危重患者血糖的监测及控制
危重患者的血糖应如何控制
ＤＩＡＢＥＴＥＳ Ｗ ＯＲＬＤ
数 患 者 来 说 血 糖 应 维 持 在 能安 全 达 标 的前 提 下 餐 前 血 糖 应 者不适宜用非胰岛素制剂进行 降
７．８～ １０．Ｏｍｍｏｌ／Ｌ。３．胰 岛 素 尽 可 能 ＜ ７．８ｍｍｏｌ／Ｌ，且 随 机 糖 治 疗 。
静 脉 输 注 是 控 制 和 维 持 危 重 患者 血 糖 ＜ ｌ０．Ｏｍｍｏｌ／Ｌ。２．对 入
ＮＩＣＥ－ＳＵＧＡＲ 研 究 结 果
起 了 广 泛 关 注 。 但 在 ｖａｎ ｄｅｎ 者 ，强 化 控 制血 糖 与 住 院死 亡 率 发表 后 ，相 关 专家 对 危 重 患者 的
Ｂｅｒｇｈｅ等 随后 的 一 项 研 究 内科 降 低无 关 ，且 可增 加 低 血糖 症 的 血糖 控 制极 为 关注 ，基 本一 致 的
２００１年 比 利 时 ｖａｎ ｄｅｎ 患 者 行 强 化 降 糖 治 疗 并 未 获 控 制 的 目标 尚无定 论 ，但 应 防止
Ｂｅｒｇｈｅ等 进 行 的 Ｌｅｕｖｅｎ研 益 ，ＶＩＳＥＰ研 究 甚 至 因 强 化 控 两 个极 端 ，即 不加 控 制 的 高血 糖 ，
究 发 现 ， 严 格 控 制 外 科 ＩＣＵ 制 血糖 组 中低 血糖 发生 率 过高 而 或者 过 分严 格 地 控 制血 糖 。
２００９年 ３月 新 英 格 兰 病 学 会 （ＡＡＣＥ／ＡＤＡ）联 合 发
（４０．０％）相 比无 显 著 降 低 ，但 医 学 杂 志 发 表 了 ＮＩＣＥ－ 表 了住 院 患者 的血 糖控 制共 识 ，
强 化 治 疗 可 降 低 并 发 症 发 生 率 、 ＳＵＧＡＲ 试 验 结 果 ， 对 Ｌｅｕｖｅｎ 表 明 了他们 目前 处 理这 些患 者 的
危重症患者的血糖精细化管理
ICU血糖管理的重要性
高血糖
低血糖
血糖 波动
血糖控制欠佳
感染风险增加
住院时间的延长
死亡风险增加
1
低血糖严重程度与ICU患者死亡风险密切相关
• 与未发生过低血糖的患者相比，住院期间至少发生过一次低血糖（ <4.5mmol/L）的患者死亡风险明显增加
• 死亡风险与低血糖的严重程度相关：低血糖越严重，死亡风险越高
危重症患者的血糖精细化管理
重症医学科：王官欣
主要内容
ICU血糖管理的重要性 ICU精细化血糖管理的实现
2
ICU血糖管理的重要性
高血糖
低血糖
血糖 波动
血糖控制欠佳
感染风险增加
住院时间的延长
死亡风险增加
3
ICU高血糖常见患者类型
糖尿病患者
已知糖尿病或新 诊断糖尿病患者
住院相关高血糖患者
治疗因素
外源性糖皮质激 素、全肠外营养 、肠内营养、拟 交感神经药物和 免疫抑制剂等
比较不同血糖范围患者死亡率与血糖波动之间的关系，结果显示：
血糖≥3.3mmol/L且＜5.5mmol/L时，死亡率最高
在血糖波动最大（SD最高四分位数）的患者中，当 血糖≥3.3mmol/L不且同血＜糖5范.5围m时m的o死l/亡L率时，患者死亡率高达 54%，60% 而血糖≥5.5mmol/L的患者死亡率仅为24%
54%
50%
死亡率（%）
40%
30%
20%
10%
0% <5.5
5.6-6.6
6.7-7.7 7.8-9.9
≥10
平均血糖范围（mmol/L）
Todi S, et al. Indian J Crit Care Med 2014,18(5):285-290
危重患者血糖的监测及控制.
患者发生高血糖的原因及机制
3 糖摄入过多 肠外营养( PN) 和肠内营养― overfeeding ‖均可引起高血糖。有研究 显示, 一组接受PN治疗的非糖尿病患者, 葡萄糖输注速率超过 4mg/( kg· min) 的患者中50%可能发生高血糖; 相反, 葡萄糖的输注 速率小于4mg/ ( kg· min) 时,发生高血糖的危险明显降低[7]。还有 研究表明, 床旁血液滤过中置换液提供的葡萄糖平均在300g/d以上, 但超滤液中丢失的葡萄糖约为80g/d时, 提示葡萄糖摄入量明显增 加。 4 其他 糖尿病、肥胖症、某些药物, 包括糖皮质激素、拟交感神经药物和 免疫抑制剂等也可引起高血糖。
胰岛素抵抗三种形式
胰岛素的效应器官(靶器官)对胰岛 素的敏感性降低。即正常浓度的胰 岛素不能发挥相应的效应,超常量 胰岛素才能引起正常量反应。
靶器官对胰岛素的 反应性降低,增加胰 岛素用量也不能达 到最大效应。
抵抗
靶器官对胰岛 素的敏感性及 反应性均降低。
应激反应中细胞因子对胰岛素的 抵抗
应激性高糖血症
应激性高糖血症是指机体遭受打击后血糖高于正 常范围，不论既往是否合并有糖尿病。住院高 血糖诊断标准:患者住院期间任意时点的血浆 葡萄糖水平>7. 8mmol/ L(E 级)。 应激性高糖血症是危重症患者普遍存在的问题， 通过影响机体代谢状态、免疫功能，增加感染 性并发症发生，并成为独立因素影响危重症患 者预后
Text 高血糖
in here
血糖波动
ICU危重症患者 的死亡风险
低血糖
Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52
危重患者的血糖控
靶器官对胰岛素的反应性降低， 增加胰岛素用量也不能达到最 大效应
靶器官对胰岛素的敏感性及反 应性均降低
机体胰岛素抵抗
糖皮质激素、 生长激素、 胰 高血糖素等可以使胰岛素受体 数目下调或受体结构改变
儿茶酚胺、胰高血糖素通过降 低葡萄糖转运蛋白的内在活性 而降低脂肪细胞对糖的摄取
儿茶酚胺还可以抑制糖诱导的 胰岛素释放,导致机体产生高血 糖
6.1~12.2
2u iv Bolus, 2u/h 泵入维持
12.2~15.9
4u iv Bolus, 4u/h 泵入维持
15.9~33.3
6u iv Bolus, 4u/h 泵入维持
＞33.3
10u iv Bolus, 6u/h 泵入维持
一、初始剂量：
ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南
二、胰岛素泵入维持剂量的调整
强化胰岛素的作用机制
胰岛素可以减轻组织的蛋白丢失和缺 血性损伤，还可以使能量的产生增加、 刺激必需氨基酸和蛋白质的合成，抑 制蛋白质的分解和芳香氨基酸的释放， 降低应激状态下的高分解代谢和蛋白 丢失，改善机体的氮平衡
试验证明，在住院的糖尿病患 者中依靠糖尿病管理队伍严格 管理血糖，不仅能成功地改善 血糖水平，还可减少住院天数 并显著降低患者的再住院率
一些使毛细血管血糖测定不准确的特殊情况
休克，低氧血症，脱水 红细胞压积增大 胆红素，甘油三酯升高 某些药物 (对乙酰氨基酚，多巴胺， 水杨酸盐)
加强皮肤护理！！!
