皮肤损伤分期
压疮最新分期
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压疮护理的进展
2020/6/11
压疮名称的演变
过去: 褥疮 现在： 压疮或压力性损伤
压疮定义的演变
• 过去的定义演变 • 由于身体局部组织受压,血液循环障碍,组织营 由于身体局部
组织长受养缺乏,致使皮肤失去正功能,而引起的组织破坏和坏 死。(缺血环死)
• 现在的定义 • 指皮肤或皮下组织由于压力,剪切力或摩擦力而导致的皮肤、
肌肉和皮下组织的局限性损伤,常发生在骨隆突处（压力环死）
国际压疮分期发展
• 传统分期: • 淤血红润期;炎性侵润期;溃疡期 • NPUANP1989分期: • ǀ期;Ⅱ期;Ⅲ期;Ⅳ期 • NPUANP- EPUAP2009分期: • ǀ期;Ⅱ期；Ⅲ期;Ⅳ期；不可分期；可疑深层组织损 • 2014 国际压疮指南
不明确分期压力性损伤 处理方案
• 处理方案 • 1、坏死组织/腐肉、硬痂没有红、肿、浮动或渗出的
保留干痴 • 2、坏死组织/腐肉、硬痴出现红、肿、浮动或渗出时
清创,去除坏死组织,减少感染
深部组织压力性损伤
• 深部组织压力性损伤 • 紫色或栗色局部变色的完整皮肤或充血的水泡是由皮下组织受
挤压和或剪力造成的 • 局部皮肤的状况可能是与其周围组织相比疼痛的、硬实的、柔
• 不明确分期压力性损伤 • 全层皮肤毁损,压疮创面被腐肉覆盖(黄色、浅棕色、灰色、
绿色或者是棕色腐肉)和或创面有痂疮(浅棕色、棕色或黑 色)。 • 只有足够的腐肉或痴皮剥落,才能确定真正的深度和分期。 • 踝部的焦痂是稳定的(干燥的,粘附牢固的,完整且无红斑 或波动的)可以作为身体自然的(或生物学的)屏障,不应移除。
有深层组织损伤。可能会出现侵蚀和槽形侵蚀 • 3期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨
新版压力性损伤分期及处理
压力性损伤的成因
01
02
03
压力
长时间持续的压力会导致 血液循环受阻，组织缺氧 ，进而引发压力性损伤。
摩擦力
皮肤受到反复的摩擦，如 床单、衣服等与皮肤之间 的摩擦，会增加皮肤受损 的风险。
剪切力
当身体的不同部位受到不 同方向的力作用时，会产 生剪切力，使皮肤和皮下 组织分离。
压力性损伤的分类
根据新版分期标准，压力性损伤可分 为四期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。 每期的压力性损伤都有不同的表现和 特征。
及时更换潮湿的床单、被套、衣 服等物品，保持皮肤接触的物品
干燥、清洁。
注意个人卫生，勤洗澡、勤换衣 ，保持身体清洁。
合理使用防护用具
根据患者的具体情况，合理使用防护 用具，如翻身垫、减压垫等，以减轻 皮肤受压程度。
注意防护用具的清洁和消毒，避免交 叉感染。
使用防护用具时应注意观察皮肤状况 ，及时调整防护用具的位置和角度。
Ⅱ期压力性损伤
总结词
表皮或真皮受损
详细描述
表皮或真皮受损，表现为皮肤破损、水疱或浅火山口状溃疡，也可表现为完整 的或开放/破损的混合性水疱。
Ⅲ期压力性损伤
总结词
全层皮肤受损
详细描述
全层皮肤受损，表现为组织坏死、缺损，溃疡边缘陡直，底部平坦、干燥、少肉芽组织。
Ⅳ期压力性损伤
总结词
全层皮肤受损伴有肌肉、骨骼或肌腱 暴露
提高护理人员的责任心和主动性，鼓励他们积极参与压力性损伤的预防和处理工作 。
THANKS
感谢观看
总结词
及时干预，减轻压力
详细描述
对于Ⅰ期压力性损伤，应及时减轻压力，避免损伤进一步发 展。可以采取增加翻身次数、更换柔软的床垫和床单、使用 泡沫敷料等措施。
压力性损伤分期及伤口的评估与处理
压力性损伤分期及伤口的评估与处理汇报人：2024-01-10•压力性损伤概述•压力性损伤分期•伤口评估目录•压力性损伤处理•预防与护理01压力性损伤概述压力性损伤是指在长期压力或剪切力作用下，皮肤和/或皮下组织出现的局部损伤。
定义根据损伤程度，可分为I期、II期、III期、IV期压力性损伤。
分类定义与分类压力、摩擦力、剪切力是导致压力性损伤的主要因素。
年龄、营养状况、活动能力、认知状态、使用医疗器械等都是影响压力性损伤发生的风险因素。
发生原因与风险因素风险因素发生原因压力性损伤会导致局部疼痛和不适，影响患者生活质量。
疼痛和不适感染风险增加心理影响压力性损伤容易继发感染，加重病情。
长期卧床和伤口不愈可能导致焦虑、抑郁等心理问题。
030201压力性损伤的危害02压力性损伤分期皮肤完整，局部呈红斑，指压时变白总结词皮肤完整，局部呈淡红色或红色，指压时变白，松手后恢复较快。
