雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录得内容。
4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记录日期与时间（精确到分），居中记录查房上级医师得姓名、专业技术职称+“首次查房记录”（如某某主任医师首次查房记录）。
上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己得姓名与专业技术职称。
另起一行空两格记录查房内容。
5、上级医师首次查房记录得内容及要求：上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真详细地询问病史，既全面而又有重点地进行查体，作出得诊断为患者本次住院得入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性得诊疗计划，制定具体医嘱。
内容包括：（1）分析患者现存病情（症状与体征），可能存在哪些原因，形成得因果关系；（2）目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些检查，分析检查结果，并要讲解原因；（3）下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做；（4）患者诊断得疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做得检查新理论；（5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。
上级医师首次查房记录模板1、病人目前神志、体位、生命体征就是否平稳，呼吸机与升压药就是否应用，有无不适主诉，大小便情况。
（这部分内容就是每天病程记录必备内容，而且都就是在病程开篇必记）。
2、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简要回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。
上级医师查房记录书写要求及格式
上级医师查房记录书写要求及格式一、上级医师查房记录书写要求(一)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录,应在查房后及时完成。
(二)书写上级医师查房记录时,第一行左顶格记录日期和时间,居中记录查房医师的姓名、专业技术职务(如某某主任医师查房记录),上级医师自己书写病程记录时也应写明自已的姓名和专业技术职称。
另起行空两格记录查房内容。
(三)主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务,应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论。
(四)科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师查房的记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
对疑难、危重抢救病例,科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师应加强查房。
(五)上级医师日常査房记录间隔时间视病情和诊治情况确定,病危患者应每天1次、病重患者应2~3天一次、一般患者应每周1~2次。
(六)下级医师应如实记录上级医师的查房情况,尽量避免书写上级医师“同意目前诊断、治疗”等无实质性内容的记录。
上级医师应及时对查房记录进行审阅签名。
二、上级医师查房记录格式年一月一日时:分 X X 主任医师查房记录上级医师查房内容记录:医师签名:三、上级医师查房记录示例2017-12-18 9:10 姜X X主任医师查房记录姜X X主任医师今日查房分析:患者入院3天,仍感头晕,无头痛,血压在165/105mmHg左右,最高达185/110mmHg,既往冠心病、糖尿病史。
查体:T 37.5℃,P90次/分,R 18次/分,BP 165/mmHg。
双肺未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心率90次/分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
双下肢轻度凹陷性水肿。
根据近期实验室及辅助检查结果,可排除继发性高血压,考虑诊断为原发性高血压(3级极高危)。
目前最主要的就是要将患者血压降至130/80mmHg左右,常用的六大类降压药物:利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACE、ARB、α受体阻滞剂,根据患者目前主诉、临床症状、辅助检查结果,考虑选用利尿剂和β受体阻滞剂。
上级医师首次查房记录的内容及规范
上级医师首次查房记录的内容及规范3、记）。
4、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简要回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。
5、目前生命体征及主要阳性体征：这部分是客观质料，上级医师首次查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的体征，一定要重点描述，这部分的特点是客观、准确、精炼。
如果上级医师和自己的查体有较大的差别一定要重复并重点突出地再次床旁体检证实，结果一般以上级医师为准。