谢谢大家！
应激反应中细胞因子对胰岛素的抵抗
研究发现,应激反-α能抑 制脂肪细胞的信号传导和胰岛素介导 的糖摄取,并能抑制胰岛素受体自身磷 酸化及受体底物-1的磷酸化。
细胞因子如IL-1、IL-6、TNF-β和干扰 素等已有证据表明也可以引起胰岛素 介导的受体底物-1磷酸化的降低
ICU重症患者的血糖管理
超过90％的危重病人会发生高血糖，通过影响机体 代谢状态、免疫功能，增加感染性并发症发生，并 成为独立因素影响危重症患者预后。
低血糖
几个概念
永久性脑功能障碍，死亡
影响血糖的相关临床因素
（一）严重糖尿病
– 酮症酸中毒 – 糖尿病肾病 – 合并ACS、感染（肺、泌尿系、皮肤多见）等
（二 ）器官移植手术
– 使用免疫抑制剂会使血糖升高。使用大剂量的皮质激素是肾 移植术后并发糖尿病的首要危险因素。
（三）颅脑损伤、脑卒中与脑部手术
– 丘脑 – 垂体系统受损和应激反应使交感神经兴奋，出现肾 上腺髓质及肾上腺糖皮质激素分泌增加，机体分解代谢加快， 糖异生增强，糖利用减少。
性下降, 胰岛素剂量宜加倍至10～12U/ h 若血糖下降速度过快, 则根据情况减少RI泵入速度 待血糖达到理想水平时, 维持用量为<1～2∪/h
外源糖分的处理
糖尿病酮症: 血糖降到13.9mM以下,可以使用 GNS,但要加入中和量胰岛素.
静脉营养: 在三升袋中加入的RI会附在袋壁上， 使得RI进量不均匀，建议把RI单独用注射泵控制。
反向调节激素产生增加
胰高血糖素，肾上腺皮质激素、髓质激素，生长激素等
SIRS引起炎症细胞因子产生 增多，诱发胰岛素抵抗 药物治疗
（含糖体液, 甘露醇,糖皮质激素,CRRT, 激素,拟交感药,营养）
高血糖
急性病与高血糖的关系
应激性高血糖与预后
• Krinsley 回顾分析了不同血糖水平对预后的影响表明 ： 血糖升高水平与 ICU 病死率密切相关。( n=1826 ， Mix-ICU )
危重症患者的血糖管理-文档资料
累积比例（%）
高血糖导致ICU非糖尿病患者死亡风险更高
ICU患者死亡率随血糖升高而增加
血糖水平（mmol/L）
2.85 2.13 1.82 1.31
预计死亡率（%）
>16.7
与血糖正常（3.9-6.1mmol/L）者相比， ICU患者死亡 率随血糖升高而显著增加（P＜0.0001） 发生高血糖的 ICU患者中，非糖尿病患者死亡率显著 不同血糖范围死亡风险 不同糖尿病类型死亡风险 高于糖尿病患者（P<0.01）14
危重症患者的血糖精细化管理
精细化管理
精细化管理思想源于泰勒的“科学管理”理论，是指通过各种有效的 管理手段和方法将管理工作深入到每一个细节中，使每个环节都达到 精确化和数据化，提高组织的执行力和效率 精细化管理以“精、准、细、严”为基本原则：
• 严格控制偏差 • 严格执行标准和制度
严 精细化 管理
精
• 精益求精，追求最好
• 操作细化 • 管理和服务细化
细
准
• 准确的信息和决策 • 准确的数据和计算 • 准确的时间衔接
精细化在血糖管理中的应用
对院内血糖实行精细化管理，能最大限度地避免诊疗操作中可能出现 的缺陷，使血糖控制更安全、平稳和有效，同时血糖管理流程更顺畅 “精、准、细、严”体现在精细化血糖管理中，即可引申为：仪器精 准化、操作规范化、以及流程信息化
应激性高血糖的原因及发生机制
升糖激素的影响 应激
下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA) 过度兴奋→促分解激素↑ 胰岛素分泌相对↓ →胰升糖素/胰岛素比例失调
糖异生 肝糖原分解 肌糖原分解
↑→ 糖的生成速率↑↑
应激性高血糖的原因及发生机制
危重患者的血糖管理
㊃讲座㊃基金项目:南方医科大学南方医院 临床研究专项动态动脉血糖管理在急性缺血性脑卒中患者中的应用效果研究(2019C R 006)通信作者:张晓梅,E m a i l :z h a n gx m 322@s m u .e d u .c n 危重患者的血糖管理宋学梅,曹 猛,项丽君,王 园,张晓梅(南方医科大学南方医院神经内科,广州510515) 摘 要:糖代谢紊乱是危重患者常见的临床表现,血糖升高是患者病死率增加的独立危险因素㊂因此,安全有效的血糖管理是提高危重患者救治质量的重要环节㊂近年来,随着技术的进步和研究的深入,危重患者血糖管理的效果越来越好,血糖目标由既往的单一化逐步向多样化过渡,血糖监测和胰岛素给药模式也越来越符合患者的个性化需求㊂本文将从目标血糖㊁血糖监测方法㊁胰岛素调节方案3个方面对危重患者血糖管理的研究进展进行综述,以期为临床危重患者血糖管理提供理论依据,并开拓关于血糖管理研究的新思路㊂关键词:葡萄糖代谢障碍;血糖;胰岛素中图分类号:R 589 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2022)01-0066-06d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2022.01.013 据统计,50%~80%的危重患者会因糖尿病㊁应激性高血糖(s t r e s s -i n d u c eh y p e r g l y c e m i a ,S I H )等原因出现高血糖状态㊂血糖升高可引发感染等并发症,延长住院时间,甚至成为患者院内或远期病死率增加的独立危险因素[1-3],因此,血糖管理对危重患者十分重要㊂21世纪初期以来,随着强化血糖目标的提出,危重患者血糖管理的最佳目标成为研究者探索的热点问题[4]㊂此外,重症监护病房(i n t e n s i v ec a r eu n i t ,I C U )监护技术的快速革新拓宽了血糖管理策略的研究空间,关于血糖监测方法及胰岛素调节方案(i n s u l i n i n f u s i o n p r o t o c o l ,I I P )等方面的研究成果对临床实践有着重要的借鉴㊁指导意义㊂基于此,本篇将总结危重患者目标血糖㊁血糖监测方法㊁胰岛素调节方案的研究现状,以期为临床血糖管理提供新的思路㊂1 血糖管理目标1.1 目标血糖的发展与变革 2001年,在外科I C U 进行的一项纳入1548例外科危重患者的随机对照试验(r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l ,R C T )研究(L e u v e n R C T 研究)对危重患者的血糖管理具有 里程碑 式的意义㊂该研究发现,对外科危重患者实行强化血糖目标,将血糖控制在4.4~6.1m m o l /L 可显著降低并发症发生率及住院病死率(8.0%v s4.6%,P <0.04)[4]㊂然而,后续多项研究表明,强化血糖方案使低血糖发生风险增加,严重威胁患者生命安全,更为安全合理的目标血糖亟待被验证实施[5-6]㊂直至2009年,一项纳入6104例患者的多中心R C T 研究(N I C E -S U G E R 研究)发现,与强化血糖相比,中等强度的目标血糖(7.8~10.0mm o l /L )不仅能有效降低低血糖发生率(6.8%v s0.5%,P <0.01),还有助于改善患者预后,使患者90天病死率下降2.6%,更适于危重患者[7]㊂在N I C E -S U G E R 研究中,血糖监测方式为动脉血气分析或末梢血糖,与L e u v e nR C T 研究中仅采用动脉血气分析血糖监测相比,N