规范病程记录和上级医师查房记录
上级医师查房记录书写要求及格式
上级医师查房记录书写要求及格式一、上级医师查房记录书写要求（一）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
（二）书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。
另起行空两格记录查房内容。
（三）上级医师首次查房记录在患者入院后 48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
上级医师首次查房直接关系到患者整个的住院诊疗过程，查房医师应认真、详细的询问病史；既全面又有重点地进行查体，所做出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。
不能雷同于首次病程记录。
由下级医师书写的上级医师首次查房记录应由查房医师审阅并签名。
（四）上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者 2-3天、一般患者应每周 1～2次。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
上级医师应有选择的审阅、修改下级医师书写的上级医师日常查房记录并签名。
若查房医师不审阅签名，则视为对下级医师记录的查房内容全部认可。
（五）对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。
（六）上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师，查房记录代表上级医师及医院的医疗水平，下级医师应如实详细地记录上级医师的查房情况，尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。
二、上级医师查房记录格式年-月- 日，时：分××主任医师查房记录具体查房内容记录。
上级医师查房记录模板
上级医师查房记录模板
尊敬的领导：
今天我进行了对患者进行查房工作，现将查房记录如下：
患者姓名，李某。
年龄，56岁。
性别，男。
入院时间，2021年10月15日。
病情描述，患者因胸痛、气促、咳嗽、咳痰1周入院，查体，T36.5℃ P90次/分 R20次/分 BP140/90mmHg。
肺部可闻及干、湿啰音，心音有力，无明显杂音，腹软，肝、脾未及，四肢无水肿。
治疗情况，入院后给予氧疗、抗感染、祛痰等对症治疗。
患者症状得到缓解，生命体征稳定。
今日查房情况，患者精神状态良好，无明显不适，饮食、睡眠良好。
患者表示胸痛、气促等症状明显好转，咳嗽、咳痰有所减轻。
体温36.5℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
肺部可闻及少量湿啰音，心音有力，无明显杂音，腹软，肝、脾未及，四肢无水肿。
血常规、血生化等相关检查结果显示白细胞计数正常，C反应蛋白略升高，肝肾功能正常，无电解质紊乱。
诊疗计划，继续给予氧疗、抗感染、祛痰等对症治疗，密切观察病情变化。
总结，患者目前病情稳定，生命体征正常，症状得到一定缓解。
需继续密切观察病情变化，及时调整治疗方案。
以上为本次查房记录，如有不足之处，还请领导批评指正。
感谢领导的指导和关心。
医师，XXX。
日期，2021年10月22日。
病程记录书写规范
病程记录书写规范一、病程记录病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。
病程记录的质量反映医疗水平的高低二、病程记录的内容1、患者的病情变化；2、重要的检查结果及临床意义；3、上级医师查房意见；4、会诊意见；5、医师分析讨论意见；6、所采取的诊疗措施及效果；7、医嘱更改及理由；8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
三、病程记录的基本要求1、及时；2、真实；3、有分析，有综合，有判断。
4、注意要全面系统、重点突出、前后连贯。
四、一般病程记录的内容1、记录时间。
2、病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。
3、病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。
4、对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。
5、治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。
（尤其注意抗生素）6、家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名）。
7、医师签名。
（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。
）8、应有出院前病程记录。
记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项。