详细描述保持皮肤清洁干燥，定期更换体位，避免局部长时间受压。
评估与处理总结词部分表皮缺失，创面呈粉红色或红色详细描述部分表皮缺失，创面呈粉红色或红色，有湿润感，但无腐肉和渗出物。
评估与处理定期清洁创面，保持干燥，避免受压，促进血液循环。
全层皮肤缺失，可见皮下脂肪组织总结词全层皮肤缺失，可见皮下脂肪组织，创面有腐肉和渗出物。
详细描述清洁创面，去除腐肉和渗出物，定期换药，促进肉芽组织生长。
评估与处理详细描述全层皮肤和组织缺失，可见肌肉、肌腱或骨头，创面有腐肉和渗出物。
总结词全层皮肤和组织缺失，可见肌肉、肌腱或骨头评估与处理清洁创面，去除腐肉和渗出物，定期换药，促进肉芽组织生长。
Ⅳ期压力性损伤无法确定压力性损伤的分期总结词由于皮肤缺损过于严重或伤口被遮盖而无法确定分期。
详细描述先清理伤口，促进肉芽组织生长，再进行植皮或皮瓣转移等手术修复。
评估与处理不可分期压力性损伤03伤口评估观察法触诊法测量法实验室检查01020304通过肉眼观察伤口的外观、颜色、大小、深度等特征，初步判断伤口的情况。
压力性损伤的分期及处理原则
手术治疗
01
压力性损伤的手术治疗通常是在 其他治疗方法无效或损伤严重的 情况下采取的最后手段。
02
手术方法包括清创、植皮、皮瓣 移植等，具体手术方式需根据患 者的具体情况和医生的建议来确 定。
谢谢您的聆听
THANKS
增加翻身次数
定期为患者翻身，减轻局部受压。
使用减压敷料
在受压部位使用泡沫敷料、凝胶等减压敷 料，减轻压力。
Ⅱ期压力性损伤的处理原则
清创处理
去除坏死和渗出组织，清 洁创面。
保持湿润
在创面上涂抹保湿霜或凡 士林，保持创面湿润。
使用抗菌敷料
在创面上覆盖抗菌敷料， 预防感染。
Ⅲ期压力性损伤的处理原则
彻底清创
03
压力性损伤的预防措施
定期检查皮肤状况
定期检查患者的皮肤状况，特别是受压部 位，如骶尾部、髋部、肩胛区等。
观察皮肤颜色、温度、湿度及完整性，及 时发现潜在的压力性损伤风险。
记录检查结果，以便及时采取相应措施。
保持皮肤清洁干燥
保持患者皮肤清洁干燥， 避免潮湿环境，及时更换 汗湿、尿湿的衣物和床单 。
压力性损伤的分期及处理原则
汇报人：文小库
2024-01-08
CONTENTS
• 压力性损伤的分期 • 压力性损伤的处理原则 • 压力性损伤的预防措施 • 压力性损伤的康复治疗
01
压力性损伤的分期
Ⅰ期压力性损伤
总结词
皮肤完整，局部红斑，指压不褪色
详细描述
皮肤完整无破损，局部出现红色或紫色斑块，可能伴有疼痛或触痛感。此期压 力性损伤处于初期，需及时解除压力，改善局部血液循环。
避免使用刺激性的清洁剂 和护肤品，以免破坏皮肤 屏障。
压力性损伤的分期及处理原则护理课件
发生原因
长期卧床或坐轮椅
长时间保持同一姿势，导致局部皮肤 和组织受到持续压力。
皮肤干燥、萎缩或敏感
血液循环不良
由于疾病、药物或外部因素导致血液 循环障碍，影响皮肤的正常营养供给 。
皮肤失去正常的水分和弹性，容易受 到损伤。
风险因素
01
02
ห้องสมุดไป่ตู้
03
年龄
高龄人群由于皮肤萎缩、 变薄、弹性降低，更容易 发生压力性损伤。
详细描述
对于Ⅰ期压力性损伤，处理原则是及时解除压力，缓解症状。这包括定期改变体位、使用软垫、气垫 等来减轻受压部位的压力。同时，保持皮肤清洁干燥，避免摩擦和刺激。
Ⅱ期压力性损伤处理原则
总结词
保护创面，预防感染
详细描述
对于Ⅱ期压力性损伤，处理原则是保护创面，预防感染。在清洁伤口后，可以使用适当 的敷料来保护伤口，避免感染。同时，继续缓解压力，改善局部血液循环，促进伤口愈
Chapter
预防措施
定期检查皮肤状况
定期检查患者的皮肤状况，特别 是容易受压的部位，如骶尾部、 髋部、肩胛区等。
避免局部长期受压
通过定期改变体位、使用气垫床 、泡沫垫等辅助工具，减轻局部 组织的压力。
01 02 03 04
保持皮肤清洁干燥
保持皮肤清洁干燥，避免潮湿和 刺激，以减少皮肤感染的风险。
详细描述
Ⅲ期压力性损伤表现为全层皮肤受损，皮下脂肪组织受损或全层皮肤坏死。创面 底部可呈黄色或棕褐色，周围硬结明显。此期压力性损伤需彻底清创，保持创面 干燥，并采取适当的护理措施促进愈合。
Ⅳ期压力性损伤
总结词
全层皮肤受损伴肌肉、骨骼或皮下组织坏死。
详细描述
Ⅳ期压力性损伤表现为全层皮肤受损伴肌肉、骨骼或皮下组织坏死。创面呈黑色或棕褐色，周围硬结明显。此期 压力性损伤需彻底清创，保持创面干燥，并采取适当的护理措施促进愈合。
压力性损伤分期及处理护理课件
Ⅱ期压力性损伤
部分真皮层受损，表现为表皮水疱或浅层溃疡。
