各级医疗机构医院血液透析质量评估表(2019年版)
血液透析技术临床应用质量控制指标(2019年版)
XX市血液透析技术临床应用质量控制指标（2019年版）一、血液透析医患比定义：从事血液透析工作固定在岗（本院）医师总数占同期接受血液透析患者总例次数（1000人次）的比例。
计算公式：血液透析医患比=从事血液透析固定岗位(本院)医师总数同期接受血液透析患者总例次数（1000人次）×100%意义：反映同期血液透析医患配比情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。
二、血液透析医护比定义：从事血液透析工作固定在岗（本院）医师总数占同期固定在岗（本院）的护士（师）的总数比例。
计算公式：血液透析医护比=从事血液透析工作固定岗位(本院)医师总数同期固定在岗(本院)的护士(师)的总数×100%意义：反映同期血液透析治疗医护资源配比情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。
三、血液透析技师与透析机比例定义：从事血液透析工作固定在岗（本院）技师总数占同期固定血透机（本院）总数比例。
计算公式：血液透析技师与透析机比例=从事血液透析工作固定岗位(本院)技师总数同期固定血透机(本院)总数×100%意义：反映从事血液透析技师与血透机的配比情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。
四、隧道型导管比例定义：确定时段的血液透析患者中，以隧道型导管为血管通路的患者总数与同期接受血液透析患者总数的比例。
计算公式：隧道型导管比例=确定时段的以隧道型导管为血管通路的患者总数同期接受血液透析治疗的患者总数×100%意义：反映血管通路的类型情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。
五、传染性疾病比例定义：确定时段的血液透析患者中，血清标记物（HBV,HCV,HIV,TP）为阳性的患者总数与同期接受血液透析患者总数的比例。
计算公式：传染性疾病比例=确定时段的血清标记物（HBV,HCV,HIV,TP）为阳性的患者总数同期接受血液透析治疗的患者总数×100%意义：反映血液透析患者中传染性疾病患者比例情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。
血液透析中心护理质量考核评价表
5
一项不符合要求扣0.5分
10
分区管理规范，环境整洁安静；严格限制人员进出；工作人员和病人通道独立无交叉物资及药物30分
11
物资专人管理、规范存放、有定期清点记录；可控成本无超标
6
一项不符合要求扣0.5分
5
一项不符合要求扣0.5分
4
定期召开优质护理阶段小／总结，总结经验，分析问题，讨论改进措施，并有记录；重视宣传报道，
营造良好的氛围；各种资料规范存档
5
一项不符合要求扣0.5分
5
科室质控小组认真履行职责，按质控标准定期自查并有记录，有可追溯的机制，持续质量改进
5
一项不符合要求扣0.5分
6
科室有护理风险防范措施及应急意外情况的应急预案和处理流程；执行护理不良事件报告制度，重点
一项不符合要求扣0.5分
安全指标(给药差错，跌倒／坠床、压疮，管路滑脱，自杀，意外事件等)有监测、分析及改进措施
5
一项不符合要求扣0.5分
7
有开展优质护理服务考核记录，体现多劳多得与优劳优酬
5
一项不符合要求扣0.5分
8
制定专科护理制度、规范、流程、标准、常规等并及时更新；完善护理人员绩效考核制度
5
一项不符合要求扣0.5分
9
12
基数药定位、定数、有卡片，标签醒目，用后及时补充
6
一项不符合要求扣0.5分
13
药品存放符合要求，使用正确，抗生素应用规范，用药剂量准确，临时停用的液体袋(瓶)标签妥善处理
6
一项不符合要求扣0.5分
14
抢救物资管理规范，定位、定数、处于备用状态，卡片、标签醒目
血透室医疗质量检查评分表
五
15 1.检查设备档案及记录 2.查透析机的定期校验记 录， 3.查规范和培训资料。 4.查设备档案、使用、维 护记录。
被检查科室主任签名：
血透室医疗质量检查评分表
序号 项目 检查标准 分值 检查方法 1．有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标 30 1.现场检查规章制度、岗 准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合 位职责、流程并抽查医护 理、规范的血液透析治疗流程,并按流程规范操作。 各两人了解知晓度。 2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因 2.现场查对重点环节及高 素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。 危因素的监测分析反馈及 3.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组， 控制措施资料 负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。 3.查看质控小组组成、工 科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。