应有主治或以上医师同意出院的意见。
五、特殊病程记录1、首次病程记录；2、上级医师查房记录；3、诊疗操作记录4、抢救记录；5、谈话记录；6、会诊记录；7、疑难病例讨论记录；8、转出（入）记录；9、阶段小结；10、出院记录；11、死亡记录；12、死亡讨论记录。
13、术科尚包括：（1）术前讨论记录；（2）术前小结（3）麻醉记录；（4）手术记录；（5）术后病程记录。
（一）、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。
应当在患者入院8小时内完成。
内容包括：1、书写时间，“首次病程记录”标题（居中）；2、病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；3、入院诊断；4、诊断依据及鉴别诊断（这是分析、归纳、推理和判断的过程。
规范病程记录和上级医师查房记录
规范病程记录和上级医师查房记录The manuscript was revised on the evening of 2021规范病程记录和上级医师查房记录要求：1，日常病程记录内容原有症状和体征的变化；饮食、睡眠大小便情况；物理检查或化验检查的结果及分析；治疗方案的调整及其理由。
特殊告知及被告知人签字。
例：患者腹痛症状减轻，进流食后无不适。
大便一次，色正常，夜间入眠良好。
查：右上腹部仍有压痛，但程度明显减轻。
MUPHY’征（-），听诊肠鸣音较前活跃，血常规及生化检查结果数值均在正常范围。
经沟通，患者及其家属拒绝手术治疗，表示愿意承担非手术治疗的风险，特签字以示郑重。
情况已了解，愿担风险——签名。
2，主治医师查房记录内容补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。
例：***主治医师查房：（先描述入院后的病情变化、辅助检查结果）患者仍有腹痛，程度减轻，伴恶心，未再呕吐，解黑便一次，量约***克，血分析结果：HGB70G/L，大便OB（++）。
经详细询问病史，进行体格检查，及了解现有辅助检查结果后，***主治医师指出：（新病史新查体的补充内容）该患者有长期有大量饮酒史每日达****，有乙肝史***年。
查体示肝脏增大，位于***；（没有补充则直接说明：该患者病史查体已明确），根据以上情况，诊断1 ***， 2**，成立。
本病例应和***鉴别，后者特点为***。
治疗上应以***等为主。
现患者经相应治疗后，其***（病情）较入院时稍好转；（下一步诊疗计划和具体医嘱）治疗有效，可继续按原方案治疗，继续观察。
2，副主任医师查房记录内容。
补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。
例：***副主任医师或科主任查房：患者腹痛较前减轻，无恶心呕吐。
精神改善，夜间可以短暂入眠，进食增加，大小便正常。
上级医师首次查房记录的内容及规范
上级医师首次查房记录的内容及规范1、上级医师首次查房记录是指患者入院48小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完成的首次查房记录。
2、上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师查房记录，内容要详实丰富。
3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师的水平，不能雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录的内容。
4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记录日期和时间（精确到分），居中记录查房上级医师的姓名、专业技术职称+“首次查房记录”（如某某主任医师首次查房记录）。
上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己的姓名和专业技术职称。
另起一行空两格记录查房内容。
5、上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真详细地询问病史，既全面而又有重点地进行查体，作出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。
内容包括：（1）分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成的因果关系；（2）目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些检查，分析检查结果，并要讲解原因；（3）下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做；（4）患者诊断的疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做的检查新理论；（5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。