I C E -S U G E R 研究更符合临床实际;从营养方式来看,N I C E -S U G E R 研究中患者早期即启动肠内营养,而L e u v e nR C T 研究中患者采用肠外联合肠内的营养方式,N I C E -S U G E R 研究明显更符合营养学会的推荐[8]㊂综合分析,在危重患者中实行中等强度的目标血糖(7.8~10.0mm o l /L )是安全合理的,当连续两次测得血糖高于10.0mm o l /L 时应启动胰岛素治疗㊂强化血糖目标仅适用于某些特定或低血糖风险较小的患者[9]㊂1.2 个性化目标血糖 越来越多研究表明,危重患者的血糖水平受多种因素的影响,将单一的目标血糖普遍应用于所有危重患者是不恰当的[10]㊂依据不同患者的特点制定多样化㊁个体化的目标血糖是今后I C U 患者血糖管理的方向和研究重点㊂1.2.1 糖尿病性高血糖 糖尿病是危重患者高血糖的主要原因,对于该类患者,当血糖水平严格限制于4.4~6.1mm o l /L 时患者的病死率大幅增加;当血糖水平放宽至6.1~10.0mm o l /L 时患者的死亡风险反而明显降低[11];血糖水平达到甚至超过11.1mm o l /L 时患者病死率并无显著变化[12]㊂上述结果表明,糖尿病患者已适应了慢性高血糖状态,对血糖㊃66㊃‘临床荟萃“ 2022年1月20日第37卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 20,2022,V o l 37,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.变化的敏感性较低,加之胰岛素治疗有导致患者低血糖发作的风险,因此适当放宽该类患者的目标血糖是可行的㊂有多项研究探究了宽松的目标血糖(10.0~14.0mm o l/L)在糖尿病危重患者中的效果,结果显示,该目标可显著降低低血糖发生率,且不会增加感染㊁肾功能损伤等并发症的发生风险,有助于增强血糖管理的安全性[13-15]㊂由此可见,10.0~ 14.0mm o l/L或许是糖尿病危重患者安全可行的目标血糖,但在进行临床实践之前,还需要更广泛深入的研究㊂目前,一项多中心的R C T研究正在验证这一目标血糖临床应用的效果[16]㊂此外,对糖尿病患者血糖管理的另一个重要目标是严防低血糖㊂E g i等[17]研究发现,糖化血红蛋白(H b A1c)ȡ8.0%的糖尿病患者院内低血糖(< 3.8mm o l/L)的发生率高达16.4%,严重低血糖(< 2.2mm o l/L)的发生率则为4.3%,低血糖是患者死亡的独立危险因素㊂另有研究指出,低血糖与谵妄状态相关,可导致患者住院时间延长及不良预后[18]㊂这一结果表明,糖尿病患者有更显著的低血糖倾向,既往血糖控制越差,低血糖发生风险就越高,越容易发生不良的预后结局㊂综上,为了减轻低血糖对患者的危害,目前多项研究支持对糖尿病性高血糖实行宽松的目标血糖,胰岛素降糖的同时需严格防范低血糖的发生风险,避免血糖低于3.8mm o l/L㊂1.2.2S I H 目前仍无界定S I H的统一标准,应用较为广泛的定义是既往无糖尿病的患者在急性疾病应激状态下血糖升高超过7.8mm o l/L[19]㊂在该类患者中,血糖与病死率的关系呈 J 模型,当血糖为4.4~6.1mm o l/L时,患者病死率最低;伴随着血糖水平的升高,患者病死率呈明显上升趋势[11]㊂一项回顾性研究发现,无糖尿病危重患者血糖水平与病死率的正向关系在患者转至普通病房后仍然存在:血糖水平为7.8~10.0mm o l/L时,患者在I C U的病死率高达12.16%,转至普通病房后病死率仍可达7.88%;而血糖水平为4.4~6.1mm o l/L时,I C U病死率及普通病房病死率分别降至4.50%和2.74%㊂另外,该研究发现,血糖低于7.8mm o l/L是无糖尿病患者病死率降低的保护因素[20]㊂另有研究发现,无糖尿病患者血糖水平为3.8~7.1mm o l/L的时间超过80%将有利于提高患者生存率[21]㊂由此可见,疾病状态下的急性血糖升高更易引起既往糖代谢正常者机体功能的损害,从而导致不良预后,该类患者或许能从较严格的目标血糖中获益㊂另外,对S I H患者血糖管理的另一个重要目标是降低血糖变异性㊂血糖变异性增高会过度激活氧化应激反应,进而导致血管内皮功能障碍和炎性反应,加重患者病情[22]㊂H s u等[23]研究发现,无糖尿病患者的血糖变异性较高时其病死率㊁住院病死率分别增加约25.7%㊁30.3%㊂而一项纳入44964例患者的多中心队列研究发现,血糖变异系数低于20%有助于降低无糖尿病患者的病死率,尤其是内科危重患者[24]㊂这进一步表明,维持S I H患者的血糖稳定十分必要㊂虽然目前临床上仍未针对S I H患者实行特殊的血糖标准,但研究表明,在无严重低血糖发生风险的S I H患者中实行严格的目标血糖(控制血糖接近于正常水平)更有助于提高其生存率㊂除此之外,维持患者血糖稳定也是血糖管理的目标之一,控制血糖变异系数低于20%对改善患者的预后有重要意义㊂1.2.3糖尿病联合S I H 部分危重患者的高血糖状态不单纯是由应激反应或糖尿病导致的,既往血糖控制良好的糖尿病患者也可在疾病应激状态下出现急性血糖升高,这种糖尿病联合应激反应所致的高血糖与单纯糖尿病性高血糖比较,更不利于患者预后[25]㊂既然如此,如何在糖尿病患者中鉴别是否发生S I H呢?R a u等[26]研究表明,以血糖水平达13.9mm o l/L为界定标准计算,糖尿病患者创伤后S I H的发生率约为32.0%,该类患者调整病死率是单纯糖尿病性高血糖的3.5倍㊂除此之外,另有研究引入应激性高血糖比值(s t r e s sh y p e r g l y c e m i a r a t i o,S H R)来反映糖尿病患者血糖应激性升高的程度[27]㊂S H R是入院血糖与院前平均血糖(A1c-d e r i v e d a v e r a g e g l u c o s e,A D A G)的比值,其中A D A G(m g/d l)=28.7ˑH b A1c-46.7[28]㊂有研究表明,在发生S T段抬高型心肌梗死的糖尿病患者中,S H R>1.19更容易在经皮冠状动脉介入治疗后发生冠状动脉血栓,从而导致不良预后[27]㊂这进一步表明,发生S I H是影响糖尿病患者预后的重要因素,对该类患者实行恰当的血糖管理尤为关键㊂有学者认为,发生S I H的糖尿病患者即使以往血糖得到了良好的控制,但自身血糖调节能力已受损,如果实行较为严格的目标血糖反而会增加低血糖发生风险,因此较为合理的目标是控制患者血糖接近于A D A G㊂目前,法国学者正在进行一项多中心R C T研究(注册网址:h t t p s://c l i n i c a l t r a i l s.g o v;㊃76㊃‘临床荟萃“2022年1月20日第37卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2022,V o l37,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.