质控小 作计划及工作记录 组定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有 改进措施 1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者 20 1.查现场和相关资料 实名制管理。 2.查病历和相关资料。 2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用 3.查培训及教育资料。 药记录等. 3.病历书写规范，有培训与教育。 1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等） 20 1.现场查紧急意外情况处 的处理预案。 理预案和常见并发症的处 2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心 理流程。 和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征 2.查培训相关资料. 、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、 3.检查对应急预案与处理 透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。 流程的演练记录、讨论和 3．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握 评价。 4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一 4.查意外情况及并发证登 次），有记录，有讨论与评价。 记，总结分析及改进措施 5.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析， 5.检查不良事件报告情况 有改进措施. 6.按规定实施不良事件报告。 检查情况 得分
血液透析质量控制检查评分表新
血液透析质量控制检查评分表考核项目主要检查内容提供文档考核方法与评分标准分值得分减分理由1、血液透析工作必备条件2、基础条件10分（1）《医疗机构执业许可证》注册范围包括：肾脏病专业和血液透析诊疗项目备注。
（2）医护人员必须是执业医师或是执业护士（3）血透室至少配备 2 名执业医师，其中 1 名具备肾脏病专业中级以上职称（4）透析机数量，三级医院≧ 10 台；其他≧ 5 台（5）每台透析机至少配备 0.4 名执业护士（6）工程师配备：透析机≧ 20 台配备专职工程师， 20 台以下配专职或兼职（工程师必须通过专业培训）（7）布局有隔离透析（室）区和相应的治疗室（8）有传染病患者透析的单位，必须设立相应的专用隔离透析（室）区和相应的治疗室。
（9）配备电脑及上网、透析病人网上登记符合要求（完成率≧ 98%）（1）医院综合抢救能力 :有麻醉科、放射科、检验科、内科、外科等基础科室支持（2）急救设施：急救药品齐全；简易呼吸器；心电监护和除颤仪、供氧、负压吸引设施（3）透析室电力配备：双路供电系统，若无双路供电，每台透析机必须配备 UPS 电源设备（4）水处理设备：合格的单级或双级反渗透水处系统，环形、无死腔供水管路（5）透析准备室应备有鱼精蛋白、缝合包、置管及透析相关物品等①医疗机构执业许可证②医护人员执业证书③工程师专业培训证书①电力布置图②水处理系统生产、销售许可证和合格证不符合要求责令停业，并责请其主管部门根据情节给予相应处罚同上不符合要求限期整改，超过整改期限仍不符合要求，停业整顿同上同上同上同上同上同上（对比登记数据和实际病人）每缺少一个相关科室减0.5 分2每缺少一项减 0.5 分2不合格者不得分2水处理后开放储水减 2 分；供水2管有盲端不得分缺少一样扣 0.5 分23、血液透析室布局和管理（20 分）（1）清洁区、污染区和半污染区区分清楚三区分界不清不得分2（2）工作人员和病人通道分行通道混行不得分2（3）具备普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水每缺少一个功能区减0.5 分，功能区5处理、配液区、治疗室、储存室、污物处理区、候诊区分不清者按缺少处理区、接诊区、办公室和职工生活区等基本功能区域（4）透析（室）区布局合理，设有医护工作站（桌）透析（室）区未设工作站不得分1（5）每个治疗单元不少于 3.2 平方米，不符合标准不得分1（6）水处理布局合理，面积≧设备占地面积 1.5 倍，同上1有地漏、水槽等防水设施，避免日光直射、应通风（7）治疗室布局合理，清洁区与污染区分区清楚，物同上1品摆放整齐合理（8）治疗室与透析室（区）之间不得穿行污染区域同上1（9）配液室布局合理，有标准的液体配置设备同上1（10）隔离透析室（区）布局合理，出入隔离透析室同上1（区）不得穿行普通透析（室）区（11）传染病专用隔离透析室（区）布局合理，出入同上2专用隔离透析室（区）不得穿行普通透析室（区）（12）办公室位置临近接诊区和候诊区，非工作人员同上1出入办公室不得穿行治疗区域（13）污物处理区不得临近水处理室、治疗室和配液同上1室，污物垃圾清运不得穿行透析治疗区，用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开放置，拖把要求分类悬挂放置4、医院感染控制及管理20分（1）首次透析前进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV 等相①患者病例检查不及时不得分2关病原学检查，常规透析患者至少每半年复查一次，和化验单保留原始记录，登记患者检查结果②近6个月（2）传染病专用隔离透析（室）区的用品，如血压计、的检测化验不符合要求不得分3治疗车、听诊器及消毒物品等必须单独使用，标识清结果楚；所用物品不得进入普通透析区和普通治疗室（3）护理人员相对固定，不得跨越传染病专用隔离透不符合要求不得分1析室（区）治疗操作（4）要求达到《医院消毒卫生标准》 III 类环境的区不符合要求且整改后仍不达标的区4域（透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、域，每区域（次）减0.5 分库房等）必须符合要求，要求每日有效的空气消毒一次，每月空气培养细菌数＜500cfu/cm3；物品表面、医务人员的手细菌培养＜10cfu/cm2,具备空气消毒装置，空调等，地面应使用防酸材料并设置地漏（5）各治疗区域和办公区域配备手卫生设备（要求非不符合要求不得分1接触式水龙头）消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品和设备（6）治疗操作前、后严格执行手卫生标准，戴手套操不符合要求不得分1作时应适时更换手套（7）床单、枕套、被套、污物桶等用品，应一人一用不符合要求不得分1一更换（8）治疗室物品准备和配置必须在治疗室进行，不得不符合要求不得分3在透析室（区）内准备和配置（9）治疗车不得同时混放和运送清洁和污染物品不符合要求不得分1（10）每次透析结束后单元内进行有效的消毒处理不符合要求不得分1（11）血液透析器、管路一次性使用，透析管路预充不符合要求不得分1后必须在 4 小时内使用，超过时间必须重新预充（12）医疗垃圾与生活垃圾必须分开存放，单独处理；不符合要求不得分1污物处理区内不得长时间存放垃圾物品5、透析用水和透析液质量检测（10 分）6、血液透析从业人员资质和能力 8分（1）透析用水化学污染物检测，每年度一次（2）游离氯测定每周一次（活性炭罐后采取水标本）（3）水硬度测定每周一次（树脂罐后采取水标本）（4）反渗水电导度每天记录 1 次（水处理系统的电导度表），纯水的 PH 值应维持在 5— 7 的正常范围（5）透析用水细菌培养，每月 1 次（细菌数〈200cfu/ml ）(供水管路末端或透析机入水口处采样 )（6）透析液细菌培养，每月 1 次（细菌数〈200cfu/ml ）（透析器的透析液入口处采样）（7）每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，做好维护和保养记录（8）透析用水和透析液内毒素检测，每三个月一次（内毒素〈 2EU/ml ）（采样部位与（ 5）、（6）相同）（9）浓缩透析液（粉）必须有生产许可证和批准文号（10）用透析粉配置浓缩液，必须使用配液设备配置，并由专人操作，配置后有核对者双人签字（11）透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测 1次（1）医师、护士在具有资质的三级医院血液净化专业培训 3 个月以上（2）透析室医师应相对固定（半年以上），至少有一名具备中级以上任职资格（3）负责人资格，三级医院高级、三级以下中级以上（4）医护人员对专业知识、规章制度了解及操作能力（5）工程师专业知识和对规章制度了解情况（6）年度内参加血液净化培训学习 1 次以上①化验检查报告②近6个月检测记录①任职资格证书②进修证明③工程师专业培训证明④学分证⑤科室排班表未检测，不得分1每少测一次减 0.1 分，减完为止1每少测一次减 0.1 分，减完为止1记录不全或设备功能不正常不得分1未按时测定不得分1未按时测定不得分1查看记录本0.5未按时测定不得分1无许可证或批文过期不得分1配置过程采用人工搅拌不得分；无核1对者签名不得分未按时测定不得分0.5发现未经培训或培训不满 3 个月，且2独立顶班操作者不得分无固定医师或任职资格不符合不得2分职称不符合不得分1现场提问或问卷考核，观察操作1现场提问或问卷考核1核对年度学分证明，未参加培训学习1者每人减 0.2 分，减完为止7、各项规章制度建立及执行情况（10 分）8、血液透析管理和质量12分（1）医院感染控制和消毒隔离制度相关文档未建立或未严格执行不得分1（2）透析室从业人员职业安全防护制度同上1（3）透析液和透析用水质量检测制度同上1（4）医疗设备使用、保养及维修制度同上1（5）医疗用品使用及管理制度同上1（6）医疗废物管理制度同上1（7）透析病历及相关医疗文档书写及管理制度同上1（8）透析病人登记接诊制度同上1（9）各种技术操作规范同上1（10）各级工作人员岗位职责、各种应急预案流程同上1（1）透析病人病历（纸质或电子病历）①全部病人无病历不得分，没少一份减 0.5 分2（2）血液透析及相关技术操作知情同意书病历档案同上1②透析记录（3）透析记录单项目完整：必备项、干体重、上机体单透析记录单以及记录单填写每缺少3重、下机体重、血压变化、脉搏变化、透析器型号、一项减 0.2 分，减完为止透析器复用次数、透析方式、肝素剂量、血液流量、发现有无透析小结的透析记录单时，动脉和静脉以及跨膜压变化、设备运行指标、透析小不得分结等项目（4）血液透析充分性评价查看记录1（5）水处理系统和透析设备使用、保养和维修档案未建档案不得分；无使用、保养和维1修记录各减 0.5 分，减完为止（6）水处理系统、供水管路及浓缩液管路定期消毒处无记录不得分1理记录，消毒剂残留检测（7）医疗垃圾废物处理记录无记录不得分1（8）血液透析意外情况及并发症登记查看记录1（9）进行医务人员安全防护，每年体检一次查看体检记录1（1）有科室质量管理小组，有工作计划与工作记录。