Ⅱ期压力性损伤是由于局部组织长时间受压，血液循环障碍加重，导致部分真皮层受损。表现为表皮 水疱或浅层溃疡，可伴有疼痛和压痛。此期压力性损伤需及时清创，保持创面清洁干燥，并进行适当 的护理措施，促进愈合。
Ⅲ期压力性损伤
全层皮肤受损，表现为深部组织坏死，溃疡形成。
发生原因
长期卧床或坐姿不当
导致局部皮肤长时间受压，血液循环受阻。
皮肤干燥、营养不良
皮肤失去正常滋润，抵抗力下降。
大小便失禁
导致皮肤潮湿，增加感染风险。
风险因素
01
02
03
年龄
高龄人群由于皮肤松弛、 皮下脂肪减少，更易发生 压力性损伤。
疾病
糖尿病、心脑血管疾病等 影响血液循环的疾病，增 加风险。
药物
长期使用镇静剂、止痛药 等影响感觉或活动能力的 药物，也可能增加风险损伤
皮肤完整，局部呈紧张状态，呈红斑表现或微红表现，无破损。
Ⅰ期压力性损伤是由于局部组织长时间受压，血液循环障碍，导致皮肤和皮下组 织损伤。表现为皮肤完整，局部呈紧张状态，呈红斑表现或微红表现，无破损。 此期压力性损伤需及时解除压力因素，并进行适当的护理措施，以避免进一步发 展。
Ⅲ期压力性损伤是由于局部组织长时间受压，血液循环障碍进一步加重，导致全层皮肤受损。表现为深部组织坏死，溃疡形 成，可伴有渗出和异味。此期压力性损伤需彻底清创，保持创面清洁干燥，并进行适当的护理措施，促进愈合。如出现感染 症状，需及时使用抗生素进行治疗。
Ⅳ期压力性损伤
肌肉、肌腱、骨等深部组织受损，表现为全 层皮肤及组织缺损。
Ⅳ期压力性损伤处理护理
总结词
修复创面，预防感染
压力性损伤的定义与六个分期
压力性损伤的定义与六个分期在 NPUAP公布的压力性损伤分期系统中，“压力性损伤”替代了“压力性溃疡”。
1期和深部组织损伤期用来描述完整的损伤皮肤，其余分期描述开放性溃疡皮肤。
由于所有的分期都将损伤纳入了“压力性溃疡”的范畴，这导致了一些混淆。
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。
可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。
损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。
软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。
1期：指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。
此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露部分皮层缺失伴随真皮层暴露。
伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。
脂肪及深部组织未暴露。
无肉芽组织、腐肉、焦痂。
该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。
该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。
3期：全层皮肤缺失全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。
可见腐肉和/或焦痂。
不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。
可能会出现潜行或窦道。
无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。
如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
4期：全层皮肤和组织缺失全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。
可见腐肉和/或焦痂。
常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。
不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。
如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
伤口的分期与分型
伤口的分期与分型压疮的形成和发展是一个慢性损害的过程。
开始皮肤形成红斑和充血，皮肤发红或肿或硬，继而皮下组织发生紫堪,再逐步发生坏死，出现水疱、渗血，形成溃疡。
此过程中如有感染，则会形成脓腔，脓腔破溃和炎症急性期过后，创面也形成溃疡。
溃疡期可能会很长。