注册号:N C T02244073),观察组目标血糖不超过(1.59ˑH b A1c-1.59)mm o l/L,对照组则控制血糖不超过10.0mm o l/L,比较两组90天全因死亡率有无差别㊂该研究将有望验证基于H b A1c的个性化目标血糖在发生S I H的糖尿病者中的应用价值㊂2血糖监测方法血糖监测是判断患者糖代谢紊乱类型和程度的依据,是医护人员制订和调整血糖管理方案的基础,个性化目标血糖对血糖监测的频率和结果准确性提出了更高的要求㊂目前,我国危重患者的床旁血糖监测方式有末梢血糖㊁动脉血气分析血糖以及连续血糖监测(c o n t i n u o u s g l u c o s e m o n i t o r i n g s y s t e m s, C GM s)㊂末梢血糖虽然操作简捷,但危重患者的血压㊁外周循环状况㊁治疗用药等因素都极易影响其准确性,不宜作为危重患者首选的血糖监测方法[9]㊂以下对动脉血气分析及C GM s在危重患者中的应用作重点介绍㊂2.1动脉血气分析血糖监测有研究显示,与末梢血糖相比,动脉血气分析血糖与 金标准 即实验室静脉血糖具有更高的一致性,符合I S O15197:2013标准,是危重患者理想的血糖监测方式,尤其是在患者低血糖㊁低血容量㊁严重水肿或应用血管活性药物等情形下,应首选动脉血气分析血糖监测[29]㊂目前,常见的床旁动脉血气分析设备有C o b a s㊁R a d i o m e t e r A B L及G e m P r e m i e r e I n s t r u m e n t a t i o nL a b o r a t o r y 等㊂需注意的是,不同类型动脉血气分析设备的血糖测量结果可能会有一定差异,当从不同的动脉血气分析设备获得的血糖结果不一致时,并不足以反映患者临床状态的真实变化,医务人员在做出临床决策时需辩证考虑[30]㊂另有研究表明,受系统运行机制的影响,G e m P r e m i e r e4000血糖检测结果的准确性可能受时间影响,凌晨2:00至上午8:00时段内检测结果的准确性高于同日内其他时段[31]㊂这提示,当患者血糖值出现偏差时,在排除外部干扰因素后,应考虑机器特性导致的误差,必要时及时进行准确度更高的实验室血糖检测㊂另外,实行动脉血气分析血糖监测时需考虑损耗血量㊁成本等问题㊂临床上常规动脉血标本量约1.0~2.0m l,若直接通过动脉导管采血,另需根据管腔的体积移除适量肝素混合血液以提高结果的准确性[32]㊂当患者住院周期长且血糖测量频率较高时,失血量是动脉血气分析血糖监测不容忽视的问题㊂且结合设备㊁耗材及人力成本考虑,动脉血气分析血糖监测的费用相对于末梢血糖监测明显增加,所以临床实施动脉血气分析血糖监测时需考虑患者的经济状况[33]㊂2.2 C GM s重症患者应用C GM s的历史已超过10年[34],现有的C GM s可分为侵袭性(动静脉置管)㊁微创性(皮下植入传感器)及透皮(无创感应) C GM s,但因微创性和透皮C GM s具有数据延时性,且准确性受到血糖变异率㊁水肿㊁血容量等因素干扰[35],所以目前相关指南暂不推荐在I C U患者中单纯应用微创性或透皮C GM s进行血糖监测[36]㊂侵袭性C GM s是通过动静脉置管动态监测血液中葡萄糖浓度的方法㊂S c h i e r e n b e c k等[37]以动脉血气分析血糖值为标准参考,比较了皮下C GM s和侵袭性C GM s在心脏术后患者中的准确性,C l a r k e误差网格分析显示,侵袭性C GM s的全部测量值均在误差允许范围内,且94%的配对血糖值分布在A区,而皮下C GM s的测量结果仅18.9%位于A区,由此表明,侵袭性C GM s的准确性显著高于皮下C GM s,更适于危重患者的血糖监测㊂目前,美国食品药品监督管理局(F o o da n dD r u g A d m i n i s t r a t i o n,F D A)已批准G l u c o S c o u t和O p t i S c a n n e r两种侵袭性C GM s 应用于住院患者㊂在国内,余洁等[38]在动脉测压导管的有创设备基础上自主研发了一种连续血糖监测装置,该装置旨在动态监测动脉血糖,有助于提高医护人员的工作效率㊂目前,侵袭性C GM s大多数用于心脏外科的患者,尚缺乏探究该种血糖监测方式在各类危重患者中应用效果的高质量R C T研究㊂因此,对于侵袭性C GM s广泛应用的必要性和临床效益尚无定论㊂但美国糖尿病技术协会专家组成员认为,侵袭性C GM s可能成为I C U更加安全有效㊁经济适用的血糖监测方式[39]㊂3I I P持续泵注胰岛素是危重患者处理高血糖的首选方法[3],但胰岛素在高效降糖的同时又有引发医源性低血糖的风险,因此制定合理的I I P是安全用药的前提㊂常见的I I P包括医-护反馈模式㊁书面胰岛素调节协议(p a p e r-b a s e d I I P,P B-I I P)及电子血糖管理系统(e l e c t r o n i c G l u c o s e M a n a g e m e n t S y s t e m s,e GM S)等,本文将对后两者作重点介绍㊂3.1 P B-I I P P B-I I P通常由血糖管理经验丰富的医疗团队依据目标血糖制定,多采用矩阵式图表的形式,表格中直观给出胰岛素的起始剂量㊁调节方法㊃86㊃‘临床荟萃“2022年1月20日第37卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2022,V o l37,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.和血糖监测频率等,无需额外计算,可由床旁护士直接执行㊂ 波特兰 草案是早期P B-I I P的代表之一,研究证实该草案可以降低糖尿病患者冠状动脉搭桥术后的病死率[40],并被多项研究借鉴应用㊂由于目标血糖的变化和临床疾病的差异,目前临床应用的P B-I I P呈多样化㊂意大利学者A v a n z i n i等[41]制定了适用于心血管病危重患者的P B-I I P,协议中详细说明了胰岛素的配制及速率调节方法㊁血糖监测频率㊁营养供给等要点,经研究表明,该协议可以快速纠正低血糖或高血糖,血糖达标时间比为58.3%㊂护理人员普遍认为此方案简易可行,适于临床推广㊂有研究在发生S I H的危重患者中检验了动态I I P的可行性[42]㊂所谓动态,即根据连续多组血糖值确定血糖连续变化率,根据血糖变化特点调整胰岛素剂量㊂结果显示,相比于静态I I P,动态I I P更有助于降低患者的血糖变异性,降低低血糖发生率,在危重患者中安全可行㊂我国学者郁慧杰等[43]设计了 卡尺式 的动态I I P,卡尺上标注了最近2次的血糖值及近3次血糖持续变化的趋势,只需移动卡尺的活动部件至相应位置即可读取胰岛素的建议调节剂量,简便易行,有助于降低血糖波动性,有效提高血糖管理质量,适于临床推广㊂与传统 医-护反馈式 的I I P相比,P B-I I P无需反复医护沟通,提高了用药效率;另外,P B-I I P强调根据连续血糖趋势调整胰岛素用量,有效降低了经验用药导致剂量不当的风险㊂但是,P B-I I P是单一且较为固定的执行方案,无法根据患者的病情㊁用药㊁营养状况㊁生理指标等因素给出个性化的胰岛素调节建议㊂3.2 e GM S e GM S是可以参照患者的个体化参数,通过复杂的算法给出合理的胰岛素用量建议,为医护人员提供临床决策支持的血糖管理系统㊂目前,美国F D A已批准G l u c o C a r e㊁G l u c o mm a