上级医师首次查房记录模板1、病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。
（这部分内容是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。
2、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简要回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。
病历三级医师查房顺序及病程记录范文
病历三级医师查房顺序及病程记录范文1.今天是XX年XX月XX日，我是XX医院的三级医师，今天我来给各位患者查房了。
Today is XX, I am a level three physician at XX hospital, and I am here to do ward rounds for all patients.2.首先我要对所有患者进行全面的身体检查，了解他们的病情和治疗情况。
Firstly, I will conduct a comprehensive physical examination for all patients to understand their conditions and treatment progress.3.张先生，您好，我是负责您治疗的医生，您最近的症状有没有好转？Mr. Zhang, hello, I am the doctor in charge of your treatment, have your symptoms improved recently?4.李小姐，您好，您的体温和血压情况如何？Miss Li, hello, how is your body temperature and blood pressure?5.我对患者的病情进行了详细的记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
I have made detailed records of the patients' conditions, including body temperature, pulse, respiration, blood pressure and other vital signs.6.朱大夫，您好，我来汇报一下您的病历和治疗方案。
Dr. Zhu, hello, I am here to report on your medical records and treatment plan.7.我对每个患者的病情进行了详细的评估，制定了相应的治疗方案。
病历书写基本规范与三级医师查房制度
病历书写基本规范与三级医师查房制度病历是医务人员日常工作中不可或缺的一部分，它记录了病患的病史、体检结果、诊断和治疗方案等重要信息。
良好的病历书写可以提高医疗质量和医患沟通的效果。
本文将介绍病历书写的基本规范以及三级医师查房制度的相关内容。
一、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面是病历的开头部分，应包括患者的基本信息（如姓名、性别、年龄、住院号等）、就诊日期和住院科室等内容。
同时，醒目地标注医生的姓名和日期，以确保病历的真实性和完整性。
2. 主诉和现病史主诉是患者所述的主要症状或不适，应准确记录。
现病史包括患者当前的病情发展过程和相关症状的描述，也是评估患者疾病情况的重要依据。
医生在书写主诉和现病史时，应使用简明扼要的语言，避免使用缩写或模糊不清的描述。
3. 既往史和过敏史既往史包括患者的疾病史、手术史、药物史、疫苗接种史等内容。
过敏史是指患者对某些药物、食物或其他物质出现过过敏反应的情况。
医生在记录既往史和过敏史时，要详细、清晰地描述相关内容，并标注相关物质的具体名称和反应情况。
4. 体格检查与辅助检查体格检查是医生通过观察、触诊、叩诊、听诊等方式对患者进行的系统检查，目的是了解患者的生理状态。
辅助检查是通过实验室检查、影像学检查等手段对患者进行的进一步诊断与评估。
医生在书写体格检查和辅助检查结果时，要准确、规范地记录相关指标和定量结果，避免使用模糊的或个人主观判断的描述。
5. 诊断和治疗方案根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生需要进行诊断，并制定相应的治疗方案。
诊断应准确明确，治疗方案应具体详细。
医生在书写诊断和治疗方案时，要遵循国家和行业相关规范，使用标准化的术语和格式。
6. 注意事项和医嘱医生在病历中需要给予患者一些注意事项和医嘱，包括饮食、活动、用药等方面的建议和指导。
这些信息应简明扼要，用简明易懂的语言表达，确保患者能够准确理解并遵守。
二、三级医师查房制度为了提高医院临床工作质量和医疗水平，保障患者的权益和安全，我国建立了三级医师查房制度。
病程记录模板(首次病程记录、上级医师查房记录)-范本模板
