严重精神障碍患者随访服务记录表(2019)
(三版)严重精神障碍患者随访服务记录表
1没有宁静 2基础宁静 3宁静 □
下次随访日期
年月日
随访医死签字
终次出院时间年月日□
真验室查看
1 无 2 有□
用药顺从性
1按医嘱顺序用药 2间断用药 3没有必药 4医嘱勿需用药 □
药物没有良反应
1无 2有9此项没有适用□
治疗效验
1痊愈 2 佳转 3 无变更 4 加沉9此项没有适用□
是可转诊
1可 2是
转诊本果：□
转诊至机构及科室：
用药情况
药物1：
用法：每日(月) 次
宽沉粗神障碍患者随访服务记录表之阳早格格创做
姓 名： 编号□□□-□□□□□
随访日期
年 月 日
本次随访形式
1 门诊 2 家庭访视3 电话□
若得访，本果
1出门挨工 2迁居他处 3走得 4连绝3次已到访 5其余□
如牺牲，日期战本果
牺牲日期
年 月 日
牺牲本果
1躯体徐病
①感染病战寄死虫病 ②肿瘤 ③心净病 ④脑血管病
⑤呼吸系统徐病 ⑥消化系统徐病 ⑦其余徐病 ⑧没有详 □
2自杀3他杀 4不料5粗神徐病相闭并收症 6其余 □
伤害性评估
0（0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级） □
暂时症状
1幻觉 2接流艰易 3猜忌 4喜喜无常 5止为怪同 6镇静话多7伤人毁物
8灰心厌世 9无端中走 10自语自笑 11孤僻懒集 12其余
教习本领
1良佳 2普遍 3较好 □
社会人际பைடு நூலகம்往
1良佳 2普遍 3较好 □
伤害止为
1 沉度惹事次 2 惹事次 3 肇福次
4 其余妨害止为次5 自伤次 6 自杀已遂次 7 无 □
(三版)严重精神障碍患者随访服务记录表
创作者：玫霸*
严重精神障碍患者随访服务记录表
姓 名：编号□□□-□□□□□
随访日期
年 月 日
本次随访形式
1 门诊 2 家庭访视3 电话□
若失访，原因
1外出打工 2迁居他处 3走失 4连续3次未到访 5其他□
如死亡，日期和原因
死亡日期
年 月 日
死亡原因
住院情况
0 未住院 1 目前正在住院 2 曾住院，现未住院
末次出院时间年月日□
实验室检查
1 无 2 有□
用药依从性
1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药 □
药物不良反应
1无 2有9此项不适用□
治疗效果
1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重9此项不适用□
是否转诊
1否 2是
转诊原因：□
转诊至机构及科室：
生产劳动及工作
1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □
学习能力
1良好 2一般 3较差 □
社会人际交往
1良好 2一般 3较差 □
危险行为
1 轻度滋事次 2 肇事次 3 肇祸次
4 其他危害行为次5 自伤次 6 自杀未遂次 7 无 □
两次随访期间
关锁情况
1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 □
两次随访期间
用药情况
药物1：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物2：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物3：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
用药指导
药物1：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物2：
新版-严重精神障碍患者随访记录表
附件2严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日本次随访形式1门诊2家庭访视3电话□若失访，原因1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未访到5其它□如死亡，日期和原因死亡日期年月日死亡原因1躯体疾病①传染病和寄生虫②肿瘤③心脏病④脑血管病⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其它疾病⑧不详□2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□危险性评估0（0级)1（1级)2（2级)3（3级)4（4级)5（5级)□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□危险行为1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无两次随访期间关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□两次随访期间住院情况0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院□末次出院时间：年月日实验室检查1无2有□服药依从性1按医嘱规律服药2间断服药3不服药4医嘱勿需服药□药物不良反应1无2有9此项不适用□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用□是否转诊1否2是转诊原因：□转诊机构及科室：用药情况药物1：用法：每日(月)次每次剂量mg 药物2：用法：每日(月)次每次剂量mg 药物3：用法：每日(月)次每次剂量mg用药指导药物1：用法：每日(月)次每次剂量mg 药物2：用法：每日(月)次每次剂量mg 药物3：用法：每日(月)次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定□下次随访日期年月日随访医生签名。
严重精神障碍患者随访服务记录表
表18 轻微精力障碍患者随访办事记载表姓名：编号□□□－□□□□□
填表解释
1.表中相干信息均填写“前次随访到本次随访时代产生的情形”.
2.自知力：是患者对其自身精力状况的熟悉才能.
自知力完整：患者精力症状消掉,真正熟悉到本身有病,能透辟熟悉到哪些是病态表示,并以为须要治疗.
自知力不全：患者承认有病,但缺少准确熟悉和剖析本身病态表示的才能.
