上级医师查房记录

上级医师查房记录

上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，但主治医师至少5天一次，副主任以上医师对疑难危重病例至少每周1次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

【三级医师查房记录示例1】

主治医师查房记录

2005-12-12，09 :00 何家桐主治医师查房

患者入院第二天，症见：右侧肢体活动不利，口角稍歪向左侧，语言欠流利，精神欠佳，偶感头晕、胸闷，无头痛及呕吐，无饮水呛咳，纳可，口不干苦，夜寐安，二便调。体查：神志清楚，表情淡漠，偏瘫步态，运动性失语。舌暗红，苔白腻，脉弦滑，舌底脉络怒张。中枢性面瘫面容，伸舌右偏，听力正常。悬雍垂右偏，咽反射正常。右侧肢体感觉减退、肌萎缩；右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，肌张力减退，右二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射稍亢进，右Hoffmann征(+)．右Babinski征(+)。

何家桐主治医师查房详细询问患者病史及检查病人后指示：

(1)患者年逾花甲，体弱多病，气血不足，阴阳失调，加之长期寡居，性急易怒，以致阴液暗耗，肝肾阴虚，肝阳上亢；又因患者喜食辛辣，致脾胃损伤，运化失职，痰湿内生。此次遇情绪紧张，情志过极，以致阳化风动，肝风挟痰走窜经络，脉络不畅周而复始见右侧肢体抽动不利，口歪，运动性失语。符合中医“中风”诊断，因发病时神志清楚，故属于“中经络”范畴。舌、脉、症合参，本病中医辨证为：肝肾阴虚．风痰阻络。

(2)西医诊断考虑：①脑出血(左)(恢复期)；②高血压病3级极高危组。诊断依据如下：①既往有高血压病史，此次因情绪激动突然发病，并在外院住院治疗后遗留右侧肢体活动不利；②发病前有头晕、头痛等前驱症状。继而出现右侧肢体活动不利，口歪，运动性失语，呕吐胃内容物1次；③体查：口歪，运动性失语，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，右侧肢体肌张力减退，右膝腱反射亢进，右Babinski征阳性；④头部CT扫描结果：左侧基底节区脑出血。

(3)本病临床上主要与脑梗死相鉴别。病史结合影像学检查不难作出判断。

(4)本病已属中风稳定期。病位在脑，涉及肝、肾、脾、经络，因阳主动，肢体

运动障碍其病在阳，即手、足阳经为主。针灸康复治疗尤其重要。针灸治疗可采用本科协定处方——中风二号，治以醒脑开窍，滋肝补肾，活血化痰通络，每日1次，10次为1个疗程，休息2天继续下1个疗程。西药口服络活喜控制血压，百路达改善脑循环，维乐生营养神经。

(5)加强功能锻炼及语言训练，调情志，忌辛辣。

医师签名：谢丽明【三级医师查房记录示例2】

副主任医师查房记录

2005-11-11,08:30 符斌副主任医师查房

患者胸闷，心悸，气短，头晕，乏力，畏寒，肢冷，精神一般，胃皖不适，纳眠一般，小便调，大便溏。体查：P 37次/分，BP160/90 mmHg。神志清楚，查体合作。舌质暗，边有齿印，苔白腻，脉缓。口唇淡暗、颈软、颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心界不太，心率37次/分，律齐，A2略亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝睥肋下未及，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。心电图报告：室上性心动过缓、中度ST段压低。心导纳图报告：符合冠心病改变，左心室收缩功能受损。

符斌副主任医师查房后指示：

（1）根据其病史、症状、体征及各项检查，中医诊断：①胸痹心痛(睥肾亏虚痰瘀内阻)；②眩晕(脾肾亏虚痰瘀内阻)。西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛、病窦综合征)；②高血压病2级极高危组。

（2）其病因病机为患者平素劳累体弱。加之饮食不节．以致脏腑耗损，脾肾亏虚，温煦气化推动无力，气血运行不畅，痰瘀内生痹阻心脉经络，心失所养而发为本病，病位在心，涉及脾肾。属本虚标实之证，以脾肾亏虚为本，痰瘀内阻为标；患者久病体衰，窦房结功能低下，心率较慢，须心电监测观察病情变化，积极治疗，预后一般。

（3）本病可与胸痛相鉴别，两者均可有胸闷痛、气短、乏力、但胸部疼痛在呼吸、运动、转侧时加剧，常合并咳嗽、喘息、喉鸣等呼吸系症状；胸部x线及心电图、心导纳图等检查可助鉴别。

（4）中医以“标本兼治”为治则，以健脾补肾，活血化痰通络为治法，方用四君子汤合四逆汤加减如下：

黄芪30g 白术15g 茯苓20g 炙甘草30g

干姜15g 法夏15g 葛根30g 延胡索15g

丹参15g 巴戟天15g 桂枝10g 制附子5g（先煎）

3剂(4～6/8)

符斌医师签名：谢丽明