首次病程记录（模板）2013-01-02 12:30：25患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉于2013-01-02 12:30：25由门诊以“支气管炎”诊断收住入院。
病例特点:1。
（略）2。
(略)3.（略）4。
辅助检查：(有相关检查必须写.若入院时无相关检查应写：相关辅助检查已开出，待回报。
）拟诊讨论:中医辨病辨证依据:患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松，且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。
肺为娇脏，位于上焦，首先受之。
目前季节以寒邪为主,但小儿阳常有余，阴常不足,感邪后很快化热，故目前以热为主。
热邪犯肺则使肺失宣肃，故见咳嗽。
咽喉为肺胃之门户,热邪结聚于此，故见咽赤.舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫均为风热之象。
四诊合参，当属中医咳嗽范畴，本病病位在肺，证属风热犯肺，其病机为肺失宣肃，肺气上逆。
预后良好。
西医诊断依据：1. （略）2。
（略）3. (略)4.辅助检查：相关辅助检查已开出，待回报。
中医鉴别诊断：1. 本病可与哮病相鉴别：哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状，常反复发作，多有过敏史，双肺听诊以哮鸣音为主.追问患儿家长，本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主,故可排除。
2. 本病可与顿咳相鉴别：顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主,日轻夜重，进行性加重,咳毕有鸡鸣样回声,甚则呕吐痰涎，病程较长，有传染性,可引起流行。
本病可排除。
西医鉴别诊断:1.本病可与支气管异物相鉴别：吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿，继发感染则类似肺炎或合并肺炎。
但根据异物吸入史,突然出现呛咳以及胸片可鉴别。
本例患儿不支持。
2。
本病可与肺结核相鉴别：婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促，但肺部体征阴性.一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，血清结核抗体检测以及胸片可鉴别.本例患儿可排除。
初步诊断：中医诊断:咳嗽风热犯肺西医诊断：急性支气管炎诊疗计划:1.儿科常规护理，I级护理。
病程记录书写规范
上级医师查房记录
• 上级医师查房记录是指上级医师在查房过 程中对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前 治疗措施疗效的分析和下一步治疗意见的 记录等。
上级医师查房时限要求
• 1、新入院的危重病人必须在24小时之内完 成记录，必须有主治医师查房记录；48小 时必须有副主任医师以上人员查房记录；
范例
• 2018-08-13 12:30 首次病程记录 • 患者，刘某某，男，70岁，已婚，汉族，永寿县常宁镇人，
因突发胸骨后疼痛3小时于2018年8月13日12:30分入院， • 一、病例特点： • 1、老年（70岁）男性， • 2、发病急，病程短即3小时； • 3、主要症状是3小时前用力后突发胸骨后疼痛并向左肩左上肢
• 二、鉴别诊断：老年患者，需要与急性为十二 指肠穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎等鉴别， 结合病史、体格检查、相关检查结果基本排除， B超提示阑尾肿大基本明确诊断。
• 三、诊疗计划
• 1、立即完善术前检查（凝血四项、肝功、 肾功）及术前准备工作。备皮、头孢曲松 皮试；
• 2、急诊（阑尾切除术）手术；
• 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程 记录。长期住院患者每月一次阶段小结。
（二）特殊病程记录书写规范
• 1、首次病程记录： • 1.1规定：首次病程记录是患者入院后由经
治医生或值班医生书写的第一次病程记录， 应在住院后8小时内完成。 • 1.2、单列标题—首次病程记录；内容包括 病例特点、诊断、诊断依据、鉴别诊断、 病情估计、诊疗计划；
放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油无效果，原有 高血压病史血压180-200/90-105. • 4、体格检查：T36.5，P90次/分，R18次/分，BP108/80精神差， 两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率90次/分，律齐，各瓣 膜区未闻及病理杂音。 • 5、EKG提示前壁心肌梗死。
上级查房病程记录范文
上级查房病程记录范文日期：[具体日期]查房上级医师：[上级医师姓名]患者姓名：[患者姓名] 性别：[性别] 年龄：[年龄] 住院号：[住院号]一、查房前情况。