2019版血透室医疗质量考评标准
1）输血会诊：一次备血、用血大于2000ml时，须经输血科会诊审核后，方可输血；急诊用血事后2个工作日内按照以上要求补办手续。
2Hale Waihona Puke 输血前乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体四项检查
3）合理用血，并在病程录中记录输血原因
4）反馈情况：观察整个输血过程，并在病程录中详细记录；对有输血反应的患者，主管医师应填写输血不良反应反馈单，并返回输血科保存
4
1）转入科会诊同意，转出科完成各项医疗文书，方能转科。危重病人可先转科，但必须在转科后6小时内完成各项医疗文书
2）出现争议，一般由科主任协商解决，否则服从医务科或总值班调配
1）发现1例1次病程记录未完成或上级医师未审核签字扣1分，未及时打印致转科前记录病区名更改的此项不得分
2）项未做到即不得分
输血管理制度
随访制度
4
对出院患者进行随访
未随访一例扣1分，未登记一例扣1分
请示报告制度
8
1）院内首次开展新技术新疗法需报医务科审批
2）病人死亡报告单必须于48小时内送报医务科
3）居民死亡医学证明书必须于48小时内送报保健科
4）遇有危重、抢救病人及诊断不明病人及时请示上级医师
发现1例1项未按时请示报告扣2分
转诊制度
5）成分输血率≥70%，红细胞使用率≥60%
备血无两人核对、签字不得分
1）、2）项1例不合格扣2分
3）不合理用血1例扣2分，1次未记录输血原因扣1分
4）未记录输血过程、输血不良反应反馈单未返回输血科1次扣1分
5）项每下降5%扣1分
三、医疗工作29
1.检验“危急值”认知和处置
2
主管医师或值班医师在接到检验“危急值”报告后应重视或有相应的处理
血液透析室护理工作质量考核评分标准表
现场检查
一项不符合要求扣5分
2、设普通患者血液净化间（区）、 隔离患者血液净化间（区）。
20
一项不符合要求扣5分
3、室内保持整洁无尘、安静、 舒适、安全、美观，物品放置有序， 污染物分开放置。
40
室内有灰尘扣10分 污染物未分开放置扣10分
物品、 药品 管理100分
1、各类仪器妥善保管，保持完 好状态。
30
现场 检查
一处不符合要求扣5分
3、 设置患者更衣柜，存放患者衣物， 做到一人一套一单。
5
现场 检查
未设置患者更衣柜扣3分
4、注射时做到一人一针一消毒，静脉 穿刺做到“一人一针一管一带”；做完 每一项（每个患者）治疗或护理后及时 洗手或手消毒；治疗车上层为清洁区， 下层为污染区，清洁物品和污染物品分 开放置，治疗车备洗手消毒剂。
20
现场检查过相应患 者标记情况
无标记一处扣10分
5、根据患者需要放置安全防护 工具（床栏、约束带等）。
10
现场检查
未根据患者需要放置安全 防护工具（床栏、约束带 等）扣3分/人次
6、患者转运有医务人员护送， 与病房交接符合要求。
10
现场检查
不符合要求扣3分/人次
7、输血一次一人一份，有医务 人员二人核对并签名及时间，有 输血登记本，输血患者有记录。
11、急救物品处于应急状态，定 位放置，取用方便，每天检查并 记录（护士长每周检查一次）， 帐物相符，100%完好。
30
现场检查急救物品
情况；
一件急救物品未处应急 状态或不完好各扣5分； 取用不方便扣3分；帐物 不相符扣2分；漏检查记 录一次扣3分
项目
标准要求
分值
血液透析评估表
一般护理评估
入室方式
□自行步入□轮椅□推床
血压
□正常 □偏高mmHg □偏低mmHg □未测
心率
□正常 □偏快次/分 □偏慢次/分 □未测
呼吸
□正常□不规则呼吸□无咳嗽□有咳嗽□无痰液□有痰液
体温
□正常□未测 □发热℃
生活自理能力
□完全独立□辅助□依赖
体力
□良好□一般□差
卧位
□平卧位 □半卧位 □坐位
□一个月内 □六个月内 □一年内 □一年以上
健康教育指导
健康教育方式
□口头宣教 □健教单张 □PPT讲解 □视频
饮食指导
□饮水控制 □蛋白质摄入 □高钾食物 □高磷食物□怎样吃盐
运动指导
□哪些运动可以做 □预防跌倒的方法 □立即停止运动的时刻
血管通路指导
□日常护理 □内瘘闭塞处理 □止血带的使用□内瘘成熟训练
内瘘穿刺点情况
□正常 □出血 □淤血 □血肿 □绳梯 □定点 □区域
新患者情况
是否首次透析
□是 □否（已行透析天、月、年）
外院透析处方
次/周小时/次，抗凝剂及用量
外院透析有无不适
□无 □有
单针双腔导管置管术后
位置
□临时性 □永久性 □颈内静脉（左、右）□股静脉（左、右）术后天
伤口外观
□清洁□渗血 □红 □热 □痛 □血肿大小cm
食欲
□良好□一般□差
饮水量控制
□好□较好□困难
睡眠
□良好□一般□差
尿量
□无□有ml/d
大便
次/日□便秘□腹泻性状
出血
□无□有部位
用药情况
□降压药□降糖药□抗凝药物 □其他药名