在慢性溃疡期，如组织继续受压、破坏或反复感染，病灶会向周围或深部发展，从皮肤脂肪层经筋膜、肌肉、滑膜，甚至可侵入到骨和关节，造成骨和关节破坏和感染。
期间或会形成大积溃疡，或会形成深度空腔,或会形成窦道、痿管。
压疮再发展下去就会并发骨髓炎和化脓性关节炎，并发关节脱位、骨折、败血症和低蛋白血症等，造成全身衰竭。
有的病人最终因败血症不能控制而死亡。
形成压疮后组织发生坏死和感染，较小的坏死灶和个别细胞坏死后会被吸收。
较大的坏死组织液化后成为脓液和渗出物流出体外。
另有一些组织，如溃疡边缘组织会形成瘢痕结缔组织。
大量坏死组织成为脓液流出体外就会形成组织缺损的空洞腔体。
一般压疮部是从表皮破溃，逐渐向深部发展的。
也有的表皮组织完好，而骨突处压迫的深部组织（所谓圆锥形区域）发生坏死，迅速形成脓腔。
有感觉障碍的病人在此时还不觉察，直到感染入血，出现发热等全身症状时.才发现出了问题。
此时穿刺可抽出大量脓液，其内部已经形成了较大的死腔，这种情况有的医生称之为“闭合性压疮”。
“闭合性压疮”发展下去也会自行向外发展而溃破，但结果造成的溃疡面和腔都是较大的，治疗难度较大。
如坐骨结节部位压疮经常会发生此种情况，其特点是腔大口小，不易愈合。
一、分期根据压疮发生的病理变化，临床过程可以分为三期：第一期一红斑期；第二期一水疱期；第三期一溃疡期。
也有划分为：炎症浸润期；化脓坏死期；疮腔形成期。
其形成过程分为红斑期、水疱疱期和溃疡期三期。
褥疮的预防极为重要，主要以精心护理为基础。
（一）不同分期的症状说明：1.压疮I度（红斑期）全身的受压部位表现为局部瘀血，皮肤呈现红斑。
若在此期除去压力，此改变在48小时内消失。
压力性损伤分期处理
02
保持皮肤清洁、干燥，避免 长时间接触潮湿环境
04
保持良好的生活习惯，避免 吸烟、饮酒等不良习惯
06
定期进行健康检查，及时发 现并处理皮肤问题
保持皮肤清洁干燥
1
定期清洁皮肤，避免 污垢和油脂堆积
保持皮肤干燥，避免
3
长时间接触潮湿环境
2
使用温和的沐浴露和护 肤品，避免刺激皮肤
穿着宽松舒适的衣物，
4
03
02
皮肤表面出 现水疱化
重度压力性损伤
01
皮肤出现水疱、破溃、溃疡
02
皮肤颜色改变，如发红、发紫、发黑
03
皮肤温度升高，有疼痛感
04
皮肤出现感染，如脓液、异味
05
皮肤组织坏死，需要手术治疗
06
影响生活质量，需要长期护理和康复
分期处理方法
轻度压力性损伤处理
避免皮肤摩擦和压迫
使用合适的减压设备
选择合适的床垫：根据患者的体重、身高和身体状况 选择合适的床垫，避免床垫过硬或过软。
使用减压坐垫：对于长期坐轮椅的患者，使用减压坐 垫可以减轻臀部压力，预防压力性损伤。
定期翻身：对于卧床患者，定期翻身可以避免长时间 受压，预防压力性损伤。
使用减压护具：对于容易受压的部位，如脚跟、肘部 等，可以使用减压护具来减轻压力，预防压力性损伤。
重度压力性损伤处理
立即停止压
1 力源，减轻 局部压力
使用抗感染
3 药物，控制 感染
保持伤口清
2 洁，避免感 染
必要时进行手
4 术治疗，清除 坏死组织，促 进伤口愈合
预防措施
定期检查皮肤状况
01
定期检查皮肤状况，及时发 现压力性损伤的早期症状
压力性损伤的分期及处理方法简析
压力性损伤的分期及处理方法简析压力性损伤是一种常见的体表软组织损伤，常见于长时间压力作用下的局部组织。
本文将对压力性损伤的分期及处理方法进行简析。
一、分期压力性损伤的分期是按照美国国家压力性损伤教育协会（NPUAP）提出的标准进行划分的，主要分为4期：1. 一期（非破坏性皮肤损伤）：表现为皮肤红斑，当受压力持续存在时，皮肤可能出现温度升高和硬度增加的现象。
2. 二期（部分厚度皮肤损伤）：表现为皮肤损伤、水泡、糜烂或溃疡。
损伤程度较重，可能侵犯到真皮层。
3. 三期（全层皮肤损伤）：皮肤损伤进一步加重，穿透真皮层并侵犯到皮下组织层。
4. 四期（深部组织损伤）：损伤深及肌肉、骨骼或与其相邻的结构，如关节、肌腱。
二、处理方法1. 一期压力性损伤的处理方法：a. 及时减轻压力：寻找合适的姿势和床垫，以减轻压力。
b. 保持皮肤干燥：保持受压区域干燥，避免潮湿刺激。
c. 擦拭保养：用软布擦拭保持皮肤清洁。
d. 使用保护性衬垫：对于长期卧床的患者，可使用专门的保护性衬垫以减轻压力。
2. 二期压力性损伤的处理方法：a. 清洗伤口：用柔软的无纱布擦拭伤口，清除污垢。
b. 切勿撕掉皮层：保留水泡完整，以促进自然愈合。
c. 敷药：敷上消毒药膏并进行覆盖保护，避免感染。
3. 三期压力性损伤的处理方法：a. 医院处理：一般需要就医进行处理，由医护人员进行愈合处理。
b. 抗生素治疗：根据医生建议使用抗生素药物进行治疗。
c. 伤口清洁：定期更换敷料，保持伤口清洁。