患者因“[主要症状及入院原因]”于[入院日期]入院。
目前患者主要表现为[详细描述患者当前的症状，如发热、咳嗽、腹痛的具体情况等]，生命体征平稳，体温：[体温数值]℃，脉搏：[脉搏数值]次/分，呼吸：[呼吸数值]次/分，血压：[血压数值]mmHg。
二、上级医师查房过程。
今天上午，[上级医师姓名]大驾光临我们病房查房啦。
[上级医师姓名]一进来，那气场就不一样，感觉整个病房都充满了智慧的光芒（此处略带幽默）。
[上级医师姓名]先走到患者床边，那眼神就像扫描仪一样，把患者从上到下打量了一番。
然后满脸和蔼地问患者：“感觉咋样啊，老弟/老妹儿（根据患者性别选择）？”患者就把自己这两天的感受啊，像倒豆子一样都说了出来，什么“还是有点疼，尤其是晚上的时候”之类的。
接着，[上级医师姓名]查看了患者的各种检查报告，一边看一边微微点头，又时而皱皱眉头。
那表情就像在看一部悬疑大片，每一个细节都不放过。
查看完报告后，[上级医师姓名]又仔细地对患者进行了体格检查。
在检查腹部的时候，还不忘调侃患者：“你这肚子啊，可得少吃点油腻的啦，都有点像个小皮球喽。
”（幽默化的语言让患者不会那么紧张）三、查房后的指示。
查完房后，[上级医师姓名]站在病床边开始给我们这些小喽啰（年轻医生的自谦说法）讲解。
# （一）病情分析。
[上级医师姓名]说，从目前的情况来看，患者这个病啊，就像是一场复杂的战斗。
之前的诊断方向是没错的，但是呢，还得考虑一些其他的“小喽啰”（指可能存在的其他因素或并发症）在里面捣乱。
比如说，虽然现在症状看起来是[主要诊断相关的症状]，但是患者的[某个特殊检查结果或者身体表现]可能暗示着有潜在的[另一种可能的情况]。
就好比敌人可能有个隐藏的小分队，我们得把他们都找出来才能彻底打赢这场仗。
医院上级医师查房记录内容及说明
医院上级医师查房记录内容及说明
1、上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，要求注明某某主治医师和某某主任医师
（副主任医师）首次查房记录（要求在“记录时间”后面注明上级医师查房的姓名和技术职称）。
2、主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成。
主治医师日常查房记录每周至少2次，其查房内容主要是：
①补充的病史及体征；
②诊断依据与鉴别诊断的分析；
③诊疗计划；
④更改诊疗计划具体意见。
日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。
3、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录内容主要是：
①对下级医师诊疗计划的更正；
②对病情的诊断及鉴别诊断分析的补充；
③新的诊疗意见；
④教学查房有关学术内容。
时间要求每周1至2次。
4、患者入院48小时之内必须有医疗组高级职称医师查房，患者入院时有高级职称医生直接书写首次病程记录的，可视为上级医师查房记录，但必须在“记录时间”后面注明其技术职务。
不得在首次病程记录后面连续书写为“首次病程记录并上级医师查房记录”。
上级医师首次查房记录的内容及规范
上级医师首次查房记录得内容及规范1、上级医师首次查房记录就是指患者入院4８小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完成得首次查房记录。
2、上级医师首次查房记录不能等同于日常得上级医师查房记录,内容要详实丰富。
3、上级医师首次查房记录,必须体现上级医师得水平,不能雷同于首次病程记录,切忌照搬照抄首次病程记录得内容。
4、上级医师首次查房记录格式要求:第一行左顶格记录日期与时间(精确到分),居中记录查房上级医师得姓名、专业技术职称+“首次查房记录"(如某某主任医师首次查房记录)。
上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己得姓名与专业技术职称。
另起一行空两格记录查房内容。
5、上级医师首次查房记录得内容及要求:上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程,查房医师应认真详细地询问病史,既全面而又有重点地进行查体,作出得诊断为患者本次住院得入院诊断(病案首页上),应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论,提出有针对性得诊疗计划,制定具体医嘱。
内容包括:（1）分析患者现存病情(症状与体征),可能存在哪些原因,形成得因果关系;（2）目前诊断,要考虑哪些疾病,要排除哪些疾病,为了确诊要做哪些检查,为了排除某些疾病,需要做哪些检查,分析检查结果,并要讲解原因;（3）下一步我们要怎样治疗,还要做哪些检查,为什么这样做;（4）患者诊断得疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做得检查新理论;（5）上级医师同时要加强医患沟通内容,包括嘱咐病人生活中注意事项,应该干什么,不应该干什么。