各级医疗机构医院血液透析质量评估表(2019年版)
各级医疗机构医院血液透析质量评估表透析患者患者检测肝炎等感染指标的频率(30分)（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等传染病每半年检查一次）每半年一次超过半年一次（30分）（0分）HBsAg阳性患者数量HBV-DNA阳性患者数量HIV感染或携带患者数量HCV抗体阳性患者数量HCV-RNA阳性患者数量二、血液透析室分区与布局（75分）治疗间及通道布局是否合理（5分）是（5分）否（0分）透析单元间 3.2M2（5分）是（5分）否（0分）治疗室（15分）区域划分清楚（7分）是（7分）否（0分）消毒物品过期（5分）有（0分）无（5分）无菌物品摆放合理（3分）是（3分）否（0分）急救设备（20分）急救药品备置（5分）有（5分）无（0分）备有心电监护、除颤器（5分）是（5分）否（0分）吸氧装置（5分）有（5分）无（0分）备有简易呼吸器（5分）是（5分）否（0分）是否分区透析乙肝患者并有治疗间（10分）？是（10分）否（0分）是否分区透析丙肝患者并有治疗间（10分）？是（10分）否（0分）是否分区透析梅毒患者并有治疗间（10分）？是（10分）否（0分）三、血液透析设备的维修与管理（40分）血液透析机（20分）透析机器年检（5分）是（5分）否（0分）报警系统正常（5分）是（5分）否（0分）设备档案完善（5分）有（5分）无（0分）维修记录完善（5分）有（5分）无（0分）水处理设备的管理(20分）反渗水供水方式（5分）直供式（5分）非直供式（0分）储水罐（5分）密闭式（5分）开放式（0分）设备档案完善（5分）有（5分）无（0分）维修记录完善（5分）有（5分）无（0分）四、透析用水及透析液的检测（40分）合格标准参考SOP规范水处理质量检测是否按要求进行前处理检测（10分）是（10分）否（0分）细菌培养（10分）每1月一次（5分）检测合格（5分）内毒素（10分）每3月一次（5分）检测合格（5分）八、规章制度及执行情况（60分）传染病人隔离制度（10分）好（10分）中（5分）差（0分）一次性耗材管理制度（10分）好（10分）中（5分）差（0分）病人登记制度（10分）好（10分）中（5分）差（0分）工作人员职责（10分）好（10分）中（5分）差（0分）病历档案管理制度（10分）好（10分）中（5分）差（0分）操作技术规范（10分）好（10分）中（5分）差（0分）九、透析器复用情况表（100分）透析器复用使用可复用的透析器（20分）是（20分）否（0分）复用方式人工半自动全自动是否有复用知情同意书（10分）：是（10分）否（0分）消毒剂规格（5分）合格（5分）否（0分）消毒剂的浓度（5分）合格（5分）否（0分）是否测量血室容积（10分）是（10分）否（0分）是否用反渗水冲洗透析器的残血（10分）是（10分）否（0分）使用前是否进行痕量消毒剂残留检测（10分）是（10分）否（0分）是否行破膜试验（10分）是（10分）否（0分）最多复用次数平均复用次数是否复用HBV感染患者的透析器（10分）是（一票否决）否（10分）是否复用HCV感染患者的透析器（10分）是（一票否决）否（10分）十、医务人员手、空气、物表细菌监测指标（5分）好（5分）中（2分）否（0分）十一、《医院感染管理办法》的报告情形、时限知晓情况（5分）好（5分）中（2分）否（0分）十二、上一年度是否参加透析登记（45分）好（45分）中（20分）否（0分）十三、上一年度是否参加广东省血液净化培训（40分）有（40分）否（0分）总分总评结果合格限期整改不合格存在问题专家建议专家组成员签名签名签名签名签名签名检查日期年月日该检查表共计总分600分（含复用）或500分（不含复用）。
血液透析评估表
内瘘成熟训练
□无 □有次/日
内瘘使用年限
□一个月内 □六个月内 □一年内 □一年以上
健康教育指导
健康教育方式
□口头宣教 □健教单张 □PPT讲解 □视频
饮食指导
□饮水控制 □蛋白质摄入 □高钾食物 □高磷食物 □怎样吃盐
运动指导
□哪些运动可以做 □预防跌倒的方法 □立即停止运动的时刻
伤口外观
□清洁 □渗血 □红 □热 □痛 □血肿大小cm
换药
□1次/日 □1次/隔日
导管流量
□充足 □不足 □A-V反接
有无发热
□无 □有℃
动静脉内瘘吻合术后
位置
□自体（上、下、左、右）肢 □人工血管（上、下、左、右）肢 术后天周
上次透析穿刺状况
□顺利 □二次穿刺 □穿刺处外观正常 □淤血 □肿胀
触诊/听诊血管杂音
血液透析患者评估表
一般护理评估
入室方式
□自行步入 □轮椅 □推床
血压
□正常 □偏高mmHg □偏低mmHg □未测
心率
□正常 □偏快次/分 □偏慢次/分 □未测
呼吸
□正常 □不规则呼吸 □无咳嗽 □有咳嗽 □无痰液 □有痰液
体温
□正常 □未测 □发热℃
生活自理能力
□完全独立 □辅助 □依赖
体力
□良好 □一般 □差
脱水情况
□达到干体重 □少脱kg □多脱kg □调整干体重
内瘘穿刺点情况
□正常 □出血 □淤血 □血肿 □绳梯 □定点月、年）
外院透析处方
次/周小时/次，抗凝剂及用量
外院透析有无不适
□无 □有
单针双腔导管置管术后
位置
□临时性 □永久性 □颈内静脉（左、右） □股静脉（左、右） 术后天
医院血液透析室经常性卫生监督量化评分表
培训
（10分）