自知力缺掉：患者否定本身有病.
3.安全行动：若未产生过,填写“0”;若产生过,填写响应的次数.
4．试验室检讨：包含在上级病院或其他病院的检讨.
5．服药依从性：“纪律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,服药频次或数目缺少,“不服药”即为大夫开了处方,但患者未应用此
药;“医嘱勿需服药”为大夫以为不须要服药.
6．药物不良反响：假如患者服用的药物有显著的药物不良反响,应具体描写哪种药物,以及何种不良反响.
7．本次随访分类：依据从前次随访到此次随访时代患者的总体情形进行选择.未访到指本次随访阶段因各类情形未能直接或间接拜访到患者.
8．是否转诊：依据患者此次随访的情形,肯定是否要转诊,若给出患者转诊建议,填写转诊病院的具体名称.
9．用药情形：依据患者的总体情形,填写患者即将服用的抗精力病药物名称,并写明用法.
10．康复措施：依据患者此次随访的情形,给出应采纳的康复措施,可以多选.
11．下次随访日期：依据患者的情形肯定下次随访时光,并告诉患者和家眷.。
严重精神障碍患者随访服务记录表
严重精神障碍患者随访服
务记录表
Prepared on 22 November 2020
表严重精神障碍患者随访服务记录表姓名: 编号□□□-□□□□□
填表说明
1.表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况蔦
2•自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病C
3•危险行为：若未发生过，填写“0” ;若发生过，填写相应的次数。
4.实验室检查：包括在上级医院或其他医院的检查。
5 .服药依从性：“规律”为按医嘱服药•“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药"即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需服药"为医生认为不需要服药C
6.药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7.本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8 -是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9.用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10 •康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11 -下次随访曰期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
(完整word版)(新版)333表1-8严重精神障碍患者随访服务记录表
药物1：
用法:早mg；中mg；晚mg
药物2：
用法：早mg;中mg；晚mg
药物3：
用法：早mg;中mg；晚mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定
□
下次随访日期
年月日
随访医生签名
责任医生签字
录入人员签字
表1—□□□□□
随访日期
年月日
联系电话
联系人姓名 与被访者关系
如失访，原因
1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未访到5其他□
如死亡,日期和原因
死亡日期
年月日
死亡原因
1躯体疾病
①染病和寄生虫病②肿瘤③心脏病④脑血管病
⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑨不详□
关锁情况
1期间无关锁2关锁3期间关锁已解除
□
住院情况
0期间未住院1目前正在住院2期间曾住院,现未住院□
末次出院时间:年月日
实验室检查
1无2有
□
服药依从性
1按医嘱规律服药2间断服药3不服药4医嘱勿需服药
□
药物不良反应
1无2有
□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重□
是否转诊
1否2是□
转诊原因：
转诊至机构及科室：
2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□
危险性
0（0级）1（1级）2(2级） 3(3级） 4(4级) 5（5级)
□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
严重精神障碍患者随访台账记录表
健康档案号
姓名
性 别
年 龄
身份证号
联系电话
本次随访 类型： 联系人 本次随访 （1门诊 姓名 日期 2家庭 3 电话）
平凉市崆峒区
目前症状：（1幻觉、2交 自知力： 若失访，原因： 危险性评 流困难、3猜疑、4喜怒无 睡眠情 （1自知力 （1外出打工 2 如死亡， 估：（0级 常、5行为怪异、6兴奋话 况：（1 完全、2自 迁居他处 3走失 死亡日期 、1级、2级 多、7伤人毁物、8悲观厌 良好、2 知力不全 4连续3次未到访 及死因 、3级、4级 世、9无故外走、10自语 一般、3 、3自知力 5其他） 、5级） 自笑、11孤僻懒散、12其 较差） 缺失） 他） 饮食情 况： （1良 好、2 一般、 3较 差）
次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量
每次剂量 每日 药物3： 每次剂量 每日 药物3： 每次剂量 每日 药物3： 每次剂量 每日 药物3： 每次剂量 每日 药物3： 每次剂量 每日 药物3： 每次剂量 每日 药物3： 每次剂量 每日 药物3： 每次剂量 每日 药物3： 每次剂量 每日 药物3：
药物1： 药物2： 药物3： 药物1： 药物2： 药物3： 药物1： 药物2： 药物3： 药物1： 药物2： 药物3： 药物1： 药物2： 药物3： 药物1： 药物2： 药物3： 药物1： 药物2： 药物3： 药物1： 药物2： 药物3： 药物1： 药物2： 药物3： 药物1： 药物2： 药物3：
严重精神障碍患者随访服务记录表(苇河卫生院印刷稿)
睡眠情况
1良好2一般3较差
□
饮食情况
1良好2一般3较差
□
社会功能情况
个人生活料理
1良好2一般3较差
□
家务劳动
1良好2一般3较差
□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用
□
学习能力
1良好2一般3较差
□
社会人际交往
1良好2一般3较差
□
危险行为
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无□
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定
□
下次随访日期
年月日
随访医生签名
2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□
危险性评估
0（0级）1（1级）2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）
□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
转诊原因：
转诊至机月)次
每次剂量mg
药物2：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物3：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
用药指导
药物1：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物2：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物3：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
两次随访期间
关锁情况
随访服务记录表填表说明
《严重精神障碍患者随访服务记录表》
填表说明
1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3.危险行为：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
4.实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