上级医师首次查房记录模板1、病人目前神志、体位、生命体征就是否平稳,呼吸机与升压药就是否应用,有无不适主诉,大小便情况、(这部分内容就是每天病程记录必备内容,而且都就是在病程开篇必记)、2、病人基本情况(年龄、性别、工作),主诉,现病史简要回顾,主要相关慢性疾病史,危重抢救经过,会诊及转科原因,人科后基本生命体征,主要阳性体征及重要辅检结果。
上级医师首次查房记录的内容及规范
上级医师尾次查房记录的真量及典型之阳早格格创做1、上级医师尾次查房记录是指患者进院48小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完毕的尾次查房记录.2、上级医师尾次查房记录没有克没有及等共于凡是的上级医师查房记录，真量要详真歉富.3、上级医师尾次查房记录，必须体现上级医师的火仄，没有克没有及雷共于尾次病程记录，切忌照搬照抄尾次病程记录的真量.4、上级医师尾次查房记录圆法央供：第一止左顶格记录日期战时间（透彻到分），居中记录查房上级医师的姓名、博业技能职称+“尾次查房记录”（如某某主任医师尾次查房记录）.上级医师自己书籍写尾次查房记录时也应证明自己的姓名战博业技能职称.另起一止空二格记录查房真量.5、上级医师尾次查房记录的真量及央供：上级医师尾次查房记录曲交闭系到患者所有住院诊疗历程，查房医师应严肃小心天询问病史，既周到而又有沉面天举止查体，做出的诊疗为患者本次住院的进院诊疗（病案尾页上），应付于诊疗、诊疗依据、鉴别诊疗举止分解、计划，提出有针对于性的诊疗计划，造定简曲医嘱.真量包罗：（1）分解患者现存病情（症状战体征），大概存留哪些本果，产死的果果闭系；（2）暂时诊疗，要思量哪些徐病，要排除哪些徐病，为了确诊要搞哪些查看，为了排除某些徐病，需要搞哪些查看，分解查看截止，并要道解本果；（3）下一步咱们要何如治疗，还要搞哪些查看，为什么那样搞；（4）患者诊疗的徐病暂时最新治疗步伐及上级医师要分解患者已搞的查看新表里；（5）上级医师共时要加强医患相通真量，包罗嘱咐病人死计中注意事项，该当搞什么，没有该该搞什么.上级医师尾次查房记录模板1、病人暂时神志、体位、死命体征是可稳固，呼吸机战降压药是可应用，有无没有适主诉，大小便情况.（那部分真量是每天病程记录必备真量，而且皆是正在病程启篇必记）.2、病人基础情况（年龄、性别、处事），主诉，现病史简要回瞅，主要相闭缓性徐病史，危沉抢救通过，会诊及转科本果，人科后基础死命体征，主要阳性体征及要害辅检截止.3、暂时死命体征及主要阳性体征：那部分是客瞅量料，上级医师尾次查房时如果有提及哪些要害、特殊或者新创造的体征，一定要沉面形貌，那部分的特性是客瞅、准确、粗炼.如果上级医师战自己的查体有较大的没有共一定要沉复偏偏沉面超过天再次床旁体检证据，截止普遍以上级医师为准.4、上级医师尾次查房记录：普遍把上头第2项战品级3项的真量动做客瞅真量形貌，而上级医师查房的病情分解动做主瞅部分，普遍圆法为：今日随XXX主治医师或者（副）主任医师查房，小心查阅病历及百般辅帮查看截止，床旁查视病人后分解：老年男性、简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检截止，根据患者病史、症状、体征及辅检截止，暂时A、d主要诊疗为：（1）、（2）、（3）、（4）、·····B、诊疗依据：（1）年龄、性别、主诉；（2）病史中主要症状变更历程（诱果、爆收、死长、用药、加沉或者减少）；（3）暂时（本次）查体主要相闭阳性体征（不妨有相闭分解纪录）；（4）主要辅检截止（不妨有相闭查看截止意思分解）.C、鉴别诊疗：（1）XX病，收援的圆里包罗······，没有收援圆里包罗······，该患者暂时主要特性是······，故不妨基础排除；（2）XX病，取该病相似的圆里是······，没有收援的圆里包罗······，患者现有查看截止没有收援，可给予排除；（3）XX病，该病特性是······，患者本次收病无以上特性，没有收援该诊疗.D、诊疗计划：完备相闭查看趁早完备诊疗，需要时可请相闭博科会诊，加强呼吸道管造，需要时即时气管插管或者气管切启应用呼吸机收援，保护内环境宁静，保护出人量仄稳，加强瞅察死命体征，即时对于症处理，需要时请(XX)中科脚术处理.E、治疗准则：脆持呼吸道通畅、化痰吸氧、抑酸、抗熏染及博科处理等.F、暂时病情危沉评估战预后推断，（根据病情搞出透彻或者朦胧的推断）.G、相闭注意事项的记录：加强病情瞅察，如有变更即时对于症处理，需要时请博科会诊处理，注意加强医患相通.5、真止情况记录：已遵嘱真止.武汉济战医院。
上级医师查房记录模板【范本模板】
病程记录上级医师查房记录主治医师查房记录（3天内)注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合例：2012-12—12 10:30 主治医师查房记录今晨随 XXX主治医师查房,患者xxx（内容为病历摘要)听取汇报后,询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充),xxx主治医师考虑：①结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施②中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药（副）主任医师（科主任）查房记录（7天内)例：2012-12-12 10：30 （副)主任（科主任）查房记录格式同上，①结合病史、体检、化验单分析病情②诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目③中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。