4. 四期压力性损伤的处理方法：a. 手术治疗：可能需要进行手术治疗，修复受损组织。
b. 创面管理：手术后进行合理的创面管理，以促进创面愈合。
c. 康复护理：手术后可能需要进行康复护理，加速伤口愈合和康复过程。
总结：压力性损伤的分期及处理方法对于准确评估损伤程度和制定科学有效的处理方案具有重要意义。
在实际操作中，根据分期的不同，采取相应的处理方法，能够更好地帮助患者恢复健康，避免并发症的发生。
伤口的分类及处理_123
肉芽组织图
上皮形成期
伤口外表被上皮增生覆盖，最后伤口缩合；也可同时发生
伤口的收缩闭合 — 临床现象：肉芽组织的出现和伤口收缩闭合是相互协
同几乎同时发生的
表皮增生 — 临床现象：一般在受伤12小时内就已慢慢出现表皮增
生的现象，渐渐肉芽组织的外围出现了一层很薄闪亮如 银的表皮层。即使在伤口愈合后，这层新表皮层也需数 年时间才能渐渐变成与周围正常皮肤相似的颜色。
注意： -- 尽量防止以下清洁消毒剂于清洁伤口的冲洗中 -- 假设有必要用于感染或污染的伤口中，一定需稀释后作冲洗用，且冲洗
后一定要用生理盐水〔或林格氏液〕完全冲洗干净，以防止伤口的安康细 胞受破坏而影响伤口愈合 这些消毒液常见有： 肥皂水、双氧水〔H2O2〕、碘酒、醋酸、达金氏液〔Dakin’s solution)等
-- 皮肤移植和皮瓣手术：通过外科手术来关闭广泛局部皮层或全皮层损 失伤口的皮肤重建，常用于烧伤、骶骨褥疮及下肢静脉溃疡的病人。
一期愈合
影响愈合的因素
全身 局部
精神状态
药物 内部疾病
年龄 营养状况 免疫状况
小Hale Waihona Puke 识伤口处理1、止血：可根据具体情况及时止血。 2、包扎：伤口包扎得当，可使其少出血，少化脓，少痛苦。
II类伤口 （清洁-沾染伤口
和沾染伤口）
擦伤 切割伤
撕裂伤
腹部手术切口 其它
I II类伤口 （感染伤口）
烧烫伤 动物咬伤 肛瘘/肛周脓肿 脓肿切开引流 其它
按伤口性质分类
时间-急性伤口
突然形成且愈合较快的伤口 通常为I期愈合 如：择期手术伤口
慢性伤口
压力性损伤六个分期
压力性损伤六个分期压力性损伤压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。
可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。
损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。
软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。
01指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同;指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。
此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
02部分皮层缺失伴真皮层暴露部分皮层缺失伴随真皮层暴露。
伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。
脂肪及深部组织未暴露。
无肉芽组织、腐肉、焦痂。
该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。
该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口(皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤)。
03全层皮肤缺失全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。
可见腐肉和/或焦痂。
不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异;脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。
可能会出现潜行或窦道。
无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。
如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
04全层皮肤和组织缺失全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。
可见腐肉和/或焦痂。