n d e r㊁G l u c o S t a b i l i z e r及E n d o T o o l用于I C U患者的血糖管理㊂以E n d o T o o l为例,这是一款由M o n a r c h医疗技术公司开发的血糖管理软件,它可以结合患者的年龄㊁性别㊁身高㊁体重㊁糖尿病类型㊁肝肾功能㊁药物种类和碳水化合物摄入量等自身特异性变量来计算胰岛素的剂量和血糖监测的频率,以此对患者实施更加个体化的血糖管理[44]㊂F o g e l等[45]通过一项前瞻性的研究初步验证了E n d o T o o l在危重患者中应用的效果,结果显示,E n d o T o o l可以有效控制患者高血糖的发生风险(将>8.3mm o l/L的血糖值比例降低45%~57%),降低严重低血糖(血糖<2.2 mm o/L)的发生风险㊂此外,一项回顾性研究发现, E n d o T o o l在降低低血糖发生率㊁缩短血糖达标时间㊁降低血糖变异性等方面优于P B-I I P[46]㊂目前,e GM S尚未在临床广泛应用,设备和医疗条件是制约其推广的关键因素㊂但是,比较各类型e GM S在不同患者中应用效果的研究尚不充分,缺乏高级别的循证证据分析e GM S在危重患者中的适用性㊂随着e GM S的技术改进和推广应用,e GM S在危重患者个性化血糖管理中的潜在价值有待被深入研究㊂4小结血糖管理的质量对危重患者的治疗及结局有重要影响,而明确目标血糖以及优化管理策略是提高血糖管理质量的关键环节㊂近年来,一系列的研究为这两大问题提供了新的思路㊂目标血糖方面:高血糖患者并不是一个同质的群体,很大一部分患者难以从单一的目标血糖中获益,因此制定目标血糖时应充分考虑患者高血糖的原因及其他因素,体现多样化㊁个体化的原则㊂血糖监测方面:床旁动脉血气分析极大程度地提升了血糖检测的准确性,是危重患者首选的血糖监测方式;侵入性C GM s可以动态㊁连续地监测血糖,在针对心脏术后患者的研究中展现了较高的应用价值,但C GM s在不同患者中的适用性仍需深入研究㊂另外,监测设备和医疗成本一定程度上限制了上述两种方法在临床的推广实施㊂血糖调节方面:P B-I I P是经大量研究证实安全高效的I I P,在临床应用广泛,随着个性化目标血糖的提出和血糖管理技术的发展,e GM S有望成为指导血糖管理的新形式㊂未来,如何充分开发和利用血糖管理工具,实现危重患者血糖的个性化管理仍需进一步的深入探究㊂参考文献:[1] Pér e zA,R a m o sA,C a r r e r a sG.I n s u l i n t h e r a p y i nh o s p i t a l i z e dp a t i e n t s[J].A mJT h e r,2020,27(1):e71-e78.[2]S a l i n a sP D,M e n d e z C E.G l u c o s e m a n a g e m e n tt e c h n o l o g i e sf o r t h e c r i t i c a l l y i l l[J].JD i a b e t e s S c iT e c h n o l,2019,13(4):682-690.[3] C a r p e n t e rD L,G r e g g S R,X uK,e t a l.P r e v a l e n c e a n d i m p a c to f u n k n o w nd i a b e t e s i n t h e I C U[J].C r i tC a r e M e d,2015,43(12):e541-e550.[4] V a nd e nB e r g h eG,W o u t e r sP,W e e k e r sF,e ta l.I n t e n s i v ei n s u l i nt h e r a p y i nc r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s[J].N E n g lJ M e d,2001,345(19):1359-1367.[5] B r u n k h o r s tF M,E n g e lC,B l o o sF,e ta l.I n t e n s i v ei n s u l i n㊃96㊃‘临床荟萃“2022年1月20日第37卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2022,V o l37,N o.1Copyright©博看网. 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ICU患者的血糖管理与监测
ICU患者的血糖管理与监测血糖管理与监测对于重症监护病房（ICU）患者来说尤为重要。
在ICU内，患者的病情可能非常复杂，需要密切的监测和及时的干预。
本文将探讨ICU患者的血糖管理与监测，以及相关的技术和挑战。
一、ICU患者的血糖管理ICU患者的血糖管理旨在维持血糖水平在合理范围内，避免高血糖和低血糖的发生。
高血糖可能导致感染、器官功能损伤和其他不良后果，而低血糖则可能引发脑功能障碍、神经系统症状等。
1. 血糖目标对于ICU患者，血糖目标的设定可能需要根据患者的个体情况进行调整。
通常情况下，血糖目标范围可以设置在6.1-10.0 mmol/L。
对于某些特殊患者，如老年人、有严重肝肾功能障碍的患者等，血糖目标可以适当放宽。
2. 药物治疗血糖管理的方式主要包括静脉输注胰岛素和亮氨酸类胰岛素促泌剂。
胰岛素的使用应在严密监测下进行，避免发生低血糖。
此外，还可以根据患者的病情和血糖水平来调整胰岛素的剂量。
3. 膳食控制ICU患者的膳食控制应以个体化为基础，根据患者的能量需求和血糖控制的目标来调整。
通常情况下，应提供适量、均衡的营养，并根据需要补充蛋白质等营养物质。
二、ICU患者的血糖监测血糖监测是血糖管理的基础，可以帮助医护人员了解患者的血糖水平，及时调整治疗方案。
1. 血糖监测技术血糖监测的常用技术包括血糖仪、连续血糖监测系统（CGM）和动态血糖监测系统（DGM）。
血糖仪通过采集患者的血液样本，测定血糖水平。
CGM可以连续监测患者的血糖水平，并提供实时数据和波形图，帮助医护人员更好地了解患者的血糖变化趋势。
DGM结合了连续血糖监测和胰岛素泵，可以进行动态血糖监测和治疗。
2. 血糖监测频率ICU患者的血糖监测应该是持续的，且频率可能需要根据患者情况进行调整。
通常情况下，可以每2-4小时进行一次血糖监测。
对于血糖控制较为稳定的患者，监测频率可以适度减少。
三、ICU患者血糖管理的挑战ICU患者的血糖管理面临一些特殊的挑战，需要医护人员密切关注和及时干预。
危重症患者静脉使用胰岛素控制高血糖
在综合ICU患者中低血糖的影响是什么？
认为BG≤70 mg/dl(6mmol/L)与病死率 增加相关，即使是短暂的低血糖 （BG≤40 mg/dl(3.5mmol/L)）也是病死 率增加的独立危险因素，长时间或频繁 发的低血糖明显增加病死率。
对于成人ICU患者，如何处理胰岛素 所致的低血糖？
建议当BG<70 mg/dl(6mmol/L)（神经损 伤患者<100 mg/dl(8mmol/L)）应立即停 止输注胰岛素并静注10～20 g高渗 （50%）葡萄糖，应避免血糖的矫枉过 正。静注葡萄糖15 min后复测血糖，如 需要可重复注射葡萄糖，以达到血糖 BG>70 mg/dl(6mmol/次应为多 少？