今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果,后分析此病例有以下特点。
病例特点：①病人性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史②主诉③病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻)④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据）根据以上病例特点,目前诊断：1、2、3、4阳性辅检结果(不可罗列数据,主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析鉴别诊断（只需罗列出关键点)本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，①xxx病该患者目前支持点不多，可基本排除；②xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；②xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。
诊疗计划(详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查,加用xxx治疗，（择日手术(化疗）及其他对症支持治疗)。
目前病情危重评估和预后判断:病情评估和预后一定要是上级医师的意见,也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。
相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理,必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通).执行情况，已遵医嘱执行。
最新《病历书写规范》病程记录(首次病程记录、上级查房记录、术前小结、术后首次病程记录)书写要求及示例
患者姓名：XX 性别：X 年龄： X岁科别：XXX科一病区床号：10-29 住院号：19000000※首次病程记录书写要求及示例：一、病例特点：（书写要求：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等）1.患者一般项目+既往病史的归纳和整理后写出的本病例特征。
2.主诉+现病史归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性症状和具有鉴别诊断意义的阴性症状。
3.生命体征+神志、精神+专科检查包括阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征等。
4.辅助检查：与诊断有关的阳性结果，与鉴别诊断有关的阴性结果。
（标明检查时间，检查医院，外院或者本院）示例：2019-10-10 13:20 首次病程记录患者XXX，61岁，因“摔伤致X（侧）肘部肿痛、活动受限11小时”急诊入院。
一、病例特点：1.老年女性，61岁，“甲亢”病史23年，平时口服甲琉咪唑，自诉控制病情平稳。
无高血压、心脏病病史，无肝炎、结核等传染病病史。
2.患者于11小时前在外走路时滑倒摔伤，当即感X（侧）肘部疼痛，活动后疼痛加重，无昏迷、恶心，呕吐等不适，无顺行性及逆行性遗忘。
3.T：36.5℃ P：88次/分 R：18次/分 Bp：120/80mmHg，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦病容。
X（侧）上肢支具制动中，去除支具可见X（侧）肘部肿胀明显，可见皮下於青，未见张力性水泡，X（侧）肘关节周围压痛、叩击痛明显，轴向叩击痛阳性，X（侧）肘关节主动活动受限，被动活动疼痛剧烈，X（侧）手各指活动可，尺桡动脉可触及，X（侧）上肢感觉及末梢血运正常。
4.辅助检查：X线报告：X（侧）肱骨远端骨质连续性中断（XXX医院 2019-10-10）。
二、拟诊讨论：（书写要求：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析）初步诊断：（书写要求：规范的疾病诊断名称）诊断依据：（书写要求：与诊断有关的病史症状、体格检查体征、阳性辅助检查）鉴别诊断：（书写要求：写明鉴别诊断的疾病名称，并进行分析写明鉴别诊断的症状、体征及需要进一步做鉴别的具体的辅助检查项目）示例：二、拟诊讨论：初步诊断：1.X（侧）肱骨远端骨折2.甲状腺功能亢进症诊断依据：1.摔伤致X（侧）肘部肿痛、活动受限11小时。