常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。
不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。
如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
不可分期全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。
只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。
缺血肢端或足跟的稳定型焦痂(表现为:干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感)不应去除。
最新压力性损伤分期及处理
最新压力性损伤分期及处理压力性损伤是一种临床常见的皮肤软组织损伤。
它常常发生在长时间卧床、坐位或者使用轮椅的病人身上。
由于体位不变，局部皮肤和组织受到压迫，引起组织缺血缺氧，最终导致皮肤坏死。
本文将详细介绍最新压力性损伤的分期及处理方法。
一、分期目前压力性损伤的分期主要采用美国国家压力性损伤委员会（NPUAP）发布的标准。
根据NPUAP标准，压力性损伤分为四个级别：1.一级：局部皮肤出现红斑，压力消失后能恢复正常颜色，皮肤完整，症状可逆转；2.二级：皮肤表层损伤，表现为溃疡、破皮、水泡等，皮肤下组织未受到损伤，症状可逆转；3.三级：皮肤和皮下组织损伤，形成坑洞，通常需要手术干预；4.四级：皮肤和下层组织受到严重损伤，病变向深部组织扩展，可影响关节、骨骼和内脏，通常需要大规模手术干预。
二、处理压力性损伤的处理主要分为预防和治疗两个方面。
预防是最重要的措施，包括定期翻身、改变体位、保持皮肤清洁、保持适当的营养和水分等。
如果已经出现压力性损伤，则需要根据损伤的程度选择不同的治疗方法。
1.一级压力性损伤：只需要避免压力，定期更换体位即可。
2.二级压力性损伤：应该保持创面清洁，及时消除创面缘的坏死组织，积极使用覆盖材料促进创面愈合，必要时服用口服或静脉给药的抗生素。
3.三级压力性损伤：需手术处理。
手术过程中首先应将坏死组织清除，并消毒，然后选择适当的覆盖材料，加速创面愈合。
4.四级压力性损伤：需立即手术处理。
手术选用多种治疗方式，包括手术清创、皮瓣移植、肌瓣移植等等。
三、总结压力性损伤是一种严重的皮肤软组织损伤，不仅会给患者带来痛苦，还可能导致严重的并发症。
因此，在日常临床工作中，医务人员们应该认真负责地预防和治疗压力性损伤，为患者尽心尽力。
压力性损伤分期及预防
03
压力性损伤预防
定期检查与评估
定期检查
定期对患者的皮肤进行检查，特别是受 压部位，以便及时发现潜在的压力性损 伤。
VS
评估
对患者进行全面的压力性损伤风险评估， 识别高危人群，制定个性化的预防措施。
保持皮肤清洁与干燥
清洁
定期为患者清洁皮肤，去除污垢和汗渍，保持皮肤清洁。
干燥
保持患者皮肤干燥，避免潮湿环境，以防皮肤细菌滋生。
详细描述
根据伤口的分期和具体情况，选择合适的敷料和处理方 法。对于清洁伤口，可选用透气性好的敷料以保持干燥 ；对于感染伤口，需定期换药、清创，选择具有抗菌性 能的敷料。同时，注意敷料的更换频率和患者的舒适度 。
心理护理与患者教育
总结词
心理护理与患者教育对于压力性损伤的预防和康复具 有积极作用，有助于提高患者的自我认知和自我管理 能力。
使用减压床垫和防护用具
总结词
使用减压床垫和防护用具可以有效减轻患者 身体所受压力，降低压力性损伤的发生风险 。
详细描述
选择合适的减压床垫，如空气床垫、凝胶床 垫等，以减轻身体与床面的接触压力。同时 ，根据需要使用适当的防护用具，如翻身垫
、膝枕等，以辅助患者保持舒适体位。
伤口处理性损伤的预防和治疗至关 重要，直接影响伤口愈合的速度和质量。
发生原因
压力
长期受到压力作用，导 致局部组织缺血、缺氧
，引发压力性损伤。
剪切力
剪切力作用于皮肤表面 ，可引起皮肤与皮下组 织相对位移，导致组织
损伤。
摩擦力
皮肤与床垫、轮椅等表 面摩擦，可增加局部压 力和剪切力，引发压力
性损伤。
潮湿环境
长期处于潮湿环境中， 皮肤湿度增加，抵抗力 下降，容易发生压力性
4压疮分期、治疗原则
压疮分期美国国家压疮咨询委员会( NPUAP) 2007年压疮分期。
1、可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。
2、I期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。
