上级医师首次查房记录的内容及规范【严选】

上级医师首次查房记录的内容及规范

1、上级医师首次查房记录是指患者入院48小时之内

由主治医师、副主任医师、主任医师完成的首次查

房记录。

2、上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师

查房记录，内容要详实丰富。

3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师的水平，

不能雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程

记录的内容。

4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记

录日期和时间（精确到分），居中记录查房上级医师

的姓名、专业技术职称+“首次查房记录”（如某某

主任医师首次查房记录）。上级医师自己书写首次查

房记录时也应注明自己的姓名和专业技术职称。另

起一行空两格记录查房内容。

5、上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首

次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查

房医师应认真详细地询问病史，既全面而又有重点

地进行查体，作出的诊断为患者本次住院的入院诊

断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断

进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定

具体医嘱。内容包括：

（1）分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成的因果关系；

（2）目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，

需要做哪些检查，分析检查结果，并要讲解原

因；

（3）下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做；

（4）患者诊断的疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做的检查新理论；

（5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干

什么。

上级医师首次查房记录模板

1、病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升

压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。（这部分

内容是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必