5.用药依从性：“规律”为按医嘱用药，“间断”为未按医嘱用药，用药频次或数量不足；“不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。
6.药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7.本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
8.是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9.用药情况：填写患者实际使用的抗精神病药物名称、用法和用量。
10.用药指导：根据患者的总体情况，填写医生开具的
患者需要使用的抗精神病药物名称、用法和用量。
11.康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取
的康复措施，可以多选。
12.下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
2019严重精神障碍患者随访表模板 (1)
姓名：编号：□□□□□□
随访日期
年 月 日 本次随访形式：1 门诊 2家庭访视 3电话 4.视频
□
失访原因
0未失访 1外出打工 2迁居他处 3走失 4连续3次未到访 5其他
□
两次随访期间住院情况
0未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院 末次出院时间年月日
□
本次随访对象
用法：口服 早mg；中mg；晚mg
药物5：
长效药: 口服 肌注 每天次；每次mg
实验室检查
0无，1有（1血常规 2心电图 3转氨酶 4血糖 5其他）□
建议转诊转诊
1否 2是□
是否已转诊 0否 1是，转至□
个案管理
1无 2有□
个案管理社会功能总评：1好，2中，3差□
个案管理病情总体评估
1明显好转 2部分好转3稍好转4无变化5稍恶化6明显恶化7严重恶化□
康复措施
1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他□/□/□/□
下次随访日期
年 月 日
随访医生签名
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失
□
睡眠情况
1良好 2一般 3较差
□
饮食情况
1良好 2一般 3较差
□
社会功能情况
个人生活料理
1良好 2一般 3较差
□
家务劳动
1良好 2一般 3较差
□
生产劳动及工作
1良好 2一般 3较差 9此项不适用
□
学习能力
1良好 2一般 3较差
□
社会人际交往
1良好 2一般 3较差
□
精选-严重精神障碍患者随访服务记录表
表1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明
1.表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况”。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3.危险行为：若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
4．实验室检查：包括在上级医院或其他医院的检查。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需服药”为医生认为不需要服药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7．本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
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严重精神障碍患者随访表及危险评估表
0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）
□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
□
睡眠情况
若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。或在请示上级精神科执业医师后，初步处理，观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案；若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。对于基本稳定患者，4-6周随访一次，一年不少于8次随访
1良好2一般3较差
□
饮食情况
1良好2一般3较差
□
社会功能情况
个人生活料理
1良好2一般3较差
□
家务劳动
1良好2一般3较差
□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用
□
学习能力
1良好2一般3较差
□
社会人际交往
1良好2一般3较差
□
危险行为
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4其他危害行为次 5自伤次 6自杀未遂次7无 □
病情
不稳定
病情不稳定患者，指危险性为3-5级，或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。
基层医疗卫生机构对症处理后立即转诊到上级医院，神科执业医师、居委会人员、民警的共同协助下，进行系统、规范治疗，1-2周内随访
评估者签名___________评估时间______年______月_______日
1否2是
重性精神病患者随访服务记录表
□
睡眠情况 1良好 2一般 3较差
□
饮食情况 1良好 2一般 3较差
□
个人生活料理
1良好 □
2一般 3较差
社会 功能 情况
家务劳动 生产劳动及工作 学习能力
1良好 □
2一般 3较差
1良好
2一般 3较差 注：此项不适用
□
1良好 □
2一般 3较差
社会人际交往
1良好 □
2一般 3较差
患病对家 庭社会的
影响
用药情况 药物2：
用法：每日（月） 次 每次剂量 mg
药物3：
用法：每日（月） 次 每次剂量 mg
1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他
。
康复措施
□/□/□
下次随访 日期Βιβλιοθήκη 年月日随访医生签名
1轻度滋事 4自伤
次 2肇事 次 5自杀未遂
次 3肇祸
次
次 6无
实验室检
查
服药依从 性
1规律
2间断
3不服药
□
药物不良 反应
1无
2有
□
治疗效果 1痊愈 2好转 3无变化 4加重
□
此次随访 分类
1稳定
2基本稳定
3不稳定
□
1否
2是
是否转诊 原因：
机构及科室：
。 。
药物1：
用法：每日（月） 次 每次剂量 mg
重性精神病患者随访服务记录表
姓名： 随访日期
年月
日
编号□□－□□□□□
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物
目前症状 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
严重精神障碍患者随访服务记录表
严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明：
1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3.危险行为：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
4.实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
5.用药依从性：“规律”为按医嘱用药，“间断”为未按医嘱用药，用药频次或数量不足；“不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。
6.药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7.本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
8.是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9.用药情况：填写患者实际使用的抗精神病药物名称、用法和用量。