3、11期：表皮及部分真皮组织缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。
4、Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。
5、IV期：全层皮肤缺失伴有肌肉．肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
6、不可分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。
治疗原则局部治疗为主，辅以全身治疗。
1、全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。
2、局部治疗：(l)、可疑深部组织损伤：及时去除病因（压力或剪切力），做好评估，制定有效防护措施，避免按摩。
(2)、I期：为可逆性，及时去除病因，做好评估，制定有效防护措施，可以使用透明膜、水胶体、海绵敷料。
按摩无效，甚至会加重病情。
(3)、Ⅱ期：保护皮肤，预防感染。
防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；小水泡（直径<5mm）消毒后可采用透明膜、水胶体、泡沫敷料覆盖；大水泡（直径≥Smm），可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。
如真皮层破损，应用生理盐水清洗，擦干可用水胶体、泡沫、藻酸盐敷料。
(4)、Ⅲ期：彻底清创，去除坏死组织，减少感染。
可采取间隔换药（生理盐水清洗一清创一选择合适敷料）。
必要时，采取外科手术。
(5)、 IV期：彻底清创，去除坏死组织，减少感染，保护正常的筋膜骨骼。
可采取间隔换药（生理盐水清洗一清创一选择合适敷料）。
必要时，采取外科手术治疗。
(6)、不可分期：可采取间隔换药（生理盐水清洗一清创去掉腐痂和痂皮一选择合适敷料），病情许可时，采取皮瓣移植修复术。
3、物理治疗：可根据压疮伤口情况，采取超短波、激光或紫外线等治疗。
压力性损伤(压疮)分期
压力性损伤(压疮）分期
1期压力性损伤
局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同，指压不变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更早出现，此期的颜色改变不包括紫色或者栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
2期压力性损伤
部分皮层缺失伴随真皮层暴露，伤口床有活性、呈粉红色或红色、湿润，或表现为完整的或破损的浆液性水泡，脂肪及深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉、焦痂。
3期压力性损伤
全皮层缺失,常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷,可见腐肉和/或焦痂,可能会出现潜行或窦道。
4期压力性损伤
全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头，可见腐肉或焦痂，常常会出现边缘内卷、窦道和/或潜行。
不可分期（不明确分期）
全层皮肤和组织缺失，伤口床被腐肉和/或焦痂掩盖，不能识别组织缺失的程度，伤口基底被腐肉和/或焦痂完全覆盖。
深部组织损伤期
完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色、栗色或紫色，表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水泡，疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现，
深色皮肤的颜色表现可能不同。
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IAD 常见部位
1.肛周 2.臀沟 3. 左下臀 4. 右下臀 5. 左上臀 6. 右上臀 7. 生殖器（阴唇/阴囊） 8.下腹部/耻骨弓上 9. 外阴部与大腿之间褶皱 10. 左大腿内侧 11. 右大腿内侧 12. 左大腿后面 13. 右大腿后面
失禁相关性皮炎（IAD）分度
• • • • 轻度 中度 重度 伴有真菌感染
轻度IAD
皮肤干燥完整 轻度发红 边界不清 触诊皮温稍高 患者有烧灼感、刺痛或 其它不适
中度IAD
皮肤鲜红或深红（皮肤颜色深） 皮肤发亮、湿润 有出血点 皮肤缺损面积小 有时可见小水泡 有疼痛感