对于绝大多数接受胰岛素治疗的患 者，建议每1～2 h监测1次血糖。
对于成人ICU患者，胰岛素剂量优化 方案的特点是什么？
建议ICU制定标准化流程对血糖控制进行管理，包括 有效的胰岛素治疗方案、合理的人力资源配置、采 用精准的检测技术以及强大的数据平台，以评估方 案的效能和临床预后。标准的胰岛素治疗方案应当 包括：持续的葡萄糖摄入，标准的静脉输注胰岛素 的配备，便于床旁调整的剂量规格，频繁的血糖监 测，鼻饲营养中断后补充葡萄糖的准备，迅速处理 低血糖的程序化的葡萄糖用量。
对于成人危重患者，将血糖控制在150 mg/dl(13mmol/L)以下对控制并发症有什么好 处？
A.对于成人ICU患者的总体而言，在严重并发症上（肾衰、输 血、菌血症、神经病变和ICU住院时间）尚无明确一致的差 别。 B.建议在心脏手术后实施适度的血糖控制（BG<150 mg/dl(13mmol/L)），以降低胸部伤口感染的风险和病死率。 C.对于ICU严重创伤患者，在血糖大于150 mg/dl(13mmol/L)时 应开始胰岛素治疗，使用标准的治疗方案将血糖控制在150 mg/dl(13mmol/L)以下，要绝对保持在180 mg/dl(15mmol/L)以下， 并尽量避免发生低血糖（BG≤70 mg/dl(6mmol/L)），以降低感 染率和缩短ICU住院时间。 D.对于收住ICU的缺血性脑卒中、脑出血、动脉瘤性蛛网膜下 腔出血、外伤性脑损伤患者，在BG≥150 mg/dl(13mmol/L)时给与 胰岛素治疗，将血糖控制在180 mg/dl(15mmol/L)以内并尽量避 免低于100 mg/dl(8mmol/L)，以减少高血糖的副反应。 E.对于脑损伤患者，胰岛素治疗过程中应避免血糖低于100 mg/dl(8mmol/L)。
危重症患者血糖管理的研究进展
危重症患者血糖管理的研究进展危重症患者常常伴有应激性高血糖，高血糖状态与患者的预后和并发症发生密切相关。
因此，危重症患者的血糖管理成为临床医疗工作中的重要环节。
本文将概述近年来危重症患者血糖管理的研究现状、方法、结果及发展方向。
危重症患者血糖管理的目标是保持患者血糖在理想范围内，同时避免低血糖的发生。
目前，临床上主要采取实时动态血糖监测（如血糖仪）结合多次血糖测定，以便及时发现并处理血糖异常。
另外，控制血糖的治疗方案包括胰岛素注射、调整饮食及营养支持等措施。
随着医学研究的深入，越来越多的研究方法被应用于危重症患者血糖管理的研究中。
其中，随机对照试验（RCT）和队列研究是最常用的研究方法。
RCT是一种将研究对象随机分为实验组和对照组，通过对照分析来评估干预措施效果的研究方法。
在危重症患者血糖管理的研究中，RCT 可以用来评估不同血糖控制策略对患者预后的影响。
然而，由于危重症患者的病情复杂多变，RCT结果的外推性可能受到限制。
队列研究是一种根据研究对象是否暴露于某因素或接受某种干预措施来分组，通过比较各组之间的结局来评估该因素或干预措施的效果。
在危重症患者血糖管理的研究中，队列研究可以用来评估不同血糖水平对患者预后的影响。
然而，队列研究可能受到混杂因素的影响，导致估计结果出现偏差。
近年来，大量研究探讨了危重症患者血糖管理对预后和并发症的影响。
其中，一项RCT结果显示，严格控制血糖可以降低危重症患者发生感染和死亡的风险。
另外，队列研究也表明，高血糖水平与危重症患者的死亡率呈正相关。
还有研究表明，强化血糖监测和综合管理方案可有效控制危重症患者的血糖水平，并减少并发症的发生。
危重症患者血糖管理在临床上的重要性日益凸显。
虽然目前已经有一些研究探讨了这方面的相关问题，但仍存在许多不足之处。
例如，关于危重症患者血糖控制的最佳目标范围仍存在争议。
另外，尚需要更多的研究来评估综合管理方案在危重症患者血糖管理中的应用效果。
危重患者血糖控制目标及护理
危重患者血糖控制目标及护理摘要】目的：探讨重症监护病房危重病人血糖控制的目标范围，以达到控制高血糖，降低低血糖发生率及死亡率。
方法：选择2011年 11月到2012年5 月收治在我院ICU的80例重症病人作为研究对象，观察患者入住ICU前三天的最高血糖、最低血糖以及胰岛素使用情况。
追踪患者预后，分为：存活组和死亡组。
结果：死亡组26例，存活组54例。
入住ICU第1天死亡组血糖明显高于存活组，P<005，差异有统计学意义。
结论：控制高血糖，预防低血糖，将ICU重症病人的空腹血糖或随机血糖控制在（61～100）mmol/L目标范围之间，保障患者安全。
【关键词】重症监护病房;高血糖;低血糖;护理【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0362-02危重症患者在各种应急状态下常发生糖代谢异常，应激性高血糖症是危重患者病情严重的重要标志之一。
正常血糖70～100mg/dl (39～56mmol/L)。
(WHO)将空腹血糖浓度范围定为61～7mmol/L和餐后为81～11mmol/L, 超越此上限者为糖尿病性高血糖。
以此观察2011年11月到2012年5月收治在我科的80例重症病人的血糖控制情况。
并探讨此类患者血糖控制目标和护理重点。
1资料与方法11临床资料:选择自2011年11月至2012年5月收入我科的成年重症患者80例，作为本次的研究对象，男44例；女36例，年龄25岁~ 88岁。
急性生理学和慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分为(235±65)分，基础疾病为:严重肺部感染引起39例，慢性阻塞性肺疾病引起10例，脑血管病变引起7例，心力衰竭、心肌梗死引起6例，各种中引起毒5例，重症胰腺炎引起8例，严重创伤及外科重症术后引起5例。
80例重症患者中有26例死亡，占325%；54例存活，占675%。
12方法121重症患者入住ICU常规使用强生血糖仪做床边指尖血糖监测，每日最少监测4次。
危重病人血糖管理要点
危重病人血糖管理要点在医院中，危重病人的血糖管理尤为重要。
良好的血糖控制可以促进疾病康复，减少并发症的发生。
本文将介绍危重病人血糖管理的要点。
1. 监测血糖水平在危重病人的血糖管理中，首先要进行血糖水平的监测。
经常监测血糖可以及时发现血糖异常，并采取相应的治疗措施。
通常情况下，每天监测血糖3-4次是必要的，包括清晨空腹血糖、餐前和餐后血糖等。
2. 设定目标血糖范围为了实现良好的血糖控制，需要设定目标血糖范围。
对于危重病人而言，通常目标血糖范围为6.1-10.0 mmol/L。
但要根据患者的具体情况和病情调整目标范围，避免出现低血糖或高血糖等不良反应。
3. 药物治疗策略在危重病人的血糖管理中，药物治疗是必不可少的。
一般而言，可选择胰岛素和口服药物来控制血糖水平。
胰岛素剂量和给药途径需根据患者情况进行个体化调整，通常采用静脉注射或滴注的方式。
口服药物方面，可选用二甲双胍等药物，但要注意药物之间的相互作用和不良反应。
4. 营养支持在危重病人血糖管理过程中，营养支持是不可忽视的。
合理的饮食安排有助于控制血糖，促进患者的康复。
应根据患者的能量消耗、病情和肠道功能等因素进行个体化的膳食制定。
一般建议饮食以低脂、高纤维、富含维生素和矿物质的为主，限制碳水化合物和糖分的摄入。