医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历
※
对血液透析室工作人员的职业安全防护进行培训
10
设备
配置
（20分）
基本
设备
设施
(20分)
布局符合建筑设计要求，经卫生监督机构审查合格
※
至少配备5～10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；透析器复用的相应的消毒设备；急救设备
施，污物桶
※
有适用于血液透析机及水路消毒的消毒剂
※
专用工作服、防渗透围裙，口罩、帽子、手套等
10
消毒
药械
使用
（7分）
消毒
药剂
（2分）
使用中的消毒药剂，有品名、浓度及更换日期标签，按规定浓度使用，未过期
※
按规定期限进行药物化学浓度监测，有记录
2
器械
消毒
灭菌
凡进入人体无菌组织、器官及穿破黏膜的的医疗器械、器具和物品，必须进行灭菌
医院血液透析室经常性卫生监督量化评分表
环节
项目
监督内容
分值
得分
小计
执业
许可证
登记
进行了血液透析项目执业登记
※
期限
《医疗机构执业许可证》在有效期内
※
组织
管理
（40分）
组织
建立质量管理体系，指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作
※
制度
（10分）
有健全的血液透析室工作制度、医院感染控制及消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医院感染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度
消毒
血透室医疗质量检查评分表
紧急意外情况与 并发症的紧急处
理预案
、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、 透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。 3．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握 4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一
次），有记录，有讨论与评价。
5.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，
有改进措施.
料
2.检查知情同意书
检查情况
得分
15 1.检查设备档案及记录
1．有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，
2.查透析机的定期校验记
档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操
录，
作信息）、操作运行和维修记录等。
3.查规范和培训资料。
五
设备的操作规范 与设备维护制度
2．在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和 报警系统工作正常，有定期校验记录。 3．有设备的操作规范，使用者经过培训。
控制措施资料
3.查看质控小组组成、工
作计划及工作记录
20 1.查现场和相关资料 2.查病历和相关资料。 3.查培训及教育资料。
检查情况
得分
三 序号
四
1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）
的处理预案。
2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心
和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征
4.查设备档案、使用、维 护记录。
4．建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，
保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维
护有记录。
检查时间：
检查人员：
被检查科室主任签名：
现场检查规章制度岗准操作规程开展血液透析质量及相关工作建立合位职责流程并抽查医护理规范的血液透析治疗流程并按流程规范操作
血液透析患者评估表
□达到干体重 □少脱kg □多脱kg □调整干体重
内瘘穿刺点情况
□正常 □出血 □淤血 □血肿 □绳梯 □定点 □区域
新患者情况
是否首次透析
□是 □否（已行透析天、月、年）
外院透析处方
次/周小时/次，抗凝剂及用量
外院透析有无不适
□无永久性 □颈内静脉（左、右） □股静脉（左、右） 术后天
卧位
□平卧位 □半卧位 □坐位
食欲
□良好 □一般 □差
饮水量控制
□好 □较好 □困难
睡眠
□良好 □一般 □差
尿量
□无 □有ml/d
大便
次/日 □便秘 □腹泻性状
出血
□无 □有部位
用药情况
□降压药 □降糖药 □抗凝药物 □其他 药名
前次治疗后专科评估
前次透析后情况
□无不适 □恶心、呕吐 □头痛 □头晕 □低血压 □其他
血管通路指导
□日常护理 □内瘘闭塞处理 □止血带的使用 □内瘘成熟训练
体重管理
□何谓干体重 □体重增加的标准 □干体重的调整
受教者
□患者本人 □照顾者（配偶、父母、子女、护工、其它）签名
责任组长责任护士.