10.用药指导：根据患者的总体情况，填写医生开具的患者需要使用的抗精神病药物名称、用法和用量。
11.康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
12.下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
严重精神障碍患者随访服务记录表(2019最新)电子教案
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
□
睡眠情况
1良好2一般3较差
□
饮食情况
1良好2一般3较差
□
社会功能情况
个人生活料理
1良好2一般3较差
□
家务劳动
1良好2一般3较差
□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用
□
Hale Waihona Puke 学习能力1良好2一般3较差
□
社会人际交往
□
药物不良反应
1无2有9此项不适用
□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重 9此项不适用 □
转诊情况*
是否建议转诊：1否2是，需转诊原因：□
是否已转诊：1否2是，转诊的机构及科室□
用药情况*
药物1：
每日(月)剂量mg
药物2：
每日(月)剂量mg
药物3：
每日(月)剂量mg
用药指导*
药物1：
用法:早mg；中mg；晚mg
如死亡，日期
和原因
死亡日期
年月日
死亡原因
1躯体疾病
①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病
⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详 □
2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其他 □
危险性评估
0（0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级）
□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
1良好2一般3较差
□
危险行为
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4其他危害行为次
三严重神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
本次随访形式
1?门诊?2?家庭访视3?电话□
若失访，原因
1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未到访5其他□
如死亡，日期和原因
死亡日期
年月日
死亡原因
1躯体疾病?
①传染病和寄生虫病?②肿瘤?③心脏病?④脑血管病?
⑤呼吸系统疾病?⑥消化系统疾病?⑦其他疾病?⑧不详?□
用法：每日(月)次
每次剂Байду номын сангаасmg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定□
下次随访日期
年月日
随访医生签名
4?其他危害行为?次5?自伤次?6?自杀未遂?次7?无□
两次随访期间
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除□
两次随访期间
住院情况
0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院
末次出院时间年月日□
实验室检查
1无2有□
用药依从性
1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药□
药物不良反应
1无2有9此项不适用□
治疗效果
2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症?6其他? ?□?
危险性评估
0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用□
严重精神障碍患者随访服务记录表 (2)
表1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明
1.表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况”。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3.危险行为：若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
4．实验室检查：包括在上级医院或其他医院的检查。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需服药”为医生认为不需要服药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7．本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
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2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□
危险性评估
0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）
□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
表8严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
随访日期
年月日
本次随访形式
1门诊2家庭访视3电话□□
本次随访对象*
1患者本人2患者家属、监护人3其他知情人□/□/□
若失访，原因
1外出务工2迁居他处3走失4连续3次未访到5其他□
如死亡，日期
和原因
死亡日期
年月日
死亡原因
1躯体疾病
①传染病和寄生虫病②肿瘤③心脏病④脑血管病
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
□
睡眠情况
1良好2一般3较差
□
饮食情况
1良好2一般3较差
□
社会功能情况
个人生活料理
1良好2一般3较差
□
家务劳动
1良好2一般3较差
□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用
□
学习能力
1良好2一般3较差
□
社会人际交往
1良好2一般3较差
□
危险行为
1轻度滋事次2肇事转诊原因：□
是否已转诊：1否2是，转诊的机构及科室□
用药情况*
药物1：
每日(月)剂量mg
药物2：
每日(月)剂量mg
药物3：
每日(月)剂量mg
用药指导*
药物1：
用法:早mg；中mg；晚mg
长效药:每周一次；每次mg
药物2：
用法:早mg；中mg；晚mg
长效药:每周一次；每次mg
药物3：
用法:早mg；中mg；晚mg
长效药:每周一次；每次mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往
5其他□/□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定
□
下次随访日期
年月日
随访医生签名
注：根据基层实际工作需要，本表对《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中严重精神障碍患者管理服务规范的附件2《严重精神障碍患者随访服务记录表》的4个条目进行修订，以*标注，填表说明略。
5自伤次6自杀未遂次7无□/□/□/□/□/□
两次随访期间
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除
□
两次随访期间
住院情况
0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院□
末次出院时间：年月日
实验室检查
1无2有
□
用药依从性
1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药
□
药物不良反应
1无2有9此项不适用
□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用□