病历书写病程记录基本原则、首次病程及上级医师查房记录
病历书写病程记录基本原则、首次病程及上级医师查房记录基本原则（一）各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至分钟，并顶格书写。
（一）书写各项记录开始应空两格书写，书写结束时应在下一行的右下角签全名，字迹应清晰易认。
（三）书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出、层次分明；表述准确，语言简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，并注明修改人签名及修改时间，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来的字迹。
（四）经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
首次病程（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
（三）首次病程记录需另页书写，书写时第一行左顶格书写记录日期和时间，同行居中标明“首次病程记录”。
（四）首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。
诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。
未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。
3、诊疗计划：对病情初步评估，提出具体的检查和治疗措施安排。
（五）首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解，充分反映出经治医师临床思维活动的情况。
日常病程（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
（二）由经治医师书写，也可以由实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写并签名，但必须有上级医师及时修改、补充、审核，并签名。
（三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
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规范病程记录和上级医师查房记录
要求：
1，日常病程记录内容
原有症状和体征的变化；饮食、睡眠大小便情况；物理检查或化验检查的结果及分析；治疗方案的调整及其理由。
特殊告知及被告知人签字。
例：患者腹痛症状减轻，进流食后无不适。
大便一次，色正常，夜间入眠良好。
查：右上腹部仍有压痛，但程度明显减轻。
MUPHY’征（-），听诊肠鸣音较前活跃，血常规及生化检查结果数值均在正常范围。
经沟通，患者及其家属拒绝手术治疗，表示愿意承担非手术治疗的风险，特签字以示郑重。
情况已了解，愿担风险——签名。
2，主治医师查房记录内容
补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。
例：***主治医师查房：（先描述入院后的病情变化、辅助检查结果）患者仍有腹痛，程度减轻，伴恶心，未再呕吐，解黑便一次，量约***克，血分析结果：HGB70G/L，大便OB（++）。
经详细询问病史，进行体格检查，及了解现有辅助检查结果后，***主治医师指出：（新病史新查体的补充内容）该患者有长期有大量饮酒史每日达****，有乙肝史***年。
查体示肝脏增大，位于***；（没有补充则直接说明：该患者病史查体已明确），根据以上情况，诊断1 ***，2**，成立。
本病例应和***鉴别，后者特点为***。
治疗上应以***等为主。
现患者经相应治疗后，其***（病情）较入院时稍好转；（下一步诊疗计划和具体医嘱）治疗有效，可继续按原方案治疗，继续观察。
2，副主任医师查房记录内容。
补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。
例：***副主任医师或科主任查房：患者腹痛较前减轻，无恶心呕吐。
精神改善，夜间可以短暂入眠，进食增加，大小便正常。
查体：神志×，精神×。
T×℃，P×次/分，R×次/分，Bp×/×mmHg。
右上腹部仍有压痛，但程度明显减轻。
血常规：WBC ×109/L,RBC ×1012/L,HGB g/L,PLT ×109/L,GRAN %,LYM %。
尿常规：大便常规：电解质：肾功能：血糖：**血脂：**肝功能：**凝血四项：**头颅CT：** ECG：**。
***主任指出：本病例入院诊断明确，其（如检查结果异常）***，提示有***。
根据文献报道：急性胆囊炎（胆石症）常与胆管畸形有关，因此反复发作的急性胆囊炎有手术指征。
现患者经****治疗，病情好转、稳定，可以查肝胆彩超、MRI以了解胆管系统情况，根据结果制定下一步治疗方案。
目前可加用（或停用）***，余继续按前治疗方案进行用药。