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
血液透析患者评估表
一般护理评估
入室方式
□自行步入 □轮椅 □推床
血压
□正常 □偏高mmHg □偏低mmHg □未测
心率
□正常 □偏快次/分 □偏慢次/分 □未测
呼吸
□正常 □不规则呼吸 □无咳嗽 □有咳嗽 □无痰液 □有痰液
体温
□正常 □未测 □发热℃
生活自理能力
血液透析充分性评估表
广丰区人民医院
血液透析充分性评估表
姓名：科室：病室：床号：住院号：
评估时间： 年 月 日
医师签名：
年 月 日 时 分常用计算公式：
URR（%）=（C0-C）/C0× 100
注：C0 为透前血尿素浓度，C 为透后血尿素浓度，单位为μmol/L 或mg/dl。
Kt/V=—In(R—0.008×t）＋（4—3.5×R）×UF/W
公式中In为自然对数，R为透析后BUN/透析前BUN值，t为透析治疗时间（h），UF为超滤量（L），W为透析后体重（kg）。
PCR=（前血尿素氮-后血尿素氮）×（0.045/两个血标本间隔天数）
Ccr内生肌酐清除率=（尿肌酐浓度×每分钟尿量)/血浆肌酐浓度
参考值：成年人 80——120ml/min
男子：[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×血肌酐(uMol/L)]，女子：[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×血肌酐(uMol/L)]×0.85
主观综合性营养评估方法：
四项七分模式，四项：体重、厌食、皮下脂肪、肌肉重量；七分：1～2 分、严重营养不良、3～5 分、轻重度营养不良、6～7 分、营养正常
建议监测指标及频率：
1．根据患者情况每3个月测定血尿素氮及肌酐，以作透析充分性评估。
2．每1～3个月测定血常规。
3．每3～6个月测定PTH、血钙、血磷、电解质一次，有特殊情况随时测定。
4．每6个月测定肝炎标志物（乙肝、丙肝）、艾滋病病毒、梅毒病毒、肝功能、铁蛋白、C反应蛋白1次，有条件可做常规胸片、心电图及心脏彩色多普勒。
血 液 透 析 病 人 评 估 表
血液透析病人评估表科别__________姓名__________性别_____年龄_____诊断________________________________过敏史：无有__________________透析时间________年____月_____日入透析室方式：步行、扶行、轮椅、平车、其他_______________主诉与现症状______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 1、四诊检查：T：____℃P：____次/分R：_____次/分Bp：_____mmHg 体重____Kg（1）望诊：1.神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他_________________________2.面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他_____________3.形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他4.皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、其他_____________________5.舌象：舌质：淡红、淡白、其他____舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄腻、其他______（2）闻诊：1.语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他2.呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他_________________3.咳嗽：无、有：无痰、有痰色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、粘稠）：其他___4.嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他________________________（3）问诊：1.饮食:正常、纳呆、多饮易饥、厌油腻、禁食、其他___________________________2.口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他______________________________3.听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他____________________________________4.视力：正常、下降，失明（左、右）、其他____________________________________5.睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、其他___________________6.大便:正常、便秘、秘结、柏油便、便溏、泄泻、失禁、造口、其他_________7.小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、疼痛、其他_____8.嗜好：无、吸烟、饮酒、肥甘、其他___________________________________________9.疼痛：无、有____________________________________（4）切诊：1.脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他______2.脘腹：正常、腹满、腹痛、其他______________________________________________3.颈项：正常、结节、其他_______________________2、心理社会评估：1.情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他_____________2.对疾病：了解、部分了解，不了解______________________________________3.家庭关系：和睦、紧张、其他_________4.经济状况：医保、自费、新农合、其他__________________________________5.自理能力：自理、需协助、不能自理____________________________________三、观察要点：________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________责任护士_________________ 上机护师或护士长_____________________ ________年______月____日。
血 液 透 析 病 人 评 估 表