6、上级医师首次查房记录：一般把上面第2项和等第3项的内容作为客观内容描述，而上级医师查房的病情分析作为主观部分，一般格式为：今日随XXX主治医师或（副）主任医师查房，仔细查阅病历及各种辅助检查结果，床旁查视病人后分析：老年男性、简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果，根据患者病史、症状、体征及辅检结果，目前A、d主要诊断为：（1）、（2）、（3）、（4）、·····B、诊断依据：（1）年龄、性别、主诉；（2）病史中主要症状变化过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻）；（3）目前（本次）查体主要相关阳性体征（可以有相关分析记载）；（4）主要辅检结果（可以有相关检查结果意义分析）。
C、鉴别诊断：（1）XX病，支持的方面包括······，不支持方面包括······，该患者目前主要特点是······，故可以基本排除；（2）XX病，与该病相似的方面是······，不支持的方面包括······，患者现有检查结果不支持，可予以排除；（3）XX病，该病特征是······，患者本次发病无以上特征，不支持该诊断。
肺炎上级医师查房记录范文
肺炎上级医师查房记录范文
姓名: 性别: 年龄:岁
主诉:发热两天,咳嗽,咳出痰。
胸闷气促。
现病史:发病两天前患者感觉发热,最高体温可达39°,伴有咳嗽,咳出白色痰液。
咳嗽一夜未愈,且咳嗽后胸闷气促加重。
既往史:无特殊既往史。
体格检查:浅表淋巴结未见肿大,两肺亚拉锐音略粗,吸入性细雨音可闻到左肺下叶。
实验室检查:略增高,血小板计数正常,反应蛋白增高。
胸部示:左下叶中下段见潮湿性结节影及弥漫性浸润影。
诊断:肺炎。
根据病史,体征及实验室检查结果,初步诊断为左下叶肺炎。
处理意见:给予阿莫西林苯朴林静吊滴2每12小时1例;同时对症支持治疗,吸氧,降温镇咳。
予以监测观察,必要时更换抗生素。
本次查房情况:肺查护好,体温偏高原因待查,注意密切监测,必要时联合心律失常等其它部门处理。
本报告由医师于20年月日查房结束填写。
医院上级医师查房记录内容及说明
医院上级医师查房记录内容及说明
1、上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，要求注明某某主治医师和某某主任医师
（副主任医师）首次查房记录（要求在“记录时间”后面注明上级医师查房的姓名和技术职称）。
2、主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成。
主治医师日常查房记录每周至少2次，其查房内容主要是：
①补充的病史及体征；
②诊断依据与鉴别诊断的分析；
③诊疗计划；
④更改诊疗计划具体意见。
日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。
3、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录内容主要是：
①对下级医师诊疗计划的更正；
②对病情的诊断及鉴别诊断分析的补充；
③新的诊疗意见；
④教学查房有关学术内容。
时间要求每周1至2次。
4、患者入院48小时之内必须有医疗组高级职称医师查房，患者入院时有高级职称医生直接书写首次病程记录的，可视为上级医师查房记录，但必须在“记录时间”后面注明其技术职务。
不得在首次病程记录后面连续书写为“首次病程记录并上级医师查房记录”。
上级医师首次查房记录的内容及规范
上级医师首次查房记录的内容及规范1、上级医师首次查房记录是指患者入院48 小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完成的首次查房记录。
2、上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师查房记录，内容要详实丰富。
3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师的水平，不能雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录的内容。
4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记录日期和时间（精确到分），居中记录查房上级医师的姓名、专业技术职称+“首次查房记录” （如某某主任医师首次查房记录）。
上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己的姓名和专业技术职称。
另起一行空两格记录查房内容。
5、上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真详细地询问病史，既全面而又有重点地进行查体，作出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。
内容包括：（1）分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成的因果关系；（2）目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些检查，分析检查结果，并要讲解原因；（3）下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做；（4）患者诊断的疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做的检查新理论；（5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。