5. 调整治疗方案在危重病人血糖管理过程中，需要根据患者的病情和血糖控制效果进行治疗方案的调整。
如果血糖控制不满意，可增加胰岛素剂量或改变给药途径。
如果出现低血糖，应及时减少胰岛素剂量或调整营养摄入。
同时，还要密切监测患者的病情变化和血糖水平，及时调整治疗策略。
6. 定期评估疗效在危重病人血糖管理过程中，需要定期评估治疗效果。
通过监测血糖水平和病情变化，及时调整治疗方案。
同时，还要密切关注患者的相关指标，如炎症指标、肝肾功能等，以评估治疗的整体效果。
7. 护理措施危重病人血糖管理中，除药物治疗外，还需要采取一些护理措施来促进血糖的控制。
如保持患者的心理稳定，避免紧张和焦虑；合理控制液体摄入，避免高渗状态；保持适当的运动，促进体内能量消耗等。
血糖控制
血糖仪多是通过 比色感应来测定血 糖值。 碘酒消毒干扰比 色感应而影响结果 的准确性
酒精 洗必泰 3
酒精能扩张毛细 血管，使血流加速， 从而使局部血糖降 低。需待手指皮肤 干燥后再采血，否 则水分稀释血液， 且酒精也会对试纸 上的氧化酶产生影 响。
.
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面临的问题？
血糖应控制在什么样的水平？
如何来调控血糖？
血糖监测过程中的注意事项?
血糖与重症患者的死亡率
低血糖
高血糖 血糖波动
↑死亡
危重患者高血糖治疗的新指南 ---2009年5月
对于持续性高血糖的治疗，阈值不应高于10.0mmol/L,就 应开始胰岛素治疗； 对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者，建议血糖控制范 围在7.8~10.0mmol/L； 为达到并维持控制危重患者的血糖，首选静脉输注胰岛素
为确保血糖仪处于正常状态： 定期对血糖仪进行校验； 定期清洗仪器。
影响血糖监测的因素？
原因二： 试纸问题?
试纸代码与血糖仪代码是否一致； 试纸保存不当； 试纸过期； 试纸已变色； 试纸要现取现用。
影响血糖监测的因素？
原因三： 操作方法是 否正确？
仪器操作方法：严格按说明书
操作方法 --皮肤消毒液的选择
危重患者中血糖异常的发生率高
45%
N=123
不同随机血糖值在 急危重症患者所占比例
40% 35% 30%
37.40%
34.96%
25%
危重症患者的血糖管理.ppt课件
2013 Mar 19;17(2):R52
危重症患者血糖控制目标和方法在不断探索中
2001年Van den Berghe提出了强化胰 岛素治疗(IIT)的概念
2000
2008年，众多 RCTs证实，IIT没 有获益，且增加低 血糖风险
2009年荟萃分析发现：IIT 没有获益，且增加低血糖 风险
ADA推荐 7.8~10.0mmol/L
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association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit
Care. 2013 Mar 19;17(2):R52
应激性高血糖可引起多种并发症
多神经病变
>6.1mmol/L ------ >11.1mmol/L
ppt课件ICU一科
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高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡 的危险因素
高Te血x糖t in here
血糖波动
ICU危重症患者 的死亡风险
低血糖
Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van StraatepnpHtM课, 件etICal.UT一he科effect of diabetes mellitus 胰岛素抵抗
患者体质
应激性 高血糖
疾病因素
• 儿茶酚胺类 • 下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用 • 炎性细胞因子 • 脂毒性
治疗因素
• 外源性糖皮质激素 • 升压药 • 全胃肠外营养 • 肠道营养
营养治疗如何选择？
ppt课件ICU一科
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Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807
危重病人血糖监测与控制[可修改版ppt]
![危重病人血糖监测与控制[可修改版ppt]](https://img.taocdn.com/s3/m/0b94ef0e58f5f61fb6366642.png)
重症患者与血糖相关的 死亡风险不只是高血糖
高血糖
血糖波动 低血糖
死亡风险
低血糖对脑的主要影响
脑的供能：血糖、酮体。脑没有糖原储备 ，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要 一定时间，因此依赖于血糖。即使是低血 糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g 。
低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的 程度、持续的时间和机体的反应性。
2467例糖尿病患者行开胸心脏手术后胸骨感染的比较
高血糖组
感染率 未感染
正常血糖组
感染率 未感染
高血糖对病人预后的影响
• 从多动物、人的实验均证明高血糖同病人 的预后密切相关
• 有研究认为血糖持续时间和血糖的高低程 度同预后相关
• 有人认为创伤、感染后48小时内的血糖水 平同预后关系密切
面临问题？
为什么？
应激性高血糖（SHG ）
• 机体遭受感染、创伤、大出血、大手术及 急性中毒所致出现的非特异性全身反应称 为应激。
• 机体在应激情况下会出现一系列神经内分 泌功能紊乱，破坏了原有生理状态下的平 衡，最常出现的就是糖代谢紊乱，应激性 高血糖（SHG）即是其中之一。
SHG
• WHO认为：无糖尿病史患者入院后随机测 量2次以上空腹血糖≥6.9 mmol/L，或随 机血糖≥11.1 mmol/L ，即可诊断为应激 性高血糖或糖尿病。
• 血糖应该控制在什么样的水平? • 如何来控制血糖？
21世纪重症医学领域的重大发现
脓毒症集 束化治疗
脓毒症休克早 期目标治疗
ARDS新 通气策略
重症医学
强化胰岛 素治疗
免疫营养
CRRT
强化胰岛素治疗？
2001年比利时鲁文大学的Van den Berghe 教授 提出了强化胰岛素治疗的概念，维持重症患者 血糖在4.4-6.1mmol/L（80-110 mg/dl）降 低了重症患者的病死率,同时也显著降低了感染 、急性肾衰竭透析、输血和危重病性多发性神 经病的发病率,使外科重症监护病房（ICU）患 者病死率由8%降至4.6%。推荐强化胰岛素治 疗作为重症患者的标准治疗之一 。
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胰岛素抵抗
靶器官对胰岛素反应性降低或丧失,血 糖、血脂代谢紊乱及细胞膜结构、功 能异常的现象，表现为一定量的胰岛 素所产生的生物学效应低于预计正常 水平