血液透析病人评估表科别__________姓名__________性别_____年龄_____诊断________________________________过敏史：无有__________________透析时间________年____月_____日入透析室方式：步行、扶行、轮椅、平车、其他_______________主诉与现症状_________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________一、四诊检查：T：____℃P：____次/分R：_____次/分Bp：_____mmHg 体重____Kg（一）望诊：1.神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他_________________________2.面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他_____________3.形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他4.皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、其他_____________________5.舌象：舌质：淡红、淡白、其他____舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄腻、其他______ （二）闻诊：1.语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他2.呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他_________________3.咳嗽：无、有：无痰、有痰色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、粘稠）：其他___4.嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他________________________ （三）问诊：1.饮食:正常、纳呆、多饮易饥、厌油腻、禁食、其他___________________________2.口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他______________________________3.听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他____________________________________4.视力：正常、下降，失明（左、右）、其他____________________________________5.睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、其他___________________6.大便:正常、便秘、秘结、柏油便、便溏、泄泻、失禁、造口、其他_________7.小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、疼痛、其他_____8.嗜好：无、吸烟、饮酒、肥甘、其他___________________________________________9.疼痛：无、有____________________________________（四）切诊：1.脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他______2.脘腹：正常、腹满、腹痛、其他______________________________________________3.颈项：正常、结节、其他_______________________二、心理社会评估：1.情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他_____________2.对疾病：了解、部分了解，不了解______________________________________3.家庭关系：和睦、紧张、其他_________4.经济状况：医保、自费、新农合、其他__________________________________5.自理能力：自理、需协助、不能自理____________________________________三、观察要点：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________责任护士_________________ 上机护师或护士长_____________________ ________年______月____日。
血液透析质量控制检查评分表新
3
（3）护理人员相对固定，不得跨越传染病专用隔离透析室（区）治疗操作
不符合要求不得分
1
（4）要求达到《医院消毒卫生标准》III类环境的区域（透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、库房等）必须符合要求，要求每日有效的空气消毒一次，每月空气培养细菌数＜500cfu/cm3；物品表面、医务人员的手细菌培养＜10cfu/cm2,具备空气消毒装置，空调等，地面应使用防酸材料并设置地漏
血液透析质量控制检查评分表
考核项目
主要检查容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
1、血液透析工作
必备条件
（1）《医疗机构执业许可证》注册围包括：肾脏病专业和血液透析诊疗项目备注。
①医疗机构执业许可证
②医护人员执业证
书
③工程师专业培训证书
不符合要求责令停业，并责请其主管部门根据情节给予相应处罚
（2）医护人员必须是执业医师或是执业护士
水处理后开放储水减2分；供水管有盲端不得分
2
（5）透析准备室应备有鱼精蛋白、缝合包、置管及透析相关物品等
缺少一样扣0.5分
2
考核项目
主要检查容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
3、血液透析室布局和管理
（20分）
（1）清洁区、污染区和半污染区区分清楚
三区分界不清不得分
2
（2）工作人员和病人通道分行
同上
1
考核项目
主要检查容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
4、医院感染控制及管理
20分
（1）首次透析前进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV等相关病原学检查，常规透析患者至少每半年复查一次，保留原始记录，登记患者检查结果
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各级医疗机构医院血液透析质量评估表
透析患者患者检测肝炎等感染指标的频率(30分)
（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等传染病每半年检查一次）每半年一次超过半年一次（30分）（0分）
HBsAg阳性患者数量HBV-DNA阳性患者
数量
HIV感染或携带
患者数量
HCV抗体阳性患者数量HCV-RNA阳性患者
数量
二、血液透析室分区与布局（75分）
治疗间及通道布局是否合理（5分）是（5分）否（0分）透析单元间 3.2M2（5分）是（5分）否（0分）
治疗室（15分）区域划分清楚（7分）是（7分）否（0分）消毒物品过期（5分）有（0分）无（5分）无菌物品摆放合理（3分）是（3分）否（0分）
急救设备（20分）急救药品备置（5分）有（5分）无（0分）备有心电监护、除颤器（5分）是（5分）否（0分）吸氧装置（5分）有（5分）无（0分）备有简易呼吸器（5分）是（5分）否（0分）
是否分区透析乙肝患者并有治疗间（10分）？是（10分）否（0分）是否分区透析丙肝患者并有治疗间（10分）？是（10分）否（0分）是否分区透析梅毒患者并有治疗间（10分）？是（10分）否（0分）三、血液透析设备的维修与管理（40分）
血液
透析机（20分）透析机器年检（5分）是（5分）否（0分）报警系统正常（5分）是（5分）否（0分）设备档案完善（5分）有（5分）无（0分）维修记录完善（5分）有（5分）无（0分）
水处理设备的管理(20分）反渗水供水方式（5分）直供式（5分）非直供式（0分）储水罐（5分）密闭式（5分）开放式（0分）设备档案完善（5分）有（5分）无（0分）
维修记录完善（5分）有（5分）无（0分）
四、透析用水及透析液的检测（40分）合格标准参考SOP规范
水处理质量检测是否按要求进行前处理检测（10分）是（10分）否（0分）
细菌培养（10分）每1月一次（5分）检测合格（5分）内毒素（10分）每3月一次（5分）检测合格（5分）。