上级医师首次查房记录模板1、病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。
（这部分内容是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。
2、病人基本情况(年龄、性别、工作) ，主诉，现病史简要回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。
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上级医师查房记录
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，但主治医师至少5天一次，副主任以上医师对疑难危重病例至少每周1次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
【三级医师查房记录示例1】
主治医师查房记录
2005-12-12，09 :00 何家桐主治医师查房
患者入院第二天，症见：右侧肢体活动不利，口角稍歪向左侧，语言欠流利，精神欠佳，偶感头晕、胸闷，无头痛及呕吐，无饮水呛咳，纳可，口不干苦，夜寐安，二便调。
体查：神志清楚，表情淡漠，偏瘫步态，运动性失语。
舌暗红，苔白腻，脉弦滑，舌底脉络怒张。
中枢性面瘫面容，伸舌右偏，听力正常。
悬雍垂右偏，咽反射正常。
右侧肢体感觉减退、肌萎缩；右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，肌张力减退，右二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射稍亢进，右Hoffmann征(+)．右Babinski征(+)。
何家桐主治医师查房详细询问患者病史及检查病人后指示：
(1)患者年逾花甲，体弱多病，气血不足，阴阳失调，加之长期寡居，性急易怒，以致阴液暗耗，肝肾阴虚，肝阳上亢；又因患者喜食辛辣，致脾胃损伤，运化失职，痰湿内生。
此次遇情绪紧张，情志过极，以致阳化风动，肝风挟痰走窜经络，脉络不畅周而复始见右侧肢体抽动不利，口歪，运动性失语。
符合中医“中风”诊断，因发病时神志清楚，故属于“中经络”范畴。
舌、脉、症合参，本病中医辨证为：肝肾阴虚．风痰阻络。
(2)西医诊断考虑：①脑出血(左)(恢复期)；②高血压病3级极高危组。
诊断依据如下：①既往有高血压病史，此次因情绪激动突然发病，并在外院住院治疗后遗留右侧肢体活动不利；②发病前有头晕、头痛等前驱症状。
继而出现右侧肢体活动不利，口歪，运动性失语，呕吐胃内容物1次；③体查：口歪，运动性失语，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，右侧肢体肌张力减退，右膝腱反射亢进，右Babinski征阳性；④头部CT扫描结果：左侧基底节区脑出血。
(3)本病临床上主要与脑梗死相鉴别。
病史结合影像学检查不难作出判断。
(4)本病已属中风稳定期。
病位在脑，涉及肝、肾、脾、经络，因阳主动，肢体
运动障碍其病在阳，即手、足阳经为主。
针灸康复治疗尤其重要。
针灸治疗可采用本科协定处方——中风二号，治以醒脑开窍，滋肝补肾，活血化痰通络，每日1次，10次为1个疗程，休息2天继续下1个疗程。
西药口服络活喜控制血压，百路达改善脑循环，维乐生营养神经。
(5)加强功能锻炼及语言训练，调情志，忌辛辣。
医师签名：谢丽明【三级医师查房记录示例2】
副主任医师查房记录
2005-11-11,08:30 符斌副主任医师查房
患者胸闷，心悸，气短，头晕，乏力，畏寒，肢冷，精神一般，胃皖不适，纳眠一般，小便调，大便溏。
体查：P 37次/分，BP160/90 mmHg。
神志清楚，查体合作。
舌质暗，边有齿印，苔白腻，脉缓。
口唇淡暗、颈软、颈静脉无怒张。
胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心界不太，心率37次/分，律齐，A2略亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝睥肋下未及，双肾区无叩击痛。
双下肢无水肿。
心电图报告：室上性心动过缓、中度ST段压低。
心导纳图报告：符合冠心病改变，左心室收缩功能受损。
符斌副主任医师查房后指示：
（1）根据其病史、症状、体征及各项检查，中医诊断：①胸痹心痛(睥肾亏虚痰瘀内阻)；②眩晕(脾肾亏虚痰瘀内阻)。
西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛、病窦综合征)；②高血压病2级极高危组。
（2）其病因病机为患者平素劳累体弱。
加之饮食不节．以致脏腑耗损，脾肾亏虚，温煦气化推动无力，气血运行不畅，痰瘀内生痹阻心脉经络，心失所养而发为本病，病位在心，涉及脾肾。
属本虚标实之证，以脾肾亏虚为本，痰瘀内阻为标；患者久病体衰，窦房结功能低下，心率较慢，须心电监测观察病情变化，积极治疗，预后一般。
（3）本病可与胸痛相鉴别，两者均可有胸闷痛、气短、乏力、但胸部疼痛在呼吸、运动、转侧时加剧，常合并咳嗽、喘息、喉鸣等呼吸系症状；胸部x线及心电图、心导纳图等检查可助鉴别。
（4）中医以“标本兼治”为治则，以健脾补肾，活血化痰通络为治法，方用四君子汤合四逆汤加减如下：
黄芪30g 白术15g 茯苓20g 炙甘草30g
干姜15g 法夏15g 葛根30g 延胡索15g
丹参15g 巴戟天15g 桂枝10g 制附子5g（先煎）
3剂(4～6/8)
符斌医师签名：谢丽明。