重度IAD
部分皮层缺失
伴有出血 大面积皮肤剥落受损、 水疱和渗出 皮肤表现白色、黄色 深红或紫色
任何阶段IAD都可能发生 表现为红色（或白、黄、深 红或紫色） 区域边缘有斑点 丘疹或一片红斑
皮肤损伤分期
五病区 邓梦玲 2018.04.14
2007National Pressure Ulcer Definition 压疮定义
• 压疮是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和 摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤 • 影响因素：压力、剪切力、摩擦力、潮湿、移动能力、营 养、感知等
失禁相关性 皮炎（IAD） 压疮（PU）
常见的 皮肤损伤
皮肤撕裂伤（Tears）
伤口床准备
• • • • T：评估伤口床组织是否存有坏死或无活动组织。 I：评估伤口感染或发炎状态。 M：评估伤口湿润环境。 E：评估伤口边缘情况。
压疮分期
• • • • • • 1期 2期 3期 4期 可疑的深部组织损伤（SDTI） 难以分期的深部压疮（Unstagebal）
躯干：胸部→腹部→双腋区→肩岬区→脊柱区→腰部 (口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰)
上肢：上臂前臂→肘关节→腕关节→手掌背→手指 （口诀：一臂二肘三腕四掌五指） 臀部：髂前上棘→股骨大转子→尾骶部→坐骨结节 （口诀：一髂前二股骨三尾骶四坐骨） 下肢：从大腿到脚趾
皮肤检查流程
2名调研组进入病区，按照前日确定的病人调研顺序 行动自如患者调查者询 问其皮肤完整性 卧床和坐轮椅患者按流 程从头到脚检查皮肤
研
调研压疮及 皮肤其他损 伤现患率、 发生率及相 关因素，了 解院内压疮 的流行特 征 ，为有 效预防提供 依据
究
分析住院患者 压疮及皮肤其 他损伤预防措 施的落实情况 和成本效益 （经济学研究）
目
分析护士的 相关知识现 状对压疮预 防措施及效 果的影响， 为压疮管理 和研究提供 基线数据
的
比较国内 外预防现 况，便于 学习、借 鉴 ，提高 专科护理 和管理水腱或肌肉 外露 • 伤口床的某些部位有 腐肉或焦痂 • 常常有潜行或隧道
（Suspected deep tissue injury)
• 局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色， 或有瘀伤，或充血水疱 • 受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的 渗出、潮湿、发热或冰冷
研究方法——调研前准备流程
调研前确定参研人员
调研前1周培训并考核参研人员
调研前1周对人员分组（2人一组）
调研前2日统计住院病人数和估计入选病人数
调研前1日给每组护士分配调研病房 调研当日早晨7:30调研负责人召集调研人员 进行再次动员分工 （工作服）
头面部：面颌部→颞耳区→顶枕部 （口诀：一面颌二颞耳三顶枕）
可疑的深部组织损伤(SDTI)
难以分期的损害(Unstageable)
全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰 色、绿色或 褐色） 或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）
• 失 禁 相 关 性 皮 炎 (Incontinence Associated Dermatitis ， IAD) 指因大小便失去控制所引起 的局部皮肤炎症，常发生在腹股沟、臀部、大腿 内侧等处 • 可表现为皮肤表面的红斑、浸渍、水肿、大疱、 糜烂或皮肤的二次感染 • 鉴别：湿疹、汗疹、药物过敏疹
1期
• 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑 • 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、 发热或者冰凉
2期
• 部分皮层缺失 • 表现为一个浅的开放 性溃疡 • 伴有粉红色的伤口床 （创面） • 无腐肉 • 也可能表现为一个完 整的或破裂的血清性 水疱
3期
• 全层组织缺失 • 可见皮下脂肪暴露 • 但骨头、肌腱、肌肉 未外露 • 有腐肉存在 • 但组织缺失的深度不 明确 • 可能包含有潜行和隧 道
有皮肤破损者判断性质和压疮分期、IAD分度、Tears分级 有分歧时由高年资压疮骨干决定压疮分期 每张调查记录表上双签名 在规定时间内交项目负责人