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患者发生高血糖的原因及机制
3 糖摄入过多
肠外营养( PN) 和肠内营养“ overfeeding ”均可引起高血糖。 有研究显示, 一组接受PN治疗的非糖尿病患者, 葡萄糖输注速率 超过4mg/( kg·min) 的患者中50%可能发生高血糖; 相反, 葡萄 糖的输注速率小于4mg/ ( kg·min) 时,发生高血糖的危险明显降 低[7]。还有研究表明, 床旁血液滤过中置换液提供的葡萄糖平均 在300g/d以上, 但超滤液中丢失的葡萄糖约为80g/d时, 提示葡萄 糖摄入量明显增加。
降血糖激素：
胰岛素(体内唯一 降低血糖的激素)
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危重症患者的高血糖发生因素
多种因素能引起应激性高血糖的发生
• 胰腺储备 • 胰岛素抵抗
患者体质
应激性 高血糖
疾病因素
• 儿茶酚胺类 • 下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用 • 炎性细胞因子 • 脂毒性
治疗因素
• 外源性糖皮质激素 • 升压药 • 全胃肠外营养 • 肠道营养
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应激反应中细胞因子对胰岛素的 抵抗
Bloomgarden提出, TNF-α所致的胰岛素抵 抗的机制:
降低与胰岛素受体相关的肌醇三磷酸激酶 的活性
抑制骨骼肌细胞、脂肪细胞对葡萄糖载体 蛋白的表达,导致胰岛素生物功能的下降。
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高血糖的危害
1.高血糖可以降低机体的免疫功能, 如T淋巴细胞水平改变, 吞噬 细胞的吞噬杀伤功能下降[9], 微生物在高糖环境下生长繁殖迅速, 高血糖患者感染的易感性明显增加。
糖异生增强是导致胰岛素抵抗的又一原因
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胰岛素抵抗三种形式
胰岛素的效应器官(靶器官)对胰岛 素的敏感性降低。即正常浓度的胰 岛素不能发挥相应的效应,超常量 胰岛素才能引起正常量反应。
靶器官对胰岛素的 反应性降低,增加胰 岛素用量也不能达
到最大效应。
抵抗
靶器官对胰岛
素的敏感性及 反应性均降低。
随机血糖值范围
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高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡 的危险因素
高Te血x糖t in ere
血糖波动
ICU危重症患者 的死亡风险
低血糖
Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU morta4lity: a retrospective cohort study. Crit
8 Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807
营养治疗如何选择？
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患者发生高血糖的原因及机制
1.应激反应 危重症患者在遭受感染、创伤或存在严重的呼吸、心、肾功能不全时会出现糖代谢改变,
糖的生成率超过糖的清除率是出现应激性高血糖的主要原因。早在 1877年GlaudeBernard就描述了在失血性休克中的高血糖情况[3]。不明原因的高血糖是感
Care. 2013 Mar 19;17(2):R52
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血糖的来源和去路
肝，肌糖原 糖原合成
其他糖 磷酸戊糖途径等
脂肪，氨基 酸等
脂类，氨基酸代谢
CO2+H2O
氧化分解
消化吸收 食物糖
血糖 3.89 ～6.11
分解
糖异生 非糖物质
肝糖
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血糖水平的调节
升血糖激素： 胰高血糖素 肾上腺皮质激素 肾上腺髓质激素 生长激素 甲状腺素 性激素 ＨＣＧ
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机体胰岛素抵抗
糖皮质激素 生长激素 胰高血糖素等可以使胰岛 素受体数目下调或受体结构改变。
儿茶酚胺、胰高血糖素通过降低葡萄糖转运蛋白 的内在活性而降低脂肪细胞对糖的摄取
儿茶酚胺还可以抑制糖诱导的胰岛素释放,导致机 体产生高血糖
应激时糖原合成酶活性下降,抑制糖原合成,糖原 合成下降可能是机体发生胰岛素抵抗的原因之一。
4 其他
糖尿病、肥胖症、某些药物, 包括糖皮质激素、拟交感神经药物 和免疫抑制剂等也可引起高血糖。
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应激性高糖血症
应激性高糖血症是指机体遭受打击后血糖高 于正常范围，不论既往是否合并有糖尿病。 住院高血糖诊断标准:患者住院期间任意时 点的血浆葡萄糖水平>7. 8mmol/ L(E 级)。
危重患者的血糖控制及护理进展
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目录
危重病人异常血糖的现状 危重病人血糖控制的目标 危重病人血糖监测的方法
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我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常
65%危重症患者存在血糖异常
不同随机血糖值的 急危重症患者所占比例(%)
赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72
2.高血糖也可降低补体的活性, 糖通过补体进行糖化作用, 和 微生物竞争与补体的结合, 抑制调理作用。Sarah等[11]研究发现, 血糖水平超过6.0～8.0mmol /L的非糖尿病缺血性中风患者的住院 病死率增加3倍, 提示高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用。
在严重应激状态下, 来自不同组织的多种细胞因子对高血糖的产生也具有十分重要的作 用。已知细胞因TNF-α主要通过调节胰岛素受体后信号的传导, 造成肝脏和骨骼肌对胰岛素 耐受而使血糖增高[4]。 2 高龄
年龄也与高血糖发生率相关,在对创伤患者的研究中,60岁以上的老年人同年轻人相比, 其高血糖发生率分别为38%和0%[6]
染或炎症反应的信号, 这种高血糖是由于激素和细胞因子水平增加引起的。1.1.1 1)升糖激素
在应激状态下, 下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)过度兴奋,促分解激素, 如糖皮质激素、 胰 升糖素、生长激素、儿茶酚胺等分泌增多, 而胰岛素分泌相对减少,
胰升糖素/胰岛素比例失调, 从而使糖异生增加, 肝糖原和肌糖原分解增加, 糖的生成速 率明显增加。 2)细胞因子